Bilag 14: Kommunikation og samarbejde på tværs om patienter med demens i stationære forløb

Bilag 14: Kommunikation og samarbejde på tværs om patienter med demens i stationære forløb I det følgende beskrives de særlige aftaler (markeret med blåt) vedrørende kommunikation og samarbejde i forbindelse med akutte og planlagte indlæggelsesforløb for borgere og patienter med demens. Det drejer sig om patienter, såvel nye som kendte, i den kommunale hjemmepleje, hvor der forventes mindre eller væsentlige ændringer i funktionsevne og dermed hjælpebehov Det drejer sig her om borgere, der bliver indlagt med demens eller med mistanke om demens som hoved- eller bi-diagnose på en somatisk eller psykiatrisk afdeling. Patienter med demens kan også blive syge, og så er det vigtigt, at de behandles ligesom alle andre patienter, selvom de er kognitivt svækkede. De bliver mere konfuse under indlæggelse, fordi de kun dårligt tåler miljøskift og er mest trygge i vante omgivelser. De mister gradvist (ofte tidligt i forløbet) evnen til at tage vare på egne forhold og interesser bl.a. fordi de helt eller delvist mangler indsigt i konsekvenser af demenssygdom og derfor ikke forstår betydning af undersøgelse og behandling eller af at ændre livsførelse. De kan kun vanskeligt fastholde og videregive informationer. Og de bliver ofte forvirrede over at møde nye ansigter og nye omgivelser. Det er derfor vigtigt, at: De er indlagt i nødvendigt omfang, men så kortvarigt som muligt De følges af kendt ledsager så vidt muligt. Se kap. Fejl! Henvisningskilde ikke fundet. De skærmes og har så få unødige stimuli fra omgivelserne som muligt, hvis det er nødvendigt med indlæggelse. Dvs.: rolige omgivelser (gerne med brug af symbol(blomst) også for pårørende, og synliggøre at her er der særligt behov. At overveje om sygehuset i samarbejde med egen læge kan tilbyde et ambulant subakut udredningsforløb, som alternativ til indlæggelse (se også Forløbsprogram for Demens afs. Fejl! Henvisningskilde ikke fundet.) Pårørende inddrages Der er klare aftaler om overgange og kommunikation mellem sektorerne. Samarbejde med borgeren og de pårørende med udgangspunkt i én fælles plan for borgerens forløb. Ved samtidige indsatser skal parterne tilstræbe en tidlig og løbende dialog mhp. en fælles målsætning og koordinering af patientforløbet. Dialog om patientforløbet bør primært foregå via MedCom- standarder og korrespondancemeddelelser (EMS), kan evt. i komplekse tilfælde ske pr. videokonference eller evt. telefonisk. Det bør tilstræbes, at der skabes en tæt kontakt mellem de professionelle i sekundær og primær sektor også i forhold til hjemmeplejens udfører led (hjemmesygeplejerske, demenskonsulent,

eller anden sundhedskontaktperson) og kommunens visitation sikrer derfor at den elektroniske kommunikation kan læses af medarbejdere i udfører leddet i nødvendigt omfang. 1.1 KOMMUNIKATION VED INDLÆGGELSE 1.1.1 Egen læge henviser til sygehuset. Henvisningen skal ske elektronisk fra lægesystemet. Henvisningen er udarbejdet i henhold til Den gode henvisning 1. Beskrivelsen af evt. palliative behov skal fremgå af henvisningen. EORTC-QoL-15 2 kan eventuelt benyttes. Henvisningen skal indeholde en grundig beskrivelse af problematikken, herunder hvad har været forsøgt og habituel tilstand ved henvisning. Opdatering af FMK ved henvisning af borgere med demens til indlæggelse er altafgørende. 1.1.2 Hvis kommunen er til stede ved indlæggelsen, afgøres om plejepersonalet ledsager borgeren på sygehuset. I tilfælde, hvor kommunen ikke sender ledsager med, skal borgeren have sygesikringskortet/billede-id med, eller der påsættes et ID-armbånd. Der medsendes et sæt tøj og et par skridsikre sko til borgeren, samt evt. hjælpemidler, såsom briller og høreapparat. Særlig opmærksomhed i forhold til borgere, som har betydelige nedsat fysiske, psykiske eller sociale problemer. Patienter med demens bør så vidt muligt have en kendt ledsager ved indlæggelse. 