THYREOIDEASYGDOMME Instruksbog for Endokrinologisk afdeling M Odense Universitetshospital

THYREOIDEASYGDOMME Instruksbog for Endokrinologisk afdeling M Odense Universitetshospital 2. udgave april 2001

1 Forord Instruksbogen i thyreoideasygdomme er udarbejdet for at sikre kvaliteten i thyreoideabehandlingen på Odense Universitetshospital i almindelighed og på Endokrinologisk afdeling M i særdeleshed. Struma og forstyrrelser i glandula thyreoideas hormonsyntese og sekretion er hyppigt forekommende lidelser. Diagnostik og behandling foregår på alle lægelige niveauer i sundhedsvæsenet, derfor er et godt kendskab til almindelige principper nødvendigt. I mange tilfælde er der flere valgmuligheder, hvad angår diagnostik og behandling af thyreoidealidelser. Bogen indeholder retningslinier for diagnostik og terapi af thyreoideasygdomme. Den er udarbejdet i overensstemmelse med "good clinical practice" i Danmark, baseret på almindeligt tilgængelige metoder og med hensyntagen til lokale forhold. Den kan således ikke ukri tisk bruges udenfor Odense Universitetshospital. Det skal endvidere understreges, at retningslinjerne kun er vejledende og ikke kan erstatte en lægefaglig vurdering af den enkelte patient. Nedennævnte lærebøger kan anbefales som baggrundslæsning. Braverman LE, Utiger RD eds. Werner and Ingbar's The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text. 8th edition. Philadelphia. Lippincott, Williams & Wilkins, 2000. DeGroot LJ, Jameson JL eds. Endocrinology. 4th. edition. Philadelphia. WB Saunders Company, 2000. Hjemmesiden, www.thyroidmanager.org, indeholder en frit tilgængelig amerikansk lærebog i thyroideasygdomme (Thyroid Disease Manager). Den bliver løbende opdateret, og der er en omfattende referenceliste. Instruksbogen er ikke komplet, men vil løbende blive á jour ført og udvidet. Den aktuelle udgave af instruksbogen er i det væsentlige en opdatering af 1. udgave. Alle samarbejdspartnere takkes for deres bidrag. Redaktionsgruppen skylder endvidere sekretær Pia Vogn tak for sproglig redaktion og lay-out samt forskningssygeplejerske Anne Holm Nyland for sproglig redaktion af patientvejledningerne. Redaktion for 2. udgave: 1. reservelæge, ph.d. Finn N. Bennedbæk Afdelingslæge Steen Bonnema Overlæge, dr. med. Laszlo Hegedüs Endokrinologisk afd. M Odense Universitetshospital April 2001

2 THYREOIDEASYGDOMME INSTRUKSBOG Indholdsfortegnelse M Diagnoseliste for thyreoidealidelser... 6 M Samarbej dspartnere v edrørende thyreoidealidelser... 7 side M Normale referenceinterv aller... 8 M Diagnostiske metoder og visitation... 9 I. Biokemiske - funktionsbeskrivende... 9 1. TSH 2. TRH-testen 3. Thyroxin (T 4 ), frit T 4 index og frit T 4 4. Trijodthyronin (T 3 ), frit T 3 index og frit T 3 5. T 3 test (T 3 reaktion) II. Biokemiske metoder - antistoffer... 12 1. Anti thyreoidea peroxidase (TPO) antistoffer 2. Tyreoglobulin antistoffer (Tgab) 3. TSH receptor antistoffer. (TRAB) III. Biokemiske metoder - andre... 13 1. Tyreoglobulin (Tg) og calcitonin 2. Jodoptagelse IV. Morfologiske metoder... 14 1. Thyreoideaskintigrafi 2. Ultralydsundersøgelse af glandula thyreoidea 3. CT- og MR-skanning af øjne, hypofyse samt glandula thyreoidea 4. Finnålsbiopsi fra glandula thyreoidea M Hypertyreose, symptomer og kliniske fund... 16 I. Inddeling... 18 II. Behandlingformer... 18 1. Medikamentel antityreoid behandling 2. Radiojodbehandling 3. Kirurgisk behandling 4. Symptomatisk behandling

