Behandling af Testis Cancer

1 Behandling af Testis Cancer Behandlingsvejledning Oktober 2008

Ansvarlig testis referenceprogram: Overlæge, dr.med. Gedske Daugaard 1. Introduktion... 4 1.1 Indledning... 4 1.2 Forekomst... 4 1.2.1 Ætiologi... 4 1.2.2 Epidemiolgi... 4 1.2.3 Hyppighed for forekomsten af sygdommen... 4 1.2.4 Befolkningsgrupper... 4 1.2.5 Sygdomsforløb...5 1.2.6 Prognose... 5 1.3 Start- og sluttidspunkt... 5 1.3.1 Start- og sluttidspunkt for patientforløbet... 5 1.4 Definition... 5 1.4.1 Sygdommens symptomer... 5 1.4.3 Prognostiske faktorer... 6 2. Patientforløb... 7 2.1 Undersøgelse... 7 2.1.1 Udredning... 7 2.1.2 Histologi... 7 2.1.3 Stadieinddeling... 7 2.2 Behandling... 8 2.2.1 Mulige behandlinger... 8 2.2.2 Varighed... 10 2.2.3 Recidivbehandling... 11 2.2.4 Kontrol... 11 2.2.5 Rehabilitering...11 2.2.6 Øvrige protokoller... 11 2.3 Pleje... 11 2.3.1 Plejeforløb... 11 2.3.2 Koordination af indhold og mål... 11 2.4 Bivirkninger/risici... 11 2.4.1 Akutte bivirkninger... 11 2.4.2 Kroniske bivirkninger... 12 2.4.3 Risici... 13 2.4.4 Forholdsregler... 13 2.4.5 Sæddeponering... 14 2.5 Information og samtykke... 14 2.5.1 Undersøgelse... 14 2.5.2 Behandling... 14 2.5.3 Sociale/psykiske forhold... 14 2.5.4 Revaluering... 14 2.6 Specielle forhold... 14 2.6.1 Carcinoma-in-situ... 14 3. Organisation... 15 3.1 Opgaver... 15 3.1.1 Lokalsygehuse... 15 3.1.2 Centralsygehus... 15 3.1.3 Sygehuse med lands- og landsdelsfunktioner... 15 3.1.4 Visitationsretningslinier... 15 3.2 Personale... 15 3.2.1 Involverede faggrupper... 15 3.2.2 Kvalifikationsniveau... 15 3.2.3 Uddannelse/efteruddannelse... 15 3.3 Udstyr/apparatur... 15 3.3.1 Apparatur eller andet udstyr... 15 3.3.2 Valg af udstyr...15 4. Sundhedsøkonomi... 15 2

4.1 Omkostninger... 15 4.1.1 Primær sektor...15 4.1.2 Sekundær sektor... 16 4.1.3 Omkostningstyper... 16 4.1.4 Omkostninger ved undersøgelse... 16 4.1.5 Omkostninger ved behandling... 16 4.1.6 Ressourceudnyttelse... 16 5. Data... 16 5.1 Epidemiologiske data... 16 5.1.1 Befolkningsgrupper... 16 5.1.2 Hyppighed... 16 5.1.3 Forløb... 16 5.1.4 Varighed... 16 5.2 Resultat og effektmål... 16 5.2.1 Patientforløb... 16 5.2.2 Organisation... 16 5.2.3 Sundhedsøkonomi... 16 5.3 Planlægningsdata... 16 5.3.1 Kliniske forhold... 16 5.3.2 Organisatoriske forhold... 16 5.3.3 Økonomiske forhold... 17 6. Programmets funktion og effekt... 17 6.1 Opdatering/udvikling... 17 6.1.1 Udvikling af faglig viden... 17 6.1.2 Ny teknologi... 17 6.1.3 Ansvarlig opdateringsgruppe... 17 6.2 Formidling... 17 6.2.1 Møder... 17 6.2.2 Trykte publikationer... 17 6.2.3 Elektroniske publikationer... 17 3

