Sygeplejerskens inddragelse af personlige kompetencer i udøvelsen af kontaktpersonfunktionen i psykiatrisk sygepleje

Studienummer 1218 Afsluttende opgave Specialuddannelsen for sygeplejersker i psykiatrisk sygepleje Juni 2010 Vejleder Bente Bjørnskov Sygeplejerskens inddragelse af personlige kompetencer i udøvelsen af kontaktpersonfunktionen i psykiatrisk sygepleje Denne opgave er udarbejdet af en uddannelsessøgende på specialuddannelsen for sygeplejersker i psykiatrisk sygepleje i Uddannelsesregion Syd. Dette eksemplar af opgaven er ikke rettet eller kommenteret af uddannelsesinstitutionen, og opgaven er udtryk for den uddannelsessøgendes egne synspunkter, der ikke nødvendigvis deles af uddannelsesinstitutionen. Kopiering eller anden gengivelse af opgaven eller dele af den er kun tilladt med forfatterens tilladelse (jf. dansk lov om ophavsret). Specialuddannelsen i Psykiatrisk Sygepleje Region Syddanmark Staldgårdsgade Vejle 1

Resumè : Med et formål om at højne klinisk psykiatrisk praksis undersøges hvordan sygeplejersken kvalitativt kan gøre en positiv forskel ved at inddrage egne personlige kompetencer i kontaktpersonfunktionen. Gennem tematisk analyse af tre patientinterviews i forhold til begreberne relation og interaktion udledes analyse-temaerne det at blive mødt som menneske og det at være opsøgende og vedholdende. Det konkluderes at sygeplejersken ved inddragelse af terapeutisk brug af selvet, ved at transcendere selvet - og ved at møde patienten med bridging med et bevidst brug af personligheden i jegrepræsentationen, kan medvirke til at patientens oplevelse af kvalitet i relationen og interaktionen øges. 2

Indholdsfortegnelse : 1.0 Indledning.. s 4 1.1 Redegørelse for den klinisk psykiatriske, sygeplejefaglige problemstilling og dokumentation for den faglige relevans.....s. 4 1.2 Afgrænsning af problemstilling s. 6 1.3 Problemformulering.....s. 7 2.0 Metode. s. 8 2.3 Empiri.. s. 9 3.0 Data... s. 10 3.1 Valg af teori på baggrund af tematisk analyse s. 13 3.2 Analysestrategi s.14 4.0 Teori....s 15 5.0 Analyse.. s. 19 6.0 Diskussion.... s. 23 7.0 Konklusion..s.24 8.0 Perspektivering.. s.25 Bilag : 1. Skabelon for tematisk analyse 2. Patientinformation 3. Interviewguide 4. Sammenskrivning af interviews ift begrebet relation 5. Sammenskrivning af interviews ift begrebet interaktion 6. Travelbee Interpersonal Aspects of Nursing 7. Phil Barker The Tidal Model 3

1. Indledning Formålet med denne afsluttende opgave på specialuddannelsen i psykiatrisk sygepleje er bearbejdelse af en klinisk problemstilling inden for et psykiatrisk sygeplejefagligt område, med fokus på at højne den kliniske praksis (Studieordning s. 38). Da jeg er meget optaget af samarbejdet imellem patient og sygeplejerske, har jeg valgt at arbejde med relationen og interaktionen imellem patienten i psykiatrisk afdeling og den psykiatriske sygeplejerske. Jeg har valgt at have fokus på hvad det er, der kvalitativt gør en forskel i mødet, i relationen og interaktionen, og vil koble det til sygeplejerskens brug af sine personlige og faglige kompetencer i udøvelsen af kontaktpersonfunktionen i et åbent voksenpsykiatrisk 5-døgns afsnit. 1.1 Redegørelse for den kliniske psykiatriske sygeplejefaglige problemstilling og dokumentation for den faglige relevans Psykiatrisk sygeplejerske og dr.polit Bengt Karlsson skriver om relationen mellem patienten i psykiatrisk regi og den psykiatriske sygeplejerske (Buus 2009 s. 160-163) at : Bevisstheten om å kunne komme til å krenke den andre inviterer til undring og varsomhet. Samtidigt gir denne bevisstheten muligheter for å praktisere omsorgsrelasjonen slik at den skal kunne erfares som tillitsskabende og integritetsbeskyttende. Han beskriver ligeledes, hvordan gode samtaler er kendetegnet ved en dynamisk bevægelse mellem fag og person, mellem det personlige og det private. Det vil i Karlssons forståelse således gøre en forskel at sygeplejersken er i stand til at navigere mellem det private og det personlige i sin fagudøvelse, og at hun agerer med nysgerrighed og varsomhed. Professor i psykologi Michael Lambert har udarbejdet et meta analytisk review af 25 studier i forhold til effekt af terapi (Norcross & Goldfried 1992 s. 94-130), hvor han beskriver årsager til terapeutisk forandring som 40% patientens forudsætninger, 30% relationelle faktorer, 15% forventninger/håb og 15% teknik og valg af metode. Indsigt i patientens forudsætninger og de mellem-menneskelige relationer vejer således tungt i forhold til patientens muligheder for forandring, hvilket efterlader kontaktpersonen med et stort medansvar for kvaliteten af forløbet. 4