3 III. Typer 1. Hypertyreose betinget af overproduktion af hormoner... 27 Diffus toksisk struma Multinodøs toksisk struma Solitært toksisk adenom 2. Hypertyreose betinget af destruktion af thyreoidea... 29 Subakut thyreoiditis (De Quervain) Stum (inklusive post partum) thyreoiditis 3. Specielle problemer... 29 a. Subklinisk hypertyreose b. Hypertyreose under og efter graviditet c. Hypertyreose hos børn og unge d. Tyreotoksisk krise e. Jodinduceret hypertyreose f. Hypofysær tyreotoksikose g. Thyreoideaassocieret oftalmopati h. Monstrøs struma i. Graves' sygdom med struma vækst. Lavt T 4 højt T 3 syndrom. M Hypotyreose, symptomer og kliniske fund... 41 I. Diagnostik... 42 II. Typer... 43 1. Primær autoimmun hypotyreose 2. Hypotyreose efter thyreoideakirurgi 3. Hypotyreose efter radiojodbehandling 4. Hypotyreose ved subakut eller stum thyreoiditis 5. Hypotyreose induceret af medikamentel behandling 6. Hypotyreose induceret af jod 7. Hypotyreose og graviditet 8. Postpartum thyreoiditis 9. Hypotyreose hos børn og unge 10. Sekundær (hypofysær/hypotalamisk) hypotyreose III. Behandling... 45 1. Permanent hypotyreose 2. Forbigående hypotyreose 3. Kompenseret (subklinisk) hypotyreose 4. Myksødem coma M Thyreoiditis... 48 I. Akut thyreoiditis... 48 II. Subakut thyreoiditis... 48 1. Granulomatøs thyreoiditis (De Quervain) 2. Stum thyreoiditis

4 III. Kronisk thyreoiditis... 49 1. Hashimoto's thyreoiditis 2. Atrofisk thyreoiditis 3. Kronisk symptomløs autoimmun thyreoiditis 4. Riedels struma M Atoksisk struma... 51 I. Diffus atoksisk struma... 52 1. Thyreoideahormon-suppressionsbehandling 2. Operation 3. Radiojodbehandling II. Nodulær atoksisk struma... 53 a. Multinodøs atoksisk struma 1. Thyreoideahormon-suppressionsbehandling 2. Operation 3. Radiojodbehandling b. Solitær v arm knude... 56 c. Solitær kold knude... 56 1. Thyreoideahormon-suppressionsbehandling 2. Operation 3. Ethanolinjektion 4. Laserablation d. Solitær cyste... 57 1. Aspiration 2. Operation 3. Ethanolinjektion M Cancer thyreoideae... 59 I. Papillære karcinomer... 60 II. Follikulære karcinomer... 60 III. Anaplastiske karcinomer... 61 IV. Medullære karcinomer... 62 V. Lymfomer... 62 VI. Sekundære tumorer... 63 RTH syndromet (perifer thyreoideahormonresistens)... 64 M Patientv ej ledninger... 66

5 1. Eltroxin (levothyroxin) 2. Antityreoide medikamenter 3. Beta-blokkere 4. Prednisolon 5. Methylprednisolon pulsterapi 6. Ciclosporin 7. Kaliumjodid 8. Natriumjodid 9. Jodoptagelse 10. Thyreoideaskintigrafi 11. Ultralydskanning af thyreoidea 12. Vævsundersøgelse (finnålsbiopsi) af thyreoidea 13. CT-skanning af orbitae 14. MR-skanning af orbitae 15. CT-skanning af thyreoidea 16. MR-skanning af thyreoidea 17. Radiojodbehandling ved struma og/eller forhøjet stofskifte 18. Radiojodbehandling ved monstrøs struma 19. Bestråling af fortykkede øjenmuskler ved Basedow's sygdom 20. Operation af øjenhulen ved Basedow's sygdom 21. Operati on af skj ol dbruskki rtl en ved godartet struma med normalt stofskifte 22. Operati on af skj ol dbruskki rtl en grundet godartet knude 23. Operati on af skj ol dbruskki rtl en ved godartet struma med for højt stofskifte 24. Operati on af skj ol dbruskki rtl en ved mi stanke om ondartet skjoldbruskki rtel sygdom 25. Ethanol injektionsbehandling af knuder i skjoldbruskki rtl en 26. Laserbehandling af knuder i skjoldbruskki rtl en