1. Introduktion Testiscancer er en relativt sjælden malign sygdom, men dog den hyppigst forekommende hos yngre mænd. I 2007 blev omkring 300 tilfælde af testikelkræft diagnosticeret i Danmark. Af ukendte grunde er hyppigheden af denne cancerform steget siden århundredeskiftet. De fleste testistumorer er af germinalcelle oprindelse og overordentlig følsomme for kemoterapi. 1.1 Indledning Testiscancer kan ses i en hver aldersgruppe, men ses hyppigst i aldersgruppen fra 15-35 år. 1.2 Forekomst Danmark har en af de højeste incidens rater af testiscancer og fjernøsten den laveste. 1.2.1 Ætiologi Den specifikke årsag til testikelkræft er ukendt, men forskellige faktorer er associeret med en øget forekomst af denne tumorform. Tidligere testiscancer: Den største risikofaktor for en germinalcelle tumor er tidligere forekomst af testiscancer. Omkring 2% af patienter med en tidligere testiscancer vil udvikle en sekundær cancer i den kontralaterale testikel. Dette repræsenterer en 500 gange øgning i incidensen i forhold til normalpopulationen. For patienter med stadium I sygdom som ikke har modtaget behandling udover orchiectomi, er frekvensen 8% (svarende til forekomsten af carcinoma in situ). Kryptorkisme: Patienter med kryptorkisme har en 20-40 gange øget risiko for udvikling af testiscancer. Omkring 8,5% af patienterne vil have kryptorkisme i deres anamnese. Genetiske sygdomme: Klinefelter s syndrom (47XXY) er associeret med en højere forekomst af germinalcelle tumorer, specielt primære mediastinale tumorer. Også patienter med Down s syndrom har måske en øget risiko. Af andre risikogrupper kan nævnes patienter med testikulær feminisering og hermafroditter. Familiær forekomst: En familiær ophobning af testiscancer ses i enkelte familier. Et enkelt arbejde har fundet en seks gange øget risiko hos mandlige familiemedlemmer til patienter med testiscancer. Omgivelser: Forskellige former for arbejde samt udsættelse for toksiske stoffer er nævnt i forbindelse med udviklingen af testiscancer. Udsættelse for diethylstilbestrol (DES) in utero er associeret med kryptorkisme. DES rolle ved udvikling af testiscancer er ikke afklaret, men en sammenhæng er under mistanke. 1.2.2 Epidemiolgi Se ovenfor. 1.2.3 Hyppighed for forekomsten af sygdommen Danmark har en af de højeste incidens rater af testiscancer i verden. For øjeblikket registreres ca. 300 tilfælde årligt. Ca. halvdelen af disse skal primært eller senere i forløbet behandles med kemoterapi. 1.2.4 Befolkningsgrupper 4