I forhold til egen praksis i et åbent 5-døgns afsnit vil jeg tage udgangspunkt i afsnittets brugerpårørendepolitik (Pedersen 2005) hvor relationen mellem patient og kontaktperson beskrives : Patienten har under indlæggelsen en fast kontaktperson, der er ansvarlig for etablering, vedligeholdelse og afvikling af et samarbejde, hvor den mellem-menneskelige relation er en bærende værdi. Kontaktpersonen er således ansvarlig for behandling gennem samvær. Der tilstræbes teknisk neutralitet dvs opretholdelse af en realitetsorienteret og reflekterende holdning også i pressede situationer. Via patienttilfredshedsundersøgelser (Center for Kvalitetsudvikling 2005-2009) er der nu tal på, i hvilket omfang vi i afsnittet lever op til det vi ideelt ønsker at levere som god psykiatrisk sygepleje. Tallene er for patienter der i høj grad er tilfredse og er baseret på udsagn fra 33 patienter - en svarprocent på 77: 70% 60% 50% 40% 30% 20% 2005 2009 10% 0% Kontakt med Tilfreds med egen kontaktperson indflydelse Øget håb og livsmod Personalets tilgængelighed fig.1 Ved at medregne tallene for patienter der i nogen grad er tilfredse bliver forskellene mindre, men da vi altid må stræbe efter at yde den ideelle psykiatriske sygepleje vælger jeg at fokusere på forløb med en høj grad af tilfredshed. Udviklingen er i de 4 år gået den forkerte vej, og der er således brug for at højne klinisk praksis, hvis vi vil leve op til den vedtagne Bruger- og Pårørendepolitik. At personalet opleves som tilgængeligt, samtidigt med at tilfredsheden med kontakten er vigende, kan måske forklares med kortere tid til samtaler med den enkelte patient og kortere indlæggelser, men 5

med et stadigt krav til effektivisering vil det være et vilkår, der skal medtænkes i den faglige udvikling af den psykiatriske sygepleje. Nationalt er der for voksenpsykiatrien udarbejdet fælles værdier i indsatsen for mennesker med sindslidelser (Indenrigs- og sundhedsministeriet 2005). De fælles nationale værdier er respekt, faglighed og ansvar. Disse værdier skal naturligt være indlejret i al virksomhed i psykiatrisk regi, og dermed også være udgangspunktet for sygeplejerskens interaktion med patienten. 1.2 Afgrænsning af problemstilling I udøvelsen af kontaktpersonfunktionen har jeg ofte ageret i relationer, hvor jeg har haft en oplevelse at det var den mellem-menneskelige relation der muliggjorde samarbejdet om udvikling. Det er vanskeligt konkret at beskrive, hvad det er der præcist er på spil i relationen og interaktionen, når det rykker i forhold til patientens proces frem mod at komme sig. I denne opgave har jeg et ønske om at indhente viden om betydningen af relationen og interaktionen imellem patient og kontaktperson/sygeplejerske set fra patientens perspektiv, og så forholde denne viden til egen praksiserfaring og til sygeplejeteori om relationen og interaktionen mellem patienten i psykiatrisk regi og den psykiatriske sygeplejerske. Ved at vælge patientens perspektiv fravælger jeg at se nærmere på, hvilke konsekvenser eller udfordringer det indebærer for sygeplejersken, når hun agerer dynamisk mellem det privat/ personlige og det faglige. Det kunne f.eks. være en risiko for, at sygeplejersken overbruger sig selv i relationen og interaktionen med patienten, med udbrændthed som en negativ konsekvens for både sygeplejersken, patienten og fagudøvelsen. Den engelske sygeplejeteoretiker Phil Barker (Barker 2005) har gennemført omfattende kvalitativ forskning ift hvad patienter og pårørende efterspørger i mødet med psykiatrisk sygdom og fagprofessionelle i psykiatrisk regi - og han beskriver, at der er brug for autentiske kompetente mennesker, som kan reagere med en høj grad af indlevelse og professionel ekspertise - ønsket er medfølelse og kreativ omsorg. Ifølge Elsass er autencitet og indlevelse sammen med personlighed, formidlingsevne, varme og empati terapeut-uspecifikke faktorer - terapeutens placebo (Elsass 1993 s.402). Sygeplejerskens personlige og private kompetencer er således en del af fagudøvelsen som kontaktperson, hvilket giver mulighed for en individuelt tilpasset og udtrykt sygepleje. 6

