Samarbejdet med kommunerne før strukturreformen Resultater af en auditregistrering 1
Samarbejdet med kommunerne før strukturreformen 6 -resultater af en auditregistrering John Sahl Andersen Anders Munck Undersøgelsen er udført i samarbejde med kvalitetsudviklingskonsulenterne Poul Erik Holst, Vestsjællands Amt Jens Damsgaard, Roskilde Amt Kim Kristensen, Storstrøms Amt Jesper Lundh, Frederiksborg Amt John Albrechtsen, Københavns Amt Indholdsfortegnelse Indledning og formål med undersøgelsen...4 Materiale og metode...5 Resultater...7 Samlede...7 Samarbejdspartnere... Emner for samarbejde... Kommunevariation...1 Forebyggelse og rehabilitering...15 Diskussion...16 Konklusion...19 Referencer... Bilag...1 Vejledning til udfyldelse af auditskemaet... Auditskemaet...4 Lægevariation...5 3
Indledning Denne rapport er en del af et projekt, der har til formål at følge ændringerne i sundhedsvæsenet i forbindelse med den kommende strukturreform. Man kan betragte reformen som et naturligt eksperiment. Det giver en sjælden mulighed for at studere sundhedsvæsenets udvikling i forbindelse med omfattende ændringer på det politisk-administrative niveau og nye arbejdsopgaver, som beskrevet i den nye sundhedslov (1). For almen praksis vil der være konsekvenser som følge af reformen på såvel det kommunale som det regionale niveau (sygehusene). Denne rapport fokuserer på det kommunale niveau. Undersøgelsen har til formål at beskrive det nuværende samarbejde mellem de praktiserende læger og kommunerne. Den har i forhold til strukturreformen således karakter af en baseline-måling. Resultaterne kan forhåbentlig også tjene som et oplæg til diskussion af behovet for udvidelse af samarbejdet. En nylig undersøgelse af kommunikationen fra almen praksis til sundhedsvæsen og kommuner () viste, at mere end 9% af kontakterne (indgående og udgående kontakter under et) vedrørte sygehusvæsenet og mindre end % kommunerne. Hidtil har kommunikationen med det kommunale niveau altså fyldt relativt lidt i almen praksis eksterne samarbejde. De større kommuner er i reformen tiltænkt nye og større opgaver på sundhedsområdet. For at sætte nærværende undersøgelse ind i sammenhæng hermed skal opgaverne her kort resumeres. For almen praksis vil følgende områder være af særlig interesse: 1. Forebyggelsesinitiativer og sundhedsfremme Kommunerne skal opprioritere det forebyggende arbejde. Det udtrykkes i Sundhedsloven: Kommunalbestyrelsen har ansvaret for ved varetagelsen af kommunens opgaver i forhold til borgerne at skabe rammer for en sund levevis. I bemærkningerne til loven anføres For at tilskynde kommunerne til at investere i den primære forebyggende indsats, men især den patientrettede forebyggelse, skal kommunerne som led i reformen medfinansiere deres borgeres behandling i sundhedsvæsenet. Den patientrettede (individuelle forebyggelse) er altså i fokus, samtidig med der etableres et økonomisk incitament. Det nævnes at indsatsen særlig skal rettes mod sygdommene aldersdiabetes, forebyggelige kræftsygdomme, hjerte-karsygdom, knogleskørhed, muskel- og skeletlidelser, overfølsomhedssygdomme, psykiske lidelser og rygerlunger. Disse patientgrupper har praktiserende læger hyppigt kontakt med (3). Det pointeres at Almen praksis spiller en vigtig rolle i forhold til sammenhængende patientforløb. Nærmere detaljer om konkrete tiltag er ikke beskrevet.. Rehabilitering Efter udskrivning skal kommunerne varetage genoptræning af patienterne. Der skal opbygges en organisation i forbindelse hermed. Det hedder i Sundhedsloven: Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om genoptræning (.) ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Videre hedder det i bemærkningerne til loven: Sigtet er derfor som led i kommunalreformen at give kommunerne ansvaret for al den træning, der ikke foregår under indlæggelse på sygehus. Ved udskrivning skal der lægges en genoptræningsplan. I forhold til visitation og kontrol af patienterne i genoptræning må det formodes, at de praktiserende læger får en væsentlig rolle, men det er ikke beskrevet. 4
