MAGASINET. MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER LÆS INDE I BLADET

MAGASINET TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG Nr. 4 september 2014 28. årgang ISSN Nr. 0902-1787 MAGASIN FOR PRAKTISERENDE LÆGER og SPECIALLÆGER www.laegemagasinet.dk LÆS INDE I BLADET GLP-1 analoger bivirkninger og sikkerhed AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD Blodtryk og karstivhed hos svært adipøse børn effekten af vægttab AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR. MED. HANS IBSEN Forebyggelse og behandling af eksacerbationer i Kronisk Obstruktiv Lungesygdom AF OVERLÆGE DR. MED. THOMAS RINGBÆK OG PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED. PETER LANGE Acne vulgaris, udredning og behandling DR. MED. HANS BREDSTED LOMHOLT

Her er noget beroligende uden bivirkninger Igen i år uddeler TrygFonden krammebamser til børn på hospitaler og specialklinikker. Børnene får bamsen inden de bedøves. Og den venter på dem, når de vågner op. Bamsen bliver en ven midt i det ukendte og læger og sygeplejersker kan bruge den til at skabe positive samtaler. En række afdelinger oplever, at der er mindre behov for beroligende medicin, når børnene får en bamse. Siden 2007 har TrygFonden uddelt 400.000 bamser. Følg bamserne på Instagram #krammebamse og #trygfonden TrygFonden varetager TryghedsGruppens almennyttige arbejde. TryghedsGruppen er hovedejer i forsikrings selskabet Tryg og skaber værdi og tryghed gennem langsigtede investeringer og almennyttige uddelinger.

Ansvarshavende: Adm. direktør Tina Brage Vabø Redaktionen: Cand polit. John Vabø (redaktør) Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Læge, Morten Frost Nielsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). e-mail: abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: SCANPUBLISHER A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: 39 90 80 00 Fax: 39 90 82 80 www. scanpublisher.dk ISSN Nr. 0902-1784 Layout og tryk: Scanprint a s Forsidefoto: Colourbox/Blue Ocean Media. INDHOLD 4/2014 GLP-1 analoger bivirkninger og sikkerhed AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD, ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL 4 Ambulant kontrol og substitutionsbehandling efter gastrisk bypass kirurgi AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD, ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL 8 Hvordan er akut telefonbetjening bedst? 12 Blodtryk og karstivhed hos svært adipøse børn effekten af vægttab AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR. MED. HANS IBSEN, HOLBÆK SYGEHUS, KARDIOLOGISK AFSNIT, MEDICINSK AFDELING 14 Knoglescintigrafi og røntgen ved mistanke om led nære problemstillinger AF SPECIALLÆGE JENS V. BRUUN, DE ORTOPÆDISKE FODKLINIKKER 16 Kronisk Obstruktiv Lungesygdom AF OVERLÆGE DR. MED. THOMAS RINGBÆK, LUNGEMEDICINSK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED. PETER LANGE, LUNGE MEDICINSK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL 18 Bioneer sælger Dualet, den brugervenlige dobbelt-kammer sprøjte, til Medilet 22 Faste læger på plejecentre giver beboerne bedre behandling 26 Acne vulgaris, udredning og behandling DR. MED. HANS BREDSTED LOMHOLT, SPECIALLÆGE I DERMATO-VENEROLOGI HUDLÆGECENTER NORD AALBORG, LEKTOR INSTITUT FOR BIOMEDICIN, AARHUS UNIVERSITET. 28 Danmark er det første land i Norden med ny behandling til patienter med svær astma 34 Håndhævelse af sikkerhed mod stikskader i Danmark AF GENERALSEKRETÆR PAUL DE RAEVE, DEN EUROPÆISKE SAMMENSLUTNING AF SYGEPLEJERSKER (EFN) 38 Kontrolleret af Kontrolleret oplag: 5.007 i perioden 1. januar - 30. juni 2012 Careweb et webbaseret redskab der sikrer omsorg AF JOURNALIST LONE LAURITZEN 42 Stor sejr, at psoriasis nu anerkendes som alvorlig sygdom 44 LÆGEMAGASINET 4 3

GLP-1 ANALOGER BIVIRKNINGER OG SIKKERHED AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL Der er aktuelt fire GLP-1 analoger på det danske marked: exenatide to gange dagligt (Byetta ). Exenatide én gang ugentligt (Bydureon ), liraglutide (Victoza ) én gang dagligt, og lixesenatide også én gang dagligt (Luxumia ). Exenatide to gange dagligt og lixesenatide betegnes som korttidsvirkende analoger med én virkningstid på ca. 6-8 timer og en maksimal effekt efter 2-3 timer. Liraglutide er middellangtvirkende med en halveringstid på 11-13 timer og maximal effekt efter ca. 12 timer, mens exenatide én gang om ugen har en meget lang virkningstid, og doseres som anført én gang om ugen. I nær fremtid vil to yderligere GLP-1 analoger albiglutide og dulaglutide til dosering én gang ugentligt blive introduceret på det danske marked. I dansk TV og i aviser har der været en debat omkring GLP-1 analogernes sikkerhed. Det har medført, at mange patienter er blevet nervøse for behandlingen, andre patienter er stoppet med behandlingen, og det har medført ekstra arbejde ved de ambulante kontroller at informere patienterne omkring GLP-1 analogernes bivirkninger og sikkerhed. I det følgende vil effekt, bivirkninger og sikkerhed af de fire GLP-1 analoger på det danske marked blive diskuteret. EFFEKTEN AF GLP-1 ANALOGER PÅ GLYKÆMISK KONTROL OG VÆGTEN GLP-1 analoger stimulerer insulinsekretion samtidig med at de hæmmer glukagonfrisætningen. Disse effekter er glukoseafhængige og ophører når blodglukose kommer under 4 mmol/l, hvilket er årsagen til, at denne gruppe af lægemidler ikke medfører hypoglykæmi, medmindre de kombineres med sulfonylurinstof eller insulin, der begge kan inducere hypoglykæmi. Endvidere forsinker specielt de korttidsvirkende GLP-1 analoger ventrikeltømningen, hvorved blodglukosestigningen under et måltid formindskes ved henholdsvis to eller et måltid ved behandling med Byetta eller Luxumia. Effekten på HbA1c er størst for Victoza og Bydureon, og en anelse større for Victoza 1.8 mg end for Bydureon 2 mg. I gennemsnit kan forventes et fald i HbA1c på omkring 1-2 % point hos patienter, der starter med en HbA1c på omkring 8.5 %. De middellangt- og langtidsvirkende GLP-1 analoger er mere effektive til at reducere HbA1c sammenlignet med alle grupper af perorale antidiabetika og med langtidsvirkende insulin doseret én gang i døgnet. Behandling med en GLP-1 analog medfører et vægttab på i gennemsnit mellem 2-3 