OCD HOS BØRN OG UNGE Trine Hesselbjerg Hansen, psykolog, BUC Bispebjerg, Ambulatorium for Unge.
Trine Hesselbjerg Hansen Klinisk psykolog ved BUC Bispebjerg Ambulatorium for unge udredning, behandling. Psykoterapi individuelt og i gruppe. Erfaring med psykoterapeutisk behandling af børn og unge fra tidligere stillinger.
Dagens overskrifter og indhold: Hvad er OCD OCD ens udtryk Årsager Forekomst og prognose Kort historisk indblik Hvor går grænsen mellem OCD og normal adfærd OCD ens grænseflader Kendetegn hos børn og unge med OCD
Hvad kan man gøre som fagperson omkring barnet/ den unge Kliniske vignetter eksempler på forskellige sværhedsgrader Karakteristiske særpræg ved tænkningen Udredning Behandling Links og litteratur Tid til spørgsmål og drøftelser
Hvor går grænsen mellem OCD og normal adfærd?
Hvad er OCD? Obsessive-Compulsive Disorder. F42.2: Blandet Obsessivkompulsiv tilstand (ICD-10) Obsessioner er tvangstanker Kompulsioner er tvangshandlinger. F42.0 Overvejende kompulsiv tilstand F42.1 Overvejende obsessiv tilstand
ICD 10: F42 Obsessiv-kompulsiv tilstand A. Gennem mindst 2 uger: 1) Obsessioner (tvangstanker, -ideer, -forestillinger) eller 2) Kompulsioner (tvangshandlinger) B. 1) Erkendes som egne tanker eller tilskyndelser (ikke påførte udefra) 2) Tilbagevendende Ubehagelige Erkendes som overdrevne eller urimelige
3) Søges afvist eller modstået 4) Oplevelse af tvangstanker eller udførelse af tvangshandlinger ikke i sig selv lystbetonet (som ved perversioner) C. Medfører lidelse eller interfererer med dagliglivsfunktioner D. Ikke følge af anden psykisk lidelse.
Tvangstanker: Erkendes som egne tanker eller tilskyndelser. Er tilbagevendende (klistertanker). Er ubehagelige. Erkendes som overdrevne eller urimelige. Søges afvist eller modstået.
Medfører lidelse eller påvirker social funktion. Tankerne er egodystone, dvs. oftest i modstrid med personens egne følelser og holdninger.
De mest almindelige typer af tvangstanker hos børn og unge: Snavs og smitte At noget frygteligt sker (katastrofer, brand, ulykker osv) Sygdom Død Symmetri Sexuelle tvangstanker Religiøse eller moralske tvangstanker Aggressive tvangstanker
Tvangshandlinger: Uvelkomne, påtvungne handlinger. Skal typisk udføres igen og igen i et repetetivt mønster Ofte på en stereotyp måde Tjener ofte det formål, at de skal forebygge at noget skal ske / de skal forhindre noget dårligt. Erkendes som egne handlinger, der trods alt udføres frivilligt.
De mest almindelige typer af tvangshandlinger hos børn og unge: Vaske/ hygiejneritualer Checkingadfærd Gentagelsesritualer Ordne/arrangere Tællen Andre ritualer
Historisk indblik: Beskrivelser tilbage fra 1500-tallet. Moderne klinisk og videnskabelig interesse for tvangshandlinger- og tanker starter i begyndelsen af det 20.århundrede.
Historiske betegnelser: Dæmonisk besættelse Religiøs melankoli Skrupuløsitet Folie de doute (tvivlesyge) Tvangsneurose (Freud) tvangstanker tolkes her som fortrængte eller forskudte aggressive impulser.