3. Etablering af sundhedscentre Det nævnes i bemærkningerne til sundhedsloven at Rammerne om (den forebyggende) indsats kan tilrettelægges på forskellige måder, fx i form af et sundhedscenter. Udover landet er der sat en omfattende forsøgsvirksomhed i gang (3), hvor meget forskellige modeller er under opbygning. Praktiserende læger kommer næppe umiddelbart til at indgå i det daglige arbejde i de fremtidige centre, men vil formentlig få en væsentlig rolle som visitator og samarbejdspartner omkring de enkelte patienter. I forsøget på Østerbro i København er der fx ansat en praktiserende læge som konsulent på projektet for at formidle kontakten mellem de lokale praktiserende læger og centret. Nærværende rapport er en præliminær gennemgang af resultaterne med tilhørende kort diskussion. Den er indtil videre at betragte som et arbejdsdokument, der endnu ikke skal publiceres offentligt. Materiale og metode Der udvalgtes en række nye storkommuner i Østdanmark, hvor samtlige 367 læger blev tilbudt deltagelse i undersøgelsen. Kommunerne valgtes under hensyn til variation af følgende parametre: størrelse, befolkningstæthed, antal kommuner i sammenlægning, skattemæssigt grundlag pr. indbygger og andelen af ældre, aktivitet på området (sundhedscentre under opbygning). Ny Hillerød. Før: Hillerød og Skævinge. 3 deltagere/ læger Fredensborg. Før: Fredensborg-Humlebæk og Karlebo kommuner 7 deltagere/7 læger Hvidovre 7 deltagere/31 læger Gentofte 5 deltagere/4 læger Herlev deltagere/17 læger Ny Køge. Før: Køge, Skovbo kommuner deltagere/4 læger Ny Lejre. Før: Bramsnæs, Hvalsø og Lejre kommuner 1 deltagere/ læger Lolland: Før: Nakskov, Rudbjerg og Ravnsborg, Højreby, Maribo, Rødby og Holeby kommuner deltagere/37 læger Ny Vordingborg. Før: Møn, Langebæk, Præstø og Vordingborg kommuner 6 deltagere/9 læger Ny Slagelse. Før: Hashøj, Korsør, Skælskør og Slagelse kommuner 13 deltagere/49 læger Ny Kalundborg: Før: Bjergsted, Gørlev, Hvidebæk, Høng og Kalundborg kommuner. 4 deltagere/ læger Odsherred. Før: Dragsholm, Nykøbing-Rørvig og Trundholm kommuner 5 deltagere/3 læger Undersøgelsen skete med anvendelse af APO-modellen, hvor lægerne registrerede konkrete kontakter med kommunerne på et 1-sides skema (se bilag ) i arbejdsdage i maj måned 6. 11 læger tilmeldte sig projektet efter tilsendt præsentation og tilskyndelse fra de lokale kvalitetsudviklingskonsulenter. Af disse gennemførte 6 læger registreringen (3% af de indbudte). Lægerne honoreredes med kr.,- for deres deltagelse. 5
Der blev foretaget registrering af i alt 34 variable (se bilag 1) inden for overskrifterne: patientrelateret arbejde, kommunal instans, kommunikationsvej, emne for samarbejde, kommunikationsform, tidsforbrug. Specielt spurgtes til samarbejde om forebyggelse og rehabilitering. Materialet blev indtastet og behandlet i SPSS. Registreringen blev suppleret med et spørgeskema om lægernes holdninger til samarbejdet. Denne undersøgelse indgår ikke i nærværende rapport. 6
Resultater SAMARBEJDET MELLEM ALMEN PRAKSIS OG KOMMUNERNE - SAMLEDE RESULTATER 6 LÆGER Antal Procent KØN Mand 461 3.7% Kvinde 9 65,% Uoplyst 1,6% I alt 1411,% Patientrelateret 1364 96,7% Ikke patientrelateret 17 1,% Uoplyst 3,1% I alt 1411,% KOMMUNIKATIONSVEJ Til mig 99 7,1% Fra mig 37 6,% Uoplyst 44 3,1% INSTANS KOMMUNIKATIONSFORM EMNER FOR KOMMUNIKATION TIDSFORBRUG Hjemmeplejen 66 44,4% Plejehjem 391 7,7% Sundhedsplejen 7 1,9% Sygedagpengekontoret 94 6,7% Socialforvaltning i øvrigt 173 1,3% Sundhedscenter SC,1% Forebyggelsesinstans ex SC 3,% Rehabiliteringsinstans,% Misbrugsinstans 6,4% Kommunelæge/skole 6,4% Anden kommunal instans,% To kryds 6,4% Uoplyst 1 1,5% Telefon 77 55,% Telefax/brev 41 9,% E-mail 3,% Edifact 14 1,% Møde 163 11,6% Uoplyst 3,3% Sygdom 74 53,% Medicineringsproblem 43 3,5% Plejeproblem 114,1% Forebyggelse 4 3,% Sygdoms rehabilitering 9 6,9% Social rehabilitering 66 4,7% Andet socialt problem 5 4,1% Misbrugsproblem 7 1,9% Attestation 134 9,5% Andet 44 3,1% Uoplyst 14 1,% -5 min 91 65,1% 6-15 min 63 1,6% >15 min 15,9% Uoplyst 5 7,4% 7