kg hos hovedparten af patienterne. I sammenlignende studier har vægttabet været størst med Victoza, en anelse mindre med Bydureon og Byetta, og mindst med Luxumia. Effekten på vægten er dosisafhængig og Victoza 3 mg dagligt medfører i gennemsnit et vægttab på 7-9 kg. Aktuelt er Victoza 3 mg dagligt ved at blive godkendt til behandling af overvægt hos personer uden diabetes. BIVIRKNINGER FRA MAVE- TARMKANALEN Kvalme Den hyppigste bivirkning er kvalme, der er forbigående hos hovedparten af patienterne. Kvalmen er mest udtalt for de korttidsvirkende analoger, hvor kvalme er registreret hos ca. 30-50 %. I relation til Victoza er det omkring 30 %, der klager over kvalme på et eller andet tidspunkt, og hos patienter behandlet med Bydureon ses kvalme hos omkring 20-25 %. Kvalmen er mest udtalt de første uger af behandlingen og er årsag til, at omkring 10 % af patienterne opgiver behandling med en GLP-1 analog. Forekomsten af kvalme kan reduceres betydeligt ved langsom optitrering. Hvis patienter har kvalme på f.eks. Victoza, kan den anbefalede startdosis på 0.6 mg reduceres til f.eks. 0.3 mg i en uge, der optitreres til 0.6 mg og efter yderligere én uge til 0.9 mg osv. Bydureon, der normalt doseres med 2 mg én gang

ugentligt, kan i stedet for doseres kun hver 2. uge i en periode, hvorefter der kan forsøges optitrering til én gang ugentligt. Hvis der fortsat er kvalme kan fortsættes med 2 mg hver anden uge, hvis effekten på den glykæmiske konrol og vægten er acceptabel. Opkastning Er beskrevet hos 5-15 % og ses oftest ved opstart af behandlingen og er for de fleste patienter forbigående. Opkastning er hyppigere med de korttidsvirkende analoger. Diarre og obstipation Omkring 10-20 % af patienterne vil klage over diarre, og denne bivirkning ses hyppigere ved de langtitidsvirkende analoger. Problemet synes ikke at forsvinde med tiden. Andre patienter kan klage over obstipation, der ses hos omkring 5-10 % af patienterne. THYREOIDEA CANCER Prækliniske studier i dyr har vist, at GLP-1 analogerne har potentialet til at inducere C-celle cancer i mus og rotter, når de behandles med doser svarende til ca. 130 gange den dosis type 2 diabetes patienter behandles med. Aber, der har været udsat for ca. 60 gange større doser end i humane studier, udviklede ikke C-celle cancer. C-celle cancer er ikke registreret som et problem i de kliniske studier. Forklaringen er formentlig, at forekomsten af GLP-1 receptoren er 20 til 45 gange højere hos mus og rotter sammenlignet med aber og mennesker, og i et nyligt studie, hvor der blev benyttet specifikke antistoffer mod GLP-1 receptoren, kunne der ikke findes GLP-1 receptorer på humane C-celler. GLP-1 analoger skal ikke benyttes til patienter med thyreoidea cancer. KARDIOVASKULÆRT Hjertefrekvens Behandling med en GLP-1 receptor agonist medfører en pulsstigning på 2-4 slag i minutter, Effekten syndes dog at aftage efter 1-2 år. Effekten på pulsen er mest udtalt for de middellangt- og langtidsvirkende analoger. Betydningen af den øgede hjertefrekvens for risikoen for en kardiovaskulær hændelse er aktuelt uafklaret, men fænomenet kan formentlig forklares ved, at der forekommer GLP-1 receptorer i sinusknuden, der direkte aktiveres af den høje GLP-1 koncentration i blodet. Blodtryk Behandling med en GLP-1 analoger medfører et fald på 3-5 mm Hg i det systolisk blodtryk hos patienter med et systolisk blodtryk på over 130 mm Hg. Hos patienter med lavere blodtryk har GLP-1 analoger ingen effekt på blodtrykket. Lipider GLP-1 analog behandling medfører en mindre reduktion af faste triglycereder, men ikke nogen klinisk relevant effekt på LDL og HDL kolesterol. Effekten på de postprandiale triglycerider er signifikant, og behandling med Victoza medfører en reduktion på cirka 30 %. Kardiovaskulære hændelser Risikoen for en kardiovaskulær hændelse under behandling med en GLP-1 analog er aktuelt uafklaret, men et interessant randomiseret studie fra Danmark viste, at hos patienter med akut myokardie infarkt reducerer behandling med Byetta intravenøst fra ankomst til hospitalet og de efterfølgende timer infarktet s størrelse. Meta-analyser af fase 2 og fase 3 udviklingsprogrammerne for de enkelte GLP-1 analoger har ikke givet holdpunkt for, at de øger risikoen for en kardiovaskulær hændelse. Store klinisk randomiserede dobbelt-blindede og placebo-kontrollerede endepunktsstudier, der har inkluderet mange tusinde patienter, og som har forekomsten af nye kardiovaskulære hændelser som det primære endepunkt, vil blive publiceret fra 2015 frem til 2019 for de enkelte GLP-1 analoger. PANCREATITIS Patienter med type 2 diabetes har en 2-3 gange øget risiko på grund af overvægt, galdesten og høje triglycerider for at udvikle pancreatitis sammenlignet med baggrundsbefolkningen, og spørgsmålet om GLP-1 analoger øger risikoen for pancreatitis har været det store diskussionsemne, også i danske medier i relation til sikkerhed. Præklinske dyreforsøg har ikke været entydige, men store og langvarige forsøg med doser, der er op til 60 gange større end de doser, der benyttes i behandlingen af type 2 diabetes patienter har ikke medført forandringer i den exogene pancreas, der er forenelig med pancreatitis. Diskussionen omkring pancreatitis startede i 2007 da FDA rapporterede om 30 tilfælde af pancreatitis under behandling med Byetta. Diskussionen blussede op igen, da der blev publiceret et arbejde, der benyttede data fra U.S Food and Drug Administration bivirkningsdatabase, og som beskrev en 10 gange øget forekomst af pancreatitis hos gruppen behandlet med exenatide to gange dagligt. Det blev efterfulgt af et arbejde, der benyttede en anden stor database, og hvor der også blev fundet en øget forekomst af pancreatitis i gruppen behandlet med exenatide 2 gange dagligt. Begge arbejder er blevet kritiseret på grund af bias i rapporteringen af bivirkninger eller for at forekomsten af risikofaktorer for pancreatitis var skævt fordelt mellem gruppen behandlet med GLP-1 analogen og kontrolgruppen. FDA har således meldt ud, at deres database ikke kan anvendes til at afgøre om GLP-1 analoger øger risikoen for pancreatitis. Andre studier, der har benyttet store medicinske databaser med over 1 million patienter, har ikke kunne påvise en øget risiko for pancreatitis under behandling med GLP-1 analoger. Meta-analyser af de kliniske fase 2 og 3 udviklingsprogrammer for GLP-1 analoger, der inkluderer 41 studier med 15.000 personer har ligeledes ikke kunne påvise en signifikant øget forekomst af pancreatitis. Bivirkninger og sikkerhed ved GLP-1 analoger der er diskuteret i aktuelle artikel: BIVIRKNINGER Mavetarmkanlen: Kvalme Opkastninger Diarre Obstipation Hjerte: Pulsstigning Blodtryk lipider Injektionsstedet: Rødme og kløe SIKKERHED Hjertekarsygdom effekten på kardiovaskulære hændelser Thyroidea cancer Pancreatitis Pancreascancer LÆGEMAGASINET 4 5