Laura er 10 år gammel. Hun bor i lejlighed sammen med sin mor, far og lillesøster på 8 år. Laura går i 5. klasse. Hun holder af orden på sit værelse og har det generelt bedst med at lejligheden er pæn og ryddelig, til stor glæde for hendes forældre. Laura har på det seneste været noget bekymret for terror efter de har talt om det i skolen og hun læste om terrorhændelser på nettet. Forældrene har herefter bemærket, at Laura i tiltagende grad er begyndt at gå og rette på tallerkner og bestik, når der skal dækkes bord, og selvom det er en fast pligt for Laura at dække bord, så er hun begyndt at være længere og længere om det. Tingene skal stå på en helt særlig måde. Laura har endvidere lykketallet 4. Derhjemme er hun begyndt at gentage bestemte ord og sætninger 4 gange. Ikke i alle situationer, men mest i forbindelse med afskedsritualer om morgenen inden skole og arbejde og i forbindelse med godnat-ritualer og nu også i forbindelse med aftensmåltidet. Mor skal f.eks. sige godnat på en bestemt måde 4 gange, ellers kan Laura ikke sove. Laura skal også sige værsgod til familien 4 gange (1 gang til hver person, incl. Sig selv) inden de spiser mad. Hvis der er en anden, der vil sige værsgod insisterer Laura meget kraftigt på, at det skal gøres på samme måde. Laura fortæller en dag til sin mor, at hun har brug for at gøre disse ting 4 gange, da hun ellers er bange for at der sker familien noget. De er 4 personer i hendes familie, og det antal gange hun siger ting i, beskytter alle 4. Ligeledes skal bestik og tallerkner ved aftensmåltidet placeres på en særlig måde, da hun ellers er bange for at der vil ske hendes familie noget slemt. I skolen har lærerne ikke bemærket noget anderledes hos Laura, andet end at hun har behov for at skrive sms er til sin mor og far i frikvartererne for at tjekke, om de har det godt, og at hun har brug for at vide, hvor hendes søster er på skolen. Laura synes tankerne er irriterende, men er samtidig bange for ikke at lytte til dem.
Anders er 16 år. Han går i 1. G. på gymnasiet og bor sammen med sine forældre og sin lillebror på 12 år. Anders har daglige tilbagevendende tanker med seksuelt indhold, der omfatter for ham skræmmende tanker omkring seksuel omgang med sin mor og bror. Disse tanker startede efter Anders trådte ind i puberteten og læste noget om incest. Anders finder tankerne stærkt ubehagelige, ulystbetonede og invaderende. Anders bliver ikke seksuelt opstemt af tankerne, men er bange for at blive det. Han er meget bange for at være et dårligt menneske, fordi han tænker sådan og får tanker om at være uren. Det eneste, han indtil nu har fundet hjælpsomt kortvarigt på tankerne, er når han går i bad og vasker sig meget længe og meget grundigt. Dette medfører lettelse. Derfor går Anders i bad hver morgen, hver eftermiddag og hver aften. Nogle gange mere, hvis tankerne trænger sig meget på. Anders undgår desuden at røre ved ting, som hans mor og bror har rørt ved, såsom bestik, sofapuder, håndtag endvidere, og han er holdt op med at kunne give sine forældre og bror et kram. Til stor sorg og savn for resten af familien. Nogle dage kommer Anders for sent i skole grundet langvarigt bad eller flere bade. I weekender og i fritiden holder Anders sig på sit værelse eller vil helst være væk fra hjemmet. Hans mor og bror skal stå i en bestemt afstand fra ham, hvis de vil tale med ham, og sommetider må han få hjælp af sin far, hvis han skal have mad mm., da der efterhånden er flere og flere ting, som han er bage for at røre ved, hvis moderen og broderen har rørt ved. Eller hvis blot Anders får tanker om, at de har rørt ved det. Anders skammer sig over de tanker og forestillingsbilleder han får, og han har svært ved at fortælle om det. Nogle dage er så svære for Anders, at han har lyst til at dø.