1.2.5 Sygdomsforløb Ca. 50%-60% af patienterne vil på diagnosetidspunktet have stadium I sygdom. Patienter med stadium I seminom og non-seminom følges med observation efter orkiektomi. Ca. 20% af patienter med stadium I seminom vil få påvist recidiv indenfor de første 2 år. For stadium I non-seminom vil ca. 30-35% af patienterne få påvist recidiv indenfor det 1. år. Der ses kun få senrecidiver. Sygdomsforløbet for patienter med dissemineret sygdom er anført under pkt. 1.2.6. 1.2.6 Prognose 5-års overlevelsen for patienter med stadium I sygdom er tæt på 100%, 91% for stadium II sygdom, 86% for stadium III sygdom og 75% for patienter med ekstragonadal germinativ tumor. En bedre korrelation mellem prognose og sygdomsudbredning fås ved at opdele patienterne med dissemineret sygdom i en god, intermediær og dårlig prognostisk gruppe. For gruppen med god prognose gælder, at den består af 60% af alle patienter med dissemineret sygdom med en 5-års progressionsfri overlevelse på 88%. Intermediærgruppen udgør 26% af patienterne med en 5-års progressionsfri overlevelse på 75%, og den dårlige prognostiske gruppe består af 14% af patienterne med en 5-års progressionsfri overlevelse på 41%. Den samlede 5-års overlevelse for de tre grupper er hhv. 91%, 79% og 48%. 1.3 Start- og sluttidspunkt 1.3.1 Start- og sluttidspunkt for patientforløbet Alle patienter følges i 5 år efter den sidst givne behandling (f.eks. orkiektomi, kemoterapi eller stråleterapi). Patienter med carcinoma-in-situ i kontralaterale testis følges dog i 10 år. Patienter opereret for restsygdom i form af maturt teratom bør ligeledes følges i 10 år. 1.4 Definition 1.4.1 Sygdommens symptomer På diagnosetidspunktet er symptomerne ofte relateret til lokale manifestationer fra testiklen, men enkelte kan have symptomer på dissemineret sygdom. Det hyppigste symptom på diagnosetidspunktet er en smertefuld hævelse eller forstørrelse af testiklen. Hos 10% af patienterne er smerten akut og mistages ofte for torsio testis eller en akut epididymit. Andre angiver en fornemmelse af en knudret testikel eller fornemmelse af, at testiklen er blevet mere fast. Hos omkring 3% af patienterne angives brystspænding eller ømhed af brystet, som et væsentligt symptom. Symptomer på dissemineret sygdom vil ofte inkludere forstørrede glandler på halsen, lungesymptomer i form af kortåndethed, brystsmerter, og af og til hæmoptyse. Gastrointestinale symptomer eller en abdominal udfyldning skyldes oftest ekstensiv retroperitoneal sygdom. Dette kan også være associeret med rygsmerter, som kan være ganske betydelige. Vægttab er ikke særligt hyppigt. 5

1.4.3 Prognostiske faktorer Stadium I seminom: Tumorstørrelsen i testiklen er en uafhængig prognostisk variabel. Den 4-års recidivfri overlevelse er hhv. 94%, 82%, og 64% for tumorer < 3 cm, 3-6 og 6 cm. Stadium I non-seminom: Forekomst af embryonalcelle karcinom, fravær af endodermal sinustumor, forekomst af udifferentieret celletype samt invasion i blod- eller lymfekar har indflydelse på frekvensen af recidiv. Væsentligst er invasion i lymfe- eller blodkar, hvor recidivhyppigheden stiger til 50%. Patienter med dissemineret sygdom: Patienterne kan på baggrund af International Germ Cell Cancer Collaborative Group s klassifikation inddeles i en god, intermediær og dårlig prognostisk gruppe: God prognosegruppe Seminomer 1 Non-seminomer lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og max. grad I markørforhøjelse Intermediær prognosegruppe Seminomer 2 ikke-pulmonale hæmatogene metastaser (f.eks. lever, knogle eller CNS) Non-seminomer lymfeknudemetastaser og/eller lungemetastaser uden andre hæmatogene metastaser og grad II markørforhøjelse Dårlig prognosegruppe Non-seminomer primær mediastinal tumor eller ikke-pulmonale hæmatogene metastaser eller grad III markørforhøjelse Markørforhøjelse grad I grad II grad III AFP (ng/ml) <1000 1000-10000 >10000 hcg (iu/l) <5000 5000-50000 >50000 LDH (U/l) <1,5xØN 1,5-10xØN >10xØN ØN = øvre normalgrænse Fordelingen af patienter i disse tre prognosegrupper og den 6

