Reflukssygdommen Mikael Støckel Overlæge dr. med. Gastroenheden, Kirurgisk sektion Herlev Hospital Baggrund Reflukssygdommen betegner de symptomer og komplikationer som er relateret til refluks af ventrikelindhold til spiserør, mundhule og luftveje. Reflukssygdommen og dens følger optræder med stor hyppighed. Epidemiologiske estimater af prævalensen baseres primært på de typiske symptomer haisbrand (eng.: heartburn) og regurgitation. I den Vestlige verden er prævalensen 10-20% i Asien mindre. Det er vigtigt at erkende at lidelsen optræder med meget vekslende sværhedsgrader, fra lette tilfælde uden særligt behandlingsbehov, til svære, vanskeligt traktable tilfælde med udtalte symptomer medførende store arbejdsmæssige og sociale problemer. Samlet set medfører reflukssygdommen derfor en betydelig sygelighed og livskvalitetsforringelse hos et stort antal patienter. Refluksmekanismen Den nedre oesophagussphincter udgør den centrale del af refluksbarieren. Refluks skyldes dysfunktion af denne sphincter, og refluks indtræder når trykket i den nedre sphincter falder. Den hyppigste dysfunktion forekommer især efter måltider hvor der optræder forbigående relaksationer af nedre sphincter. Sphincters funktion kan kompromitteres yderligere i tilfælde med hiatushernie, men der er ikke sammenfald mellem hiatushernie og refluks. Hos en stor gruppe patienter findes hiatushernie som tilfældigt fund. En række andre forhold kan udløse eller påvirke reflukssygdommen: forsinket ventrikeltømning medfører ophobning af ventrikelindhold hvilket vil øge muligheden for refluks. Nedsat spytsekretion vil medføre nedsat evne til hurtig neutralisering af refluksat, og dysmotilitet i spiserøret kan medføre langsommere clearing af spiserøret efter reflukstilfælde. Symptomer Klinisk betydende halsbrand (heartburn) optræder hos ca. 6% af befolkningen og er sammen med regurgitation som optræder hos ca. 15% de dominerende typiske symptomer ved sygdommen. Det er karakteristisk at disse symptomer optræder efter måltider. En stor gruppe reflukspatienter
har dog symptomer i liggende stilling eller ved foroverbøjning eller har refluks ved anstrengelse. Anginalignende brystsmerter kan være debutsymptom, men man må først adskille kardielle brystsmerter fra non-kardielle før symptomet tilskrives refluks. Derfor: ved anginalignende brystsmerter skal hjertelidelse først udelukkes. Dysfagi kan forekomme ved ukompliceret refluks, men symptomet indebærer nødvendigheden af en fremrykket udredning for at afsløre en underliggende mulig stenose, malignitet eller motilitetslidelse. Refluks kan være en potentiel årsag til ekstraoesophageale symptomer som kronisk hoste, astmalignede symptomer, kronisk laryngitis, og recidiverende pneumonier. Særlig omhyggelig udredning af disse patienter er nødvendig så årsagssammenhæng kan kortlægges og rette behandling tilbydes. Alarmsymptomer som dysfagi, vægttab eller blødning indicerer henvisning til fremskyndet gastroskopi og evt. yderligere udredning. Atypiske symptomer som epigastrielle smerter, kvalme, oppustethed og bøvsen samt tandproblemer indikerer ikke med sikkerhed reflukssygdommen, da der er betydeligt overlap med andre lidelser. Diagnose af reflukssygdommen Symptomanalyse: En nøje gennemgang af patientens symptomer er det vigtigste redskab i håndteringen af patienter med reflukssygdommen. Hovedsymptomerne halsbrand og regurgitation er så karakteristiske at reflukssygdommen sandsynligvis er til stede hvis disse symptomer optræder to eller flere gange ugentligt. PPI-test: Tyder symptomanalysen på reflukssygdommen øges den diagnostiske sikkerhed ved at udføre en PPI-test, hvor en PPI gives i høj dosering i en kort periode under monitorering af symptomer før, under og efter prøvebehandlingen. Gastroskopi: 2/3 af reflukspatienter har ingen oesophagitforandringer hvilket begrænser den diagnostiske værdi af gastroskopi. Fund af oesophagitis bekræfter diagnosen mens fravær af oesophagitis ikke udelukker reflukssygdommen. Det er yderligere vigtigt at fastslå, at fravær af oesophagitis intet indikerer om sværhedsgraden af patienternes symptomer, da hele spektret fra lette til de sværeste symptomer kan findes uanset tilstedeværelsen af oesophagitis eller ej. Gastroskopi har derfor ingen diagnostisk rolle ved klinisk typisk refluks. Men gastroskopi anbefales ved alarmsymptomer, ved usikker klinik og præoperativt før en refluksoperation. Kontrolgastroskopi er ikke indiceret med mindre der ved en tidligere