For sygeplejerskens fordrer det et bevidst brug af private og personlige kompetencer og en stadig refleksion i forhold til faglig relevans og egne grænser. Med et ønske om at højne den kliniske praksis vil jeg undersøge hvordan sygeplejersken kvalitativt kan gøre en positiv forskel ved bevidst at inddrage sine private og personlige kompetencer i udøvelsen af kontaktpersonfunktionen. Det fører frem til min problemformulering : 1.3 Problemformulering : Hvordan kan sygeplejerskens inddragelse af egne personlige kompetencer i kontaktpersonfunktionen medvirke til, at patientens oplevelse af kvalitet i relationen og interaktionen øges?? Begrebsafklaring : Personlige kompetencer : De egenskaber, værdier og holdninger, det enkelte individ har, og som præger den individuelle måde at tackle opgaver og situationer på. (Lyngaa 2007 s. 173) Kontaktpersonfunktion : Kontaktperson : Sygeplejerske med ansvar for koordinering af det samlede patientforløb og for information og kommunikation med patient og pårørende. ( Lyngaa 2007 s.177) Funktion : En opgave en person udfører i en bestemt sammenhæng (NuDansk Ordbog 2008 s.388) Kvalitet : Egenskab ved en ydelse eller et produkt, der betinger ydelsens eller produktets evne til at opfylde behov eller forventninger (DDKM 2009 s. 246) Relation : Et forhold, en kontakt eller en forbindelse mellem mindst to parter, hvor disse parter gensidigt påvirker hinanden gennem verbal og non-verbal kommunikation (Lyngaa 2007 s. 280) Interaktion : Relation eller samspil mellem individer, grupper eller sociale systemer, der gensidigt påvirker hinanden. Skabes, udvikles og formidles gennem sprog og handlinger. (Lyngaa 2007 s.155) 7

2.0 Metode I det følgende afsnit vil jeg begrunde og argumentere for valg af metode for opgaven. Indledende afsnit er udarbejdet ud fra en deduktiv tilgang, hvor der arbejdes fra teoriniveau til data niveau (Boolsen 2004 s. 91, Boolsen 2006 s. 32-34). Karlssons teori om relationen mellem patienten og kontaktpersonen og Michael Lamberts meta analytiske review hvor han beskriver årsager til terapeutisk forandring, sættes i relation til resultater af patienttilfredshedsundersøgelser, Der tydeliggøres et behov for at højne klinisk praksis, når målet for den psykiatriske sygepleje er at leve op til den vedtagne Bruger- og Pårørendepolitik. I forbindelse med afgrænsning for opgaven anvendes Barkers forskning om hvad patienter og pårørende efterspørger i mødet med psykiatrisk sygedom og Elsass begreb terapeutens placebo, hvilket leder frem til problemformuleringen: Hvordan kan sygeplejerskens inddragelse af egne personlige kompetencer i kontaktpersonfunktionen medvirke til, at patientens oplevelse af kvalitet i relationen og interaktionen øges?? I den følgende del af opgaven vil jeg arbejde ud fra en induktiv tilgang, hvor der arbejdes fra dataniveau til teoriniveau (Boolsen 2004 s. 92, Boolsen 2006 s. 32-34). Empirisk materiale efterprøves igennem en tematisk analyse af egne interviewdata (Zoglowek 1999 s. 156-167). Føranalyse-temaerne (A priori temaer) relation og interaktion er udledt af problemformuleringen og er den røde tråd i tre interviews. Interviews gennemgås for udsagn i forhold til de to temaer og disse udsagn samles og sammenskrives. Der udarbejdes resumè af sammenskrivningerne med ekstraktion af temaer til analyse (A posteriori temaer). Valg af teori til analyse er således styret af interviewfund, hvilket lever op til ønsket om patientens perspektiv og den induktive tilgang. fig 2 A POSTERIORI TEMAER : til analyse ( Skabelon for den samlede tematiske analyse - se bilag 1) 8

Strategi i forhold til indsamling af empiri beskrives i afsnit 2.3, præsentation og bearbejdning af data beskrives i afsnit 3.0 hvorefter valg af teori på baggrund af tematisk analyse præsenteres i afsnit 3.1 og analysestrategi i afsnit 3.2. Efter fremstilling af teori anvendes disse til analysen med inddragelse af data fra patientinterviews, og i diskussionsafsnittet vil jeg forholde mig kritisk til analysefund, teori, og udsagnskraft. Med henblik på konklusionen vil jeg forholde mine analysefund til problemformuleringen Hvordan kan sygeplejerskens inddragelse af egne personlige kompetencer i kontaktpersonfunktionen medvirke til, at patientens oplevelse af kvalitet i relationen og interaktionen øges? I mit perspektiveringsafsnit vil jeg forholde mig til hvilke muligheder min konklusion åbner for at højne den kliniske praksis af psykiatrisk sygepleje. 2.3 Empiri Den empiriske del af opgaven er tre patient-interviews, der er foregået i eget afsnit, et åbent 5-døgns afsnit for voksne, henholdsvis d. 27. og 31. maj 2010. Forud for interviews har jeg indhentet tilladelse hos oversygeplejerske og afdelingssygeplejerske, der har godkendt vilkår for inklusion, informationsmateriale til informanter og interview-temaer. Kriterier for inklusion : Informanter er frivilligt indlagte, ikke psykotiske patienter i eget afsnit. Jeg har ikke forhåndskendskab til informanter og har ikke mødt dem tidligere, dette for at tilstræbe objektivitet. Informanter foreslås/ udvælges af personalet i afsnittet. Med fokus på kontaktpersonfunktionen har jeg fravalgt kriterier i forhold til diagnose, idet det er den enkeltes oplevelse der har betydning. Informanter får mundtlig og skriftlig information (bilag 2) om vilkår og tema før tilbud og evt. tilsagn om deltagelse. Deltagelse er frivillig og anonym, og informanter kan på ethvert tidspunkt fravælge deltagelse. Interviews gennemføres som kvalitative interviews, som med Zoglowek defineres som : et åbent interview, der giver frihed til den interviewede et ustruktureret interview, der giver frihed til forskeren et interview orienteret mod hverdags-kommunikation interview der analyseres kvalitativt ( Zoglowek 1999 s. 157) 9