I 2013 reviewede European Medicines Agency s Committee for Medical Products for Human Use (CHMP) alle tilgængelige kliniske data og kunne ikke finde en øge risiko for pancreatitis. Samme konklusion kom FDA til 2013 efter at have gennemgået resultaterne fra 16.000 dyr og 2.500 ikke gnavere fra mere end 250 prækliniske studier. PANCREAS CANCER Det tidligere nævnte arbejde, der benyttede FDA s bivirkningsdatabase, fandt også en øget forekomst af pancreascancer. Metaanalyser og brug af kliniske databaser har ikke fundet en øget risiko for pancreas cancer under behandling med en GLP-1 analoger. INJEKTIONSSTED REAKTIONER Efter injektion af Bydureon én gang ugentligt findes på injektionsstedet en lille hård bule af polymer, der forsvinder efter 3-4 uger. Dette skyldes formuleringen af Bydureon. Bivirkningerne er kløe og rødme på injektionsstedet, der er beskrevet fra 1% til 9 % af patienterne i studier med de forskellige GLP-1 receptor agonister. KOMMENTAR GLP-1 analoger er effektive til at reducere HbA1c uden at de medfører øget risiko for hypoglykæmi. Denne fordel afkobles dog delvis, når de kombineres med et sulfonylurinstof eller insulin. De er også populære på baggrund af, at de medfører et mindre vægttab på i gennemsnit 2-3 kg. Bivirkningerne er først og fremmest fra mave-tarmkanalen i form af kvalme og evt. opkastning, der helt eller delvis kan undgås ved en langsom optitrering, og ved at starte med en lavere dosis end den anbefalede. Hos hovedparten af patienterne er disse bivirkninger forbigående. Diskussionen omkring sikkerhed har fokuseret på, om GLP-1 analogerne øger risikoen for pancreatitis og pancreas cancer. Den diskussion blev indtil videre lukket da FDA og EMA sammen i foråret 2014 I New England Journal of Medicine meldte ud both agencies agree that assertions concerning a causal association between incretin-based drug and pancreatitis or pancreas cancer, as expressed recently in the scientific literature and in the media, are inconsistent with the current data. Yderligere robust information omkring sikkerhed af GLP-1 analog behandlingen får vi, når de store endepunktsstudier bliver publiceret i perioden fra 2015 til 2019, alle studier der hver især inkluderer mange tusinde patienter, og hvor det primære endepunkt er effekten på hjertekarsygdomme. Forekomsten af thyreoidea cancer, pancreatitis og pancreas cancer er vigtige sekundære endepunkter. Hvis det skulle vise sig, at der er et svagt signal, der indicerer, at behandling med en GLP-1 analog kan øge risikoen for pancreatitis, skal denne risiko holdes overfor, at GLP-1 analogerne er den mest effektive gruppe af antidiabetika til at sænke blodglukose, de medfører vægttab, inducerer ikke hypoglykæmi, hvorfor de er lette at bruge i daglig klinisk praksis. Resultaterne af de store endepunktsstudier vil afgøre GLP-1 analogernes plads i behandlingsalgoritmen for patienter med type 2 diabetes. Forxiga (dapagliflozin), filmovertrukne tabletter Dette lægemiddel er underlagt supplerende overvågning. Dermed kan nye sikkerhedsoplysninger hurtigt tilvejebringes. Læger og sundhedspersonale anmodes om at indberette alle mistænkte bivirkninger. Se i pkt. 4.8, hvordan bivirkninger indberettes. Indikationer: Forxiga er indiceret til voksne personer på 18 år eller ældre med type 2-diabetes mellitus for at forbedre den glykæmiske kontrol, som Monoterapi: Når diæt og motion alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol hos patienter, hvor anvendelse af metformin ikke anses for velegnet på grund af intolerance. Tillægsbehandling (kombinationsbehandling): I kombination med andre glukosesænkende lægemidler inklusive insulin, når disse sammen med diæt og motion ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Følgende kombinationer er undersøgt: Forxiga som tillæg til metformin, sulfonylurinstof +/- metformin, DPPIV-hæmmer +/- metformin, Forxiga som tillæg til insulin +/- orale glukosesænkende lægemidler. Dosering Monoterapi og tillægsbehandling Den anbefalede dosis er 10 mg dapagliflozin én gang dagligt som monoterapi eller som tillægsbehandling i kombination med andre glukosesænkende midler inklusive insulin. Når dapagliflozin anvendes i kombination med insulin eller et beta-cellestimulerende middel såsom et sulfonylurinstof, kan det overvejes at give en lavere dosis af insulinet eller det beta-cellestimulerende middel for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Nedsat nyrefunktion Effekten af Forxiga er reduceret hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion, og udebliver sandsynligvis hos patienter med svært nedsat nyrefunktion. Forxiga bør ikke anvendes til patienter med moderat til svært nedsat nyrefunktion (patienter med CrCl < 60 ml/min eller egfr < 60 ml/min/1,73 m 2 ). Forxiga er ikke blevet undersøgt ved svært nedsat nyrefunktion (CrCl < 30 ml/min eller egfr < 30 ml/min/1,73 m 2 ) eller ved terminal nyresygdom (ESRD). Det er ikke nødvendigt at justere dosis hos patienter med lettere nedsat nyrefunktion. Nedsat leverfunktion Det er ikke nødvendigt at justere dosis hos patienter med let eller moderat nedsat leverfunktion. Hos patienter med svært nedsat leverfunktion anbefales en startdosis på 5 mg. Hvis denne dosis er veltolereret, kan dosis øges til 10 mg. Behandling med dapagliflozin bør ikke indledes hos patienter > 75 år. Administration. Forxiga kan tages oralt én gang dagligt på et hvilket som helst tidspunkt af dagen med eller uden mad. Tabletterne skal sluges hele. Kontraindikationer Overfølsomhed over for indholdsstofferne. Advarsler og forsigtighedsregler Forxiga må ikke anvendes til patienter