1.2 1.2.1 Patienter, der er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten tidstro. Sygehusets patientadministrative system/epj afsender automatisk indlæggelsesadvis til hjemmeplejen/kommunens omsorgssystem i patientens hjemkommune, når patienten registreres som værende indlagt på sygehuset. Psykiatrien kommunikerer i øjeblikket ikke via MedCom med kommunen 3. Psykiatrien fremsender så tidligt som muligt relevante oplysninger om indlæggelsen til kommunen. Kommunen sikrer Patienter, der ikke er kendt i det kommunale omsorgssystem Sygehuset modtager og registrerer patienten tidstro. Patientens registreres i sygehusets patientadministrative system/epj. 1 https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/praksisinformation/almen-praksis/sjaelland/patientforloeb/visitation-vejledninger/dengode-henvisning/ 2 Vedhæft linket til henvisning til palliativ behandling 3 Det forventes, at MedCom standarden TSM vil blive implementeret i psykiatrien i løbet af aftaleperioden.

intern koordinering. 1.2.2 Indlæggelsen registreres i det kommunale system. Sygehusets advis medfører et automatisk indlæggelsessvar fra hjemmeplejens omsorgsjournal i patientens hjemkommune til sygehusets patientadministrative system/epj. For patienter, der er indlagt i psykiatrien, sikrer kommunen, at der manuelt sendes et indlæggelsessvar. Indlæggelsessvar oplyser bl.a. patientens kontaktperson (sted) i kommunen med tlf.nr. og træffetid. Indlæggelsessvar kan læses uden samtykke. Kommunen fremsender automatisk indlæggelsesrapport. Rapporten oplyser bl.a.: Lægeoplysninger Pårørende Aktuel medicin Hjælpemidler Hjemmehjælp/sygepleje Boligform (ældrebolig/plejebolig) Hjælp / dag / aften / nat Kommunen fremsender, når det er relevant og hurtigst muligt en opdateret manuel indlæggelsesrapport. Har medarbejder været til stede i/ved det aktuelle forløb ved indlæggelse, udfyldes som minimum årsag til indlæggelse og beskrivelse af evt. iværksat forebyggende tiltag. Kommunen skal gøre opmærksom på, hvis der er specielle forhold vedr. fx kommunikation og pleje i forhold til patienten, fx i forhold til patienter med demens. Det kan dreje sig om: kommunikation (hvordan kompenseres for kognitiv svækkelse), kortfattet livshistorie, vaner og rutiner, særlige ønsker og interesser, behov for skærm, håndtering af ændret adfærd, mv. Efter patientens samtykke kan kommunens visitation og demenskonsulent gives besked om mistanke om demens og om hvilke observationer, der har begrundet mistanken. For patienter, der er indlagt i psykiatrien, sikrer kommunen, at der manuelt sendes en indlæggelsesrapport. Sygehuset indhenter oplysninger. Sygehuset indhenter relevante oplysninger fra borgeren, eventuelle pårørende/ netværkspersoner og borgerens egen læge. Oplysningerne kan vedrøre: Aktuel medicin Fysisk/psykisk/social funktionsevne Evt. brug af hjælpemidler Boligens forhold Evt. vaner, der bør tages hensyn til Pårørende og ressourcer i omgivelserne. Andre sociale forhold af relevans for evt. palliativ indsats, herunder tilknytning til arbejdsmarkedet. Kommunikation (hvordan kompenseres for kognitiv svækkelse), kortfattet livshistorie, vaner og rutiner, særlige ønsker og interesser, behov for skærm, håndtering af ændret adfærd, mv. Indlæggelsesrapporten kan sygehuset læse efter at have indhentet samtykke fra patienten. Hvis sygehuset efter modtagelse af indlæggelsesrapport mangler oplysninger, kontaktes kommunen.

