mvh Peter Skanning 18/12 2012
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 1 af 12 VEJLEDNING GODKENDT AF dato underskrift
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 2 af 12 TILLÆG / RETTELSER TIL VEJLEDNINGEN Side Beskrivelse Dato for ikrafttrædelse Godkendt af 8 Acidificering af urin frarådes 17/12 2002 JMN 7 Letal dosis for cocain 1,2 g 28/01 2003 JMN
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 3 af 12 INDHOLDSFORTEGNELSE 1. IDENTIFIKATION AF FORGIFTNINGEN 4 1.1 Introduktion 4 1.2 a. Generelle egenskaber og kinetik 4 1.2 b. Generelle egenskaber og kinetik 5 1.3 Formuleringer 5 2. VURDERING AF FORGIFTNINGSGRADEN 6 2.1 Dosis 6 2.2 Diagnostiske og prognostiske fund 7 2.3 Terapeutisk/toksisk serum koncentrationer 7 2.4 Risikopatienter 7 2.5 Interaktioner med andre medikamenter 8 3. SYMPTOMER OG FUND 8 4. BEHANDLING 8 4.2 Symptomatisk behandling 9 4.3 Behandling af den sent ankomne patient 10 5 MONITORERING 10 5.1 Prognostiske markører og symptomer 11 6 UDSKRIVELSE 11 6.1 Efterkontrol 11 7. VIRKEMEKANISME 12 8. REFERENCER 12
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 4 af 12 1. IDENTIFIKATION AF FORGIFTNINGEN Oplysninger om at patienten har indtaget et af stofferne i denne stofgruppe samt fund af stoffer, tabletter eller remedier til indtagelse (sprøjter etc.) gør det sandsynligt at patienten er forgiftet med det pågældende stof. Ofte skyldes forgiftning ikke det stof, de tror, de køber. Der kan ses tilblanding af andre stoffer for eksempel efedrin, strykning osv. Symptomer, se punkt 1-1. 1.1 Introduktion Disse rusmidler virker stimulerende, idet de virker agonistisk på de dopaminerge og noradrenerge systemer. Misbrugeren bliver overmodig, irritabel og voldelig. For ecstacy-brugeren opnås også en følelse af lykke og sanselighed. Hos alle tre stoffer kan akut forgiftning være livstruende, med hjerte-arytmier, hyperpyrexi, kramper, chok og store, dilaterede pupiller 1.2 a. Generelle egenskaber og kinetik Ecstasy: (3,4-methylen-dioxy-meth-amphetamin =MDMA) har en aktiv metabolit (MDA = methylendioxyamphetamin, ca. 10% i serum). Cocain: Inaktive: Benzoylecgonin og ecgonin-methyl-ester udgør henholdsvis 29-45 og 32-49 % af urin-indholdet. Benzoylecgonin måles i urin i ca. 2 døgn. Ved rygning af freebase-cocain udgør ecgonin-methyl-ester en højere og benzoylecgonin en lavere andel. Amphetamin: Aktiv metabolit: P-hydroxyamphetamine: 2 til 4%, er et potent hallucinogen. Amphetamin er det mest brugte centralstimulerende stof i Danmark. Virkningen er som cocain, men længere T½. Talrige amphetaminer, hvor methamphetamin er 3-5 gange kraftigere end almindelig amphetamin, men har længere T½. Lægemiddel Findes som legal formulering Absorp - tion GI i % T½ (timer) Vd (l/kg) Proteinbinding % Metabolisme Ecstasy Nej 100 % 7,6 Ukendt Ukendt Både hæpatisk og renalt
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 5 af 12 Cocain Amphetamin Ja. Se pkt. 1-3 Ja. Se pkt. 1-3 100 % ¾ - 1½ 1,96-2,70 92 75% firstpasseffekt: Hepatisk N- demethylat ion. 100 % U-pH <6,6: 7-14; U-pH: >6,4: 18-34 3,2-5,6 16 Renalt maks. ved sur urin 1.2 b. Generelle egenskaber og kinetik Administrationsfor m Intravenøst: cocain, amphetamin Rygning: cocain, amphetamin (ice) Nasalt: cocain, amphetamin (ice etc.) IM: cocain, amphetamin Oralt: ecstacy (tabletter), cocain, amphetamin Onset (min.) Peak start (ca. antal min.) Varighed (ca. antal min.) ½ 3-5 20-30 ¼ 1-5 20 3-5 15 45-90 5-10 30 45 10-60 60 60 1.3 Formuleringer Almindelige præparater Tabletter og pulvere fabrikeres og sælges illegalt. Varierende indhold af aktivt stof og andre stofgrupper. Amphetamin produceres dog som kapsler og tabletter til medicinsk brug. Ecstasy Ofte tabletter à 120 mg i forsk. former og farver. Også gelatine-kapsler med hvidt pulver. Amphetamin