herpå baserede estimerede helbredelsesmulighed fremgår af nedenstående. Helbredelse for de 3 prognosegrupper Prognosegruppe andel helbredelse God ca. 60% ca. 90% Intermediær ca. 25% ca. 75% Dårlig ca. 15% ca. 50% 1. Seminom stadium II-a og II-b behandles kan primært med strålebehandling eller kemoterapi 2. Seminomer i den gode prognostiske gruppe kan have en hvilken som helst LDH forhøjelse. For at tilhøre den intermediære gruppe skal der være lever, knogle eller CNS metastaser. 2. Patientforløb 2.1 Undersøgelse 2.1.1 Udredning Patienterne stadieinddeles ved hjælp af: Røntgen af thorax. CT scanning af abdomen. Tumormarkører i form af HCG-beta, alfa-fetoprotein og LDH. Desuden foretages biopsi af kontralaterale testis. Patienter med ekstragonadal germinativ tumor skal have foretaget bilaterale testisbiopsier. Øvrige undersøgelser: 51 Cr-EDTA clearance, lungefunktion (kulmonooxid diffusionskapacitet) og evt. audiometri. 2.1.2 Histologi Histologisk deles patienter med germinative tumorer i seminomer og non-seminomer. Gruppen af nonseminomer består af embryonalcellekarcinom, choriokarcinom, teratom og endodermal sinustumor ± seminom. Ofte flere komponenter i samme tumor. Patienter som histologisk klassificeres som havende seminom men samtidig har forhøjet HCG >200 U/l skal betragtes som havende et non-seminom og følges som dette. 2.1.3 Stadieinddeling Stadium I: Patienter, der har tumor lokaliseret til en eller begge testikler. Stadium II: Patienter med spredning til retroperitoneum. a) Retroperitoneal tumor <2 cm. b) Retroperitoneal tumor 2 cm og <5 cm. 7

c) Retroperitoneal tumor 5 cm. Stadium III: a) Patienter med spredning til supradiafragmatiske glandler. 2.2 Behandling 2.2.1 Mulige behandlinger 2.2.1.1. Carcinoma in situ b) Patienter med extra lymfatisk spredning. Hyppigst ses metastaser til lunger eller lever, sjældnere til CNS og knogler. For patienter med testiscancer og carcinoma in situ i den kontralaterale testikel vil behandlingen være stråleterapi mod testiklen. Denne behandling vil sædvanligvis bevare patientens hormonproduktion, således at substitution kun er nødvendig hos omkring halvdelen af patienterne. Patienterne får foretaget rebiopsi efter 1 år. Aktuelle protokoller: Strålebehandling med 16 Gy og kontol af hormonfunktion på afd. for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet (RH, KAS Herlev). Hos patienter med testiscancer, hvor der er givet kemoterapi, skal patienter med carcinoma in situ i kontralaterale testis tilbydes strålebehandling efter afslutning af kemoterapien. Hvis der er et væsentligt fertilitetsønske kan patienterne følges med biopsi. Der foretages biopsi efter endt behandling og herefter hvert 2. år. Strålebehandling kan tilbydes ved recidiv. Hos patienter uden fertilitetsønske gives strålebehandling umiddelbart efter afsluttet kemoterapi. Disse patienter skal også have foretaget kontrolbiopsi efter 1 år. 2.2.1.2 Stadium I Seminom Patienter med en tumorstørrelse på under 6 cm (det patologiske mål) følges med observation efter orchiectomien. Ca. 20% af patienterne kan forventes at få recidiv. Patienter med tumorer over 6 cm kan tilbydes behandling med stråleterapi i form af sokfelt (på Rigshospitalet gives 2 Gy x 13, på KAS Herlev gives 1,8 Gy x 14), men kan også følges med surveillance. Ved restsygdom svarende til funiklen skal patienten ligeledes behandles med sokfelt (på Rigshospitalet 2 Gy x 18 -. Strålebehandling omfatter para-aortiske lymfeknuder, iliacale lymfeknuder og obturale lymfeknuder 2 Gy x 10 fraktioner + boost mod tumor 2 Gy x 8). På KAS Herlev 1,8 Gy x 14 + boost 2 Gy x 5. Non-seminomer Denne patientgruppe observeres efter orchiectomi. Recidivrisikoen er her 30-35%. Størst risiko har patienter med forekomst af tumorceller i blod- eller lymfekar (50%). 8