1.2.3 Patienten medbringer medicin og evt. personlige hjælpemidler til sygehuset. Medicin og dosisdispenseringsbog /skema m.v., hjælpemidler, fx ganghjælpemidler/kørestol. Det fremmer patientens tryghed hvis et fotoalbum og enkelte personlige ejendele, som fx et sengetæppe, et ur eller en fotoramme medbringes på sygehuset. Ved akutte indlæggelser rekvirerer sygehuset medicin og hjælpemidler, evt. ved hjælp af pårørende. Kommunen suspenderer kommunale ydelser i hjemmet. 1.2.4 Sygehuset modtager kommunens oplysninger. Sygehuset oplyser kommunen automatisk via første plejeforløbsplan om afsnittes telefonnummer. Sygehuset rekvirerer evt. medicin og personlige hjælpemidler fra hjemmet, evt. ved hjælp af pårørende. Det fremmer patientens tryghed hvis et fotoalbum og enkelte personlige ejendele, som fx et sengetæppe, et ur eller en fotoramme medbringes på sygehuset. Sygehuset suspenderer dosisdispensering i FMK Hvis sygehuset vurderer behov for kommunale ydelser. Sygehuset kontakter elektronisk kommunen via plejeforløbsplan om oprettelse i det kommunale system. Dette sker så hurtigt som muligt efter indlæggelsen. Formålet er at give kommunen besked om, at borgeren skal oprettes i det kommunale system mhp. senere elektronisk kommunikation. 1.3 KOMMUNIKATION VED PLANLÆGNING AF BEHANDLINGSFORLØB 1.3.1 Sygehuset sørger for at patient med demens skærmes og har så få unødige stimuli fra omgivelserne som muligt. Se uddybning i Forløbsprogram for Demens afs.fejl! Henvisningskilde ikke fundet. Sygehuset gennemfører indlæggelsessamtale med patient og evt. pårørende. Under samtalen anvendes demensvenlig kommunikation. Se bilag 15, side Fejl! Bogmærke er ikke defineret.. Indlæggelsessamtalen føres på grundlag af henvisningen fra den praktiserende læge/vagtlæge, samt indlæggelsesrapport fra kommunen. Samtalen skal omfatte:

Fastlæggelse af sygehuskontaktpersoner Evt. (palliativ) kontaktperson i kommunen Årsag til indlæggelse, samt diagnostik- og behandlingsplan Patientens evt. palliative behov, herunder sondring imellem behov for basal og specialiseret palliativ indsats. Ved palliativt behov tildeles palliativ tovholder, der koordinerer indsats og sikrer information til o Kommune o Praktiserende læge o Sygehusafdelinger Information til patienten om forventning til indlæggelsesforløb og udskrivelse Evt. underretning af og aftaler med pårørende Patientens habituelle tilstand Indhentning af informeret samtykke til behandling Samtalens indhold dokumenteres i journal. 1.3.2 Sygehus gennemfører diagnostik og behandling. Der lægges foreløbig behandlingsplan inklusiv medicinafstemning. Der foretages lægefaglig vurdering, eller vurdering på lægefagligt ansvar, af behovet for: Genoptræning Rehabilitering, fx socialpsykiatrisk tilbud, støtte til fastholdelse på arbejdsmarkedet, uddannelse, mv. Koordineret hjemmebesøg (fx følge-op-ordning, geriatrisk team, palliativt team) Behandlingsredskaber Forebyggelse Palliativ indsats der sondres mellem basal og specialiseret indsats, herunder social indsats og palliativ genoptræning og rehabilitering, samt behov for hjælpemidler Konklusioner på vurderinger angives i plejeforløbsplan til kommunen for de patienter, hvor plejeforløbsplan afsendes, jf. 1.3.3. 