Dosisdispensering en hjælp til nedtrapning af vanedannende medicin

1307 Dosisdispensering en hjælp til nedtrapning af vanedannende medicin Birgit Toft, Birgitte Høyberg & Niels Christian Bendtsen I det tidligere Ringkjøbing Amt har lægerne i flere praksis samarbejdet indbyrdes og med fx farmaceuter og amtets lægemiddelkonsulenter om reduktion af benzodiazepin og sovemiddelforbrug. Fra andre dele af medicininterventionen i Ringkjøbing Amt har erfaringsudvekslingen mellem læger blotlagt, at en del har problemer med at være konfrontative og beslutsomme i forbindelse med afvikling af et unødigt stort forbrug af disse præparater. Det projekt, der her beskrives, demonstrerer, at det med samarbejde og farmaceutisk tekniske løsninger er muligt at tage fat på nedtrapning af vanedannende medicin. Faktisk ser det ud til at være enklere, end vi ofte tror, når blot processen gennemføres systematisk. BIOGRAFI: Birgit Toft er cand.pharm., ph.d. (biokemi) og kvalitetsudviklingskonsulent i Region Midtjylland/Region Midt. Birgitte Høyberg er farmaceut på Holstebro Løveapotek. Niels Christian Bendtsen er speciallæge i almen medicin og alment praktiserende læge i Holstebro. BIRGIT TOFTS ADRESSE: Region Midtjylland, Lægårdvej 12, 7500 Holstebro. E-mail: birgit.toft@stab.rm.dk Et langvarigt forbrug af vanedannende medicin, f.eks. benzodiazepiner (BD) og cyklopyrroloner (CP) har ofte alvorlige konsekvenser for patienternes fysiske, psykiske og kognitive tilstand (1). Efter et forbrug af disse stoffer i bare få uger er der stort set kun bivirkninger tilbage. Derfor er der i Sundhedsstyrelsens cirkulære om afhængighedsskabende lægemidler (2) anbefalet, at et forbrug skal være af ganske få ugers varighed, inden ordina tionen skal tages op til vurdering igen. Det har i mange år været en gængs praksis, at patienter har kunnet få BD og CP ved henvendelse til lægens sekretær, hvis præparaterne har været ordineret første gang. Denne praksis har medført, at mange patienter uden deres egen eller lægens opmærksomhed er blevet fanget i afhængighedsfælden. Det er uhensigtsmæssigt at fastholde patienter i denne skruetvinge, og derfor har der siden 2003 fra Lægemiddelstyrelsens side været gjort forskellige indsatser for at reducere forbruget af BD og CP. Siden 1998 har der imidlertid i det tidligere Ringkjøbing Amt været fokus på især lægernes holdning til ordination af vanedannende medicin, og forskellige indsatser har givet endog meget synlige resultater (3, 4). Imidlertid viser det sig, at der er ganske betydelige barrierer hos enkelte læger mod at starte nedtrapning,

1308 FARMAKOLOGI f.eks. evnen til at modstå særligt appellerende patienters ønske om fortsat brug af BD og CP og tilbageholdenhed med igangsætning af nedtrapning hos patienter, hvor nedtrapning tidligere er mislykkedes. Gennem arbejde med nedtrapning af vanedannende medicin gennem flere år er det blevet meget klart, at der er 2 kerneproblemer, som ikke løses med almindelig information eller oplysningskampagner. Det er lægernes holdning til og adfærd omkring vanedannende medicin samt den enkelte praksis organisation af ordination af vanedannende medicin. Derfor satte vi forskellige initiativer i gang for at komme læger med særlig interesse eller behov til undsætning, f.eks. supervision til påvirkning af holdninger og adfærd, og en mere pragmatisk og teknisk løsning som i dette tilfælde samarbejde med apoteket om nedtrapning gennem dosisdispensering. Apoteket som samarbejdspartner Flere gode erfaringer med samarbejde i det tidligere Ringkjøbing Amt mellem praktiserende læger og lokale apoteksfarmaceuter om gennemgang af patienters dosispakkede medicin, DOPAK-projektet (5) har inspireret til yderligere samarbejde, og denne artikel handler om en sololægepraksis samarbejde med det lokale apotek om nedtrapning af patienter, hvoraf de fleste ikke tidligere havde været motiveret for at slippe taget i afhængighed af sovemedicin og/eller beroligende medicin. I samarbejdet blev anvendt erfaringer og ideer fra Lægemiddelstyrelsens opfordring til samarbejde mellem læger og farmaceuter gennem publikationen (6) samt en manual fra University of Newcastle om nedtrapning af benzodiazepiner (7). Apotekerne i Danmark har igennem mange år tilbudt borgere forskellige sundhedsfremmende ydelser, f.eks. medicingennemgang gennem konceptet: medicingennemgang få styr på medicinen (8). Desuden er apotekerne centrale lokale aktører med en stor faglig viden og indsigt i patienters og kunders medicinforbrug, herunder vanedannende medicin. Det praktiske samarbejde I 1. kvartal 2006 blev alle telefonhenvendelser i lægens praksis om sovemedicin og beroligende medicin registreret, og lægen udvalgte et antal patienter, han ikke selv havde overskud eller tid til at føre igennem et nedtrapningsforløb, og som havde fået den pågældende type medicin i mindst ½ år. Flere af patienterne havde tidligere fået tilbud om nedtrapning eller været forsøgt nedtrappet. Patienterne blev henvist til apoteket. Her fik patienterne ud over en samtale og lidt undervisning et nedtrapningsskema og efterfølgende dosisdispenseret medicin. Samtalen/undervisningen blev gennemført efter en samtaleguide, som farmaceuten og lægen havde aftalt. Samtalen/undervisningen varede en halv times tid, hvor også nedtrapningsskemaet blev gennemgået. Nedtrapningsskemaet var blevet lavet af farmaceuten og godkendt af lægen forud for mødet med patienten. Nedtrapningsskemaet var udformet efter de oplysninger, som lægen havde givet farmaceuten om patientens forbrug af vanedannende medicin. Medicinen var i projektet udelukkende BD og CP.