Ved restsygdom svarende til funiklen skal patienten om muligt reopereres. 2.2.1.3 Stadium II Seminom Patienter med retroperitoneal tumor under 3-5 cm skal behandles med strålebehandling i form af sokfelt (på Rigshospitalet 2 Gy x 18 - strålebehandling omfatter para-aortiske lymfeknuder, iliacale lymfeknuder og obturale lymfeknuder 2 Gy x 10 fraktioner + boost mod tumor 2 Gy x 8). På KAS Herlev 1,8 Gy x 14 + boost 2 Gy x 5). Patienter med tumor 3-5 cm skal behandles med kemoterapi (se nedenfor). Non-seminom Alle patienter behandles med kemoterapi (se nedenfor). Denne gruppe inkluderer også patienter, som kunne klassificeres som stadium I m, hvilket vil sige patienter som efter udredning ikke har tegn til tumor nogetsteds, men fortsat forhøjelse af enten HCG-beta, alfa-fetoprotein eller begge. Dette forudsætter at tumormarkørerne ikke falder med normal halveringstid efter orchiectomi. 2.2.1.4 Stadium III Både seminomer og non-seminomer behandles med kemoterapi. 2.2.1.5 Kemoterapi Patienter med god prognose: Cisplatin 20 mg/m 2 dag 1-5, VP-16 100 mg/m 2 dag 1-5, bleomycin 15.000 enheder pr. m 2 dag 2, 9 og 16. Der gives 3 serier kemoterapi med 3 ugers mellemrum. Kan behandles med andre regimer end det ovenfor anførte, men kun som led i protokollerede undersøgelser. Patienter med intermediær prognose: Cisplatin 20 mg / m 2 dag 1-5, VP-16 100 mg / m 2 dag 1-5, bleomycin 15.000 enheder/m 2 dag 2, 9 og 16, bleomycin reduceres til 5.000 enheder/m 2 i 4. serie. Der gives ialt 4 serier med 3 ugers mellemrum. Der kan anvendes andre regimer, men kun som led i protokollerede undersøgelser. Aktuelle protokoller: randomiseret undersøgelse med standardbehandling (cisplatin,vp-16 og bleomycin(peb)) versus taxol-peb (RH). Patienter med dårlig prognose: 9

Standardbehandlingen er 4 serier cisplatin, VP-16 og bleomycin som anført under "patienter med god og intermediær prognose". Da 5 års-overlevelsen for disse patienter kun ligger omkring 50% betragtes behandlingen af gruppen med dårlig prognose som et udviklingsområde og behandling er derfor samlet på Rigshospitalet, hvortil patienterne skal henvises. 2.2.1.6 Dosisreduktion Normalt foretages ikke dosisreduktion hverken af cisplatin eller VP-16 selvom leukocyttallet har været <1.0 i foregående serie eller nyrefunktionen er faldende. Ved tidligere peni og febrilia kan der eventuelt suppleres med G-CSF 5 mikrogram / kg fra dag 6-15 i de kommende serier eller langtidsvarende G-CSF. Patienten behøver ikke at have normaliseret sine hæmatologiske parametre inden start på næste behandlingsserie, men skal være på sikkert stigende kurve, både hvad leukocytter og trombocytter angår. Bleomycin seponeres hvis lungefunktionsundersøgelse viser et fald på >25% i kulmono-oxid diffusionskapaciteten (skal korrigeres for lav Hb.). Ved nedsat nyrefunktion (CrEDTA clearance reduceret til <50% af normalværdien) halveres bleomycindosis. Der foretages heller ikke dosisreduktion på baggrund af høretab. 2.2.2 Varighed Der gives 3-4 serier. Efter afsluttet behandling foretages re-evaluering, hvori indgår: Objektiv undersøgelse. Røntgen af thorax. CT scanning af abdomen. Måling af alfa-foetoprotein, HCG-beta og LDH. Desuden øvrige laboratorieprøver som anført på flow-sheet. Hvis der fortsat er forhøjede tumormarkører inden 4. serie (medmindre halveringstiden er normal) skal der gives yderligere mindst 1 serie kemoterapi. Yderligere behandling gives efter konference beslutning. 2.2.2.1 Non-seminomer Hvis tumormarkørerne er normaliserede og re-evaluering fortsat viser restsygdom, foretages om muligt kirurgisk indgreb med henblik på fjernelse af resttumor. Hvis der i det fjernede væv fortsat er tumorvæv, skal patienten evt. overgå til anden behandling medmindre tumor er radikalt fjernet. For patienter med irradikalt fjernet vitalt tumorvæv skal der henvises til Rigshospitalet med henblik på "anden linie kemoterapi". Hvis der ikke findes tumorvæv ved det kirurgiske indgreb eller hvis patienten ved re-evalueringsundersøgelserne er uden tegn til sygdom overgår han til kontrol. 2.2.2.2 Seminomer Ved restsygdom foretages PET-CT scanning. Patienter med negativ PET scanning kan følges med hyppige CT scannings kontroller (hver 3 måned). Hvis der er regression af tumor foretages yderligere 1 CT scanning efter 3 måneder (6 mdr. efter afsluttet behandling). Ved fortsat restsygdom på dette 10