Samarbejdspartnere Hjemmeplejen tegnede sig for knap halvdelen og plejehjemmene for ca. ¼ af alle kontakterne mellem kommunen og almen praksis. Sygedagpengekontoret og socialforvaltningen i øvrigt udgjorde ca. %. Samlet var ca. 7% af kontakterne til praksis. Fordeling på samarbejdspartnere 3 4 5 Hjemmeplejen plejehjem sundhedsplejen sygedagpengekontoret socialforvaltning i øvrigt sundhedscenter SC forebyggelsesinstans ex SC rehabiliteringsinstans misbrugsinstans kommunelæge/skole anden kommunal instans to kryds uoplyst 1,9,1,,4,4,4 1,5 6,7 1,3 7,7 44,4 procent af registreringer Samarbejdspartner/kommunikationsvej til mig fra mig 3 4 5 6 7 9 Hjemmeplejen plejehjem sundhedsplejen sygedagpengekontoret socialforvaltning i øvrigt sundhedscenter SC forebyggelsesinstans ex SC rehabiliteringsinstans misbrugsinstans kommunelæge/skole anden kommunal instans to kryds 74, 5, 5 65,9 49,7 65,4 4 5 46, 3,3 5, 14, 4 34,1 5,3 34,6 6 5 53, 16,7 Procent
Mere end halvdelen af alle kontakterne var telefoniske, godt ¼ foregik pr. fax/brev. Møde udgjorde % og fandt hyppigst sted med hjemmeplejen, plejehjemmene og sundhedsplejen. Ca. /3 af alle kontakterne varede mindre end 5 minutter og ca. % mindre end 15. Det største tidsforbrug fandt sted i forbindelse med kontakter til sygedagpengekontoret og socialforvaltningen i øvrigt. Samarbejdspartner/kommunikationsform 3 4 5 6 7 9 Hjemmeplejen plejehjem sundhedsplejen sygedagpengekontoret socialforvaltning i øvrigt sundhedscenter SC forebyggelsesinstans ex SC rehabiliteringsinstans misbrugsinstans kommunelæge/skole anden kommunal instans Procent telefon telefax/brev E-mail edifact møde Samarbejdspartner/tidsforbrug 3 4 5 6 7 9 Hjemmeplejen 79, 15,6 5,3 plejehjem, 14,1 3,1 sundhedsplejen 5 46, 3, sygedagpengekontoret 36, 35,6 7,6 socialforvaltning i øvrigt 3,1 34,4 7,5 sundhedscenter SC 5 5 forebyggelsesinstans ex SC 66,7 33,3 rehabiliteringsinstans 6 4 misbrugsinstans 6 4 kommunelæge/skole 6 4 anden kommunal instans 55,6 9,6 14, to kryds 4 4-5 min 6-15 min >15 min Procent 9
Emner for samarbejde Sygdom var emnet for mere end halvdelen af alle kontakter, medicinproblem for knap 1/3. Forebyggelse udgjorde 3% og sygdomsrehabilitering knap 7%. Social rehabilitering tegnede sig for knap 5% af kontakterne. Ved sygdom, medicin- og plejeproblemer var de fleste kontakter fra kommunen, medens initieringen af kontakten var mere ligeligt fordelt ved forebyggelse, rehabilitering og andet socialt problem. Emner for kommunikation 3 4 5 6 sygdom medicineringsproblem 3,5 53 plejeproblem forebyggelse sygdomsrehabilitering social rehabilitering andet socialt problem 3,1 6,9 4,7 4,1 misbrugsproblem attestation andet uoplyst 1 1,9 3,1 9,5 procent af registreringer Emner/kommunikationsvej 3 4 5 6 7 9 sygdom medicineringsproblem plejeproblem forebyggelse sygdomsrehabilitering social rehabilitering andet socialt problem 74,5 79,4 67,3 54, 57,3 61,3 45,5 5,5,6 3,7 45, 4,7 3,7 54,5 misbrugsproblem attestation 5 66,7 4 33,3 andet uoplyst 54,5,9 45,5 17,1 til mig fra mig
Telefonisk kontakt anvendes hyppigst ved sygdom, medicinproblem og plejeproblem og forebyggelse, medens telefax/brev er den mest anvendte kommunikationsform ved attestation og rehabilitering. E-mail og edifact anvendes kun minimalt. Attestation har ikke overraskende det største tidsforbrug og kommunikeres overvejende via telefax/brev. Emner/kommunikationsform 3 4 5 6 7 9 sygdom medicineringsproblem plejeproblem forebyggelse sygdomsrehabilitering social rehabilitering andet socialt problem misbrugsproblem attestation andet uoplyst telefon telefax/brev E-mail edifact møde Emner/tidsforbrug 3 4 5 6 7 9 sygdom 71,1 19,9,3 medicineringsproblem 3,9 13,6,6 plejeproblem 61,9 3,5 7,6 forebyggelse 57,1,6 14,3 sygdomsrehabilitering 46 34,5 19,5 social rehabilitering, 3, 39 andet socialt problem 47,3 34,5 1, misbrugsproblem 56 3 1 attestation 5, 33,3 4, andet 5,7 9,5 4, uoplyst 33,3 33,3 33,3-5 min 6-15 min >15 min 11