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 6 af 12 Legale amphetamin-produkter Amphetamin >SAD< tabletter 5 mg. Illegale formuleringer Ice = Methamphetamin : Klar krystal-form. Crystal Crank Meth Crystal Meth: Hvidt eller gult pulver. Cocain Legale cocain-produkter: Cocain >SAD<, øjendråber 4 %. Freebase: Klart farveløst krystalpulver. Crack: Klart farveløst krystalpulver, evt. flager eller klumper i hvid, beige eller gråsort. Cocablade, friske eller tørrede. Cocainpasta. 2. VURDERING AF FORGIFTNINGSGRADEN 2.1 Dosis Terapeutisk dosis Børn Voksne Total dosis Amphetamin: 3-5 år: 2.5 til 40 mg/dgl. 6-12 år: 5 til 60 mg/dgl. 5-15 mg. Op til 28 mg hos tilvænnede patenter > 12 år: 10 til 60 mg/dgl. Phentermine: 3-15 år:5-15 mg/dgl. Atoksisk dosis Børn og voksne: terapeutisk dosis (kan gå hjem) Observationskrævende dosis (skal indlægges) Klinisk observation af toksiske symptomer er mere relevant end estimat af indtaget dosis. Hyperthermi over 40 C er livstruende, kræver aggressiv sedation og afkøling. Ved svær overdosis er excretion hurtig og akut intoksikation kan behandles på 24-36 timer. total dosis Hallucinogene doser: 1-5 mg DOB, 40-150 mg MDA, 50 150mg MDMA. Amphetamin: (voksne) Responset varierer, tolerance ses hos kroniske misbrugere m. 5.000 til 15.000 mg/dgl.
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 7 af 12 Letal dosis Ecstasy: En enkelt MDMA-kapsel har været fatal. 50 tabletter 50-150 mg MDMA er overlevet. MDA: 1200 mg medførte mors. Cocain: 1,2 g. Amphetamin: 28 mg/kg er overlevet. Methamphetamin: 1,5 mg/kg har medført mors. 2.2 Diagnostiske og prognostiske fund Eufori, aggression, irrationel og ukorrigerbar adfærd. Ændret sensorium; krampeanfald. Cocain: Brystsmerter giver mistanke om kardiel iskæmi, eller om dårlige lunger = crack-lung. Ved sidstnævnte ses dyspnø, hoste, eventuelt hæmoptyse, pruritus og feber. 2.3 Terapeutiske/toksiske serumkoncentrationer Måling af dette stof er ikke relevant med hensyn til at vurdere forgiftningsgraden, da der er dårlig korrelation mellem Serumkoncentration og forgiftningsgrad. Måling af disse stoffer har kun betydning for at kunne bekræfte/udelukke forgiftning hos den comatøse patient. Ecstasy og amphetamin påvises med urin-amphetaminmetoden på Axsym. Efterfølgende kan amphetamin-typen skelnes på GC/MS eller TLC. Cocain påvises i urin som metabolitten benzoylecgonin i Axsym-metoden. Begge metoder kan køres i vagten. Der er en god korrelation mellem positive urin og serumresultater, da stofferne udskilles i løbet af få døgn. 2.4 Risikopatienter Voksne Børn Gravide Ammende Kroniske misbrugere, socialt utilpassede personer. I dag også mange unge og trendy personer (især ecstasy) Børn af misbrugere. Forældres cocain-misbrug medfører ofte børns død på grund af intrauterin død, anoxisk encephalopati, infektiøs kardiomyopati, malnutrition, flaskemælk tilsat cocain. Udskilles i modermælken. Amme-pause på mindst 1 døgn efter indtagelse anbefales. I denne periode anbefales det, at patienten malker ud.