med type 1-diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Anvendelse til patienter med nedsat nyrefunktion. Den kliniske effekt af dapagliflozin afhænger af nyrefunktionen. Se dosering. Det anbefales at monitorere nyrefunktionen som følger: Før start på behandling med dapagliflozin og derefter mindst én gang om året. Før start på behandling med samtidige lægemidler, der kan nedsætte nyrefunktionen, og periodisk derefter ved udvikling af moderat nedsat nyrefunktion mindst 2 4 gange om året. Hvis nyrefunktionen aftager til CrCl < 60 ml/ min eller egfr < 60 ml/min/1,73 m 2, bør behandlingen med dapagliflozin seponeres. Der er begrænset erfaring fra kliniske forsøg med patienter med nedsat leverfunktion. Anvendelse til patienter med risiko for volumendepletering, hypotension og/eller forstyrrelser i elektrolytbalancen Dapagliflozins virkningsmekanisme øger diuresen, hvilket er forbundet med et moderat blodtryksfald som kan være mere udtalt hos patienter med meget høje koncentrationer af glukose i blodet. Dapagliflozin bør ikke anvendes til patienter, der får loop-diuretika, eller som er volumendepleterede, f.eks. på grund af akut sygdom. Dapagliflozin bør anvendes med forsigtighed til patienter, hvor det blodtryksfald, som lægemidlet kan fremkalde, kan udgøre en risiko for patienten. Dette gælder patienter med kendt hjertekarsygdom, patienter i antihypertensiv behandling og med hypotension i anamnesen samt ældre patienter. Patienter, der får dapagliflozin, bør i tilfælde af tilstødende lidelser, der kan føre til volumendepletering, monitoreres nøje for væskestatus. Urinvejsinfektioner Udskillelse af glukose i urinen kan være forbundet med en øget risiko for urinvejsinfektioner; derfor bør en midlertidig afbrydelse af behandlingen med dapagliflozin overvejes ved behandling af pyelonefritis eller urosepsis. Ældre patienter Hos forsøgspersoner på 65 år havde en større andel af forsøgspersoner behandlet med dapagliflozin bivirkninger relateret til nedsat nyrefunktion eller nyresvigt sammenlignet med placebo. Den mest almindeligt rapporterede bivirkning relateret til nyrefunktionen var stigning i serumkreatinin, hvor de fleste tilfælde var forbigående og reversible. Hos forsøgspersoner 65 år fik en større andel af de forsøgspersoner, der fik dapagliflozin, bivirkninger relateret til volumendepletering. Hjertesvigt Erfaringer i NYHA klasse I-II er begrænsede, og der er ingen erfaringer fra kliniske undersøgelser med dapagliflozin i NYHA klasse III-IV. Patienter i behandling med pioglitazon Dapagliflozin bør af forsigtighedsmæssige hensyn ikke anvendes til patienter, der er i samtidig behandling med pioglitazon. Forhøjet hæmatokrit Der bør derfor udvises forsigtighed hos patienter, hvor hæmatokrit allerede er forhøjet. Laboratorieanalyser af urinprøver På grund af lægemidlets virkningsmekanisme vil patienter, der tager Forxiga, få et positivt analyseresultat for glukose i urinen. Lactose Tabletterne indeholder vandfri lactose. Interaktion Diuretika Dapagliflozin kan øge den diuretiske virkning fra thiazid og loop-diuretika, hvilket kan øge risikoen for dehydrering og hypotension. Insulin og ß-cellestimulerende midler Det kan være nødvendigt at give en lavere dosis af insulin eller et ß-cellestimulerende middel for at reducere risikoen for hypoglykæmi ved anvendelse i kombination med dapagliflozin. Interaktionsundersøgelser udført på raske forsøgspersoner hovedsageligt med enkeltdosisdesign tyder på, at farmakokinetikken af dapagliflozin ikke ændres af metformin, pioglitazon, sitagliptin, glimepirid, hydrochlorthiazid, bumetanid, valsartan eller simvastatin. Graviditet og amning Bør ikke anvendes. Trafikfarlighed Patienterne bør advares om risikoen for hypoglykæmi, når dapagliflozin anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller insulin. Bivirkninger De hyppigst rapporterede bivirkninger, som førte til seponering hos patienter, der fik dapagliflozin 10 mg, var forhøjet kreatinin i blodet (0,4%), urinvejsinfektion (0,3%), kvalme (0,2%), svimmelhed (0,2%) og udslæt (0,2%). Hos en forsøgsperson, der fik dapagliflozin, sås leverpåvirkning, og vedkommende fik diagnosticeret lægemiddelinduceret hepatitis og/eller autoimmun hepatitis. Den hyppigste bivirkning var hypoglykæmi ved samtidig anvendelse af SU eller insulin. De mest almindelige øvrige bivirkninger er vulvovaginitis, balanitis og relaterede genitale infektioner, urinvejsinfektion, rygsmerter, dysuri, polyuri, dyslipidemi, forhøjet hæmatokrit. Udlevering: B Pakninger og priser: (ESP pr. 28. april 2014): 5 mg (459330) og 10 mg (184014) 28 stk pakninger: 521,15 kr, 5 mg (424043) og 10 mg (480932) 98 stk pakninger: 1586,00 kr Tilskud: Generelt tilskud. Det komplette produktresumé kan rekvireres hos AstraZeneca A/S eller ses på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside www.laegemiddelstyrelsen.dk. 127210,01103/14DK

Til dine patienter med type 2-diabetes FORXIGA (DAPAGLIFLOZIN) En anden insulinuafhængig måde at reducere overskydende glukose på fjern det 1 Signifikant og vedvarende HbA 1C -sænkning 1 3 Yderligere egenskaber i form af vægttab *1 3 og reduktion af blodtryk 1,2 Lav forekomst af hypoglykæmi 1,2 Forxiga (dapagliflozin) er ikke forbundet med en øget risiko for kardiovaskulære hændelser 4 En tablet én gang dagligt 1 Indtages når som helst uafhængigt af måltider 1 FJERNER ca. 70 g glukose pr. dag via nyren hvilket kan medføre et vægttab 1 Indikation: Type 2-diabetes hos voksne for at forbedre den glykæmiske kontrol, som monoterapi når diæt og motion alene ikke giver tilstrækkeligt og metformin ikke er velegnet pga. intolerance. I kombination med andre glukosesænkende lægemidler inkl. insulin, når disse sammen med diæt og motion ikke giver tilstræk-kelig glykæmisk kontrol. AstraZeneca A/S, AstraZeneca Nordic-Baltic, Arne Jacobsens Allé 13, 2300 København S, Tlf.: 43 66 64 62, www.astrazeneca.dk 127210,01103/14DK * Forxiga (dapagliflozin) er ikke indiceret til behandling af fedme, og vægtændring var et sekundært effektmål i kliniske tests. Ref: 1. Forxiga (dapagliflozin) Produktresumé dec 2013. 2. Bailey CJ et al. Lancet. 2010;375:2223-33. 3. Bailey CJ et al. BMC Medicine 2013,11:43. 4. Forxiga (dapagliflozin) EPAR 2012.