Kommunevariation Nedenfor vises dels antal deltagende læger, dels antal registreringer svarende til de nye storkommuner. Slagelse og Ny Lejre er bedst repræsenteret. For relativ repræsentation se materialeafsnittet side 5. Antal deltagere pr. storkommune Ny Lejre Fredensborg Ny Køge Ny Vordingborg Gladsaxe Lolland Herlev Gentofte Hillerød Hvidovre Odsherred Ny Slagelse Ny Kalundborg 3 4 5 5 6 6 7 7 1 13 5 15 antal Antal registreringer pr. storkommune Ny Lejre Fredensborg Ny Køge Ny Vordingborg Gladsaxe Lolland Herlev Gentofte Hillerød Hvidovre Odsherred Ny Slagelse Ny Kalundborg 4 4 6 79 1 5 115 119 37 4 5 15 5 antal 1
Figurerne viser, hvor stor en del af registreringerne sygdom, medicinproblem, plejeproblem og forebyggelse udgjorde i de forskellige storkommuner. Tallene er usikre i de kommuner, der kun har få registreringer. Emne for kommunikation/storkommune Ny Lejre Fredensborg Ny Køge Ny Vordingborg Gladsaxe Lolland Herlev Gentofte Hillerød Hvidovre Odsherred Ny Slagelse Ny Kalundborg 5,7 3,9 7,3 5 1,6 5 3, 3,9 35, 35,4 53,1 39,1 5, 47,1 44,1 47,1 54, 39 4,3 43,7 5 6 61 5,3 59,5 65,9 3 4 5 6 7 procent af registreringer Sygdom Medicinproblem Emne for kommunikation/storkommune Ny Lejre Fredensborg Ny Køge Ny Vordingborg Gladsaxe Lolland Herlev Gentofte Hillerød Hvidovre Odsherred Ny Slagelse Ny Kalundborg 1,3 1,1 3, 3,1 3, 3,5,9 3,9,9,9 4, 4,9 4,9 3,4 3,3,5 5,7 5,7,3,3,4 9,6 14,1 13,9 13,9 16,7 5 15 procent af registreringer Plejeproblem Forebyggelse 13
Her ses øverst, hvor hyppigt sygdomsrehabilitering og social rehabilitering har været emnet i de nye storkommuner. Nederst ses, at der synes at være en del forskelle mellem kommunerne, hvad angår kommunikationsform. Emne for kommunikation/storkommune Ny Lejre Fredensborg Ny Køge Ny Vordingborg Gladsaxe Lolland Herlev Gentofte Hillerød Hvidovre Odsherred Ny Slagelse Ny Kalundborg 3,4 3,4 1,9 3,5 3,5,9 3,4 3,,5 5,5 5,7 7,6 6,9 7,4 6,7 6,7 6,7,6,5 11 1,5 1,5 16,7 16,7 5 15 procent af registreringer Sygdoms rehabilitering Social rehabilitering Kommunikationform/storkommuner Ny Lejre 4,4 41,9,4 15,3 Fredensborg 43,7 6,4 9,9 Ny Køge 61, 34,7 4,1 Ny Vordingborg 59, 9,1 11,7 Gladsaxe 75 5 Lolland 5,,5,6,5 17,5 Herlev 59 37 1 3 Gentofte 77,3 15, 7,6 Hillerød 56,5 39,1 4,3 Hvidovre 53, 33, 1,5 Odsherred 65,5,1 4,4 Ny Slagelse 53,6 4 6,4 Ny Kalundborg 79,5 17,9,6 % % 4% 6% % % Telefon Telefax/brev E-mail Edifact Møde procent 14
Forebyggelse og rehabilitering I de 4 tilfælde af forebyggelsesaktivitet var mere end halvdelen uden oplysning om det område, forebyggelsen omhandlede. De klassiske områder rygning, kost, motion og psykisk stress står svagt i billedet, men tiltag over for misbrug er noget hyppigere. Rehabilitering omhandler især bevægeapparatets sygdomme. Kræft, hjertekarsygdom og KOL fylder ikke meget i billedet. Emne for forebyggelse 5 15 5 3 35 4 45 5 Rygning 4, Misbrug 1,4 Kost 9,5 Motion 9,5 Psykisk stress Andet 47,6 Uoplyst 7,1 n=4 procent af registreringer Emne for rehabilitering 5 15 5 3 35 4 45 Kardiovaskulær lidelse 3, Kræft 4, KOL 3, Sygdom i bevægeapparat 4, Psykisk lidelse Anden diagnose 1,4 Uoplyst 9,5 n=15 procent af registreringer 15