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 8 af 12 2.5 Interaktioner med andre medikamenter Stof Asthma-medicin Virkning Bronchospasmer 3. SYMPTOMER OG FUND (se i øvrigt Micromedix (www.smi.dk), Ellenhorn med flere) Lette forgiftninger: Agitation, hypertenstion, takycardi, hypertermi, agitation, pupildilat, konfusion, Sinustakykardi, brystsmerter (cocain, obs. forvægsinfarkt), hypertension, leverpåvirkning, muskeluro, hypoglykaemi. Svære forgiftninger: Coma, cerebrale blødninger, universelle kramper, hyperthermi, status epilepticus, kredsløbschok, AMI, kardiomyopati, dissikerende aortaaneurisme, takyarytmier, lungemanifestationer, leverinsufficiens, akut nyresvigt, svedtendens, leukocytose, hypocalcaemi, rhabdomyolyse, DIC. 4. BEHANDLING GI afgiftning Aktivt kul Indgift af aktivt kul (350 ml vand/50 g kul. Dosis: 50 g kul til voksne/unge, 25-50 g til 1-12-årige, 1 g/kg under 1 år. Aspiration og Ipecac Frarådes på grund af en lavere krampetærskel hos disse patienter da procedurerne kan inducere kramper. Kontraindikationer Aspiration og Ipecac Øget elimination Multiple doser aktivt Uvirksomt kul Acidifisering Acidificering af urinen bør ikke anvendes til at fremme udskillelsen af amphetamin pga. Risiko for nyreskader. Dialyse Uvirksomt Plasmaferese Uvirksomt Hæmoperfusion Uvirksomt Specifik antidot Ingen
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 9 af 12 4.2 Symptomatisk behandling Afkøling Initial behandling af alle symptomer Cardiel iskæmi Hypoglykæmi Takykardi Arytmi Hypertension Hvis patienten er hyperterm kan man i ambulancen overhælde patienten med for eksempel vand, øl eller lignende for at starte afkølingen. Behandlingen af kardinalsymptomerne (agitation, hypertermi, hypertension og takykardi) er diazepam (eller et tilsvarende benzodiazepin). Giv refrakte doser af : 10 mg stesolid i.v. (børn: 0,1-0,25 mg/kg hvert 3.-10. min.). Fortsæt indtil symptomerne svinder eller der i løbet af den første time er givet 2 mg/kg. Vær opmærksom på, at man i behandlingen af svært forgiftede patienter let kommer i en situation hvor der induceres respirationsstop. Derfor skal denne behandling forgå på en intensiv afdelingen eller tilsvarende afdeling, hvor der er mulighed for respiratorbehandling. Opnår man ikke stabilisering af situationen fortsættes behandlingen af hvert symptom for sig: Ved tegn på coronar iskæmi (angina-symptomer og STelevation), som ikke svinder efter benzodiazepin-behandling, gives nitroglycerindrop. Eventuelt gives alfa-receptorblokker phentolamin 5 mg langsomt i.v. under kontrol af blodtrykket. Alle patienter bør som forebyggende gives ilt på næsekateter. B-Glucose bør følges tæt. Giv i.v. glukosedrop 0,5-1,0 g/kg ved tegn på hypoglykæmi. Giv også 100 mg thiamin. Labetalol, i.v. 25-50 mg over 3 min. hver 5. min, maks. 200 mg Calcium blokker: Verapamil 5-10 mg i.v. maks. 2 mg/min. Kan gentages efter 1 time. Lidocain 1-1,5 mg/kg i.v. bolus på 2-3 min. eventuelt gentaget efter 3-5 min. I alt maks. 3 mg/kg. Børn: Loading dose 1 mg/kg i.v.; kan gentages efter 5-10 min. for 2 doser. Kortvirkende stoffer foretrækkes: Esmolol 500 mikrog/kg i.v. over 1 min., derpå 50-300 mikrog/kg/min. Kombineret α- og ß-blokade, for eksempel labetalol. Ved diastolisk BT >140 mmhg: Nitroglycerindrop eller phentolamin 5 mg langsomt i.v. under BT-kontrol, eller labetolol. Eventuelt kan natrium-nitroprussid eller hydralazin gives for at sænke BT hurtigt til < 200/110 mmhg. Hypotension Væske og pressorstoffer, for eksempel Giludop i.v. 1-3 mikrog/kg + EKG-overvågning (max 15 mikrog/kg), eller adrenalin i.v. 0,6 mg over 2-3 min.