1309 Fig. 1. Dosispakning var et vigigt element i nedtrapningen. Foto: Birgit Toft. Interventionen Selve interventionen bestod af 4 elementer: Den første konsultation hos lægen, samtalen med farmaceuten, præsentation af nedtrapningsskema samt dosispakning. KONSULTATIONEN Patienten fik udleveret en folder om nedtrapningsforløbet og -projektet hos lægen. Det gav patienten mulighed for i ro og mag at læse, hvad det hele drejede sig om, som supplement til lægens information. Skulle folderen give anledning til spørgsmål, havde patienten mulighed for at forberede sig til samtalen på apoteket eller henvende sig til lægen. Lægen havde mulighed for at anvende en lokal 2- aftale om samtaleterapi. SAMTALE MED FARMACEUTEN Efter konsultationen henvendte patienterne sig til apoteket og aftalte tid for samtalen, som foregik i apotekets samtalerum. Samtalen tog udgangspunkt i den enkelte patients situation og de spørgsmål, som patienten eventuelt måtte have. Tidsforbruget til samtalen var ca. 30 minutter. Emnerne for samtalen var: Medicinens virkning Medicinens bivirkninger på kort og på lang sigt Evt. paradoksreaktioner Toleranceudvikling Abstinenser Principper ved nedtrapning Præsentation af patientens eget nedtrapningsskema Muligheder for hjælp, herunder udlevering af en brochure specielt udarbejdet til projektet. Samtykke til at hente oplysninger i den elektroniske medicinprofil Hvis patienten var indforstået med nedtrapningen og planen herfor, aftaltes et starttidspunkt for nedtrapningen. Efter samtalen faxede farmaceuten besked om forløbet tilbage til lægen, som kvitterede med at give sin accept til, at nedtrapningen kunne begynde.

1310 FARMAKOLOGI Fig. 2. Patientens nedtrapningsskema bliver gennemgået under samtalen på apoteket. Foto: Birgit Toft. PRÆSENTATION AF NEDTRAPNINGSSKEMAET Lægen gav farmaceuten besked om patientens forbrugsmønster, som dannede baggrund for udformning af et nedtrapningsskema. Nedtrapningen omfattede i de fleste tilfælde omlægning til et BD med lang halveringstid for at mindske bivirkninger i form af abstinenser og for at gøre dosispakning praktisk muligt med mindre og mindre doser hen i nedtrapningsforløbet stort set uden at halvere tabletterne. Der blev taget hensyn til, hvor længe forbruget havde varet, og hvor stor dosis havde været. Nedtrapningen kunne som udgangspunkt vare det antal måneder, som afhængigheden havde varet i år, men i alle tilfælde blev der taget individuelt hensyn. Der er taget udgangspunkt i Heather Ashtons manual for omsætning af forskellige benzodiazepiner til (7). Tabel 1 viser et nedtrapningsskema over 22 uger for patient nr. 7, som fik både og nitrazepam. DOSISDISPENSERING I apotekets dosisdispenseringsafdeling blev der oprettet et doseringskort for hver patient for det beregnede antal måneder, som nedtrapningen skulle vare. Når nedtrapningen begyndte, blev første 14-dages dosis udleveret, og patienterne aftalte individuelt, hvordan medicinen skulle udleveres. Patienterne kunne frit henvende sig både til lægen og til farmaceuten under nedtrapningsforløbet.

