Komorbiditet og ADHD Hvor meget, hvornår og hvorfor? ADHD konferencen 2014, Kolding Christina Mohr Jensen Psykolog Forskningsenheden for Børne- og Ungdomspsykiatri Aalborg
Vi skal se på følgende emner: 1: Livslang komorbiditet - betydning af alder og køn hvilke diagnoser og hvor ofte? 2: Hvorfor er der så meget komorbiditet ved ADHD? 3: Hvorfor skal vi beskæftige os med komorbiditet? 4: Opsummering
Oplægget omhandler ikke Diskussion af ADHD og differential diagnostik Mange psykiatriske lidelser kan forårsage ADHD symptomer uden at være det. Præsenterer ikke direkte procentsatser for, hvor mange der udvikler hhv. den ene og anden diagnose Oplægget vil understrege hvorfor dette ikke er særligt brugbart
ADHD og komorbiditet mere end regel end en undtagelse Ren ADHD forekommer kun i 20-50% af tilfælde MTA studie (N=579 børn og unge med ADHD) (Jensen et al. 1999) Ren ADHD (31.8%) Depression 4% (14%) Angst 38.7% (24.7%) Opposition/ Adfærdsforstyrrelse 54.2% Dertil kommer tics mv
Komorbiditet ved ADHD livet igennem Hvilke diagnoser, hvor hyppigt? Data fra et dansk tværsnitsstudie
Komorbiditet hos danske børn, unge og voksne med ADHD Førstegangsdiagnosticerede med ADHD (4-65 år, 1995-2010). Komorbide lidelser 3 måneder +/- dato for førstegangs kontakt m. ADHD. Tværsnitsstudie (barndom, ungdom, tidlig voksenalder, voksenalder) Data fra Dansk Psykiatrisk Central Register N= 20.281
Et par tekniske detaljer..
Population Personer med ADHD der ses i psykiatrien har mere komorbiditet det er derfor de er henvist Alle med ADHD? ADHD m. psykiatrisk kontakt ADHD m. psykiatrisk kontakt
Tid Komorbiditet afhænger af alder Komorbiditet kan skifte, overlappe og forsvinde på forskellige tidspunkter i livet: 15 år: Angst 6 år: Enuresis/encporese 25 år: Depression + angst
Historie De børn og unge der diagnosticeres i dag kan ikke sammenlignes direkte med de der diagnosticeres i voksenalderen. Resultaterne er således ikke et direkte indblik i børn og unge med ADHDs risikoprofil når de bliver voksne! Vi ser oftest kun de voksne i psykiatrien der har særlige problemstillinger der har ledt til henvisning...men resultaterne understreger pointen om at komorbiditet er dynamisk.
Nu til nogle resultater.
TOP 3 Hyppigste Procent 10 20 30 0 Autisme Adfærdsforstyrrelse Specifik forstyrrelse af udviklingen Autisme Specifik forstyrrelse af udviklingen Adfærdsforstyrrelse Depression Personlighedsforstyrrelse Misbrug Personlighedsforstyrrelse Depression Misbrug 4-12 år 13-17 år 18-29 år 30-65
Er risikoen for disse komorbide lidelser jævnt fordelt for alle? Det korte svar er NEJ!
Komorbiditet og køn Drenge/mænd: Autisme Tics Adfærdsforstyrrelse Misbrug Specifikke forstyrrelser af udvikling Piger/kvinder: Affektive lidelser Angst OCD Spiseforstyrrelser Personlighedsforstyrrelser
Visse lidelser øger risikoen mere for andre ADHD m. depression ADHD m. autisme Angst Personlighedsforstyrrelse Adfærdsforstyrrelse Misbrug ADHD m. misbrug Adfærdsforstyrrelse Mental retardering 19 Specifikke forstyrrelser af udvikling Tics 8 Depression Psykose Personlighedsforstyrrelse
Hovedpointer Risikoen for komorbiditet er ikke statisk men vil ændre sig livet igennem Drenge og piger har en forskellig risikoprofil Ikke alle personer med ADHD er i lige stor risiko for de forskellige diagnoser
Men hvorfor er der så meget komorbiditet ved ADHD og hvorfor synes visse lidelser at klumpe sig sammen?
Lidt begrebsafklaring Definition: Begreb fra medicinen - Sameksistens mellem flere sygdomme/fysiske tilstande: Brækket ben og forkølelse: To adskilte fysiske tilstande hver sin ætiologi, hver sin behandling. Diagnosen stilles på baggrund af ætiologien
Forskellen mellem somatisk og psykiatrisk komorbiditet Psykiatriske lidelser er ikke pænt afgrænsede sygdoms fænomener som diagnosticeres på baggrund af ætiologi, men på baggrund af adfærd. Psykiatriske diagnoser har ikke altid en: Klar separat ætiologi Klart forløb Klar behandling Der er tale om adfærdsmæssige og psykologiske fænomener der afviger fra et begreb om normalitet som ofte har en delt symptomatologi og ætiologi...lad os tage to eksempler
ADHD m. autisme (5-52% sameksistens) Autisme m. ADHD (ca. 30%) Befolkningsforekomsten (Autisme 0.5% / ADHD 5%) ADHD m. adfærdsforstyrrelse (ODD/CD) (30-60% sameksistens) ODD/CD m. ADHD (ca. 20-40%) Befolkningsforekomsten (prævalens af ODD/CD 5-10%/ADHD 5%) Hvorfor ser vi så meget overlap mellem disse psykiatriske fænomener?