AMBULANT KONTROL OG SUBSTITUTIONSBEHANDLING EFTER GASTRISK BYPASS KIRURGI AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR.MED. STEN MADSBAD ENDOKRINOLOGISK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL I dag er mange tusinde patienter opereret med gastrisk bypass kirurgi. Kriterierne for at få en fedmeoperation fremgår af tabel 1. Det store antal patienter, der er opereret, medfører, at de fleste læger vil komme i kontakt med denne gruppe af patienter. I aktuelle oversigt vil den postoperative kontrol og substitutionsbehandlingen af disse patienter blive gennemgået. Hvis patienterne ikke følger nedenstående retningslinier, vil de være i risiko for at udvikle alvorlige mangelsygdomme. OPERATIONEN Gastrisk bypass operationen fremgår af figur 1. Først opdeles ventriklen i en mindre proximal del på ca. 20-30 ml og en større distal del som by-passes. Herefter overskæres jejunum ca. 120 TABEL 1 KRITERIER OG KONTRAINDIKATIONER FOR FEDMEKIRURGI: Har patienten ikke kunne tabe i vægt på konventionel behandling af overvægt og opfylder følgende kriterier: BMI > 35 kg/m² i kombination med: Type 2 DM Obstruktiv søvn apnø Hypertension Polycystic ovarie syndrom (PCOS) Arthrosesmerter eller BMI > 50 kg/m² uden anden sygdom Kontraindiaktioner for overvægtskirurgi Svær psykisk sygdom Alkohol eller medicinmisbrug Dårlig compliance AK-behandling, NSAID og prednisolon behandling Svære hjerte-lungesygdomme trods optimal medicinsk behandling Sygdomme i ventriklen eller tidligere kompliceret øvre abdominal operation. Mb Crohn og aktiv hepatitis Svære spiseforstyrrelser Nedsat nyrefunktion cm distalt fra den oprindelige ventrikel og den lille pouch anatomoseres herefter til den distale del af jejunum. Den resterende del af ventriklen, duodenum og proksimale jejunum tilkobles herefter til den distale del af jejunum, så sekretionen af gastrointestinale-, galde- og pancreassekreter kan udskilles til tarmlumen. Princippet ved gastric bypass er derfor, at føden ledes uden om størstedelen af maven, duodenum og første del af jejunum og hurtigt shuntes til den distale del af tarmen, hvorfra der sker en øget sekretion af hormoner af betydning for appetitreguleringen og insulin sekretionen. Det er forklaringen på det store vægttab og remission af diabeten allerede få dage efter operationen, men også at der kan opstå mangelsygdomme, da flere næringsstoffers optagelse i kroppen er afhængig af, at de passerer gennem ventriklen og duodenum. EFFEKTEN AF OPERATION PÅ OVERVÆGTEN OG FEDMENS FØLGESYGDOMME Efter en gastrisk bypass operation er vægttabet i gennemsnit 40 kg svarende til 15 BMI point. Det massive vægttab opnås de første 1-2 år efter operationen, Herefter vil omkring 10-20 % af patienterne begynde at tage på i vægt, men fedmekirurgi er fortsat den eneste behandling, der kan vedligeholde et stort vægttab over mange år. Operationen har en markant effekt på type 2 diabetes, der allerede få dage efter operation vil være remitteret hos ca. 80 % af patienterne, og hos de resterende 20 % kan diabeten kontrolleres oftest med metformin. Det gælder også patienter, der har krævet insulinbehandling før operationen. Vægttabet har en gunstig effekt på lipider, blodtryk, fedtlever, søvnapnø, led/musklesmerter og hudgener. Operationen reducerer også risikoen for hjertekarsygdom, herunder

mortaliteten. Endvidere har langtidsopfølgning af opererede patienter vist, at risikoen for bestemte kræftformer reduceres hos kvinder. Vægttabet og effekten på fedmens følgesygdomme medfører, at hovedparten af patienterne får en øget livskvalitet. KOMPLIKATIONER TIL GASTRIC BYPASS KIRURGI Kirugiske En opgørelse fra 2006 2011 af 11.500 bypass opererede patienter viste, at der blev udført 7.646 operationer herunder skopier og andre diagnostiske indgreb efterfølgende, heraf var 66 % plastikkirurgiske indgreb. Disse tal illustrerer et betydelig træk på kirurgiske ydelser. De akutte komplikationer er få i form af blødning og infektioner, sjældent ses anastomose insufficiens. De sene komplikationer er galdesten, stenose af anastomosen, anastomose ulcus samt operation for interne hernier, der skyldes, at tarmen kan sno sig i huller frembragt i krøset i forbindelse med operationen. Sidstnævnte komplikationer medfører abdominalsmerter, oftest kolikagtige, eventuel opkastninger, men patienterne behøver ikke at være speciel ømme i abdomen. Omkring 3.3 % af operationerne var på grund af symptomgivende interne hernier. Patienter med mavesmerter over 1 time bør indlægges til vurdering. Gastrisk bypass forløb med en indlæggelse var 72 % efter 5 år, der omfatter f.eks. observation for galdesten, fødsler, alle typer brok, plastikkirurgi, ulcus etc.. Medicinske komplikationer Patofysiologien bag de medicinske problemer efter gastrisk bypasskirurgi kan forklares med den anatomiske ændring af mave-tarm-kanalen, hvor føden føres uden om ventriklen og duodenum og direkte ned i den distale del af tyndtarmen. Der opstår malabsorption for bestemte vitaminer og næringsstoffer, der normalt optages i ventriklen eller duodenum, eller hvor f.eks. syre eller intrinsic factor er nødvendige for at de kan optages. Derfor skal patienterne livslangt have substitutionsbehandling med folinsyre, calcium og D-vitamin, forskellige A- og B-vitaminer, jern, sporstoffer og B 12 -injektioner. Det største medicinske problem er anæmi, som udvikles hos 20-25% de første to år efter operationen pga. af jernmangel. Det er specielt præmenopausale kvinder, der er i risiko for at få anæmi. Intravenøs behandling med jern kan være nødvendig, og hormonspiral eller p-piller kan være indiceret for at imødegå udvikling af anæmi pga. menstruationsblødninger. Ved anæmi øges peroral jern til jern C 100 mg x 3-4 daglig, og hvis der ikke opnås en hæmo- Figur 1. Viser princippet i en gastrisk bypass operation, hvor føden føres direkte fra spiserøret uden om største del af ventriklen, duodenum og første del af tyndtarmen, hvorfor frisætningen af hormoner for appetitreguleringen og insulin sekretionen ændres. Tabel 2. Mangelsygdomme efter gastrisk bypass kirurgi Skyldes dårlig fødekvalitet, lille kalorieindtagelse, opkastninger, malabsorption, og at patienten ikke har fuldt retningslinier for substitutionsbehandling. Mangelsygdomme