Karakteristiske særpræg ved tænkningen: Er overdreven: Ansvarsfølelse Trang til perfektionisme Intolerance overfor usikkerhed Ængstelse for trusler mod individet Optagethed af kontrol over tænkningen Rigiditet i tænkningen
Yderligere karakteristika: Patologisk tvivl ( min hjerne tror ikke på, hvad mine øjne ser ) TAF (Thought-Action-Fusion)
Tvangssymptomer som led i den normale udvikling: Tvangssymptomer er ikke altid tegn på OCD Mange børn i førskolealder og tidlig skolealder er meget vanebundne Ritualiseret leg og handlemønstre
Ritualer og overtro, som kan ses i den normale udvikling: Type: Ses hos: Godnatritualer Undgå at træde på streger Checking Tællen og lykketal Røre bestemte ting Angst for snavs og smitte Per Hove Thomsen (2003) Småbørn og yngre børn Yngre børn Yngre og ældre børn i mild form Ældre børn i en periode Ældre børn, f.eks. i leg, men ikke hyppigt Yngre og ældre børn, men i meget mild form
Tvangsfænomener hos unge og voksne uden OCD: Sportsfolks ritualer Skuespilleres ritualer Ritualer inden eksamener og lignende Grænsen mellem overtro og belastende tvangshandling er om man, når man anvender fornuften, kan berolige sig selv, uagtet om man kan komme til at udføre sit ritual eller ej.
Hvor går grænsen mellem OCD og normal adfærd? Art og omfang af tvangshandlinger og tvangstanker Graden af ubehag tankerne/handlingerne er forbundet med Graden af kontrol og modstand Graden af forstyrrelse, barnet/ den unge oplever herved Påvirkning af funktionen i dagligdagen
Emil er 12 år gammel. Hans forældre er skilt og han bor 7-7 hos hver, hvor han følges med sin lillesøster på 9 år. Forældrene har været skilt siden Emil var 4 år gammel. Emil holder af genkendelighed og rutiner. Hos far starter han altid med at gå ind og tjekke sit værelse, om alt ligger som det plejer. Han bryder sig ikke om, hvis far eller fars kæreste har ryddet op eller flyttet rundt på tingene. Emil kan godt blive meget vred, hvis det sker. Det accepterer far. Fars kæreste synes det er problematisk. Hos mor har Emil ligeledes brug for at tjekke tingene, når han ankommer. Emil har også brug for at tjekke låsen, hos hhv. mor og far, når han går ud af døren om morgenen. Selvom far siger, den er låst, skal Emil lige tjekke en ekstra gang, så har han det bedst. Det samme gør sig gældende hos mor. Begge forældre synes det er lidt fjollet, men har vænnet sig til det. Engang imellem kan Emil finde på at sige han godt vil tjekke endnu engang. Det giver far ham nogle gange lov til, men ikke mor. Hun siger, at nu skal han stoppe, for han ved godt den er låst. Emil har også særlige vaner hos hvert af stederne. Hos far skal Emil trykke på alle kontakter én gang på hver etage i opgangen, indtil han når lejligheden på 3. Ellers har Emil en fornemmelse af, at det kan blive en dårlig dag, uden at han har nogle specifikke tanker om dette. Dette gælder både når han skal op og ned. Dette til irritation for hans far og kæresten. Hos mor gør Emil ikke dette. Mor bor i hus. Hos mor skal Emil tilgengæld altid gå med højre fod ind af hoveddøren, så han har automatisk lært at tilpasse sine skridt, så han går med højre først. Emil tænker ikke så meget over det, men adspurgt til, hvorfor han gør det hos mor, siger han, at det ligesom hos far er for at sikre at dagen bliver god/ ok eller i hvert fald ikke bliver dårlig. Emil kan dog godt selv se det fjollede i dette. Emil har ikke andre vaner/ eller tilbagevendende tanker. Ellers passer Emil sin skole uden problemer, og går til spejder i fritiden, hvor han har venner.
Årsager Genetiske overvejelser: Delvis biologisk basis for OCD (signifikant overhyppighed af OCD hos forældre til børn med tvangssymptomer) Afvigelse i serotonin koncentrationen hos OCD patienter. Høj aktivitet i et særligt område i hjernen: Kortiko-striatethalamisk-kortikale kredsløb (er dysfungerende overaktivt).