Diskussion Validitet APO-skemaet blev testet for forståelighed og relevans af 4 praktiserende læger underanvendelse af skemaet i praksis i en uge. På grundlag af de indhentede erfaringer blev der foretaget en mindre tilpasning af skemaet. Lægerne har ikke udtrykt problemer med registreringen. De deltagende læger udgør et mindretal af de praktiserende læger i de udvalgte kommuner og en varierende andel af samtlige læger i kommunerne. Læger med interesse for samarbejdet med kommunerne har formentlig været mere motiverede for at gå ind i projektet, og disse lægers samarbejdsprofil kan være anderledes end de ikke-medvirkende lægers, - mest sandsynligt i retning af øget kontakt. Denne selektionsbias vil tendere til at det rapporterede samarbejde overestimeres. Summering af registreringerne over kommunerne er på grund af vekslende andel deltagende læger og variation i samarbejdet ikke uproblematisk. Resultaterne er derfor også gengivet på kommuneniveau. For mange variable er variationen mellem kommunerne dog beskeden. Vigtigst er dog, at hovedresultaterne er meget markante. Validiteten af lægernes registrering afhænger naturligvis af, om den er fuldstændig og konsistent mellem lægerne. Det fremgår af variationsdiagrammerne, at spredningen blandt lægerne er ganske stor. En del af denne variation er antagelig udtryk for registreringsbias. Denne bias kan formodes overvejende at føre til underestimering på grund af manglende registrering. Basale praksisparametre (praksistype, lægens alder og køn) er endnu ikke opgjort til sammenligning mellem deltagende og ikke deltagende læger. Der skal gøres opmærksom på, at kontakter, der kun har inddraget hjælpepersonalet, ikke er registreret. Set ud fra et videnskabeligt synspunkt knytter der sig adskillige validitetsproblemer til undersøgelsen. Imidlertid må de mest markante resultater siges at være meget robuste trods de nævnte mulige bias. Resultater Omfanget og karakteren af samarbejdet Med under to registrerede kontakter pr. dag/læge i gennemsnit må samarbejdet anses for at være beskedent, når patient/klientsammenfaldet mellem praksis og kommunen tages i betragtning. Tallet afviger i øvrigt noget fra en audit fra 4, hvor der fandtes knap 3 kontakter pr. dag (3). Der er fortsat ingen tvivl om, at almen praksis kommunikerer langt mere med sygehuse end med kommunerne. Almen praksis har kun i meget beskedent omfang kontakter (1,% af alle) til kommunerne, der ikke er patientrelaterede. Det kan ses som udtryk for, at samarbejde angående generelle sundhedsmæssige forhold er meget sjældent. Formentlig er den praktiserende læges rolle i lokalmiljøet ud over det patientrelaterede arbejde beskeden. 16
Det er et klart resultat, at samarbejdet helt overvejende sker på baggrund af henvendelser til lægen og ikke modsat. Det er meget naturligt, at henvendelser fra plejehjem og hjemmepleje genereres derfra, da disse samarbejdspartnere har den daglige omgang med patienten og således observerer evt. problemer. Lægens rolle er således overvejende konsultativ og i mindre grad opsøgende. Samarbejdspartnere og -områder Samarbejdet er helt overvejende (7%) med hjemmeplejen og plejehjem. Emnerne for samarbejdet er svarende hertil spørgsmål om sygdom, medicinering og pleje (91%). De fleste kontakter er kortvarige (< 5 min.). De praktiserende lægers arbejde i forhold til kommunale instanser domineres således af klassisk patientbehandling. Samarbejdspartnerne er overvejende sundhedspersonale, og kontakterne er korte og konkrete. Det er bemærkelsesværdigt, at samarbejde med sundhedspersonale med mere forebyggende opgaver (sundhedsplejen, kommunallægen m.fl.) forekommer sjældent. Forebyggelse spiller en lille rolle i samarbejdsrelationerne. Det samme gælder kontakt til sundhedscentrene, hvilket selvfølgelig må ses i lyset af, at disse er i en opbygningsfase de steder, de overhovedet er etableret. I forbindelse med kommunernes fremtidige opgaver inden for forebyggelse skal der ske en betydelig udvikling af samarbejdet, hvis de praktiserende læger skal spille en rolle. Lægernes kontakt med socialforvaltningen omkring sygedagpenge og andre