Behandling af stress, angst og depression i almen praksis 16. september 2016 Oplægsholder: Susanne Rosendal, psykiater, ph.d. Kursusleder: Peder Reistad, praktiserende læge, specialepraksiskonsulent. 1
Dagens læringspunkter 1. Hvilken slags behandling er relevant hvornår? 2. Hvad er optimal medicinsk behandling? (dosisjustering, præparatskifte eller addere) 3. Hvornår er det relevant at viderehenvise til speciallæge eller hospitalspsykiatrien? 2
Behandlingsmetoder Psykoedukation (Watchful wating) Kognitiv adfærdsterapi Psykosocial støtte Medicin 3
Sum over følgende spørgsmål Hvornår finder du indikation for at bruge en eller flere af behandlingsmetoderne: watchful wating, Psykosocial støtte, KAT og medicin, i behandlingen af henholdsvis: - Depression? - Angst? - Stressrelaterede lidelser? 4
Stepped care princippet en systematisering af behandlingsplanen Videre henvisning Behandlingsniveau 3 Behandlingsniveau 1 Behandlingsniveau 2 Monitorering og revurdering 5
Diskuter 2 og 2: CASE 1 første del - Hvilken behandling vil du tilbyde denne patient? - Hvornår vil du se pt. Igen, og hvordan vil du monitorere behandlingseffekt/compliance/bivirkning 6
Depression - behandlingsevidens Fortsat manglende effekt eller kompliceret tilstand: Viderehenvisning Let depression: Psykoedukation (Watchful wating) Fortsat let eller moderat depression: Kognitiv adfærdsterapi eller Antidepressiva Fortsat moderat eller svær depression: Kognitiv adfærdsterapi og Antidepressiva Monitorering og revurdering 7
Medicinsk behandling Svær eller vedvarende moderat depression Initial behandling: SSRI MONITORERING OG REVURDERING Ved utilstrækkelig effekt: Skift til dual action (SNRI) eller TCA Fortsat utilstrækkelig effekt: Addere lithium eller Quetiapin 8
DEPRESSION - KØREPLAN FOR MONITORERING OG REVURDERING TIDSPUNKT MONITORERING METODE Hver 2. uge (eller hyppigere*) Sikring af compliance (farmakologisk + non-farmakologisk) Klinisk skøn Klinisk skøn, systematisk Vurdering af selvmordsrisiko Vurdering af bivirkninger til medicin** Vurdering af behov for udvidet monitorering adspørgen Klinisk skøn, systematisk adspørgen Klinisk skøn Hver 4. uge (eller hyppigere*) REVURDERING AF EFFEKT Depressions sværhedsgrad Behov for step-up eller viderehenvisning MDI og klinisk skøn Klinisk skøn * Situationer som bør udløse hyppigere monitorering: - Opstart af medicin (hver uge) ** - Forværring i tilstanden - Selvmordstanker - Psykotiske Symptomer - Anden årsag til bekymring (ex. belastning) 9
Major Depression Inventory (MDI) 10
Faktorer som kan indikere behov for viderehenvisning - Vedvarende moderat eller svær depression - Co-morbiditet (psykisk som somatisk) - Tidligere behandlingsforløb med vekslende resultat - Sygemelding og/eller isolation - Insufficient netværk/støtte - Gravide med behov for forbyggende medicinsk behandling 11
CASE 1 sidste del Diskuter 2 og 2: - Hvilke grunde kan der være til den manglende bedring hos patienten? - Vil du intensivere behandlingen og hvordan? 12
CASE 2 - Hvilken behandling vil du opstarte på denne patient? - Hvordan vil du kontrollere for compliance, bivirkninger og effekt? - Hvornår og hvordan vil du intensivere behandlingen? 13
Angst - behandlingsevidens Manglende bedring: Kognitiv adfærdsterapi i kombination med Antidepressiva Kompliceret angsttilstand eller manglende bedring: Viderehenvisning Angst med betydelig funktionsnedsættelse: Kognitiv adfærdsterapi Monitorering og revurdering 14
Medicinsk behandling Angst med betydelig funktionsnedsættelse Initial behandling: SSRI MONITORERING OG REVURDERING Ved utilstrækkelig effekt: Skift til dual action (SNRI) Fortsat utilstrækkelig effekt: Ved panikangst: Skift til TCA (Clomipramin) Ved GAD: tillæg Pregabalin 15
ANGST - KØREPLAN FOR MONITORERING OG REVURDERING TIDSPUNKT MONITORERING METODE Hver 2. uge (eller hyppigere*) Sikring af compliance (farmakologisk + non-farmakologisk) Klinisk skøn Klinisk skøn, systematisk Vurdering af selvmordsrisiko Vurdering af bivirkninger til medicin** Vurdering af behov for udvidet monitorering adspørgen Klinisk skøn, systematisk adspørgen Klinisk skøn Hver 4. uge (eller hyppigere*) REVURDERING AF EFFEKT Angst sværhedsgrad Behov for step-up eller viderehenvisning ASS og klinisk skøn Klinisk skøn * Situationer som bør udløse hyppigere monitorering: - Opstart af medicin (hver uge) ** - Forværring i tilstanden - Selvmordstanker - Psykotiske Symptomer - Anden årsag til bekymring (ex. belastning) 16
Angst symptom skemaet (ASS) 17
Tilpasningsreaktion F43.2 - Psykoedukation, watchful wating - Håndtering af belastninger (genetablere tiltro til egne evner) - Søvnhygiejne Stress Sårbarhed 18
Opsamling og afrunding Er der noget du vil gøre anderledes i behandlingen af stress, angst og depression? Hvilken slags behandling er relevant hvornår? Hvad er optimal medicinsk behandling? (dosisjustering, præparatskifte eller addere) Hvornår er det relevant at viderehenvise til speciallæge eller hospitalspsykiatrien? 19
Nyttige links RADS (Rådet for Administration af Dyr Sygehusmedicin) Psykofarmakologi.dk Sundhed.dk Psykiatri-regionh.dk (Målgruppeafgrænsning) 20