tidspunkt kan man overveje om patienten skal have foretaget operativ fjernelse af tumor. Hos patienter med positiv PET scanning foretages umiddelbart fjernelse af resttumor. Yderligere behandling afhænger af fund ved operationen. Da PET-CT scanningsdata hos seminom patienter hviler på et relativt begrænset patientantal, anbefales det at man på landsplan forsøger at samle data på disse patienter en gang årligt. 2.2.3 Recidivbehandling Patienter med recidiv efter behandling med cisplatin-holdig kemoterapi har en betydelig dårligere prognose, end tidligere ubehandlede patienter. Chancen for at blive kureret for et recidiv ligger omkring 10-50% afhængig af prognostiske faktorer og tilstedeværelse af platin resistens. Denne behandling betragtes derfor som et udviklingsområde, hvorfor patienterne skal henvises til Rigshospitalet til videre behandling. Aktuel protokol: cisplatin, gemcitabin og paclitaxel, 4 serier 2.2.4 Kontrol Patienter med stadium I non-seminom kontrolleres 1 gang om måneden det 1. år, hver 3. måned det 2. år og herefter hvert ½ år op til 5 år. Patienter med stadium I seminom følges det 1. år med kontroller hver 2. måned, det 2. år med kontroller hver 3. måned og herefter hvert ½ år op til 5 år. Patienter behandlet med kemoterapi følges det 1. år hver 3. måned, det 2. år hver 6. måned og herefter 1 gang om året indtil 5-års kontrol. 2.2.5 Rehabilitering Størstedelen af patienter behandlet for en testiscancer vil relativ kort tid efter behandlingens afslutning være i stand til at varetage et normalt arbejde. 2.2.6 Øvrige protokoller Patienter med familiær disposition til testikelkræft (testiscancer hos minimum en bror eller far) kan deltage i en europæisk undersøgelse om genetiske forandringer i relation til sygdommen (RH kontaktes) 2.3 Pleje 2.3.1 Plejeforløb 2.3.2 Koordination af indhold og mål 2.4 Bivirkninger/risici 2.4.1 Akutte bivirkninger 11

2.4.1.1 Cisplatin: Kvalme og opkastning i forbindelse med behandlingen. Nefrotoksicitet, neurotoksicitet, ototoksicitet, hæmatologisk påvirkning specielt trombocytopeni og elektrolytforstyrrelser (inkl. hypomagnesiæmi). 2.4.1.2 VP-16: Knoglemarvssuppression. Leukopeni med nadir omkring dag 14-16. Trombocytopeni. Kvalme og opkastning er mindre udtalt. Alopeci, hovedpine og feber. Hypotension ved hurtig indgift. Bronchospasmer har været observeret, disse responderer godt på antihistamin behandling. 2.4.1.3 Bleomycin: Pneumonit og lungefibrose. Ved røntgenologiske, lungefunktions eller kliniske tegn på en af disse tilstande seponeres bleomycin. Ved hudforandringer reduceres dosis i forhold til hudforandringernes kliniske betydning. Under behandling kan observeres ømme blærer i håndflader, knudedannelse omkring fingerleddene og tykke fingre. Disse fund kræver ikke dosisreduktion og forsvinder kort efter at bleomycin behandlingen er ophørt. 2.4.2 Kroniske bivirkninger 2.4.2.1 Lungetoksicitet Pulmonale komplikationer opstår hos 5-10% af patienterne, hvoraf 1-2% har et fatalt forløb. Lungetoksiciteten er relateret til den kumulative dosis af bleomycin og bivirkninger ses sjældent ved doser under 300.000 IE bleomycin. Fald i lungefunktionen er delvis reversibel hos både rygere og ikke rygere. Høj po 2 i indåndingsluften, f.eks. i forbindelse med operation, kan potentiere bleomycin toksicitet, og det anbefales derfor at ilttilskud i forbindelse med operation holdes på lavest mulige niveau i årene efter behandling. 2.4.2.2 Nyretoksicitet Ved behandling med cisplatin i konventionelle doser (20 mg/m 2 i 5 dage) ses sædvanligvis et fald på omkring 15% i den glomerulære filtrationshastighed. Dette fald er irreversibelt hos de fleste patienter, og behandling med andre nefrotoksiske stoffer bør derfor om muligt undgås. En øget risiko for hypertension er blevet observeret hos patienter, der er blevet behandlet med platin / vinblastin / bleomycin, men det er uklart om dette er relateret til den reducerede nyrefunktion. Reabsorptionen af magnesium i nyretubuli påvirkes i forbindelse med cisplatinbehandling og patienterne vil have tendens til hypomagnesæmi. Et enkelt studie har vist, at patienterne får persisterende hypomagnesæmi, men andre studier har ikke kunnet genfinde dette. 12