6 Diagnoseliste for thyreoidealidelser E03.1 Medfødt myksøden uden struma E03.2 Myksødem som følge af medikamenter og andre eksogene stoffer (angiv ATC-kode for evt. anvendt medikament) E03.5 Myksødem koma E03.8 Anden form for myksødem E03.9 Myksødem uden specifikation E04.0 Atoksisk diffus struma E04.1 Atoksisk struma med solitært adenom E04.2 Atoksisk multinodøs struma E04.8 Anden form for atoksisk struma E04.9 Atoksisk struma uden specifikation E05.0 Forhøj et stofskifte med eller uden diffus struma E05.1 Forhøjet stofskifte med toksisk solitært adenom E05.2 Forhøj et stofskifte med toksisk multinodøs struma E05.4 Thyreotoxicosis factitia E05.5 Tyreotoksisk krise E05.9 Forhøjet stofskifte uden specifikation E06.0 Akut betændelse i skjoldbruskki rtl en E06.1 Subakut betændelse i skjoldbruskkirtlen (De Quervain) E06.3 Autoimmun thyreoiditis (atrofisk - uden struma, hypertrofisk - med struma/ Hashimoto's thyreoiditis) E07.0 Forøget sekretion af calcitonin E07.8 Andre specificerede sygdomme i skjoldbruskkirtlen (cystis glandula thyreoidea) E07.9 Sygdom i skjoldbruskki rtl en uden specifikation C73.9 Neoplasma malignum glandula thyreoideae H05.2 Exophthalmus O90.5 Thyreoiditis post partum Z03.9 Observation for ikke spec. sygdom eller lidelse Z90.0 Erhvervet mangel af del af hoved og hals (thyreoidektomi) Z00.6 Videnskabelig undersøgelse U XUB10 Ultralydskanning af thyreoidea TBA10 Biopsi fra thyreoidea

7 TBA00 TBA30 BAA21B Punktur/aspiration Sklerosering med alkohol Laserbehandling

8 Samarbejdspartnere! Gynækologisk Obstetrisk afdeling D: Gravide kvinder med thyreoideasygdomme.! Kirurgisk afdeling A: Benign thyreoideakirurgi.! Nuklearmedicinsk afdeling: Thyreoideaskintigrafier, jodoptagelse, radiojodbehandling og lungefunktionsundersøgelse.! Klinisk Biokemisk afdeling (KKA): Biokemiske thyreoideafunktionsundersøgelser.! Neurokirurgisk afdeling U: Orbita dekompression ved thyreoidea associeret oftalmopati.! Onkologisk afdeling R: Radiojodbehandling ved monstrøs struma og thyreoidea cancer. Retrobulbær strålebehandling ved thyreoidea associeret oftalmopati. Opfølgning af patienter med cancer thyreoideae.! Patologisk Institut: Biopsier fra glandula thyreoidea.! Røntgenafdelingen: CT- og MR-skanning af glandula thyreoidea og trachea. CT- og MR-skanning af orbita ved thyreoidea associeret oftalmopati.! Øj enafdeling E: Thyreoidea associeret oftalmopati.! Øre-næse-halsafdeling F:

9 Laryngoskopi samt malign og benign thyreoideakirurgi. Opfølgning af patienter med cancer thyreoideae.

10 Normale referenceintervaller Tabel 1. Thyreoidea relaterede parametre Udføres af Analyse Enhed Referenceinterval TSH (thyreoideastimulerende mu/l 0,30-4,0 KKA hormon) Total-T 4 (T 4, TT 4 ) nmol/l 67-134 KKA 105-158* Frit T 4 (frit thyroxin, ikke proteinbundet) pmol/l 9,9-17,7 KKA 7,0-10,8* Total-T 3 (T 3, TT 3 ) nmol/l 1,35-2,33 KKA Frit T 3 (frit trijodthyronin, ikke proteinbundet) 2,07-3,75* pmol/l 4,3-7,4 3,3-4,8* KKA T 3 reaktion (trijodthyronin-uptake) arb. enh./l 0,58-1,44 KKA 0,19-0,47* TBG (thyroxinbindende globulin) mg/l 12,6-26,9 KKA 41,2-72,5* TRH-test mu/l TSH stiger x 4-8 Teststuen, afd. M Calcitonin µg/l < 0,10 Med. Lab. Anti-TPO (thyreoideaperoxidase antistoffer) IU/ml < 60 Klinisk Immunologisk Afdeling Tg (thyreoglobulin) µg/l 2,0-70,0 KKA Tgab (thyreoglobulin antistoffer) < 1-160 KKA TSH-receptor antistoffer (TRAB) U/l < 1,0 KKA Jodoptagelse (24 timer) % 20-60 Nuklearmed. Afd. Thyreoideavolumen ml 10-28 ml M-ambulatorium * Værdier for kvinder som bruger p-piller eller er gravide