kan opstå hurtigt efter operationen, men ses også efter flere år, hvorfor livslang ambulant kontrol og substitutionsbehandling er nødvendigt. Mangelsygdom Symptomer Diagnose Protein Dårlig sårheling, nedsat immunfunktion, aftagende muskelmasse, Se- albumin ødemer, hårtab, træthed B12 og folinsyre Megaloblastær anæmi, dårlig sårheling, neurologisk symptomer specielt neuropati med snurren i fingre og fødder, ataxi, hukommelsesbesvær, neuralrørsdefekt hos børn Hb, vitamin B12, metylmaloninsyre, homocystein folinsyre, MCV Vitamin B1, (Thiamin) Wernicke Korsakoff encephalopati, polyneuropati, nystagmus, øjenpareser Jernmangel Calcium og vitamin D Mikrocytær anæmi, træthed, hårtab, ragader i mundvige, glossitis Osteoporose, osteomalaci, sekundær hyperparathyreodisme, muskel og knoglesmerter, nedsat muskelkraft, muskelspasmer, kramper Hb, Se-jern, transferrin, ferritin, MCV PTH, 25-OH vitamin D, normal eller lav calcium Vitamin A Nedsat nattesyn, tørre øjne, nedsat immunfunktion Se-vitamin A Zink Nedsat sårheling, ru hud, øget infektionsrisiko, hårtab, Se- Zink hypogonadisme Copper Anæmi, myelopati med gangbesvær, perifer neuropati, øjenmuskelparese, nedsat sårheling, hårtab Se-copper LÆGEMAGASINET 4 9

TABEL 3 Substitutionsbehandling efter gastric bypass kirurgi B 12 injektion/3 mdr Folinsyre 1 mg x 1 daglig Kalk og D-vitamin dagligt tilskud på 800 mg calcium 38 mikrogram D vitamin (Unikalk Forte x 2 daglig) Multivitamin tablet x 2 daglig, evt viatmin A, vitamin C Jern C x 1-2 daglig Protein ca. 1 gram per kg globin i normalområdet, da henvisning til specialafdeling med henblik på stillingtagen til intravenøs jernbehandling. Hvis patienten følger rekommandationerne om indtagelse af D-vitamin og calcium, er risikoen for sekundær hyperparatyroidisme og osteoporose lille. Specielt graviditet efter gastrisk bypass kræver øget opmærksomhed på rådgivning, screening for malabsorption og korrektion af mangel på næringsstoffer inden. Graviditet anbefales ikke det første år efter operationen. Tabel 2 viser potentielle mangelsygdomme efter gastrisk bypass. Dumpingsyndrom efter gastrisk bypass opstår ved indtagelse af simple kulhydrater. Tilstanden er karakteriseret ved abdominalia, flushing, takykardi, svedtendens og svaghedsfølelse. Dumpingsyndrom forklares ved den hurtige transit af føden ud i tyndtarmen, hvilket kan forårsage en forskydning af væskebalancen mellem blodet og tarmlumen, der initierer en aktivering af det autonome nervesystem. Tilstanden behandles ved at omlægge kosten og specielt undgå hurtigt absorberbare kulhydrater. Enkelte patienter vil få postprandial hypoglykæmi efter gastrisk bypass med lave blodglukosekoncentrationer 1-2 timer efter et måltid. Dette skyldes et misforhold mellem personens insulinfølsomhed og insulinresponset på føden. Tilstanden kan være meget vanskelig at behandle og er absolut en specialistopgave. Andre sjældne medicinske komplikationer efter gastrisk bypass er perifer neuropati formentlig på grund af malabsorption af næringsstoffer og oxalatnefropati. Hvor mange, der får medicinske komplikationer i forbindelse med operationen i Danmark, er ukendt. SUBSTITUTIONS- BEHANDLINGEN Patienterne skal substitueres livslang med D-vitamin og kalktilskud, folinsyre, B12 injektioner, vitaminer og hos præmenopausale kvinder også Jern C x 1-2 daglig. Tabel 3 viser substitutionsbehandlingen. DEN AMBULANTE KONTROL Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning for opfølgning efter gastrisk bypasskirurgi skal patienterne følges på specialiseret niveau i 1 år, hvis patienten opereres på en privat klinik, og i 2 år hvis operationen er foretaget på et offentlig hospital, herefter i almen praksis eller på et lokalt sygehus, f.eks. en gang årligt, hvor der skal screenes for mangelsygdomme. Hvem der p.t. følger de mange tusinde opererede patienter er uafklaret, og hvordan kvaliteten af den livslange opfølgning og substitutionsbehandling postoperativ er i Danmark er ukendt. Den ambulante kontrol bør være livslang. Det anbefales, at patienterne ses 3, 6 12 og 24 måneder efter operationen herefter mindst en gang om året. Ved hver ambulant kontrol tages blodprøver som angivet i tabel 4. Ved den ambulante kontrol spørges til abominal smerter, kvalme, opkastninger og dumping. Ved mistanke om ulcus eller stenose henvises til gastroskopi, evt. til udredning for galdesten ved ultralyd af abdomen. Substitutionsbehandlingen gennemgås med patienten, og de orienteres om, at den er livslang. Endvidere vejes patienten og blodprøver diskuteres. Det er specielt vigtigt at oplyse om livslang risiko for at udvikle interne hernier med afklemning og symptomer herpå. Behovet for antihypertensive og lipidsænkende medicin evalueres fortløbende. Brugen af NSAID bør undgås efter gastric bypass kirurgi på grund af risiko for ulcussygdom og blødning. Patienten orienteres om, at efter gastrisk bypass, er der accelereret alkoholoptagelse med øget maksimal koncentration (2-4 gange), der opnås hurtigere efter indtagelse (cave bilkørsel). Graviditet frarådes det første år efter operationen, og det er vigtigt, at patienten er velsubstitueret med kosttilskud før graviditet. Efter 2 år når patienten er vægtmæssig i steady state vurderes, om patienten er kandidat til plastikkirurgi. Kriterierne er vægtstabil i > 6 måneder. Velsubstitueret med kosttilskud, gener fra løs hud, BMI < 30 kg/m 2. Panniculektomi (hængende abdomen) dog ved BMI < 34 kg/m 2. Den løse hud findes svarende til abdomen, ryggen, flanker, endeballer, inderlår overarme og bryster og kan medføre kløe, svampeinfektioner, fysisk ubehag og begrænser den fysiske aktivitet. Andre patienter vil have problemer med tøj, der ikke kan tilpasses på grund af løs hud, eventuel besvær TABEL 4 Blodprøver i forbindelse med ambulant kontrol efter gastric bypass kirurgi Hb, MCV Leucocytter, Trombocytter B12, folat Jern, ferritin, transferrin-mætning Calcium, 25-OH- vitamin D, fosfat Elektrolytter, se-kreatinin, magnesium, zink Albumin Faktor II, VII, X Bilirubin, ALAT, basisk fosfatase, amylase HbA1c hos patienter med tidligere diabetes TSH Lipider (total kolesterol, LDL, HDL og triglycerider) Patienterne ses ambulant 3, 6, 12 og 24 måneder efter operationen og herefter mindst én gang om året.

