Ny vejledning om Thyroidea lidelser Steen Bonnema Endokrinologisk afd.m, OUH Fr.VI s kro, 8.11.2016 1
Hvilke thyroidea patienter bør henvises til endokrinolog? Alle nyopdagede patienter for at sikre en korrekt diagnose at estimere en prognose at vælge og planlægge den korrekte behandling at give patienten al relevant information I skal nok få patienten tilbage igen til opfølgning Er thyroidea sygdomme forbundet med en øget mortalitet? 2
239,768 DK individuals with TSH measurement performed in the period 1995 2011 (follow up time 7.5 years) Decreased TSH: mortality increased by 23%. Increased TSH: mortality increased by 7%. Laulund et al., PLoS One, 2014 Serum-TSH er kroppens stofskifte-termostat og overdommer 3
Local control of thyroid hormone action: role of type 2 deiodinase Graham R Williams et al.: J Endocrinol 2011 4
Blodprøver: stofskiftefunktionen TSH (stofskifte-termostat) viser OM man er syg T4 (og T3) viser HVOR syg man er Total T4 Total T3 + Korrektions-faktor (TBK, T4U, T3R) eller Frit T4 Frit T3 Thyroxinbindings-kapacitet myxødem kronisk sygdom normalområde P-piller graviditet toxicose Total T4 eller T3 5
Er måling af de frie hormoner bedre og mere præcist? Klart nej! Er dyrere Er dårligere men nemmere at tolke for mindre kyndige T3-måling T3-niveauet stabiliseres ved universel deiodinering Serum T3 afspejler ikke,hvad der foregår intracellulært Hypothyroidism: ikke relevant Hyperthyroidisme: ved T3-domineret sygdom 6
Euthyroid Sick Syndrome Blodprøver: antistoffer Højt stofskifte Graves sygdom (Basedow s) Knudestruma + TSH-receptor-antistoffer (TRAB) - TSH-receptor-antistoffer (TRAB) Lavt stofskifte Autoimmun thyroiditis Andre årsager + anti-tpo (eller anti-tg) - anti-tpo (eller anti-tg) 7
Thyrotoxicose Ætiologi og prævalensen i en uselekteret dansk population Toksisk multinodøs struma (44%) Graves sygdom (43%) Toksisk solitært thyroidea-adenom (5,7%) Subakut thyroiditis (2,3%) Graviditets-betinget hyperthyroidisme (<1%) Postpartum thyroiditis (2,2%) Stum thyroiditis (<1%) Thyroiditis efter immun-modulation (<1%) Jod-induceret hyperthyroidisme (<1%) Amiodaron-induceret thyreotoksikose (0,8%) Excessiv indtagelse af thyroidea-hormon (-) TSH-producerende hypofyse-adenom (<0,1%) Thyroidea-hormon-resistens (<0,1%) Højt-differentieret thyroidea-carcinom (<0,1%) Aktiverende TSH-receptor mutation (<0,01%) Carlé et al. Eur J Endocrinol. 2011 Thyrotoksikose Positiv TRAb Negativ TRAb Graves sygdom Nodøs toxisk kirtel Anti thyroid medicin i 1 1½ år Radiojod 8
Graves øjensygdom er en autoimmun betændelse i øjenhulen og ikke en konsekvens af stofskifteforstyrrelsen Thyrotoksikose: behandling Betablokker (symptomatisk) Antithyroid medicin (Graves sygdom) Thycapzol / tiamazol / neomercazol Propyltiouracil (PTU) Radioaktiv jodbehandling (nodøs toxicose) Kirurgi 9
Anti thyroid medicin (Thycapzol/Tiamazol/PTU) Tiamazol 20 30 mg dagligt i 2 uger Herefter 10 15 mg dagligt Thyr.tal hver 2. 3. uge initialt, derefter hver 2. 3.måned Ca.10% får bivirkninger Behandlingsvarighed ved Graves sygdom: 1 1½ år Hypothyroidisme: Simpelt at diagnosticere, nemt at behandle? 10
Autoimmun thyroiditis: positiv anti-tpo og/eller anti-tg Atrofisk (- struma) Hashimoto s (+ struma) Permanent stofskiftepåvirkning Post partum (efter fødsel) Stum thyroiditis Forbigående stofskiftepåvirkning Korrekt klassifikation er vigtig Hypothyroidisme: symptomer træthed og kuldskærhed vægtøgning (myks)ødemer hæs stemme led- og muskelsmerter initiativløshed tør og grov hud forstoppelse m.m. Kan være uden symptomer! 11
Dosis af levothyroxin (LT4) Ved total ablation: ~ 125 ug pr.døgn Slutdosis : afhænger af thyr. restfunktionen (TSH og T4 niveauet ved diagnosen) Startdosis af LT4: Ved de fleste: som forventet LT4 slutdosis Ved skrøbelige patienter og/eller svært myxødem: start langsommere (½ slutdosis) Justering hver 6. 8. uge mod normalt s TSH! Indtagelse af levothyroxin (LT4) Indtages på tom mave Specielt undgås samtidig indtagelse af mineral holdige præparater Indtagelse til natten: mere stabil og måske bedre absorption 12
Eltroxin debatten afløses af T3 debatten Test dig selv, har du lavt stofskifte? Hvorfor overses sygdommen ofte af praktiserende læger? Hvilke værdier i blodprøven er nødvendige for at undersøge om, du har lavt stofskifte? TSH er ikke nok. Sådan forstår du din blodprøve. Hvorfor får alle det ikke godt, selvom de er sat i behandling? Hvad gør man, når den praktiserende læge ikke vil henvise til en specialist? Rollespil, så du kan forberede dig på samtalen med lægen. 13