Kontrolmekanisme af indtryk og tanker samt for styring af adfærd. Vanskelighed ved at korrigere fejlslutninger Studier har vist normalisering af metabolismen efter medicinsk behandling eller adfærdsterapi. De fleste tilfælde af tvangssymptomer forekommer hos mennesker som i en eller anden form har arvet sygdommen. Udløsende begivenheder: Familiebegivenheder, personlige oplevelser, sygdom, mediebegivenheder. Kan opstå pludseligt eller snigende
Forekomst og prognose: Forekomsten af OCD blandt børn og unge varierer (1/2 % - 2 %). Lidt højere blandt den voksne population (2-3%) OCD er en tilstand, der oftest debuterer i barne- eller ungdomsårene Ses sjældent i førskolealderen
Flere drenge end piger, mens andelen af piger stiger med alderen Begrænset kulturel indflydelse på OCD ens udtryk (undersøgelser på tværs af forskellige kulturer) Efterundersøgelser viser, at ca. halvdelen får et kronisk forløb med OCD. For den halvdel, der fortsat lider af OCD, vil en del af dem have en fasisk form for OCD og hos de hårdest ramte vil man se en stærk social påvirkning (høj hyppighed af social isolation og førtidspension)
OCD ens grænseflader/ differentialdiagnostik: Gennemgribende udviklingsforstyrrelse Tourettes Syndrom og tics ADHD Anoreksi og bulimi Skizofreni Depression Angst
Hvordan ved man om et barn eller en ung har tvangstanker og tvangshandlinger? Følgende adfærd KAN være tilstede i skolen: Måske ingen tydelig adfærd! Barnet/ den unge skal måske ofte ud midt i timen (f.eks. for at vaske hænder) Barnet/ den unge kan virke ukoncentreret og dagdrømmende (kan skyldes tvangstanker eller mentale ritualer) Barnet/ den unge undgår at røre ved bestemte ting, eller rører ved bestemte ting på en særlig måde
Barnet/ den unge virker pludselig særligt tøvende. Barnet/ den unge har behov for at spørge mange gange ofte om den samme ting Barnet/ den unge har behov for en særlig orden Kan reagere voldsomt, hvis denne orden forstyrres. Barnet/ den unge virker uoplagt og/ eller kommer ofte for sent Undgår at spise sammen med andre
Følgende adfærd KAN ses i hjemmet: Barnet/ den unge udfører langvarige ritualer f.eks. Systematiseret, gentagen håndvask, lange brusebade, omfattende checking af døre, komfur, stikkontakter el lign. Barnet/ den unge undgår at røre ved bestemte genstande eller at gå ind i bestemte rum Barnet/ den unge isolerer sig og undgår måske berøring med andre
Utallige spørgsmål til forældrene, som for det meste har til formål at skulle beroliges/forsikres. Barnet/ den unge virker ked af det/ bange Stiller sine ting på en bestemt måde på værelset Udtrykker voldsom frustration ved brud på en særlig orden eller bestemte rutiner Vil have forældrene eller søskende til at sige ting på en bestemt måde/ opføre sig på en bestemt måde Manglende koncentration under lektier, film eller boglæsning. Har svært ved at gøre sig færdig om morgenen Søvnproblemer
Hvad kan jeg gøre for at hjælpe barnet/den unge? Tal med barnet/ den unge Forhold dig åbent og interesseret uden at dømme/tolke spørg til det du ser/ har lagt mærke til? Tal med forældrene om dette
Brug evt. Y-BOCS og lav den sammen med barnet/ den unge for at få en mere systematisk snak om det, hvis det er muligt. Evt. henvisning til udredning og behandling i psykiatrien (via egen læge, PPR eller socialrådgiver)
Hvordan foregår en OCD udredning? Indledende vurdering/ forsamtale Anamnese Semistruktureret diagnostisk interview med barnet/ den unge samt forældre
Behandling Psykoterapi (individuelt eller i gruppe) Psykoedukation (viden om lidelsen) Evt. suppleret med medicinsk behandling (SSRIpræparater) Medicinen indvirker på serotoninen i hjernen ved at hæmme genoptagelsen af dette stof i mellemrummene mellem hjernens nerveceller. Koncentrationen af tilgængelig serotonin i hjernen øges.