1.3.3 Sygehuset orienterer kommunen om plejeforløbsplan For patienter, der modtager eller skal modtage kommunale ydelser i eget hjem, udfærdiges en plejeforløbsplan, der sendes elektronisk til kommunens hjemmepleje, når denne kendes. Psykiatrien fremsender så tidligt som muligt i forløbet et notat med relevante oplysninger til kommunen. Kommunen sikrer intern koordinering. Plejeforløbsplan indeholder relevante oplysninger som: Patientidentifikation Foreløbig diagnose Forventet funktionsevne ved udskrivelse Forventet behov for pleje og praktisk bistand efter udskrivelse Forventet behov for genoptræning, hjælpemidler og forebyggende foranstaltninger Om patienten har behov for kontakt til demenskonsulent

Evt. samarbejde med specialiseret palliativt team i patientens eget hjem Evt. behov for udvidet koordinering af udskrivelsen, se 1.4.1 Forventet udskrivelsestidspunkt Sygehuset kontaktpersoner og afdeling Fremtidig aftaler Fælles plan for palliation til kræftramte borgere Plejeforløbsplanen fungerer som en forberedende orientering til kommunen om patientens udskrivelse. Patienten inddrages i udarbejdelsen og informeres om plejeforløbsplanen. Kommunen læser indkomne plejeforløbsplaner/notater fra psykiatrien kontinuerligt. Ved væsentlige ændringer 4 af plejeforløbsplanen sendes denne på ny til kommunen. Ligeledes sender psykiatrien så tidligt som muligt nye oplysninger til kommunen, hvis der opstår væsentlige ændringer af relevans for kommunen. Der tages stilling til, om der skal bestilles tid hos den praktiserende læge efter udskrivelsen. 1.4 KOMMUNIKATION VED FORBEREDELSE AF UDSKRIVELSEN 1.4.1 Kommunen kvitterer for plejeforløbsplan Når kommunen har læst plejeforløbsplanen, sendes kvittering til sygehuset via en korrespondancemeddelelse. Når kommunen har læst notatet fra psykiatrien, sendes kvittering til psykiatrien. Kommunen og praktiserende læge kan supplere med: Uddybende spørgsmål Ønske om udvidet koordinering Sygehus, praktiserende læge og kommune kontakter hinanden ved behov for udvidet koordinering. Ud fra en vurdering af, i hvor høj grad der er tale om væsentlige ændringer i funktionsevne og hjælpebehov, kan den udvidede koordinering foregå ved: Uddybet it-kommunikation Telefonisk kontakt Videokonference Fysisk fremmøde på sygehuset (plan-møde/netværksmøder i psykiatrien ved behov for iværksættelse af nye, væsentlige initiativer i kommunen efter udskrivelse). Ved udskrivningen af en person med demens eller mistanke om demens, skal der efter indhentning af samtykke fra patienten, tages kontakt til visitationsenheden, samt til den kommunale 4 Definition af væsentlige ændringer: Flere besøg, boligændringer, behov for behandlingsredskaber eller hjælpemidler, der ikke en er del af kommunens lager.