11 Diagnostiske metoder Visitation Patienter med thyreoideasygdomme udredes og behandles overvejende ambulant. Patienten forvisiteres, således at relevante undersøgelser foreligger ved forundersøgelsen. Blodprøver: Hgb, leukocytter, differentialtælling, SR, Na, K, Crea, Ca ++, TSH, FT 4 index, FT 3 index, og anti-tpoab (samt TRAB ved thyreotoksikose og s-cal citonin ved atoksisk struma). Thyreoideaskintigrafi Ultralydskanning, evt. med FNAB I forbindelse med UL vil der foreligge et diagnose- og behandlingsforslag, og eventuelt er patienten sat i relevant medicinsk behandling ved samme lejlighed. Det vil ofte fremgå, om der er behov for ambulant opfølgning i afd.m. I. Biokemiske - funktionsbeskrivende 1. S-tyreotropin (TSH). Patienter med de almindeligt forekommende typer hypertyreose har nedsat s-tsh. Tidligere anvendte målemetoder har ikke været tilstrækkeligt følsomme til at kunne påvise dette, men man kan nu pålideligt måle TSH hos såvel hypertyreoide patienter som raske eutyreoide personer. Raske eutyreoide personer har s-tsh i interval l et 0,3-4,0, mens hypertyreoide patienter har s-tsh < 0,01 mu/l. Indikation og fortolkning: S-TSH måles ved mistanke om abnormiteter i thyreoideafunktionen. For praktiske formål er en s-tsh værdi mellem 0,3 og 4,0 mu/l ensbetydende med, at patienten er eutyreoid. Er s-tsh uden for disse grænser, bør man supplere med yderligere analyser. Ved s-tsh < 0,01 mu/l bestemmer KKA automatisk frit T 4 index og frit T 3 index. Ved s-tsh > 4,0 mu/l bestemmer KKA automatisk frit T 4 index. Nedsat s-tsh ses forbigående hos ca. 5-10% af eutyreoide patienter med non-tyreoideal sygdom (NTI). Brugbarheden af et s-tsh resultat afhænger af en intakt hypofysefunktion. I starten af den medicinske antityreoide behandling af hypertyreose ses oftest uger til måneder varende nedsat s-tsh trods i øvrigt opnået eutyreoidisme eller endda hypotyreoidisme pga. overbehandling. I denne periode kan s-tsh derfor ikke bruges som enkeltstående parameter.

12 Et andet problem er, at der i enkelte sera forekommer gammaglobuliner, som interfererer med analysen og giver falsk for høje værdier. Hyppigheden af denne type interferens varierer fra målemetode til målemetode, men er ofte af størrelsesordenen 1%. I de sjældne tilfælde af hypofysært myksødem kan ses såvel nedsatte som normale eller endog let forhøjede værdier, og ved den meget sjældne tilstand hypofysær hypertyreose ses tilsvarende højt normale eller moderat forhøjede værdier. 2. TSH-Releasing Hormon (TRH)-testen. De følsomme s-tsh metoder har for praktiske formål erstattet denne test. Normalt stiger s-tsh 6-8 gange efter stimulation med TRH. Testen anvendes ved mistanke om falsk forhøjede TSH værdier (der ses ingen stigning i et "falsk" s-tsh forårsaget af interferens i målemetoder), samt ved lidelser i hypofyse/hypothalamus inkl usive de sjældne thyreoideahormonresistens syndromer (side 64). (Vedrørende praktisk gennemførelse henvises til Hypofyse-instruksbog). 3. S-thyroxin (T 4 ), frit T 4 index og frit T 4. T 4 i serum er for 99,97% s vedkommende proteinbundet (til thyroxin bindende globulin (TBG) med høj affinitet og albumin samt thyroxin bindende præalbumin (TBPA) med lav affinitet). S- total T 4 (T 4 ) er således påvirkelig af tilstande, som påvirker proteinkoncentrationen og bindingsaffiniteten. S-T 4 stiger derfor ved graviditet, østrogenbehandling og akut hepatitis. S- T 4 falder ved indgift af forskellige medikamenter, f.eks. NSAID og antiepileptika. S-T 4 falder også med stigende sværhedsgrad af non-tyreoidal sygdom (Figur 1). S-T 4 er en glimrende parameter til vurdering af thyreoideafunktionen hos de mange patienter, som ikke får medicin og ikke har non-tyreoidal sygdom. Det ideelle vil være at måle frit non-protei nbundet T 4, som er bedre korreleret til den metaboliske til stand. Der findes mange metoder til vurdering af frit T 4, men ingen af de metoder, der kan anvendes i den daglige rutine, har vist sig teoretisk korrekte. De må derfor opfattes som givende et estimat af frit T 4. For praktiske formål er frit T 4 estimat en bedre parameter end s-t 4. Dog ser man ved disse estimater ofte falske, især nedsatte, men også høje værdier hos patienter med non-tyreoidal sygdom. Graden varierer fra analyse til analyse (Figur 1). Dette gælder også beregningen af frit T 4 index (FT 4 index = s-t 4 multipliceret med T 3 testen) el l er ved brugen af T 4 /TBG ratio.

13 Indikationer og fortolkning: Vurdering af graden af hyper- eller hypotyreose som supplement til TSH bestemmelse. Resultatet af et frit T 4 estimat hos en patient med non-tyreoidal sygdom bør altid tages med et vist forbehold og om muligt gentages, når den non-tyreoidale sygdom er overstået.