1311 Patient nr. 7 Morgen Middag Aften Nat Begyndelsesdosis 7, 7, 7, nitrazepam Trin 1 (1 uge) Trin 2 (1 uge) Trin 3 (1 uge) Trin 4 (1 uge) Trin 5 (2 uger) Trin 6 (2 uger) Trin 7 (2 uger) Trin 8 (2 uger) Trin 9 (2 uger) Trin 10 (2 uger) Trin 11 (2 uger) Trin 12 (2 uger) Trin 13 (2 uger) I alt 22 uger 7, 7, 7, 1 mg 7, 7, Sygesikringen betalte dosispakningsomkostninger, som var ca. 8 kr. pr. dag i nedtrapningsperioden. RESULTATER I en 3-måneders periode i 2006 blev i alt 20 patienter i alderen 33 85 år (3 mænd og 17 kvinder) henvist til projektet. Der blev inkluderet 17 patienter til projektet, 7, Omfordel 1 mg Daglig dosis i alt 16 mg 16 mg 15, 14,8 mg 1 1 10 mg 8 mg 6 mg 1 mg Tabel 1. Eksempel på nedtrapningsskema over 22 uger, hvor 1 mg ækvivalerer med og 1 mg nitrazepam. Slut hvor det daglige forbrug i gennemsnit havde varet 12 år (9 måneder 30 år) (Tabel 2). En patient kom ikke i gang med nedtrapningen pga. personlige problemer. Af de resterende 16 patienter ønskede 4 at gå i gang med nedtrapningen uden samtale på apoteket (Tabel 2). Andre 4 patienter ønskede at gå i gang med nedtrapningen uden dosisdispensering.

1312 FARMAKOLOGI Antal Kandidater til inklusion 20 Inkluderede patienter 17 Patienter udgået 1 Patienter til samtale med farmaceut 12 Patienter på dosisdispensering via 12 apotek Tabel 2. Status over patienterne. Antal patienter Får ikke længere benzodiazepiner 12 Dosis reduceret 2 Nedtrapningen forlænget ½ år 1 Tilbage på samme dosis 1 Påbegyndt behandling med 3 mianserin Har fået mianserin i en periode 2 Tabel 3. Samlet resultat 12 måneder efter projektets start (februar 2007). En enkelt patient (nr. 13) stoppede brat med at tage BD lige efter samtalen på apoteket. Denne patient havde fået nitrazepam hver anden aften i mere end 11 år. Patient nr. 8 stoppede med BD ved en dosis på 10 mg. Hun ville ikke have medicinen længere, og fik herefter mianserin 20 mg ved sengetid i 2 uger. Patient nr. 10 har fået nedtrapningen forlænget. N05BA (beroligende, BD) Af 16 patienter, der blev nedtrappet, holdt 12 op med at tage afhængighedsskabende medicin, og 2 fik reduceret dosis. En fik forlænget sin nedtrapning, og en anden kom tilbage på samme dosis. En mindre del fik erstatningsmedicin fast eller over en kortere periode. Langt de fleste patienter var tilfredse med at være ude af afhængighed. Tabel 3 viser status over de inkluderede patienters nedtrapninger 1 år efter interventionen. Nedtrapningerne varede i 0 47 uger, og for nogle patienter blev tiden kortere end den planlagte. Den gennemsnitlige varighed af nedtrapningerne var 15 uger. Den lange nedtrapningsperiode på 47 uger skyldtes bekymring for at fremprovokere et tidligere alkoholmisbrug. Lægens ordinationer af BD og CP blev fulgt på www.ordiprax.dk (9), som er Lægemiddelstyrelsens grafiske fremstilling af den enkelte yders ordination af medicin. I Tabel 4 er vist lægens, amtets og landets reduktion af vanedannende medicin fra 4. kvartal 2003 til 3. kvartal 2006 (2 år og 9 mdr.). Den tydeligste reduktion for lægen skete i interventionsperioden (1. kvartal 2006). Samtale med patienter under og efter nedtrapning Undervejs i forløbet blev 15 patienter kontaktet og spurgt om, hvordan ned- N05CD (sovemidler, BD) Interventionspraksis 53% 69% 67% Tidl. Ringkjøbing Amt 32% 47% 27% Landet minus tidl. Ringkjøbing Amt 18% 28% 4% N05CF (sovemidler, CP) Tabel 4. Samlet reduktion af BD- og CP-udskrivning over 2 år og 9 mdr. (4. kvartal 2003 til 3. kvartal 2006) for den valgte solopraksis sammenlignet med tidligere Ringkjøbing Amt og hele landet (minus tidligere Ringkjøbing Amt).