demenskonsulent. De pårørende skal informeres om diagnosen, samt om at der er taget kontakt til den kommunale visitationsenhed og den kommunale demenskonsulent. Ved afholdelse af plankonference med fremmøde, skal visitationen så vidt muligt sørge for deltagelse af den kommunale sundhedskontaktperson fra hjemmeplejen/plejebolig, for at sikre formidling af vigtig information om pt.s sygdom, behandling og pleje. Kommunen vurderer og tager stilling til, om der er brug for kommunal forberedelse af patientens udskrivelse. 1.4.2 Udskrivelse ifølge plejeforløbsplanen. Når kommunen har kvitteret for /accepteret plejeforløbsplanen uden yderligere kommentarer, gælder plejeforløbsplanen som aftale om udskrivelse. Har kommunen bemærkninger til plejeforløbsplanen, kontaktes sygehuset (se afsnit Udskrivelse på baggrund af dialog). Udskrivelse på baggrund af dialog Den nærmere koordinering af udskrivelsen gennemføres hurtigst muligt efter sygehusets afsendelse af plejeforløbsplanen/notat fra psykiatrien. Ved dialog fastlægges en plan for udskrivelsen, herunder: Tidspunkt og forberedelse af modtagelse Omfang af personlig pleje Behov for sygepleje Madservice Genoptræningsplan Rehabiliteringsbehov Hjælpemiddelbehov og - levering Evt. boligændringer Aftale om 1. besøg af hjemmeplejen Medicin: Hvad medgives, hvad skal afhentes / bringes ud fra apotek Medicin, der er ordineret under indlæggelsen, medgives til næste hverdag Evt. kontrol i ambulatorium og terapi Evt. aftaler om specialiseret palliativ bistand fra sygehuset i hjemmet, fx socialfaglig og

fysioterapeutisk indsats Evt. behov for opfølgende besøg ved egen læge. Udskrivelse i weekender og på helligdage kan ske efter aftale. Den fælles plan for det videre forløb udarbejdes i en revideret endelig plejeforløbsplan af sygehuset eller statusnotat fra psykiatrien med mindre andet aftales. Kommunen bidrager til udformning af planen med oplysninger om de kommunale ydelser. Kommunen sikrer intern koordinering. 1.5 KOMMUNIKATION VED UDSKRIVELSE 1.5.1 Sygehuset sender udskrivelsesrapport. Via sygehusets patientadministrative system/epj udfylder og afsender udskrivende afdeling i løbet af udskrivelsesdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en udskrivelsesrapport til hjemkommunen, samt plejeforløbsplan og evt. genoptræningsplan. Udskrivelsesrapporten indeholder: Stamdata Indlæggelses- og udskrivelsesdato Indlæggelsesårsag Indlæggelsesforløb Diagnoser Funktionsvurdering Behandlingsredskaber og / eller evt. behov for hjælpemidler Medicin I psykiatrien udveksles relevante oplysninger på netværksmøde, samt i statusnotat. Kommunen sikrer intern koordinering. 1.5.2 Kommunen sikrer, at kommunale ydelser er retableret og forbereder modtagelse af patienten. Modtagelse tilrettelægges ifølge aftale med sygehuset. Nye ydelser visiteres.

1.5.3 Sygehuset gennemfører udskrivelsessamtalen med patienten. Under samtalen anvendes demensvenlig kommunikation. Se bilag 15, side Fejl! Bogmærke er ikke defineret.. Udskrivelsessamtalen omfatter information til patienten og evt. pårørende og skal omfatte: Indledende samtale og forventningsafstemning med patienten og evt. pårørende i forhold til ønsker, behov for yderligere information, afklarende spørgsmål og evt bekymringer Gennemgang af diagnostik og behandlingsforløbet Gennemgang af aftaler om efterbehandling, kontrol, evt. videre palliativ indsats og evt. genoptræning samt evt. behandlingsredskaber Gennemgang af aftaler med praktiserende læge og kommunen (herunder kontaktoplysninger til kommunen) Relevante sundhedsbevarende og sygdomsforebyggende tiltag. Samtalens indhold dokumenteres i journal. Sygehuset skal sende genoptrænings- og rehabiliteringsplan på patienter med demens i samme grad som for andre