14 Figur 1 4. S-trijodthyronin (T 3 ), frit T 3 index og frit T 3. T 3 i serum er proteinbundet for 99,7%'s vedkommende og derfor underlagt de samme problemer, som gælder for s-t 4. Det skal dog bemærkes, at både s-t 3 og frit T 3 estimat falder mere end s-t 4 og frit T 4 estimat ved non-tyreoidal sygdom (se figur 1). Indikationer: so m fo r s-t 4, dog er s-t 3 bestemmelse bedre end s-t 4 ved hypertyreose diagnostik, men mindre god ved hypotyreose diagnostik. 5. T 3 test (T 3 reaktion). Denne er et arbitrært mål for de frie bindingspladser på T 4 og T 3 's bindingsproteiner (jo flere frie pladser, jo lavere værdi og omvendt). T 3 testen stiger ikke blot ved hypertyreose, men også ved f.eks. albuminmangel, non-tyreoidal sygdom og medikament interaktion samt ved den sjældne TBG mangel. T 3 testen falder ikke blot ved hypotyreose, men også ved øget mængde thyreoidea hormonbindende protein, typisk ved graviditet og østrogenbehandling.

15 Ved hyper- og hypotyreose varierer T 3 testen i samme retni ng som s-t 4 og T 3, mens proteinbindingsproblemer afspejler sig i modsat rettede ændringer i T 3 testen og s-t 4 henholdsvis s-t 3. Indikation og fortolkning: Supplement til s-t 4 og T 3 analyserne, specielt for at påvise evt. proteinbindings abnormiteter. T 3 testen er imidlertid ikke særlig nøjagtig og anvendes derfor bedst semikvantitativt. Kan bruges til at differentiere mellem non-thyreoidal sygdom (høj T3-test) og hypothyreose (lav T3-test). II. Biokemiske metoder - antistoffer 1. Anti thyreoidea peroxidase (anti TPO) antistoffer. Måles med RIA eller ELISA metoder. Erstatter de tidligere målte mikrosomale antistoffer. Indikation og fortolkning: Ønsket om at vurdere tilstedeværelsen af autoimmun thyreoiditis (Hashimoto's, atrofisk og stum thyreoiditis, herunder post partum thyreoiditis). Normalområdet varierer fra metode til metode, men kraftigt positive værdier (mere end 10 gange forhøjede værdier) indicerer ofte en grad af autoimmun thyreoiditis, der har eller kan få klinisk betydning. Kan være svag positiv hos 10% af raske kvinder. 2. Tyreoglobulin antistoffer (Tgab) Hos patienter med ikke-iatrogen hypothyreose, som er negative for anti-tpo, bør Tgab måles som led i klassifikationen. Sjældent praktisk klinisk betydning, bortset fra ved fortolkning af tyreoglobulin analysen, som bruges som recidiv markør ved opfølgning af differentieret thyreoidea cancer. Tilstedeværelse af disse antistoffer kan bevirke falsk lave værdier af tyreoglobulin i serum. 3. TSH receptor antistoffer (TRAB). Antistoffer rettet mod TSH receptoren kan både stimulere og hæmme glandula thyreoideas funktion og måske vækst. Ved målingen af disse anti stoffer vurderer man enten bindingen til receptoren eller en påvirkning af dennes funktion. I Danmark er kun det første princip tilgængeligt. Disse antistoffer kan påvises hos næsten alle patienter med ubehandlet diffus toksisk struma (Graves' sygdom) og opfattes som patogenetiske. Persisterende høje

16 antistoftitre har derfor været forsøgt anvendt som prædi ktiv parameter for recidiv ved ophør af medicinsk antityreoid behandling. Resultaterne er imidlertid ikke gode nok til, at metoden kan anbefales til rutinebrug. Antistofferne passerer placenta, så børn af mødre med TSH receptor stimulerende og/eller bl okerende antistoffer kan fødes med hyper- /hypotyreose eller struma, omend det er sjældent (ca. 1%) og kræver høje koncentrationer af disse antistoffer. Indikationer: Måles rutinemæssigt hos alle nyhenviste patienter med thyreotoksikose som led i klassifikation af sygdommen. Pga. risiko for intrauterin og neonatal hyper- /hypotyreose og struma undersøges gravide kvinder med autoimmun thyreoideasygdom rutinemæssigt for disse antistoffer. III. Biokemiske metoder - andre 1. Tyreoglobulin (Tg). Et glycoprotein, som frigøres fra thyreoideacellerne i små mængder. Tg i serum er derfor udtryk for tilstedeværelsen af thyreoideavæv. Jo større mængde thyreoideavæv, jo højere s-tg værdier generelt. Indikation og fortolkning: Kontrol af pati enter behandlet for cancer thyreoideae. Forekomst af Tg i serum hos pati enter, der betragtes som atyreoide efter strumektomi og efterfølgende højdosis radiojodbehandling er tegn på recidiv ell er restvæv. Kan differentiere mellem endogen hyperthyreose (høj s-tg) og thyreotoxicosis factitia (lav s-t g). 2. Calcitonin Hormon, som produceres af de parafolliculære celler i glandula thyreoidea. Har ingen klinisk indflydelse på calcium-regulation. Eneste indikation er screening for og monitorering af medullært thyreoideacarcinom. 3. Jodoptagelse. (Patientvejledning side 75) Glandula thyreoi deas funktionstilstand kan vurderes ved peroral indtagelse af 0,5-1,0 MBq 131 I med efterfølgende måling af optagelsen i glandula thyreoidea, f.eks. 24 timer efter.