gastroskopi er fundet Barrett s oesophagus (se nedenfor) eller der indtræder ændringer i det kliniske billede. Esophagus manometri: Ved oesophagus manometri kortlægges motilitetsforhold i spiserøret samt trykforhold i nedre oesophagussphincter. Undersøgelsen anvendes udelukkende i den præoperative vurdering og spiller ingen rolle i diagnosen af refluks. 24-timers ph undersøgelse: anvendes præoperativt før refluksoperation og i tilfælde med usikker klinik. Denne undersøgelse er den eneste test som kan vise den tidsmæssige sammenhæng mellem refluksepisoder og symptomer. Ved at have et ekstra målepunkt højt i oesophagus kan man sandsynliggøre høj refluks med mikroaspiration hos patienter med ekstraoesophageale symptomer. Behandling af reflukssygdommen Livsstilsændringer: rekommanderes hyppigt til trods for svag evidens for deres effekt. Tages den negative påvirkning af livskvaliteten, som de samlede livsstilsændringer påfører patienten, i betragtning, er det vigtigt at rådgive om livsstilsændringer på områder, hvor evidens er tilstede eller hvor en livsstilsændring findes rimelig i forhold til patientens hidtidige livsstil eller generelle helbred. Hævet hovedgærde: og ingen fødeindtagelse 2-3 timer før sengetid anbefales hos en undergruppe som klart beskriver stillingsrelateret refluks og natlig refluks. Kan forsøges hos andre da randomiserede undersøgelser har vist bedring af symptomer og oesophagus ph-værdier efter hævet hovedgærde. Vægttab: anbefales hos overvægtige patienter (BMI >25), og patienter med nylig vægtstigning. Kaffe, chokolade, pebermynte, øl, alkohol, fed eller krydret mad: skal ikke frarådes rutinemæssigt da der ikke er påvist klinisk effekt af standset indtag. Patientens angivelse af evt. forværrende faktorer anvendes i denne rådgivning. Tobak: nedsætter trykket i den nedre oesophagussphincter, men klinisk effekt af tobaksophør hos reflukspatienter er ikke vist. Medicinsk behandling: Hovedprincippet i den mest effektive medicinske behandling af reflukssygdom er en reduktion af ventriklens syreproduktion, så det intragastriske ph er >4, specielt på tidspunkter hvor symptomgivende refluks optræder. Behandlingen ændrer hverken tendensen til refluks som fortsat vil optræde, men med ikke-surt refluksat, eller forløbet af
reflukssygdommen som udviser stor recidivtendens hvis den medicinske behandling afsluttes. De medicinske behandlingsmuligheder inkluderer antacida, histaminreceptorantagonister (H2RA) og proton-pumpe hæmmere (PPI). Der er ingen indikation for andre typer behandling f.eks. prokinetica med mindre der påvises gastroparese. Antacida: kan kun stå alene i behandlingen af de letteste forløb, men kan anvendes som supplement til anden behandling. Effekten af antacida indtræder næsten øjeblikkeligt men er af kort varighed. H2RA: har en terapeutisk gevinst som ligger mellem antacida og PPI, kun lidt over antacida og betydeligt under PPI. H2RA kan forsøges som vedligeholdelsesbehandling i lettere tilfælde især hvis man ved at der ikke er erosiv oesophagitis. Kan forsøges som bedtime -supplement til dagtids PPI behandling hos patienter som også har påvist natlig refluks. Man skal være forberedt på at effekten er betydeligt under effekten af PPI og at en tendens til aftagende effekt af H2RA kan optræde efter ugers behandling. PPI: har en terapeutisk effekt med ophelingsrater og recidivrater der er langt højere end anden behandling. Effekten er udtalt dosisrelateret, og der findes ydermere en patientgruppe hvor intragastrisk ph ikke kan bringes over 4 ved anvendelse af standarddoser. Det er vigtigt at erkende eksistensen af denne patientgruppe, og i øvrigt erkende at der findes alle sværhedsgrader af reflukssygdommen. Individualisering af behandlingen er derfor nødvendig. Princippet ved behandlingsstart er at begynde med 1 daglig PPI dosis der gives før dagens første måltid i 8 uger. Hos patienter med kun delvis effekt kan justeres på både dosis og tidspunkt for medicingivning. Generelt vil en dosisøgning eller skift til anden PPI hæve den terapeutiske effekt, selv om der ikke er påvist signifikant forskel i effektiviteten af forskellige PPI. Efter 8 ugers behandling standses behandlingen hos de patienter hvor der ikke er påvist