Ramme for interviews : De tre interviews blev gennemført på forud aftalte tidspunkter i et samtalelokale i afsnittet, blev optaget på bånd og varede en halv time. Præsentation og vilkår blev gentaget før start. Interview-temaer : (interviewguide bilag 3) Forventninger : til kontaktpersonen, til samarbejdet med kontaktpersonen, til indflydelse/medansvar, til indlæggelsen Oplevelser/erfaringer : Opfattelse af indflydelse, Tiden til samarbejdet, Vilkårene for samarbejdet, Erfaringer og oplevelser i samarbejdet med kontaktpersoner, Forhold med særlig betydning for forløbet - positivt og/eller negativt Egen indsats : eget bidrag til samarbejde/løsninger, Forslag og ønsker til udvikling og forbedring af samarbejdet mellem patient og kontaktperson Interviewguide blev fulgt, så der er udsagn i forhold til alle punkter. I forbindelse med transskribering viste det sig at det var vanskeligt at høre tredje informant. Optagelserne foregik ens, men tredje informant var en mand med ret dyb stemme, hvilket åbenbart havde stor betydning for lydkvaliteten af optagelsen. Der er derfor passager der ikke er skrevet, men erstattet af tomme parenteser. Ufuldstændige sætninger er fravalgt som data, pga øget risiko for fejlfortolkning. 3.0 Data Data i forhold til begreberne Relation og Interaktion udledes af de transskriberede interviews og sammenskrives, hvorefter der udarbejdes et resumè og ekstraheres temaer til analyse (A posteriori temaer). Temaer til analyse er således udtryk for mønstre der er identificeret i de transskriberede interviews (Zoglowek 1999). I udarbejdelsen af resumè indgår egen forforståelse i forhold til temaet. Af pladshensyn er kun resumèet medtaget i opgaveteksten. Sammenskrivninger af data i forhold til A Priori temaerne Relation og Interaktion findes som bilag 4 og 5. 10

Resumè i forhold til temaet Relation : Gennemlæsninger og sammenskrivning af interviewtekst viser, at det har en særlig betydning at blive mødt som menneske og føle sig forstået af kontaktpersonen. Sygeplejerskens interesse, livserfaring, evne til at holde håbet i en periode og være tovholder i forløbet fremhæves sammen med behovet for at blive anerkendt som den man er. Med et ønske om at yde en individuelt tilpasset personcentreret psykiatrisk sygepleje og med fokus på personlige kompetencer hos sygeplejersken, bliver mit valg af A posteriori tema 1 : Det at blive mødt som menneske. I følgende tekstboks er eksempler på udsagn med særlig prægnans i forhold til begrebet relation At møde én man bliver tryg ved - at blive mødt som menneske - her er én der forstår mig. Erfaring har meget at sige, også livserfaring - én der bærer håbet i en periode. Hun kender min historie og man har brug for en tovholder, en til at holde fast i virkeligheden. Kontaktpersonen er en stor del af mit forløb, rart ikke at føle sig glemt. Vigtigt med én der interesserer sig, at jeg bliver anerkendt for det jeg er - for det jeg føler. Kontaktpersonen giver mig en oplevelse af at blive mødt, jeg møder forståelse. God kemi er at have en kontaktperson, der forstår én. Godt med en fast kontaktperson, men et problem at hun ikke har været her så meget om dagen. Det hjalp, da jeg fik én bestemt når hun ikke var her. Hvorfor skal jeg hele tiden skifte? Det er sådan lidt grrr. I sådan et forløb skal man helst ikke skifte kontaktperson hele tiden. Med at undgå misforståelser, er det mere sikkert med den faste. Forvirrende når man får en ny, det kan godt være svært. Jeg fik ikke noget ud af dagene ovre på den anden afdeling - de er søde nok - men der kan man se, hvor vigtigt det er at have den samme - det givet tryghed. Det bliver underligt at give slip, ikke længere at have daglig kontakt. 11