17 Optagelsen er afhængig af den daglige jodindtagelse. Meget lave værdier (< 5%) ses foruden ved myksødem og subakut thyreoiditis specielt ved ekscessiv jodindtagelse (naturmedicin, især tangmels præparater, amiodaron, visse røntgenkontrastmidler). Indikation: Til beregning af dosis ved radiojodbehandling, udelukkel se/påvisning af jodkontamination. Kontraindikation: Graviditet, amning. IV. Morfologiske metoder 1. Thyreoideaskintigrafi. (Patientvejledning side 76) Hertil bruges 99m-pertechnetat (50-100 MBq), som optages i fungerende thyreoideavæv, hvis dette ikke er jodkontamineret. Metoden giver derfor oplysning om fungerende og ikke-fungerende thyreoi deavæv. Foretages af nuklearmedicinsk afdeling (alm. henvisningsseddel). Indikation og fortolkning: Alle former for struma, hypertyreose, mistanke om subakut thyreoiditis. Kræver ikke seponering af antityreoide medikamenter, men levothyroxin pauseres mindst 4 uger forinden. Kan ikke skelne mellem kolde solide knuder og cyster. Der er en betydelig inter- og intraobservatørvariation. Kan ikke bruges til at diagnosticere thyreoideacancer. Kontraindikation: Graviditet. Er relativt kontraindiceret ved amning, men kræver kun, at man malker ud i ét døgn efter undersøgelsen. 2. Ultralydsundersøgelse af glandula thyreoidea. (Patientvejledning side 77) Udføres i M-ambulatoriet og kan benyttes til følgende: Bestemmelse af morfologi: diffus, uni-, multinodøs eller cyste Bestemmelse af thyreoideavolumen Bestemmelse af ekkogenesitet Bestemmelse af blod-flow (Doppler) Vejledning til biopsi og aspiration

18 Vejledning til alkoholsklerosering og laserbehandling Vurdering af regional lymfadenopati Vurdering af udviklingsanomalier Identifikation af ektopisk thyreoideavæv Indikation og fortolkning: Benyttes primært til en præcis volumenbestemmelse, en morfologisk vurdering samt differentiering mellem cystiske og solide områder. Kan ikke vurdere funktionen af kirtlen. Lav ekkogenesitet ses ved inflammation (subakut thyreoiditis) og ved høj immunologisk aktivitet (Hashimoto's thyreoiditis, Graves' sygdom). Vaskulariseringsgraden kan benyttes til differentiering mellem subakut thyreoiditis (lav) og Graves sygdom (høj ). Bruges endelig præoperativt (Øre-næse-halsafdeling F) med henblik på vurdering af tumorudbredning og operabilitet. Kontraindikationer: Ingen. 3. CT- og MR-skanning af orbitae samt glandula thyreoidea. (Patientvejledning side 79, 80, 82 og 83) Indikation: oftalmopati og vi sse tilfælde af intratorakal og/eller monstrøs struma. (Se relevante afsnit). 4. Finnålsaspirationsbiopsi (FNAB) og cysteaspiration. (Patientvejledning side 78) FNAB foretages ultralydvejledt med subkutan kanyle, ofte uden lokal anæstesi og med ca. 3 indstik. Foretages mhp. at påvise eller afkræfte malignitet i glandula thyreoidea. Cysteaspiration udføres med intramuskulær kanyle. Udføres i M-ambulatoriet. Indikation: Mistanke om malignitet, d.v.s isoleret parti, som ikke optager technetium ved skintigrafi (kold knude), dominerende knude i atoksisk multinodøs struma eller blandet cystisk/sol id knude påvist ved ultralyd. Kan partiet ikke palperes, og er der ikke klinisk suspicio om malignitet, foretages ultralydvejledt biopsi kun, hvis processen er > 1 cm, i modsat fald betragtes processen som et incidentalom.