1313 1. Døjer stadigvæk med at sove, men det er en familiesvaghed, som jeg accepterer. Jeg maler stakit, passer børnebørn og deltager mere aktivt i det sociale liv nu og det er jeg glad for (Bromam 6 mg og Zopiklon 7,). 2. Jeg opdagede for en måneds tid siden, at jeg var på rette spor med en langsom nedtrapning. Jeg var på weekend og havde glemt at tage pillerne, og så mærkede jeg abstinenserne (Risolid 50 mg i mange år). 3. Jeg undrede mig godt nok over, at jeg var blevet fundet»afhængig«. Det havde jeg ikke regnet med (uregelmæssig nitrazepambruger). 4. Jeg mærker en gang imellem lidt uro, svedeture og er i dårligt humør, men jeg tager det med sindsro. Det var meget inspirerende at snakke med Birgitte (farmaceuten), og jeg kunne godt bruge en midtvejssamtale ( i forskellig doser i over 20 år). 5. Jeg har specielt ikke haft de mærkelige tics, jeg havde gennem hele kroppen tidligere ( i forskellige doser i over 20 år). 6. Jeg har det ikke så godt med at sove, har stærke drømme det er fand me ubehageligt, og det kan jeg ikke anbefale andre. Det var godt at få noget at vide på apoteket men så svært var det jo heller ikke. Det er jo ikke Birgittes skyld, at jeg ikke kan sove, men ubehageligt det er det godt nok. Men nu står jeg tiden ud, for nu skal det være! ( flunitrazepam). 7. Jeg er glad for, at apoteket er med, og at der er dosispakning, for ellers ville det være gået»i fisk«. Det er rigtig godt med dosispakning til at holde styr på doserne og ændringerne. Jeg er glad for, at det ikke er tabubelagt mere at være på nervemedicin. Jeg er glad for at være med i projektet, og at jeg frit kan sige, at jeg er på nedtrapning (22, og nitrazepam). Boks 1. Repræsentative udsagn fra interviewene og oplysning om medicin før interventionen. trapningen var gået, og om forløbet havde givet anledning til problemer. I Boks 1 ses repræsentative udsagn fra interviewene samt i parentes oplysning om den medicin, patienterne fik før interventionen. Gennem telefonsamtaler med patienterne gav 12 af de 15 informanter udtryk for, at de var taknemmelige for, at der blev taget konkret hånd om deres nedtrapning. Flere havde været motiveret for en nedtrapning, men havde ikke følt sig i stand til at tage initiativet. Enkelte havde selv forsøgt at trappe ned, hvorfor initiativet passede godt ind i deres overvejelser. Hos enkelte var der oplysninger om abstinenser, men ikke mere problematisk end forventet og til at udholde. Tre havde afkortet nedtrapningen, men var blevet dårlige, og havde fundet ud af, at en langsom nedtrapning var en god ide. Generelt var der tilfredshed med at komme ud af afhængigheden eller på reduceret dosis, mens 3 var utilfredse med, at forbruget ikke kunne fortsætte. Hvad lærte vi? Projektet demonstrerer, at det med samarbejde og farmaceutisk-tekniske løsninger er muligt med succes at tage fat på nedtrapning af vanedannende medicin, som hidtil har været en undgået opgave eller et uoverstigeligt problem for lægen. Problemerne med uopmærksom ordination af vanedannende medicin i modstrid med gældende regler er i høj grad også lægens problem, som kan løses ved at tage fat om»nældens rod«. Det drejer sig bl.a. om at turde sige fra på en empatisk måde og at tåle at være i modvind over for patienten. Fra andre dele af medicininterventionen i Ringkjøbing Amt har erfaringsudvekslingen mellem læger blotlagt, at en