Resumè i forhold til temaet Interaktion : Gennemlæsninger og sammenskrivning af interviewtekst viser, at det har særlig betydning at kontaktpersonen er opsøgende, undersøgende og vedholdende i kontakten og i samarbejdet om patientens problematik. Respekt for aftaler og for patienten samt hjælp til at holde fast i virkeligheden har betydning for patientens selvopfattelse ligesom et indgående kendskab til patientens problematik åbner muligheder for nye perspektiver og udvikling. Med fokus på sygeplejerskens brug af personlige kompetencer i interaktionen med patienten i psykiatrisk regi, bliver mit valg af A posteriori tema 2 : At være opsøgende og vedholdende. I følgende tekstboks er eksempler på udsagn med særlig prægnans i forhold til begrebet interaktion I de daglige snakke bliver jeg nødt til at tage stilling til hvordan jeg har det. Vigtigt at hun overholder vores aftaler, at hun respekterer vores samarbejde og mig. Weekenderne er hårde, det er vigtig med én at snakke med søndag aften. Hun forstår lige at spørge på de rigtige måde - så kommer trygheden. Når man får det bedre, så begynder de at gå tæt på - det er meget dygtigt. Godt at blive holdt fast i, at det nok skal blive bedre. Man kan også blive ked af det, det kan ikke undgås - det er nødvendigt. Man får hjælp til at holde fast i virkeligheden, der er en effekt af at de går tæt på. Det er vigtigt at man gider kradse i lakken, at man vil et lag dybere ind. Vigtigt at kontaktpersonen er opsøgende, vedholdende og opmærksom. Respekt både når jeg siger til og fra er vigtigt. Noget af det man snakker om er også familien, det gør det lettere og er uhøjtideligt. Man kan mærke når her er mange nye, så har man ikke lyst til at snakke, bare fordi man ikke orker at skulle til at fortælle. Det er jo en fin balancegang imellem privatsfæren og så at lade være. Mange gentagelser er som en plade, men så kommer der lige så stille noget nyt, selv om det er samme plade - så er det godt det er samme kontaktperson - der kender pladen. 12

3.1 Valg af teori på baggrund af tematisk analyse I valget at teori til analyse har jeg valgt sygeplejeteori og sygeplejeforskning, der har fokus på sygeplejerskens brug af personlige kompetencer i udøvelsen af psykiatrisk sygepleje. Det er teorier med et humanistisk udgangspunkt og med omsorg som et centralt element i sygeplejen. Valget af begreber og teorier er subjektive valg, mens analysetemaer er udledt af tre informanters personlige forholden sig til det at have en kontaktperson. Mit personlige humanistisk menneskesyn har haft betydning for mine valg. I forhold til begrebet Relation er analyse-temaet det at blive mødt som menneske og i forhold til begrebet Interaktion er analyse-temaet at være opsøgende og vedholdende. I det følgende vil jeg kort præsentere mine valg af teoretikere, hvorefter jeg vil præsentere min strategi for analyse. Joyce Travelbee Ifølge den amerikanske sygeplejeteoretiker Joyce Travelbee er sygepleje en proces imellem mennesker, der forudsætter, at sygeplejersken bruger sig selv målrettet som person i arbejdet med at hjælpe patienter med at mestre sygdom og lidelse (Buus 2009 s.32). Travelbee beskriver at det er sygeplejerskens opgave og ansvar at etablere et menneske-til-menneske forhold, hvor både patienten og sygeplejersken opfatter hinanden som unikke individer, og hvor individets individuelle behov imødekommes. Den professionelle sygepleje karakteriserer Travelbee ved en disciplineret intellektuel tilgang sammen med et terapeutisk brug af selvet, hvor sygeplejersken bevidst bruger sin personlighed for at skabe en relation og for at strukturere plejen (Travelbee 2002 s. 38-42). Sygeplejersken må kunne forstå den enkeltes måde at håndtere stress på, og forstå den adfærd den syge udviser for at kunne hjælpe med at håndtere stresset ved sygdom og lidelse. Denne forståelse kommer først når sygeplejersken oplever og reagerer på det unikke hos den syge (ibid s. 128). Phil Barker Den engelske sygeplejeteoretiker Phil Barker har som resultat af sit mangeårige virke i psykiatrisk regi og sin forskning skabt en recoverymodel - The Tidal Model - hvor omsorg er at skabe de nødvendige betingelser for at fremme vækst og udvikling. Det er sygepleje med fokus på interaktionen mellem patienten og sygeplejersken samt på hvad der er brug for - What needs to be done - i bestræbelserne på at patienten genvinder ressourcer til at håndtere livet (Barker 2005). Barker bruger metaforen Bridging - det at bygge bro - for at beskrive det nødvendige arbejde 13

med at støtte mennesker i nød eller fare. Barker har udvidet og udviklet traditionelle antagelser ift betydningen af den mellemmenneskelige relation i udførelsen af sygepleje, han lægger især vægt på betydningen af patientens livshistorie og tolkning af det levede liv. Rene Geanellos Lektor i psykiatrisk sygepleje og sygeplejerske Rene Geanellos har forsket i hvordan psykiatriske sygeplejerskers relation med patienter i psykiatrisk regi, adskiller sig fra relationer mellem sygeplejersker og patienter i andre sammenhænge. I artiklen Transformative change of self: The unique fous of (adolescent) mental health nursing (Geanellos 2002 s.174-185) beskriver han 4 elementer - at skabe et terapeutisk miljø, at gå ind i en terapeutisk relation, at guide potentialet for forandring og at fremme et positivt resultat. 3.2 Analysestrategi I bestræbelserne på at nå frem til en besvarelse af min problemformulering, har jeg valgt at stille to analysespørgsmål: Hvilke personlige kompetencer hos den psykiatriske sygeplejerske kan imødekomme patientens ønske om at blive mødt som menneske, og derved medvirke til at patientens oplevelse af kvalitet i relationen øges? Hvilke personlige kompetencer hos den psykiatriske sygeplejerske kan imødekomme patientens ønske om, at sygeplejersken er opsøgende og vedholdende, og derved medvirke til at patientens oplevelse af kvalitet i interaktionen øges? I forhold til temaet At blive mødt som menneske og begrebet Relation er Joyce Travelbees teori om mellem-menneskelige aspekter i sygepleje det primære valg. Phil Barkers sygeplejeteori og Renè Geanellos forskning vil blive anvendt som supplerende litteratur. I forhold til temaet At være opsøgende og vedholdende og begrebet Interaktion er Phil Barkers teori The Tidal Model det primære valg. Joyce Travelbees sygeplejeteori og Renè Geanellos forskning vil blive anvendt som supplerende litteratur. 14