19 Sammenfatning: Til diagnostik af thyreoideafunktions abnormiteter anbefales s-tsh som primær parameter. Er s-tsh < 0,3 mu/l suppleres med estimat for frit T 4 og frit T 3. Er s-tsh > 4 mu/l suppleres med et estimat for frit T 4. Alle patienter med struma eller thyreoidea dysfunktion skal have fastlagt, hvilken type af glandula thyreoidea, det drejer sig om. Dette vil oftest nødvendiggøre en skintigrafi eller en ultralydsundersøgelse, hvorfor begge undersøgelser foretages hos næsten alle patienter. Udredningen af en patient med en palpabel solitær knude på halsen inkluderer både skintigrafi, ultralyd og finnålsbiopsi.

20 Hyperthyreose (hyperthyreoidisme, thyreotoksikose) Til afd.m bliver henvist ca. 300 patienter årligt med thyreotoksikose. Er ca. 5 gange hyppigere hos kvinder end hos mænd. Skyldes multinodøs toksisk struma (ca. 45%) fulgt af diffus toksisk struma (ca. 40%), solitært toksisk adenom (ca. 10%) og subakut thyreoiditis (ca. 5%). Hos yngre patienter er diffus toksisk struma hyppigst, mens multinodøs toksisk struma dominerer hos ældre. Den kliniske tilstand afhænger af graden af hypertyreose, men kan i øvrigt give meget varierende symptomer (Tabel 2). Hos yngre ses ofte ved svære tilfælde et sygdomsbillede præget af såvel psykiske, kardiovaskulære, gastrointestinale og muskuloskelettale symptomer. Ældre patienter frembyder et mere atypisk billede, ofte med monosymptomatiske gener (atrieflimren, takykardi eller vægttab). Ca. 20-30% af patienterne har på diagnosetidspunktet ingen struma. S-TSH bør således måles på vid indikation. En normal værdi udelukker med meget stor sandsynlighed thyreoideadysfunktion. Årsager til tyreotoksikose er angivet i tabel 3.

21 Tabel 2 Symptomer og kliniske fund v ed hypertyreose hos v oksne Symptomer Fund Almene træthed vægttab øget appetit varmeintolerans søvnbesvær Mentale og neurologiske rastløshed/irritabilitet emotionel ustabilitet periodisk hypokaliæmisk paralyse Øjne (ved Graves ) endokrin oftalmopati Hud svedtendens hårtab negleforandringer Muskler og knogler proksimal muskelsvaghed Hj erte og lunger dyspnø palpitationer angina pectoris Mav e og tarm løs afføring Gynækologiske oligomenoré infertilitet Almene hyperaktivitet undervægtig Mentale og neurologiske hyperaktive reflekser fin tremor Øjne (ved Graves ) endokrin oftalmopati Hud fugtigt håndtryk dermografisme prætibialt myksødem dermopati onykol yse Muskler og knogler muskel atrofi osteoporose hypercalcæmi forhøjet s-basp Hj erte og lunger takykardi atrieflimmer kardiel inkompensation Glucosemetabolisme diabetisk OGTT øget insulinbehov ved DM

22 I. Inddeling Tabel 3 Årsager til tyreotoksikose! Tyreogen hypertyreose! Autoimmun Diffus toksisk struma (Graves sygdom)! Non-autoimmun Multinodøs toksisk struma Solitært toksisk adenom HCG-overproduktion (mola/koriocarcinom, embryonalt testiscarcinom, hyperemesis gravidarum) Ektopisk thyreoideavæv (struma ovarii, metastaserende thyreoideacarcinom)! Betinget af destruktion af glandula thyreoidea: Subakut thyreoiditis (De Quervain) Stum (inklusive post partum) thyreoiditis Thyreoiditis efter radiojodbehandling! Farmakologisk betinget Amiodaron Jod excess Excessiv thyreoideahormon indtagelse (thyreotoxicosis factitia)! Sekundær hypertyreose v ed hypofyse/hypothalamuslidelser TSH-producerende hypofyseadenom Hypofysær thyreoideahormon resistens II. Behandlingsformer 1. Medikamentel antityreoid behandling (ATD = antithyroid drugs). (Patientvejledning side 68) Der findes i alt 3 typer ATD: methimazol (Thycapzol), carbimazol (Neo-Mercazole, som er et pro-drug, der omdannes til methimazol) og propylthiouracil (PTU). ATD vi rker ved at hæmme thyreoidea peroxidase og derved syntesen af T4 og T3. PTU har i store doser tillige en hurtigt indsættende