sociale sager udgør en betydende del af samarbejdet (19%). Lægens rolle er tit at udstede en attest. Denne opgave er ganske tidskrævende og er samtidig oftest uden nogen form for personlig kontakt mellem læge og forvaltning. Udvekslingen og dermed samarbejdet mellem parterne er på et meget formelt skriftligt niveau. Mødeaktivitet forekommer dog i fx sygedagpengesager. Det skal bemærkes, at der ikke helt sjældent er et indhold af rehabilitering rettet mod sociale problemer eller sygdom. Der er således et vist udgangspunkt i det eksisterende samarbejde for en udvikling af området. Man må her rette opmærksomheden mod at udvikle et samarbejde mellem socialforvaltningen, kommunens nuværende og ikke mindst kommende sundhedsprofessionelle og de praktiserende læger. Variation mellem kommunerne Forskellen mellem kommunerne i resultaterne kan for en stor del tilskrives tilfældig variation. Der er dog påfaldende stor variation på plejeproblemer, uden der kan findes en umiddelbar forklaring herpå, men lokale forhold i befolkningssammensætningen kan selvfølgelig være en plausibel forklaring. Der er ligeledes betydelige forskelle i kontaktformen. I Ny Lejre foregår kontakten pr. telefon i 4% af tilfældene mod % i Ny Kalundborg. Disse fund skal gøres til genstand for nærmere analyser. Emne for forebyggelse og rehabilitering Sygdomme i bevægeapparatet og psykisk sygdom fylder meget på rehabiliteringsområdet, men kræftsygdomme, hjerte-kar lidelser og KOL spiller en lille rolle. Spørgsmålet er, i hvilken grad det er udtryk for, at de sidstnævnte tre kategorier ikke får noget tilbud trods behov. Det bør undersøges nærmere. 17
Såvel inden for forebyggelse som rehabilitering må efterlyses en større klarhed om, hvilke områder og hvilke metoder der skal satses på. Skal der opbygges et samarbejde mellem kommuner og praktiserende læger, er det vigtigt, at der opnås en fælles forståelse af mål og midler. Variation mellem lægerne Variationen er ganske stor, og lægerne håndterer tilsyneladende samarbejdet på meget forskellig vis. Der bør laves nogle udvidede analyser for at se nærmere på dette fænomen, som i nogen grad også kan være udtryk for registreringsbias som nævnt ovenfor. 1
Konklusion Samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne har et beskedent omfang, patient/klientsammenfaldet taget i betragtning. Kontakten er tættest til de traditionelle sundhedsfaglige samarbejdspartnere i hjemmeplejen og på plejehjemmene. Samarbejdet er overvejende patientrelateret om konkrete sygdomsproblemer, mens kontakter vedrørende generelle problemstillinger stort set ikke forekommer. Forebyggelse er sjældent emne for kontakt mellem parterne. Der er relativt hyppigt kontakt mellem lægerne og socialforvaltningen. Denne består i udstrakt grad i attestudfærdigelse og er tidsmæssigt den mest ressourcekrævende for lægerne. Der er et vist samarbejde om såvel social som sygdomsrelateret rehabilitering. Strukturreformen stiller store krav til kommunerne om en indsats på sundhedsområdet inden for forebyggelse og rehabilitering. For at løfte disse opgaver må det forventes, at de praktiserende læger inddrages i arbejdet. Samarbejdet mellem parterne er på nuværende tidspunkt beskedent og har sjældent et forebyggelsesperspektiv, mens der i nogen grad samarbejdes om rehabilitering. Der er behov for en kraftig udvidelse af kontaktfladen, hvis det nødvendige samarbejde om patienterne og mere generelle tiltag inden for rehabilitering og forebyggelse skal føres ud i livet. 19
Referencer 1. www.folketinget.dk/samling/4/lovforslag/l74/som_fremsat.htm. Søgt 15. oktober 5.. Bro F, Pedersen KM, Hansen DG, Kragstrup J, Munck AP. Hvem kommunikerer almen praksis med? Ugeskr Læger 5;167:519-. 3. Hansen DG, Rasmussen NK, Munck AP. Folkesygdomme i almen praksis. Rapport. Forskningsenheden for Almen Praksis og Statens Institut for Folkesundhed, 5.