2.4.2.3 Neurotoksicitet En sensorisk polyneuropati observeres hos de fleste patienter. Elektrofysiologiske forandringer forholder sig uændrede i mange år efter behandling, mens de kliniske symptomer hos de fleste patienter er delvis reversible. Påvirkning af cisplatin på det autonome nervesystem menes at være involveret i patogenesen til Raynaud's fænomen. Et højfrekvent høretab ses hos de fleste cisplatinbehandlede patienter, og dette høretab er irreversibelt. Årsagen er formodentlig en direkte toksisk effekt på det cortiske organ, men formodentlig sker der også en skade på de centrale hørebaner, som går fra det indre øre til centre beliggende højere i hjernen. 2.4.2.4 Vaskulær toksicitet Raynaud's fænomen ses i op til 50% af patienter behandlet med platin / vinblastin / bleomycin. Dette symptom observeres nok med noget mindre hyppighed i forbindelse med platin / VP-16 / bleomycinbehandling. Årsagen til Raynaud's fænomen er enten en dysfunktion af det autonome nervesystem eller en direkte effekt på de små postarteriolære kar. Raynaud's fænomen er kun delvis reversibel. 2.4.2.5 Fertilitet Patienter med germinalcelletumorer har som gruppe nedsat fertilitet. Flere studier har vist, at platin / vinblastin / bleomycin giver en signifikant nedsættelse af sædcelleproduktionen, som kan være af års varighed. Enkelte patienter vil dog have normospermi mindre end 3 år efter behandling. Fertiliteten efter behandling med platin / VP-16 / bleomycin er ikke velbeskrevet. Det må dog formodes, at en stor del af de patienter, der var fertile inden behandling, også vil blive fertile igen efter behandling. Der er intet der tyder på en øget risiko for medfødte misdannelser eller sygdom hos børn af fædre, der har gennemgået kemoterapi for en germinativ tumor. Hvad angår den hormonelle funktion i den tilbageværende gonade viser de fleste studier en mindre øgning i gonadotropinsekretionen, som kan kompensere for den lette androgen dysfunktion. 2.4.2.6 Sekundære tumorer Kemoterapi i forbindelse med behandling af germinative tumorer giver mistanke om en let øget forekomst af sekundære tumorer. I de tilfælde, hvor patienten har fået meget høje doser af VP-16 ses en øget forekomst af myelodysplasi / leukæmi. De fleste sekundære tumorer ses efter strålebehandling, og da som regel indenfor det bestrålede område eller lige i kanten af dette. 2.4.3 Risici 2.4.4 Forholdsregler 13