1314 FARMAKOLOGI del har problemer med at være konfrontative og beslutsomme i forbindelse med afvikling af et unødigt stort forbrug af BD og CP. Lægerne er i flere tilfælde fanget i en sløjfe, hvor patienten gennem oftest mange år uden problemer regelmæssigt har fået ordineret vanedannende medicin gennem kontakt til lægesekretæren. Samarbejdet mellem almen praksis og apotek kan være den hjælp, som lægerne har behov for i arbejdet med nedtrapning af vanedannende medicin. Ganske få patienter har fået anden medicin for det ubehag, som nedtrapningen har medført. Det har været mianserin, som i enkelte tilfælde kun har været et overgangsfænomen, og en enkelt patient har en gang fået mindste pakning Atarax et anxiolytikum af antihistamintypen. Anden erstatningsmedicin har ikke været anvendt, men hos en enkelt patient er der fortsat ordineret et benzodiazepin, forskelligt fra det, der blev ordineret tidligere. Både læger og farmaceuter besidder viden, som kan komplementere hinanden til patientens fordel i modsætning til daglig praksis, hvor der er meget sparsom kontakt mellem de to faggrupper til ugunst for patienterne. I det tidligere Ringkjøbing Amt har der siden 1998 været intens opmærksomhed på vanedannende medicin. Fra begyndelsen blev alle ydere indskærpet opmærksomhed over for problemet ved at blive inviteret til stormøder, og enkelte toneangivende læger fik mulighed for at deltage i en master class, hvor en erfaren psykiater superviserede over for valgte patienteksempler. Der har været anvendt auditregistrering og praksisbesøg, og embedslægen (10) og Lægemiddelstyrelsen (11) har været på banen. Hele dette forarbejde og sideløbende arbejde kan have banet vejen for dette projekts intervention og således været med til at øge effekten. Det står helt klart, at apoteket skal honoreres for dets indsats med at undervise i/samtale med patienterne om nedtrapning, udarbejde nedtrapningsskema og levere dosisdispenseret medicin. Samlet vil omkostningerne til apotekets deltagelse være 1.500 2.000 kr. pr. patient (gennemsnit ca. 15 ugers nedtrapning). Konklusion Med et tæt samarbejde mellem almen praksis og en lokal apoteksfarmaceut og god organisering er det muligt at nedtrappe patienter, der har været fanget i langvarigt forbrug af vanedannende medicin, og som hverken patienten selv eller lægen har haft mod og styrke til at bryde. Livskvaliteten er, efter vores oplevelse, blevet bedre hos de fleste af de patienter, der gennemførte nedtrapningen. Kun få har fået erstatningsmedicin, og enkelte har fortsat et ønske om at genoptage forbruget. Styregruppe Pernille Tørring (praktiserende læge) Jakob Houe (praktiserende læge) Lone Bøgh (apoteker på Holstebro Løveapotek) Birgitte Høyberg (farmaceut på Holstebro Løveapotek) Birgit Toft (medicinkonsulent, projektkoordinator) Projektgruppe Jakob Houe (praktiserende læge) Niels Chr. Bendtsen (praktiserende læge) Birgitte Høyberg (farmaceut på Holstebro Løveapotek) Boks 2. Styregruppen og projektgruppen.

1315 Tak Tak til deltagere i styregruppe og projektgruppe (se Boks 2). Lægemiddelafdelingen i Danmarks Apotekerforening og Ringkjøbing Amts Medicinenhed takkes for økonomisk støtte, hhv. 50.000 kr. og gebyr til dosispakninger. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Ashton H. Toxicity and adverse consequences of benzodiazepine use. Psychiatric Anals 1995; 25:158 65 2. Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler og om substitutionsbehandling af personer med opioidafhængighed. København: Sundhedsstyrelsen, 2007. www.sst.dk. 3. Jørgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. Reduktion af vanedannende medicin i praksis! Ugeskr Læger 2006;168:1636 40. 4. Høyberg B, Toft B, Bendtsen NC. Apotekets rolle i indsatsen mod vanedannende medicin. Holstebro, 2007. 5. DOPAK-Projektet. Dosispakning af medicin. Ringkjøbing Amt, 2006. 6. Brug medicinen bedre. Perspektiver i klinisk farmaci. København: Lægemiddelstyrelsen, 2004. 7. Ashton HC. Benzodiazepines. How they work and how to withdraw. Newcastle: University of Newcastle, 2002. 8. Medicingennemgang få styr på medicinen. København: Danmarks Apotekerforening, 2003. 9. www.ordiprax.dk. 10. Sommer B. Benzodiazepiner i almen praksis. Månedsskr Prakt Lægegern 2005;83:1385 90. 11. Benzodiazepiner i almen praksis. Audit Projekt Odense og Institut for Rationel Farmakoterapi, 2004.