Bilag 1 Samarbejdet med kommunerne før og efter strukturreformen Vejledning til udfyldelse af auditskemaet Du skal i hele arbejdsdage registrere alle dine kontakter til og fra kommunale samarbejdspartnere. Er der dage, hvor du ikke er på arbejde eller kun arbejder delvist, må du springe over. Du skal blot helst nå de hele arbejdsdage i løbet af maj måned. Du skal kun registrere kontakter, hvor du selv er involveret. Kontakter, som dit personale klarer uden konference med dig, samt telefonrecepter, skal ikke registreres. Du skal starte på et nyt registreringsark hver dag. Husk at anføre dato. Vi anbefaler: Læg registreringsskemaet foran dig på bordet og registrer umiddelbart efter hver kontakt, der skal registreres. Variable: Fødselsdag og køn: Anføres kun ved patientrelaterede kontakter Art: Et kryds 1. Patientrelateret: kontakt vedrørende en konkret patient. Ikke-patientrelateret: kontakt vedrørende andet end en konkret patient Kommunikationsvej. Et kryds 3. Til mig: Kontakt fra kommunal instans til læge 4. Fra mig: Kontakt fra læge til kommunal instans Kommunale instans. Kun et kryds. Er der kontakt med flere instanser vedr. den samme patient udfyldes en linie pr. instans. 5. Hjemmeplejen: hjemmesygeplejersker og hjemmehjælpere 6. Plejehjem: sygeplejersker og andre ansatte på plejehjem 7. Sundhedsplejen: sundhedsplejerske. Sygedagpengekontoret: den kommunale instans der varetager sygedagpenge 9. Socialforvaltning i øvrigt: de kommunale instanser der varetager førtidspension, kontanthjælp og andre sociale ydelser. Sundhedscenter (SC): institution, der betegnes som sådan 11. Forebyggelsesinstans ex SC: kommunale forebyggelsesaktiviteter, som ikke befinder sig i sundhedscentret 1. Rehabiliteringsinstans: kommunalt baseret fysisk, psykisk eller social genoptræningsinstans 13. Misbrugsinstans: kommunal instans, der varetager behandling af misbrugere af alkohol, medicin og andre rusmidler 14. Kommunelæge/skolelæge: kommunalt ansat læge, herunder lægekonsulenter og skolelæger 15. Anden kommunal instans: anden kommunal instans end omfattet af punkt 5-14 1
Kommunikationsform. Kun ét kryds 16. Telefon: Ind- eller udgående kontakt via telefon 17. Telefax/brev: Ind- eller udgående kontakt via telefax eller brev 1. Mail: Ind- eller udgående kontakt via e-mail 19. Edifact: Ind- eller udgående kontakt via Edifact. Møde: Møde med kommunal instans i kommunen eller i praksis Emner for kommunikation. Mindst et evt. flere kryds 1. Sygdom: somatisk eller psykisk sygdom eller symptomer. Medicineringsproblem: kontakt vedr. medikamentel behandling. Ikke receptfornyelse 3. Plejeproblem: behov for pleje 4. Forebyggelse: forebyggelse af udvikling eller forværring af sygdom 5. Sygdomsrehabilitering: genoptræning for fysisk eller psykisk sygdom 6. Social rehabilitering: forbedring af social funktionsevne herunder revalidering 7. Andet socialt problem: andet socialt problem end social rehabilitering. Misbrugsproblem: misbrug af alkohol, medicin eller andre rusmidler 9. Attestation: udfærdigelse af attest 3. Andet: Emne ikke omfattet af 1-9 Tidsforbrug: (31-33). Kun et kryds. Skønnet anvendt tid på kontakten (eksklusiv forberedelse). Hvis x i 4-6. Kun kodning, hvis emnet har været forebyggelse eller rehabilitering. 34. Emne for forebyggelse: Anfør kode (1-6), se nederst til venstre på skemaet 34. Årsag til rehabilitering: Anfør kode (1-6), se nederst til højre på skemaet Ved flere emner kod kun det vigtigste. Har du spørgsmål kan du kontakte John Sahl Andersen på tlf. 4 6 99. Efter endt registrering sendes skemaerne til APO, J.B. Winsløvs Vej 9A, 1., 5 Odense C