2.4.5 Sæddeponering Alle patienter der modtager behandling for germinativ tumor, enten i form af kemoterapi eller strålebehandling, bør tilbydes sæddeponering. Dette kan foregå ved henvisning til afdelingen for Vækst og Reproduktion, Rigshospitalet eller lokal sædbank. 2.5 Information og samtykke 2.5.1 Undersøgelse 2.5.2 Behandling 2.5.3 Sociale/psykiske forhold 2.5.4 Revaluering 2.6 Specielle forhold 2.6.1 Carcinoma-in-situ For patienter med testiscancer og carcinoma in situ i den kontralaterale testikel vil behandlingen være stråleterapi mod testiklen. Der gives aktuelt 16 Gy. Denne behandling vil sædvanligvis bevare patientens hormonproduktion, således at substitution kun er nødvendig hos en del af patienterne. Patienterne er efter strålebehandlingen infertile. Behandlingen foregår for øjeblikket som led i en protokolleret undersøgelse på Rigshospitalet og Herlev, hvor der bliver foretaget kontrolbiopsi 1 år efter strålebehandlingen og patienterne bliver fulgt op med hormonundersøgelser. Denne patientgruppe bliver fulgt i 10 år. Hvis patienterne ikke ønsker at indgå i den protokollerede undersøgelse, er standardbehandlingen 2 Gy x 10 eller evt. kan patienterne følges med biopsi hver 2. år og så blive orkiektomeret på det tidspunkt, hvor der er udviklet invasiv cancer. Hos patienter med testiscancer, hvor der er givet kemoterapi, skal der foretages biopsi efter endt behandling og herefter hvert 2. år hvis patienten har et stort fertilitetsønske. Strålebehandling kan tilbydes ved recidiv. Hos patienter uden fertilitetsønske gives strålebehandling umiddelbart efter afsluttet kemoterapi. Disse patienter skal have foretaget kontrolbiopsi efter 1 år. Den kumulerede risiko for recidiv af carcinoma in situ efter kemoterapi ligger på ca. 35%. For patienter med extragonadal germinativ tumor, hvor der er fundet carcinoma in situ i den ene testikel, består behandlingen i orchiectomi. Hvis der er bilateral carcinoma in situ vil behandlingen være stråleterapi. For de patienter, der har nedsat S-testosteron efter behandling for carcinoma-in-situ vil der være mulighed for substitutionsbehandling enten med tabletter, intramuskulær depotbehandling med testosteron eller testosteron-plastre. 14

3. Organisation 3.1 Opgaver 3.1.1 Lokalsygehuse Behandling og opfølgning af patienter med testiscancer bør ikke foregå på lokalsygehuse. 3.1.2 Regionssygehus Behandling og opfølgning af patienter med testiscancer bør ikke foregå på regionssygehuse 3.1.3 Sygehuse med højtspecialiseret funktion Alle patienter med testis cancer skal henvises til behandling og opfølgning på sygehus med højtspecialiseret funktion indenfor denne sygdom. 3.1.4 Visitationsretningslinier Se pkt. 3.1.3. 3.2 Personale 3.2.1 Involverede faggrupper 3.2.2 Kvalifikationsniveau 3.2.3 Uddannelse/efteruddannelse 3.3 Udstyr/apparatur 3.3.1 Apparatur eller andet udstyr 3.3.2 Valg af udstyr 4. Sundhedsøkonomi 4.1 Omkostninger 4.1.1 Primær sektor 15

4.1.2 Sekundær sektor 4.1.3 Omkostningstyper 4.1.4 Omkostninger ved undersøgelse 4.1.5 Omkostninger ved behandling 4.1.6 Ressourceudnyttelse 5. Data 5.1 Epidemiologiske data 5.1.1 Befolkningsgrupper 5.1.2 Hyppighed 5.1.3 Forløb 5.1.4 Varighed 5.2 Resultat og effektmål 5.2.1 Patientforløb 5.2.2 Organisation 5.2.3 Sundhedsøkonomi 5.3 Planlægningsdata 5.3.1 Kliniske forhold 5.3.2 Organisatoriske forhold 16

5.3.3 Økonomiske forhold 6. Programmets funktion og effekt 6.1 Opdatering/udvikling 6.1.1 Udvikling af faglig viden 6.1.2 Ny teknologi 6.1.3 Ansvarlig opdateringsgruppe 6.2 Formidling 6.2.1 Møder 6.2.2 Trykte publikationer 6.2.3 Elektroniske publikationer 17