I bearbejdelsen af teori vælger jeg først at præsentere Joyce Travelbees og Phil Barkers teorier. Derefter vil jeg analysere i forhold til de to analysespørgsmål, med inddragelse af data fra interviews og Geanellos forskning. De tre teoretikere bruger termerne patient, menneske, person, den syge og den unge om patienten. For overskuelighedens skyld vælger jeg at bruge termen patient som fælles betegnelse for det menneske sygeplejersken samarbejder med. 4.0 Teori-fremstilling Joyce Travelbee: Interpersonal Aspects of Nursing Mellemmenneskelige aspekter i sygepleje er personcentreret, humanistisk sygeplejeteori, der er underbygget af eksistentialistisk teori, som antager at hvert enkelt individ har ansvaret for at realisere sit eget liv, og at hjælpen er fokuseret på at hjælpe patienten til at finde mening gennem aktive valg (Buus 2009 s. 31-33, Travelbee 202 s.10-15). Et væsentligt element hos Travelbee er, at kvaliteten af sygeplejeomsorgen afhænger af sygeplejerskens opfattelse af det syge individ. Sygeplejerskens opgave er at opfatte og reagere på mennesket i patienten. Travelbee betragter begrebet patient som en stereotyp, og ifølge hende er der ingen patienter, der er kun individuelle mennesker, der har brug for omsorg og hjælp. Det som en sygeplejerske tænker og føler, vil komme til udtryk i hendes handlinger, og en sygeplejerske vil aldrig forstå eller have medfølelse med en patient, men derimod med et menneske (Travelbee 2002 s. 56-64). Det er nødvendigt for sygeplejersken at kunne forstå den enkeltes måde at håndtere stress på, og forstå den adfærd som den syge udviser for at kunne hjælpe med at håndtere stress ved sygdom og lidelse. Denne forståelse kommer først, når sygeplejersken oplever og reagerer på det unikke hos den syge (ibid s. 128). Sygeplejerskens opgave for at kunne hjælpe den syge, er at etablere et menneske-til-menneske forhold, hvor både den syge og sygeplejersken opfatter og forholder sig til hinanden som unikke menneske. Forholdet er midlet til at opfylde formålet med sygeplejen og bliver etableret gennem sammenhængende faser: Det indledende møde, Fremvækst af identiteter, Empati, Sympati og endeligt en Gensidig forståelse (ibid s. 156, bilag 6). Det væsentligste ved de fælles erfaringer mellem den syge og sygeplejersken er, at individets behov for sygepleje bliver imødekommet. Behovene vil blive opfyldt af den sygeplejerske, der behersker og benytter en disciplineret intellektuel tilgang kombineret med terapeutisk brug af sig selv, hvilket vil sige en syntese af 15

intellekt og følelse (ibid s.38 +41). Ved terapeutisk brug af selvet bruger sygeplejersken sin personlighed bevidst, hvilket kræver indsigt, selvforståelse og evnen til at fortolke både sin egen og andres adfærd (ibid s. 39-42, bilag 6). Det er desuden nødvendigt at sygeplejersken er parat og har evnen til at transcendere selvet, hvilket vil sige at gå ud over selvet for at opfatte og reagere på den syges menneskelighed (ibid s. 69). Sygeplejersken må transcendere den stereotype opfattelse af patienten og opfatte ethvert menneske hun yder omsorg for som et enestående individ. Samtidigt må hun bevidst ændre de stereotype opfattelser der må være af sygeplejerskerollen. Det opnås ved sygeplejerskens handlinger, og ved at sygeplejersken tillader sig selv at blive kendt som menneske af den syge. Kun på den måde er det muligt at etablere en menneske-til-menneske samhørighed (ibid s.71-73). Phil Barker: The Tidal Model Med Tidevands-modellen er Barker hovedarkitekten bag udviklingen af en humanistisk og personorienteret model for recovery, hvor sygeplejersken samarbejder i en ligeværdig og udviklende relation med patienten som en person. Psykisk sygdom ses som krise og besværligheder med at leve, der optræder som en funktion af personens erfaringer fra sociale sammenhænge. Målet med Tidal Model er, at personen lærer hvad der virker for ham/hende og hvorfor. Denne personlige visdom er grundlaget for udvikling og for at navigere videre i livet (Barker 2005 s. 37-38, Buus 2009 s.214-217). Begreber defineres og fremstilles ved hjælp af metaforer. Da nød og krise ofte er ordløs, er metaforens hensigt at sætte ord på det ordløse, at det her er vandmetaforer ses som en understregning af konstant dynamisk bevægelighed (Barker 2005 s.10). Barker forstår mennesker ud fra 3 domæner, som er særskilte men indbyrdes forbundne. I samarbejdet mellem person og sygeplejerske er hele den levede verden repræsenteret ved dynamiske udvekslinger mellem de 3 domæner (Barker 2001 s. 218, Barker 2005 s. 55-56, 101-102,120-124, bilag 7). Selv-domænet repræsenterer personens mest private egenskaber, det følelsesmæssige bagland. Her føler eller møder personen erfaringer uden ord, og her sætter kriser spor - personen er på dybt vand. I Verden-domænet tænker og reflekterer mennesker over livshistorien og redigerer den, skyller i land og reparerer. Her oplever personen behov for at blive forstået og for at få valideret sin oplevelse af distress og traumer. Andre-domænet handler om 16