patienter. Selv om patienten ikke har træningspotentiale under indlæggelsen kan potentialet være til stede, når patienten kommer hjem i vante rammer. Patienter med demens kan have stor gavn af følge- op ordninger med hjemmebesøg. Patienten medgives en kopi af den udskrivelsesrapport, som fremsendes til kommunen og evt. genoptræningsplan. Ambulante tider aftales / bestilles. Ved behov bestilles tid hos den praktiserende læge. Patienter med demens har som hovedregel behov for hjælp til at bestille tid hos egen læge. Pårørende opfordres til at sørge for dette. Patienter uden pårørende hjælpes med tidsbestilling inden udskrivning. HUSK-Mødekort kan udleveres. Borgere, der bliver indlagt af andre årsager end demens, hvor det under indlæggelsen viser sig, at borgeren måske har en u-diagnosticeret demenssygdom, hjælpes evt. med tidsbestilling hos egen læge til udredning for mistanke om demens. I tilfælde hvor pårørende ikke har mulighed for at hjælpe med dette. Samlet plan indeholdende aftaler, relevant information og oversigt over videre forløb udleveres til patienten - Borgerens plan 5. 1.5.4 Patienten hjemsendes. Patienter med demens har behov for ledsagelse. Se kap. 4, side Fejl! Bogmærke er ikke defineret. Hjemsendelse sker ifølge aftale med kommunen. Kommunen sikrer intern koordinering. Sygehuset arrangerer hjemtransport. Sygehuset registrerer patienten som udskrevet, og der sendes automatisk et udskrivelsesadvis til kommunen. Det er af stor vigtighed for kommunens anvendelse af advismeddelelser, at registreringen foretages tidstro, altså samtidig med at patienten sendes hjem. 5 Der skal udvikles et værktøj.

Ved behov kan egen læge kontaktes. 1.5.5 Sygehuset orienterer patientens egen læge. Sygehuset afsender epikrise i henhold til Den gode epikrise 6 til patientens egen læge senest tredje hverdag efter udskrivelsen, i henhold til gældende kvalitetsmål. Epikrisen skal indeholde oplysninger om: Diagnose Dikterende læge Årsag til henvisning Resumé af forløbet Medicinstatus Information til patienten Ikke afsluttede undersøgelser Sygemelding Socialmedicin Efterbehandling Anbefalinger vedr. ernæring og forebyggelse med angivelse af evt. specielle behov Behandlingsredskaber og/eller evt. behov for hjælpemidler. Vedr. patienter med demens skal det fremgå, om der er taget kontakt til den kommunale demenskonsulent med angivelse af, hvem denne eventuelt er, samt hvilken information de pårørende har fået. Ved mistanke om demens skal det fremgå, hvilke observationer, der giver mistanke, om pårørende er informeret herom, og om den praktiserende læge skal tage initiativ til udredning for demens, når pt. henvender sig til denne. Ved udskrivningen af en patient, hvor der er mistanke om demens, og som ikke er kendt af kommunen, skal der efter samtykke fra patienten, tages kontakt til visitationsenheden. Visitationsenheden skal informere den kommunale demenskonsulent om, at sygehuset har udskrevet en patient, hvor der er mistanke om demens. De pårørende skal informeres om mistanken om demens samt om, at der er taget kontakt til kommunen. Tiltag i relation til kritisk sygdom Fælles plan i relation til rehabilitering og palliation ifm. kræft Evt. genoptræningsplan sendes elektronisk. Hvis der er væsentlige opgaver for den praktiserende læge med kort tidsfrist efter udskrivelse, skal disse planlægges via telefonisk kontakt til den praktiserende læge. Alternativt kan sygehuset selv planlægge opgaverne, fx bestille blodprøvetagning på den immobile patient. Indtil den praktiserende læge har modtaget epikrisen, har den udskrivende afdeling ansvaret for det konkrete forløb og er tilgængelig for spørgsmål og opfølgning, hvis der opstår behov herfor. 6 http://dok.regionsjaelland.dk Udsøg dok. 217232