KAT (kognitiv adfærdsterapi) Narrativ terapi Andre Principperne i den psykoterapeutiske behandling KAT: Mest almindelige terapeutiske behandlingsmetode til OCD hos børn og unge i dag. Videnskabeligt velunderbygget
Ved sværere OCD tilstande er medicinsk behandling ofte nødvendig som supplement Indledningsvis arbejdes der med motivationsafklaring og målsætning, og behandlingen er nøje planlagt. Der arbejdes med de bevidste tankemønstre og tankeindhold, identifikation af disse, udfordring og omformning af disse samt afprøvning af hypoteser.
Fælles forståelse af lidelsen: Rette misforståelser, såsom: Der er tale om en uhelbredelig kronisk lidelse Det er dårlige/ onde forældre, der er skyld i lidelsen OCD en er et udtryk for et dybereliggende problem OCD en holder bagvedliggende psykoser fra døren Når OCD en helbredes, vil andre problemer opstå Ritualerne har en dybereliggende mening
Lære at: Det er ikke barnets skyld Der er tale om en kendt lidelse, der kan behandles Barnet er ikke sindssygt/ ved at blive skør Det er ikke forældrenes skyld Det er en neurobiologisk lidelse, men ikke en hjerneskade Eksternalisering: Hjerne-hikke, OCD-monsteret, barnet kan ikke slippe tanken, ideen, trangen
OCD en prøver at bilde barnet noget ind Barnet har en rationel side Barnet/ den unge er modige de er i gang med at tage kampen op. Hvert et vundet slag hos barnet tæller!
Den adfærdsteraputiske del: Eksponering og responshindring. Forventningsafstemning (kan OCD en fjernes helt?)
KAT - fortsat Forældreinddragelse Hjemmeopgaver Identifikation af vedligeholdende faktorer, eksempelvis i hjemmet. Belønningssystemer Tilbagefaldsforebyggelse
OCD ens onde cirkel Udløsende situation handlingern e er vigtige Tanke Lindring Negativ tolkning tvangshandling Ubehag/ angst
Eksponering og responshindring Aftalt efter udarbejdelse af hierarki og plan Den OCD ramte skal udsætte sig selv for den udløsende situation (provokere tvangstanken) og undlade at udføre en tvangshandling når trangen opstår. Dette vil medføre indre uro/angst/irritation, men i stedet for at udføre tvangshandlingen skal den OCDramte holde ud (træne hold-ud musklen) og efter noget tid vil uroen aftage.
Formål: At bryde det mønster, der opretholder tvangssymptomerne (afkræfte tvangstankerne). Barnet/ den unge får en følelse af mestring gennem erfaringsdannelse i veltilrettelagte eksperimenter
OCD Er en sygdom Er en smerte Er en indre uro Er at tvinge sig selv Er en tanke Er en handling Er et billede OCD er et angstmonster Der bor inde i mig Og får mig til at gøre
Underlige ting. OCD får mig til at vaske hænder af angst for sygdom, Være bange for to-tallet bare fordi, tælle mine skridt når jeg går som en slags tanke-tinnitus, blive vred over brud på mine regler Og begrænse mig selv
grænsende til isolation. Men OCD en er ikke mig og jeg er ikke OCD en. OCD en bor inde i mit hoved som en ubuden gæst. Den kan nok ikke smides på porten men den kan med lidt held og styrke forvises til fangekælderen. mytroubledmind.weebly.com
Links og litteratur: Om børn og unge med tvangssymptomer af Per Hove Thomsen. Hans Reitzels Forlag (2003) Kort og godt om OCD af Per Hove Thomsen. Dansk Psykologisk Forlag (2015) OCD - sygdom og behandling - for patienter og pårørende af Birgit Egedal Bennedsen & Malene Klindt Bohni. Hans Reitzels Forlag (2014). Hvorfor kan jeg ikke bare lade være OCD-guide for børn, teenagere og deres forældre af Jens Henrik Thomsen. Frydenlund (2015). Tanker der tvinger af Anne Vibeke Fleischer & Rikke Mølbak. Dansk Psykologisk Forlag (2012). www.ocd-foreningen.dk Y BOCS skema: http://hansreitzel.dk/~/media/files/ekstra%20materiale/hrf/ocd%20- %20Sygdom%20og%20behandling/Y-BOCS-symptomtjekliste%20til%20nettet.ashx
TAK FOR OPMÆRKSOMHEDEN