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 10 af 12 Muskeluro, agitation og kramper Hypertermi Rabdomyolyse Kontraindicerede medikamenter Benzodiazepiner, for eksempel infusion Diazepam 200 mg i 500 ml isoton glucose givet efter klinisk effekt. Ved manglende effekt eller overskredet maks. dosis: Injektions væske Fenytoin 46 mg/ml, 10mg/kg i.v. over ca. 10 min, dog højst 50 mg/min. Derpå 5 mg/kg efter en time og derpå 10 mg/kg fordelt på 3 doser de næste 24 timer. I 2. døgn gives 15 mg/kg fordelt på 3 doser. Rehydrering, afkøling (ventilation, afkølede lagener, kold i.v./infusions-væske, ventrikelskylninger, kolde drikke). Der er ikke evidens for at dantrolen øger afkølingen. Undgå brug af neuroleptika. Ved manglende effekt kan patienten curariseres og ventileres. 0,9 % NaCl i.v for diurese 2-3 ml/min. Check væskebalance, elektrolytter, CK og nyretal Propranolol: Kan give paradoks hypertension og øger dødeligheden ved cocain-forgiftninger. 4.3 Behandling af den sent ankomne patient Hvis patienten kommer 6 timer efter indtagelse og ikke frembyder symptomer, observeres denne i 2 timer hvorefter patienten kan sendes hjem. Se punkt 6-1! Ellers symptomatisk behandling. Som for andre patienter. 5 MONITORERING Baseline ved indlæggelse (checkes x2 i døgnet): Klinik Tp BT Puls, bevidsthedsniveau, CNS, hjerte, respiration, GIsymptomer. Paraklinik EKG i 12 afledninger. Biokemi B-Glucose Hæmatologi (hemoglobin, L+D, thrombocytter) Koagulation (koagulationsfaktor II, VII+X, eventuelt APTT) Levertal (ALAT, koagulationsfaktor II, VII+X, basisk phosphatase, S-Protein) Nyre og væsketal (natrium, kalium, creatinin, carbamid), magnesium og Calcium-ion Syre-base status + laktat LDH, CK, CK-MB, Troponin T eller Troponin I Herefter observeres (Måles hver time i akut fase (mindst hver 6. Time) derefter pn): Klinik Tp BT Puls, bevidsthedsniveau, CNS, hjerte, respiration, GIsymptomer, Paraklinik Telemetri Time-diurese (svær cocain-forgiftning)
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 11 af 12 Biokemi B-Glucose, Hæmatologi (hemoglobin, L+D, thrombocytter), Koagulation (koagulationsfaktor II, VII+X, eventuelt APTT) Levertal (ALAT, koagulationsfaktor II, VII+X, basisk phosphatase, S-Protein), Nyre og væsketal (natrium, kalium), magnesium og calcium, Syre-base status, LDH, CK 5.1 Prognostiske markører og symptomer Brystsmerter, hyperthermi eller bevidstløshed (længerevarende ukontaktbar) giver dårlig prognose. Ligeledes er kramper, DIC, rhabdomyolyse, akut nyresvigt, cerebralt infarkt og acidose svære prognose-markører. 6 UDSKRIVELSE Ansvaret for patienten påhviler altid den afdeling hvor patienten er indlagt. Det råd der gives er på baggrund af givne oplysninger. Hvis der er tale om suicidalforsøg bør patienten altid tilbydes tilsyn af psykiater før udskrivning Asymptomatisk Beholdes til observation i 2 timer, og kan herefter sendes patient hjem, hvis observationsperioden har været uden episoder. Symptomatisk Bør først udskrives 6 8 timer efter sidste symptom eller patient Andet 6.1 Efterkontrol Nej normalisering af biokemi. Varighed: Ingen rebound. Overvågningen nedtrappes, når patienten er ude af forgiftningen vs. ingen klinisk præsentation i 6 8 timer.
forfatter: RG/JE gyldig fra: 01.03.02 Side 12 af 12 7. VIRKEMEKANISME Stimulerer det sympatiske og centrale nervesystem. Ligner strukturelt de endogene catecholaminer: Adrenalin, noradrenalin og dopamin. Perifert stimuleres noradrenalin-release fra adrenerge nerveender; alpha og betaadrenerge receptorer stimuleres direkte. Centralt stimuleres centre i cerebrum, det medullære respirationscenter og formatio reticularis. Amphetamin er tillige en monoamin-oxidase-inhibitor. Esctasy: Desuden dosis-dependent depletion af serotonin i somatosensorisk cortex med følgende depressioner. Hverken dopamin eller noradrenalin fandtes depleteret. Cocain: Desuden vasokonstriktion og direkte cardiotoxicitet, hepatotoxicitet og nefrotoxicitet. Bronchospasmer på grund af central respirationsdepression kan være fatale hos asthmaticere. Mulige mekanismer: 1) bronchial hyper-reactivity; 2) induction af IgE-formation eller direkte release af bronchoconstrictors; 3) drug interactions mellem cocainmetabolitter and asthma-medicin. Cocaethylene (metabolit dannet af cocain og ethanol) er mere euphorigent, toksisk og vanedannende end cocain. 8. REFERENCER Christoffer Hedetoft & Hanne Rolighed Christensen: Amphetamin, ecstasy og cocain - Kliniske aspekter hos den akut forgiftede patient. Ugeskrift for Læger, 161/50, p. 6907, december 1999. Poisdex, Micromedex, 2. kvartal 2001. Emedicine www.emedicine.com pr. juli 2001. Ellenhorn MJ. Medical Toxicology. Second ed. Williams & Wilkins, 1997. Jones AL and Dargan PI. Churchill s Pocketbook of Toxicology. Churchill Livingstone, 2001. Olson KR. Poisoning and Drug Overdose. Third ed. Appleton & Lange, 1999.