hæmning af den perifere omdannelse af T 4 til T 3, hvilket kan anvendes klinisk ved udtalte thyreotoksiske tilstande. 23 Bivirkninger: Under behandlingen får 5-10% af patienterne bivirkninger, langt overvejende eksantem eller muskuloskelettale gener. Bivirkningerne optræder oftest de første 3 måneder af behandlingen. PTU kan medføre en ubehagelig metalsmag i munden, som er dosisafhængig, hvilket ikke synes at være tilfældet for de øvri ge bivirkninger. PTU synes i øvrigt dobbelt så hyppigt som methimazol at give bivirkninger, hvorfor sidstnævnte præparat har preference på afdelingen. Methimazol ved doser over 30 mg per dag giver dog ofte mange bivirkninger, specielt hos ældre patienter. Ved bivirkning overfor ét af præparaterne er risikoen større (25-30%) for også at udvikle dette overfor et andet ATD præparat. Sjældent (ca. 1 ) ses al v orlige biv irkninger som leverpåvirkning eller agranulocytose. I sådanne tilfælde skal patienten ikke eksponeres for et andet ATD præparat, men tilbydes operation eller radiojodbehandling i ablativ dosis. Eneste kontraindikation overfor ATD er overfølsomhed. Kan bruges under graviditet og amning. Iværksættelse af ATD behandling: Methimazol doseres 1-2 gange dagligt og PTU 2-3 gange dagligt. 5 mg methimazol ækvivalerer med 100 mg PTU. En almindelig startdosis er 15-30 mg methimazol. For at undgå overbehandling aftales det på forhånd med patienten, at dosis reduceres efter ca. 2(-3) uger til 5-10 mg. Initialt kontrolleres thyreoideatal (s-tsh, s-ft4-index, s-ft3-index) hver 2.-3. uge. Effekten vurderes efter de perifere hormon-indices, da s-tsh kan være supprimeret i lang tid ved længere tids sygdom. N.B.: Thyroxin har lang t½ (7 døgn), hvilket indebærer, at ved selv en fuldstændig blokering af hormonproduktionen med ATD kan der gå lang tid inden serum niveauet normaliseres - fra ca. 2 uger til flere måneder blandt andet afhængig af indholdet af thyreoglobulin i kirtlen (kan være

24 ganske stort ved en multinodøs struma). Vær derfor opmærksom på en efterslæbseffekt af ATD. Sædvanligvis er stabil euthyreoidisme opnået efter ca. 2-3 måneder med en vedligeholdelsesdosis på typisk 5-10 mg methimazol. "Block replacement therapy": ATD kan i stedet for monoterapi kombineres med levothyroxin. Ved en ATD dosis på 15-20 mg suppleres med 0,1 mg levothyroxin dagligt, når s- T 4 falder under ca. 75 nmol/l. Denne kombination kan med fordel bruges, når man ønsker et stabilt lavt s-tsh, f.eks. hvis patienten har oftalmopati. Kan også være indiceret, hvis regulationen har været meget fluktuerende under ATD monoterapi. Ulemperne ved "block replacement therapy" er: større dosis ATD, og derved risiko for flere bivirkninger ingen mulighed for vurdering af sygdomsaktiviteten i en Graves sygdom er kontraindiceret ved graviditet, idet ATD passerer placenta væsentligt bedre end levothyroxin, hvilket kan medføre intrauterin hypotyreose og struma. Ved en vurderi ng af, hvorvidt sygdommen er gået i remission, seponeres begge præparater på én gang, og thyreoideahormonerne kontrolleres efter 3-4 uger. 2. Radiojodbehandling. (Patientvejledning side 85) Radiojod ( 131 I) er brugt siden 1946 til behandling af hyperthyreose, men i de senere år også til atoksisk struma, især i Danmark. På afdeling M er behandlingen meget benyttet. Radiojod kan betragtes som en tilstræbt kontrolleret destruktiv behandling af glandula thyreoidea. 131 I emi tterer hovedsageligt betapartikler, som har en meget kort rækkevidde. Hovedparten af strålingen afsættes derfor i kirtlen som ionisationsenergi, som påfører skade på cellens produktive apparat og DNA-materiale. Effekten sætter langsomt ind, ofte først efter 1-2 måneder. I flere år efter behandlingen pågår et vist cellehenfald i kirtlen (accel ereret ældingsproces) med risiko for udvikling af myksødem. Radiojodbehandling gives vanligvis ambulant og den maksimale tilladte dosis er 600 MBq. Radiojodbehandling er i selv meget store materialer med over 20 års efterkontrol ikke fundet at medføre en klinisk signifikant øget forekomst af cancer hos patienten, eller vist at være teratogent ved senere graviditeter. Effekt på volumen og thyreoideafunktion Multinodøs toksisk struma: Volumenreduktion på ca. 50% efter 2 år, hovedparten af effekten ses indenfor de første 3 måneder. 50% bliver kureret indenfor 3 måneder efter én behandling. Også patienter, som ikke