komplikationer som f.eks. peptisk striktur, erosiv oesophagitis og Barrett s oesophagus. Langtids vedligeholdelsesbehandling gives til patienter med komplikationer og recidiv efter 8 ugers behandlingen. Det tilstræbes at give lavest mulige effektive dosis. En stor gruppe patienter kan nøjes med intermitterende PPI behandling (on-demand behandling). PPI non-responders bør viderehenvises til vurdering. Kirurgisk behandling: Operativ behandling for reflukssygdommen har efter introduktionen af laparoskopisk anti-refluks kirurgi været et almindeligt udført indgreb centraliseret på få afdelinger i Danmark. Indgrebet er på ekspertcentre ledsaget af meget lav postoperativ morbiditet, kort indlæggelsestid, hurtig rekonvalescens og en høj succesrate. Ved en operation kan man opnå permanent ophør af refluks af såvel mavesyre som galde og pancreassaft. Den stigende incidens af
adenocarcinomer i cardia og distale oesophagus, som er stærkt relateret til kronisk refluks, har været medvirkende til en øget operationsaktivitet. Operationen udføres laparoskopisk i generel anæstesi efter omhyggelig patientudvælgelse efter præoperativ 24 timers ph undersøgelse, oesophagus manometri og øvre endoskopi. Der skal påvises abnorm refluks og normal peristaltik i spiserøret. Den øvre del af ventriklen og nedre del af oesophagus mobiliseres, og herved fjernes et eventuelt hiatus hernie. Hiatus oesophagi mindskes ved suturering (cruraplastik), og endelig foldes fundus ventriculi og sutureres omkring nedre del af oesophagus så der dannes en ca. 1,5 cm bred fundusmanchet (fundoplastik). Indlæggelsestiden er 1 døgn, rekonvalescenstid ca. 2 uger. Hvem skal vurderes til operation: Kirurgisk behandling overvejes hos patienter med inkomplet effekt af den medicinske behandling med persisterende symptomer som kan dokumenteres at være forårsaget af refluks, et patientønske om kirurgi frem for livslang medicinsk behandling, behandlingsrefraktær oesophagitis, komplikationer til refluks som peptisk striktur og Barrett, regurgitation af store volumina som primære symptom, stort hiatus hernie, luftvejsproblemer som omhyggelig forundersøgelse indikerer skyldes refluks, samt patienter med symptomer forårsaget af ikkesur refluks (dokumenteret ved impedansmåling i spiserøret) Hvem skal ikke opereres: Patienter med reflukslignende symptomer, kvalme, opkastninger og epigastrielle smerter som er PPI refraktære bør almindeligvis ikke tilbydes fundoplikation da denne sandsynligvis ikke vil have effekt. Effekt af fundoplikation: Bedste respons på kirurgisk behandling ses hos patienter med typiske symptomer på halsbrand og regurgitation med god effekt af PPI og hvor 24 timers ph viser refluksepisoder med god symptomkorrelation. Fire randomiserede studier viste signifikant forbedring i refluksspecifik QOL efter kirurgi sammenholdt med medicinsk behandling. Halsbrand, refluks og oppustethed bedredes mere efter kirurgi end medicinsk behandling, men hos en lille gruppe af de opererede sås blivende dysfagi. Efter langtidsopfølgning af patienter randomiseret til enten operation eller medicinsk behandling ses en højere remission hos opererede efter 10-12 år, men en høj andel af de opererede anvendte medicinsk behandling. Endoskopisk behandling: En lang række endoskopiske (via gastroskopi) behandlinger har været afprøvet de senere år, men er senere trukket tilbage på grund af manglende effekt eller alvorlige komplikationer. En aktuel metode med laparoskopisk implantation af en halskæde bestående af titanium-stykker med en magnetisk kerne der lægges omkring nedre oesophagus sphincter område, har vist effekt i et materiale på 100 patienter og er herefter godkendt i USA af FDA. Metoden viste sig i et
begrænset og velselekteret materiale at have en blivende positiv effekt og færre bivirkninger end traditionel laparoskopisk, men teknikken er fortsat ny, og yderligere validering må foretages. Anden kirurgi: en stigende andel af befolkningen lider af fedmesygdommen, og bariatrisk kirurgi er blevet meget hyppigere end reflukskirurgi. Refluks er hyppigere hos fedmepatienter end hos normalvægtige. Opgørelser over resultaterne af bariatrisk kirurgi viser at gastrisk bypass har eklatant positiv effekt også på reflukssymptomer hos fedmepatienter. Fedmepatienter med svær reflukssygdom skal derfor vurderes og evt. tilbydes gastrisk bypass.