personens forhold til den sociale verden, der hvor mennesker agerer i relation til andre, hvor man handler i livshistorien, man finder mening / ud at sejle igen. Interaktionen mellem personen og sygeplejersken beskriver Barker som omsorg i 3 niveauer - med et fælles fokus på hvad der er brug for : Øjeblikkelig immediate care er løsninger her og nu ift øjeblikkelige livsproblemer, Overgangs transitional care er overgangshjælp, et samarbejde om at personen oplever en så glidende overgang som muligt fra en sammenhæng til en anden og Udviklende developmental care er en udviklingsproces, en længerevarende støtte eller terapeutisk intervention med fokus på recovery-ressourcer (Barker 2005 s. 44-50). Barker understreger vigtigheden af omsorg som care with - frem for care for eller care about. I alle niveauer har sygeplejersken ansvar for at bygge bro til patienten (ibid s.546-547). Via Assessments udforskes og identificeres, hvad der sker lige nu, hvordan det er forbundet med tidligere begivenheder, og hvad der skal ændres for at imødekomme personens øjeblikkelige behov (Buus 2009 s. 188). Ifølge Barker har personen brug for et autentisk menneske, som kan reagere med en høj grad af indlevelse og professionel ekspertise (Barker 1999 s. 105). Bridging - at bygge bro - er Barkers metafor for det nødvendige arbejde at støtte mennesker i nød eller fare (Barker 2005 s. 82-89). Formålet er at forbinde, at opnå kontakt, at krydse det truende vand. Broen dømmer ikke, men forbinder alle uanset hvem de er, og hvor de har været. Der er ikke et forudbestemt mødested, det er en sømløs forbindelse mellem to. Brotrafik er ikke ensrettet, der er bevægelse frem og tilbage - en dynamisk udveksling. Det er en omsorgs-aktivitet som ikke kan eksistere uden en mellemmenneskelig relation. Barker vælger konsekvent at se patienten som et menneske med vanskeligheder med at leve og siger ikke patient men person. Ved at møde patienten med bridging bliver mødet med blank tavle. Det der skal overvejes, besluttes og effektueres skal aftales i et samarbejde. Patienten har indflydelse og medansvar, bliver taget alvorlig som samarbejdspartner. De erfaringer patienten bringer med sig fra tidligere i livet kan komme i spil ved at blive italesat. Der er tale om en dynamisk proces hvor kommunikation har afgørende betydning for forløbet. I artiklen The need for psychiatric nursing : Towards a multidimensional theory of caring (Barker 1999 s. 104-109) præsenterer Barker, hvilke kvaliteter sygeplejersken bør indeholde. Han beskriver en meget kompleks professionel, som kan handle flydende uanset situationen, og som konstant 17

tilpasser plejen de små ændringer der opstår hele tiden. Patienterne har brug for et autentisk menneske, som kan reagere med en høj grad af indlevelse og professionel ekspertise, og som både er et ordinært jeg (OM) og et professionelt jeg (PM) - hvilket beskrives som et bearbejdet ordinært jeg (POEM - pseudo ordinary engineered me). Barker inddrager begreberne Knowing, Power, Time og Translation for at uddybe de tre dimensioner, og beskriver herved vigtigheden af, at sygeplejersken fleksibelt kan bevæge sig på et flydende kontinuum for sygepleje. For overskuelighedens skyld sættes de tre jeg-repræsentationer samt deres betydning og muligheder for sygeplejen i skema : Sygeplejerskens Jeg- repræsentationer : Knowing you - knowing me Me OM Ordinære mig Maternalistisk POEM Pseudo ordinære mig Engineered mig Diskret bevidst præsentation PM Professionelle mig ved bedst Paternalistisk Knowing Intimate deep love all Friendship Bridging Friendly Distant / shallow heal all know all Power Caring for Caring with / about Caring for Compliance Time Tid til en kop kaffe (=> symbolsk) in the milieu Tid til spontanitet anchoring (kaste anker) Tid til procedureaktiviteter Ikke spontant appointment system In the office Translation If I were you Talk with Talk to fig. 3 18