Risikofaktor Afvigelser Adfærd ADHD og autisme ADHD ADHD+Autisme Autisme Cerebellum Arousal Inhibering Opmærksomheds styring Frontallaps afvigelser Kognitiv fleksibilitet/ planlægning Forøget hvid/grå masse Øget corpus callosum volumen Perservation Rygning i graviditeten Familiær disposition Risikogener Risiko gener Tidlig fødsel Svangserskabsforgiftning Diabetes i graviditet Høj alder v. far Familiær disposition Risikogener
Risikofaktor Afvigelser Adfærd ADHD og adfærdsforstyrrelse ADHD ADHD+ODD/CD ODD/CD Arousal Cerebellum Opmærksomheds styring Frontallaps afvigelser Inhiberings vanskeligheder Reduceret cortisol respons Lav sensitivitet over for stress Hypoaktivitet i amygdala Familiær disposition Risiko gener Risiko gener Rygning Familiær disposition Risiko gener Traumer Kritik/afvisning Familiær disposition Hårde opvækst forhold
Hovedpointer Høje rater af komorbiditet skyldes således: Sammenfald i ætiologi (delte gener, delte risikofaktorer) Ophobning (risiko faktorer for ADHD + risikofaktorer for autisme/odd/cd). Tilfældigheder (mutationer) og potentielt begrænsningen ved nuværende klassifikation da vi ikke diagnosticerer på baggrund af ætiologi.
Hvorfor skal vi beskæftige os med komorbiditet ved ADHD?
Hvorfor er det vigtigt at vide noget om komorbiditet ved ADHD? Vigtigt at afdække alle patientens vanskeligheder Peter har ADHD, men han har også motoriske vanskeligheder og indlæringsvanskeligheder vi kan ikke forstå og agere på hans vanskeligheder baseret på ADHD-diagnosen alene. Behov for behandlings af ADHD (medicin, adfærdstræning) Behov for fysioterapeutisk træning for at forbedre motorik Behov for særlige undervisningstiltag for at mindske vanskeligheder ved indlæring
Den forebyggende indsats Multifinalitet: samme lidelse kan udvikle sig til forskellige forløb Komorbiditet som tidlig tegn!
Eksempel: Piger med ADHD og oppositionel adfærdsforstyrrelse efter 5 år Adfærdsforstyrrelse 25%* ADHD +ODD (N=37) Depression 40%* Bipolar lidelse 25%* ADHD (N=114) Misbrug 30% Adfærdsforstyrrelse 10%* Depression 22%* ADHD - ODD (N=77) Bipolar lidelse 10%* Biederman et al. (2008) J Dev Behav Pediatr. Misbrug 17%
Andre fund Komorbiditet er en af de mest veldokumenterede tidlige indikatorer på personer med ADHDs prognose Modre et al. (2011): Personer med ADHD og adfærdsforstyrrelse i 7 års alderen havde en 270% større risiko for at udvikle kriminalitet. Risiko for kriminalitet ikke øget for patienter med ADHD alene. Wilens et al. (2010): Personer med ADHD og adfærdsforstyrrelse i barndom/ungdom havde en 200% forøget risiko for misbrug som unge voksne. Chronis et al. (2010): Unge med ADHD og depression havde en 200% større risiko for at have forsøge selvmord sammenlignet med unge med depression alene.
Komorbiditet betydningsfuld for bedste behandling MTA (N=529) Sammenlignede Medicin vs. Adfærdsterapi vs. Kombinationsbehandling. RCT over 14 mdr. Patienter med ADHD+angst = Effekt af alle behandlingstyper Patienter med ren ADHD eller ADHD+ODD/CD = Effekt af medicin Patienter med ADHD+ODD/CD = Bedst effekt af kombination Komorbiditet således betydningsfuld for effekt og behov i behandlingen Jensen et al. 2001, J. Am. Acad Child Adolesc Psychiatry
Vi skal altså beskæftige os med komorbiditet fordi Vi skal rundt om alle personens vanskeligheder Komorbidtet kan gøre os klogere på personens prognose og guide den forebyggende indsats Forskellige subtyper/undergrupper af personer med ADHD kan have forskellig effekt af forskellig behandling.
Opsampling Vi kan/bør sjældent tale om ADHD alene Mere end 50% har andre lidelser Komorbiditet: Ændrer sig livslangt Kønnene har hver deres risikoprofil Grupper af psykiatriske lidelser klumper sig sammen. Komorbiditet er vigtigt at forholde sig til: For at støtte/behandle alle berørte områder i personer med ADHDs liv For at kvalificere/specificere den forebyggende indsats For at optimere behandlingsindsats
Mange tak for opmærksomheden Kontakt: christina.j@rn.dk