Bilag. Registreringsskema Læge Kontaktaudit 6 - Samarbejdet mellem almen praksis og kommunerne 1 3 4 5 6 7 9 Dato: 6 Fødselsdag Køn Dag Måned År M K 1 3 4 5 6 7 9 11 1 13 14 15 16 17 1 19 1 3 4 5 6 7 9 3 31 3 33 Forebyggelsesinstans ex SC Rehabiliteringsinstans Misbrugsinstans Kommunelæge/skole Anden kommunal instans Telefon Telefax/brev E-mail Edifact Møde Sygdom Medicineringsproblem Plejeproblem Forebyggelse Sygdoms rehabilitering Social rehabilitering Andet socialt problem Misbrugsproblem Attestation Andet -5 min 6-15 min > 15 min Art 1x Instans Emner for kommunikation 1x 1x Mindst 1x 1x 34 35 Copyright: Audit Projekt Odense, J.B. Winsløws Vej 9A, 1. 5 Odense C Patientrelateret Ikke patientrelateret Til mig Fra mig Hjemmeplejen Plejehjem Sundhedsplejen Sygedagpengekontoret Socialforvaltning i øvrigt Sundhedscenter (SC) Emne for forebyggelse Årsag til rehabilitering Kommunikationsform Tidsforbrug Komvej 1x Hvis x i 4-6 Evt Kode Forebyggelse. Kod det anførte tal, hvis punkt 34 skal udfyldes. 1. Rygning:. Misbrug: 3. Kost: 4. Motion: 5. Psykisk stress: 6. Andet Rehabilitering. Kod det anførte tal, hvis punkt 35 skal udfyldes. 1. Kardiovaskulær lidelse. Kræft 3. KOL 4. Sygdom i bevægeapparat 5. Psykisk lidelse 6. Anden diagnose 3
Bilag 3 Lægevariation FIGURFORKLARING VARIATIONSDIAGRAMMER Figurerne på de følgende sider er variationskurver. De illustrerer forskellen på, hvor hyppigt en given parameter registreres/foretages af de deltagende læger. Nedenfor vises Kommunikationsvej: Til mig Registreringer, hvor kommunikationsvej var Til mig, udgjorde gennemsnitligt 7,1% af registreringerne. Hos læger var mellem og 3% af registreringerne Til mig, hos 3 læger var det 3 til 4%, hos læger fra 4 til 5% osv. og hos 7 læger var kontaktvejen i alle registreringer (%) Til mig I hæftet med dit individuelle resultat findes en tabel med dine egne tal. Her kan du finde dine gennemsnit og tegne dem ind på de følgende diagrammer. Hvis dit eget tal ved Kommunikationsvej: Til mig er 45,6%, tegner du et kryds ud for søjlen <5 i nedenstående figur. EKSEMPEL Til mig Antal deltagere 1 16 14 15 16 16 1 x 6 7 7 4 3 <<<3<4<5<6<7<<9< % af registreringer Gennemsnit 7,1% 4
Variationsdiagrammer Til mig Fra mig 1 16 14 Antal deltagere 15 16 16 1 16 14 Antal deltagere 17 1 14 1 7 7 1 9 7 6 6 4 3 4 1 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 7,1% < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 6,% Kommunikationsform telefon Kommunikationsform telefax/brev 1 Antal deltagere 17 1 16 Antal deltagere 15 16 16 16 14 1 6 4 3 7 9 7 1 1 4 4 14 1 6 4 1 6 9 5 3 4 1 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 55,% < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 9,% 5
Kommunikationsform edifact Kommunikationsform møde 9 Antal deltagere 4 35 Antal deltagere 37 7 3 6 5 4 3 5 15 15 3 1 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 1,% 5 3 4 1 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 11,6% Emner for kommunikation sygdom Emner for kommunikation medicinproblem 1 16 Antal deltagere 15 1 3 5 Antal deltagere 4 14 1 6 4 1 1 5 9 1 7 11 5 15 5 6 14 3 11 1 1 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 53,% % af registreringer Gennemsnit 3,5% 6
Emner for kommunikation plejeproblem Emner for kommunikation forebyggelse 45 4 35 Antal deltagere 39 6 5 Antal deltagere 54 3 4 5 3 4 15 13 5 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit,1% < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9< % af registreringer Gennemsnit 3,% 4 35 3 5 15 5 Emner for kommunikation sygdomsrehabilitering Antal deltagere 37 19 19 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9 < Gennemsnit 6,9% 1 % af registreringer 5 45 4 35 3 5 15 5 Emner for kommunikation social rehabilitering Antal deltagere 47 1 1 4 1 1 < < <3 <4 <5 <6 <7 < <9 < Gennemsnit 4,7% % af registreringer 7