Rene Geanellos Geanellos forskning i psykiatriske sygeplejerskers relation med patienter i psykiatrisk regi i forhold til relationer mellem sygeplejersker og patienter i andre sammenhænge, tager udgangspunkt i temaerne - at skabe et terapeutisk miljø, at gå ind i en terapeutisk relation, at guide potentialet for forandring og at fremme et positivt resultat. Konteksten for den forskning artiklen omhandler, er psykiatrisk regi for unge med emotionelle forstyrrelser. Gennem analyse af dobbelte kvalitative interviews af 7 unge og deres kontaktsygeplejersker når Geanellos frem til, at sygeplejerskers relation med patienter i psykiatrisk regi udmærker sig ved at være et samarbejde om patientens udvikling af et funktionelt selv (Geanellos 2002 s.174-185). 5.0 Analyse I det følgende vil jeg analysere de valgte teorier i forhold til mine analyse-spørgsmål : Joyce Travelbees teori om mellem-menneskelige aspekter i sygepleje anvendes i forhold til analysespørgsmålet: Hvilke personlige kompetencer hos den psykiatriske sygeplejerske kan imødekomme patientens ønske om at blive mødt som menneske, og derved medvirke til at patientens oplevelse af kvalitet i relationen øges? Phil Barkers sygeplejeteori og Renè Geanellos forskning vil blive anvendt som supplerende litteratur. Ifølge Travelbee er sygeplejerskens opgave at opfatte og reagere på mennesket i patienten, og kvaliteten af sygeplejeomsorgen afhænger af sygeplejerskens opfattelse af det unikke hos den syge. Individets behov for sygepleje kan opfyldes af den af den sygeplejerske, der behersker og benytter en disciplineret intellektuel tilgang kombineret med terapeutisk brug af selvet og evne til at transcendere selvet (Travelbee 2002 s.38-42). Patienten er således - ifølge Travelbee - afhængig af sygeplejerskens evne til at bruge sig selv terapeutisk i samarbejdet, og til bevidst at gøre brug af sin personlighed for at fremme forandring. Når en interviewperson siger Vigtigt med èn der interesserer sig, at jeg bliver anerkendt for det jeg er - for det jeg føler bekræfter det behovet for anerkendelse som et unikt individ; ligesom udsagnet At møde én man bliver tryg ved - at blive mødt som menneske - her er én der forstår mig bekræfter betydningen af, at sygeplejersken formår at lade sig blive kendt som menneske. 19

I bestræbelserne på opbygning af et menneske-til-menneske forhold beskriver Travelbee, hvordan man i det indledende møde opfatter hinanden som stereotyper - patient og sygeplejerske (ibid s. 156, bilag 6). Sygeplejerskens opgave er at bryde disse stereotyper, hvilket giver mulighed for at træde frem som menneske og for forståelse af den andens situation. Først derefter begynder en empatisk proces, der fører til sympati og dermed ønsket om at hjælpe den anden og endeligt en gensidig forståelse i et menneske-til-menneske forhold. Når en interviewperson har oplevet mange skift i kontakt-personer, bliver det svært at nå videre end de indledende faser, hvilket kan være baggrunden for udsagnene : Forvirrende når man får en ny, det kan godt være svært og I sådan et forløb skal man helst ikke skifte kontaktperson hele tiden. De interviewpersoner der har undgået mange skift i kontaktpersoner lægger vægt på den tryghed det giver at kende hinanden - og sygeplejerskens livserfaring fremhæves som noget, der sammen med faglig erfaring har meget at sige. Betydningen af at sygeplejersken kender patientens historie fremhæves også af en interviewperson, der fortsætter : man har brug for en tovholder, en til at holde fast i virkeligheden. Det vil ifølge Travelbee kræve at sygeplejersken har en dyb forståelse af menneskets vilkår og en forståelse af dynamikken i menneskets adfærd. En interviewperson har i en weekend været overflyttet til et andet afsnit, hvilket medfører udsagnet : Jeg fik ikke noget ud af dagene ovre på den anden afdeling - de er søde nok - men der kan man se, hvor vigtigt det er at have den samme - det giver tryghed. I beskrivelsen af en disciplineret intellektuel tilgang fremhæver Travelbee, udover behov for solide faglige, teoretiske og praktiske kundskaber også, at venlighed og gode hensigter er vigtige i sygeplejen, men de kan ikke opveje manglende forståelse af videnskabelige begreber og mangel på færdigheder i at anvende disse. Den kompetente sygepleje er således både og, så det terapeutiske brug af selvet fordrer at sygeplejersken også lever op til en disciplineret intellektuel holdning. Sygeplejersken må i samarbejdet med patienten være bevidst om forskellen på relation og egentligt venskab eller afhængighed. Med udsagnene Kontaktpersonen er en stor del af mit forløb og Det bliver underligt at give slip bliver det tydeligt, at selvom forløbet i psykiatrisk regi er et lille stykke virkelighed i patientens liv, så har det stor betydning hvordan sygeplejersken forvalter opgaven som kontaktperson. Med Barkers tilgang til den psykiatriske sygepleje vil sygeplejersken opgave være, at indgå i en ligeværdig og udviklende relation med patienten om hvad der virker for hende/ham (Barker 2005 s.37-38). Han beskriver patientens behov for et autentisk menneske, som kan reagere med en høj 20