Har stofskiftepatienter nedsat livskvalitet? Ved måling af livskvalitet har langt de fleste (>90%) en livskvalitet, som er helt sammenlignelig med baggrundsbefolkningen. Hvorfor har de resterende 5 10% nedsat livskvalitet: Stofskiftet er ikke optimalt reguleret. Der foreligger en anden sygdom Manglende accept af livslang afhængighed af medicin Anden komponent af sygdommen (uden relation til stofskiftet) Forkert medicinsk behandling? Patofysiologiske mekanismer ved thyroidea sygdomme thyroidea Autoimmunitet orbita hud, negle andre organer?? 14
. og måske er ikke alle symptomer reversible. Hypotese T3-syntesen ved den perifere dejodering af T4 er ikke tilstrækkelig til at opnå de ønskede værdier af T3 i hjernen. Dette medfører mental dysfunktion, herunder kognitive forandringer og depressivitet. Tilstanden kan afhjælpes ved T3-tilskud! 15
Randomiserede studier: T4 monoterapi versus T4+T3 kombinationsterapi There is insufficient evidence that L T4 + L T3 combination therapy is better than L T4 monotherapy, and it is recommended that L T4 monotherapy remains the standard treatment of hypothyroidism. L T4 + L T3 combination therapy should be considered solely as an experimental treatment modality. 16
.jeg er ligeglad med, hvad det er for en pille du giver mig, doktor bare jeg får det godt igen. kan vi ikke bare prøve. Er der grund til bekymring for et højt T3 niveau? 17
T3 behandling medfører større udsving i hormon niveauerne 50 ug T4 udskiftet med 10 ug T3 Saravanan et al, Exp Clin, 2007 Relation mellem T3 niveau og cancer 2185 kvinder med måling af T3 før en evt. cancer blev konstateret Over en periode på 23.3 år fik 149 kvinder brystcancer Positiv korrelation mellem T3 og cancer, samt tumor-aggressivitet Risiko 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 Risiko for brysttumor Lavt T3 Middel T3 Højt T3 Tosovic et al. BMC Cancer 2014 18
Hvad med grisepillerne? = Thyroid/Armour ( naturligt stofskiftehormon) Meget få kliniske studier T3/T4 ratio hos grise højere end hos mennesker således langt fra naturligt Den dysfungerende patient med myxødem: praktisk håndtering Forkert LT4 dosis: dosisændring hver 6.-8. uge indtil normalt s-tsh Dårlig kompliance evt. tjek indløst medicin via FMK Interaktion med anden medicin og/eller kosttilskud Tabletindtagelse på tom mave Andet doseringstidspunkt (inden sengetid) Samtidigt indtagelse af C-vitamin (acidifikation) Malabsorption (fx cøliaki eller autoimmun gastrit) 19
Den dysfungerende patient med myxødem: praktisk håndtering Finjuster evt. dosis (s-tsh lavt eller højt i normalområdet) Udelukke anden sygdom (D-vit, B-12, Sjögren, etc.) Skift til synonymt præparat i samme dosering (Euthyrox) Ved fortsat dysfunktion: o Ikke-reg. LT4-præparat: kræver udlev.tilladelse fra SS o Supplér med liothyronin 5 ug, magistrelt præp.(glostrup apotek), kræver ikke udlev.tilladelse: 5 ug T3 ~ 25 ug T4 Henvisning til endokrinolog De magtfulde diagnoser AF Lise Ehlers, pensioneret neuropsykolog, Aarhus http://jyllands posten.dk/protected/opinion/kronik/ece5738603/de magtfulde diagnoser/ i forgårs: fibromyalgi i går: binyre træthed (DHAS mangel) i dag: T3 mangel, HPV, Borrelia, etc. i morgen: hypothyroidisme type II i næste uge:?? 20
Skal asymptomatiske patienter behandles? Undertitel: subklinisk thyroideasygdom T4/T3 Normal T4/T3 T4/T3 lavt stofskifte marginalt lavt stofskifte normal marginalt højt stofskifte højt stofskifte TSH Normal TSH TSH 21
Subklinisk thyrotoksikose Supprimeret TSH og normalt T3 og T4 Ætiologi: Nodøs kirtel Risici: Atrieflimmer Osteoporose Øget cardiovasculær mortalitet Manifest thyreotoksikose (5%/år) Behandling: næsten altid Underbyggende indikationer: Menopause eller alder > 60 år Hjerteanamnese Osteopeni Trykgener Stor eller voksende struma T4/T3 Normal T4/T3 T4/T3 lavt stofskifte marginalt lavt stofskifte normal marginalt højt stofskifte højt stofskifte TSH Normal TSH TSH 22
Does Levothyroxine prolong life? Age <70 years P = 0.02 Patients in the UK diagnosed with s TSH 4 10 mu/l Median follow up: 7.6 years Age >70 years P = 0.56 Razvi et al., Arch Intern Med, 2012 Håndtering af persisterende subklinisk hypothyroidisme ETA guidelines 2013 23
24