med at sidde. Plastisk kirurgi er med til at øge livskvaliteten efter bariatrisk kirurgi, og omkring 90 % af patienterne har et ønske om plastikkirurgi. Inden plastikkirurgi skal patienterne være velsubstituerede for at optimere sårheling og reducere risikoen for komplikationer til kirurgien. Binge eating, forekomst af natspiser-syndrom og andre former for spiseforstyrrelser præoperativ medfører et dårligere postoperativ vægttab. Bulimi ses sjældent hos denne gruppe af patienter. AFSLUTTENDE KOMMENTARER Den efterfølgende ambulante kontrol efter gastric bypass kirurgi er af stor betydning for at opnå et godt resultat. Der er ofte tale om en patientgruppe med et dårligt socialt netværk, evt resourcesvage, og de har derfor brug for støtte efter operationen. Det er vigtigt at patienterne følges livslangt, og hvis der opstår mangelsygdomme, bør de henvises til en afdeling med ekspertise inden for området. Det er afgørende, at patienterne forstår vigtigheden af at følge retningslinierne for substitutionsbehandlingen. Blandt de medicinske komplikationer er det specielt anæmi, der er et problem hos præmenopausale kvinder, der har menstruationer, og de børe indtage Jern C, og hvis de alligevel udvikler anæmi henvises til intravenøs jernbehandling. Det er vigtigt som praktiserende læge og vagtlæge at være opmærksom på risikoen for interne hernier, og en god tommelfinger regel er, at kraftige, ofte kolikagtige mavesmerter > 1 time, så indlægges patienten til observation. Slutfacit skulle nødigt blive, at patienterne helbredes for fedmens følgesygdomme, men i stedet for får alvorlige mangelsygdomme eller svære kirurgiske komplikationer. Økonomiske analyser har vist, at specielt hos overvægtige patienter med komplicerende sygdomme til fedmen er gastrisk bypass kirurgi kost/effektive og har tjent sig ind 3-7 år postoperativ pga. af besparelser i blandt andet medicin, og det samtidig med at livskvaliteten bedres hos hovedparten af patienterne. SOLUTIONS FOR BIOTECH/PHARMA Protein Production Bacterial and mammalian production - from process development to purified product. Immune Models In vitro models for prediction of immunoregulatory effects of compounds. Molecular Histology Service In situ detection of microrna. Image analysis - quantitative ISH. Combined IHC and ISH service. From Active Compound To Administration Drug characterization, analysis and formulation development. Biomarkers Identification, validation and documentation of disease relevant biomarkers. Stem Cell Technology Adult and pluripotent stem cell characterization. Stem cell models for regenerative medicine. Cell (stem) motility models. Bioneer A/S Kogle Allé 2 DK- 2970 Hørsholm t +45 45 16 04 44 f +45 45 16 04 55 e w info@bioneer.dk www.bioneer.dk LÆGEMAGASINET 4 11

HVORDAN ER AKUT TELEFON- BETJENING BEDST? Med godt 8 millioner kroner fra Tryg- Fonden stiller Forskningsenheden for Almen Praksis ved Aarhus Universitet sig nu i spidsen for en undersøgelse, der for første gang i Danmark skal dokumentere, hvordan forskellige tiltag i den akutte telefonbetjening virker. Kontakten til sundhedsvæsenet ved akut sygdom starter i de fleste tilfælde med et telefonopkald til en af landets lægevagter, akuttelefonen 1813 eller 1-1-2. Men faktum er, at vi i dag har meget lidt viden om, hvordan vi i Danmark bedst organiserer den akutte telefonbetjening, så vi både får størst mulig sikkerhed og effektivitet i behandlingen af patienter. Det skal et storstilet forskningsprojekt støttet af TrygFonden nu ændre på. Med professor Flemming Bro og seniorforsker Morten Bondo Christensen i spidsen skal det undersøge, hvordan forskellige tiltag i den akutte telefonbetjening virker. Det handler blandt andet om at undersøge, hvilke fordele og ulemper der er ved at få henholdsvis en læge eller sygeplejerske i røret. Vi vil blandt andet undersøge, om læger vil være i stand til at håndtere flere kontakter og færdigbehandle flere patienter over telefonen end i dag, og om sygeplejersker henviser flere videre i systemet til konsultation, hjemmebesøg eller skadestue, end læger i samme situation ville have gjort. For vi ved det reelt ikke, og vi ved slet ikke, hvad der er mest sikkert og mest rentabelt i hvilke situationer, siger Morten Bondo Christensen. Undersøgelsen skal blandt andet vise, hvordan patienternes videre færd i systemet er. Ringer de igen, bliver der sendt en ambulance, eller går de mere til egen læge efterfølgende? På den måde kan undersøgelsen give et veldokumenteret billede af, hvad konsekvenserne er af den ene og den anden type telefonbetjening. CENTRALE SPØRGSMÅL OG SVAR TrygFonden har igennem flere år været med til at udvikle hele området for akutforskning. Og ifølge forskningschef Anders Hede, kan dette projekt være en svare på nogle helt centrale spørgsmål. Akutområdet er præget af stærke følelser og stærke interesser. Vi håber, at dette projekt vil give mere solid viden og et bedre samlet beslutningsgrundlag. I Danmark har vi enestående muligheder for at belyse disse spørgsmål, fordi vi kan følge patienternes videre forløb i registre. Overser man alvorligt syge patienter, eller sender man for mange til sygehuset, som uden problemer kunne gå til deres praktiserende læge?, siger Anders Hede og fortsætter: Det er en særlig styrke ved projektet, at både Region Hovedstaden og Region Midt indgår. De to regioner har valgt forskellige modeller for, hvordan borgerne akut ringer til sundhedsvæsnet. TrygFonden har støttet projektet med i alt 8.221.824 kr. Jar-14-01-06, aug14/dkjar00004 JARDIANCE (EMPAGLIFLOZIN), en ny SGLT2-hæmmer til type 2-diabetes: Forkortet produktresumé Indikationer: Forbedring af den glykæmiske kontrol hos voksne patienter med type 2-diabetes mellitus som: Monoterapi når diæt og motion alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol og metformin ikke betragtes som hensigtsmæssigt på grund af intolerance. Kombinationsbehandling med andre glucosesænkende lægemidler, herunder insulin, når disse sammen med diæt og motion ikke er tilstrækkeligt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller et eller flere af hjælpestofferne. Bivirkninger*: Meget almindelig (1-10%): Hypoglykæmi (i kombination med sulfonylurinstof eller insulin). Almindelig (1-10%): Vaginal moniliasis, vulvovaginitis, balanitis og andre genitale infektioner, urinvejsinfektion, pruritus (generaliseret), øget vandladning. Ikke almindelig (0,1-1 %): Volumendepletering, dysuri. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen*: Bør ikke anvendes ved type 1-diabetes eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Nedsat nyrefunktion: Nyrefunktionen bør vurderes før initiering af JardiaNce og periodisk, mindst årligt, samt før initiering af et andet lægemiddel, som kan have en negativ virkning på nyrefunktionen. Bør ikke initieres hvis egfr er under 60 ml/ min/1,73 m 2 eller crcl < 60 ml/min. dosis justeres til eller holdes på 10 mg én gang dagligt, hvis egfr vedvarende er under 60 ml/min/1,73 m 2 eller crcl < 60 ml/min. JardiaNce skal seponeres, når egfr vedvarende er lavere end 45 ml/min/1,73 m 2 eller crcl vedvarende er under 45 ml/min. Ved terminal nyresygdom eller dialyse bør JardiaNce ikke anvendes. Volumendepletering: den osmotiske diurese kan medføre et beskedent blodtryksfald. Udvis forsigtighed ved kendt hjerte-karsygdom, antihypertensiv terapi med hypotension i anamnesen eller patienter på 75 år og derover, hvor et blodtryksfald kan udgøre en risiko. Urinvejsinfektioner: Midlertidig afbrydelse skal overvejes ved komplicerede urinvejsinfektioner. Lactose: Tabletterne indeholder lactose. Interaktioner*: JardiaNce kan potensere den diuretiske virkning af thiazid- og loop-diuretika og øge risikoen for dehydrering og hypotension. risikoen for hypoglykæmi kan øges ved anvendelse af insulin og beta-cellestimulerende midler, som f.eks. sulfonylurinstoffer. Samtidig brug af kendte UGT-enzym-induktorer bør undgås pga. potentiel risiko for nedsat virkning. interaktionsstudier tyder ikke på klinisk relevant indvirkning på farmakokinetikken for metformin, glimepirid, pioglitazon, sitagliptin, linagliptin, simvastatin, warfarin, ramipril, digoxin, diuretika og orale kontraceptiva. Graviditet og amning*: Bør undgås tidligt i graviditeten og anbefales ikke i andet og tredje trimester. Må ikke anvendes under amning. Trafiksfarlighed: Patienterne bør advares om risikoen for hypoglykæmi, ved kombination med sulfonylurinstof og/eller insulin. Dosering*: Normal startdosis er 10 mg JardiaNce én gang dagligt i monoterapi og i kombinationsbehandling. dosis kan øges til 25 mg én gang dagligt hos patienter, der tåler JardiaNce 10 mg én gang dagligt, og som har en egfr 60 ml/min/1,73 m 2. Højeste daglige dosis er 25 mg. Ved kombinationsbehandling med sulfonylurinstof eller insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Ældre patienter: Uændret dosis. Hos patienter på 75 år og derover skal en forhøjet risiko for volumendepletering tages i betragtning. anbefales ikke til patienter på 85 år og derover. Børn: anbefales ikke. Lægemiddelform: Tabletter, filmovertrukne. Pakninger og priser (uge 34-35/2014): Vnr. 384125, 10 mg, 30 stk.: 499,95 kr. Vnr. 027051, 10 mg, 90 stk.: 1.456,20 kr. Vnr. 045475, 25 mg, 30 stk.: 499,95 kr. Vnr. 585516, 25 mg, 90 stk.: 1.456,20 kr. (Priserne er inkl. recepturgebyr). dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk. Udlevering: B. Tilskudsberettiget. Registreringsindehaver: Boehringer ingelheim international GmbH. Markedsføres i samarbejde med: eli Lilly danmark a/s, Lyskær 3e, 2730 Herlev. de med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det godkendte produktresumé af 22.05.2014. Yderligere information findes i produktresuméet (www.produktresume.dk), som vederlagsfrit kan rekvireres fra Medicinsk information hos Boehringer ingelheim danmark a/s, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, eller mail: info.cop@boehringer-ingelheim.com ref. 1: JardiaNce (empagliflozin) produktresumé. Læs mere og bestil materiale til dig og dine patienter på t2c.dk/j Boehringer ingelheim danmark a/s Strødamvej 52, 2100 København Ø, Tlf. 3915 8888 eli Lilly danmark a/s Lyskær 3e 2. tv, 2730 Herlev, Tlf: 4526 6000

Nyhed for patienter med type 2-diabetes For patienter med type 2-diabetes. Glykæmisk med samtidig vægtreduktion 1 En ny SGLT2-hæmmer til type 2-diabetes. 1 NYHED Forbedring af den glykæmiske kontrol hos voksne patienter med type 2-diabetes mellitus som: Monoterapi når diæt og motion alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol og metformin ikke betragtes som hensigtsmæssigt på grund af intolerance. Kombinationsbehandling med andre glucosesænkende lægemidler, herunder insulin, når disse sammen med diæt og motion ikke er tilstrækkeligt. JARDIANCE (EMPAGLIFLOZIN) er ikke indiceret til vægtreduktion. SGLT2=natriumglucose cotransporter-2. JAR-14-01-06, AUG14/DKJAR00004 Læs mere og bestil materiale til dig og dine patienter på t2c.dk/j

BLODTRYK OG KARSTIVHED HOS SVÆRT ADIPØSE BØRN EFFEKTEN AF VÆGTTAB AF PROFESSOR, OVERLÆGE, DR. MED. HANS IBSEN, HOLBÆK SYGEHUS, KARDIOLOGISK AFSNIT, MEDICINSK AFDELING Adipositasepidemien truer befolkningssundheden. Der er som bekendt en tæt sammenhæng mellem overvægt og risiko for hjerte-kredsløbssygdomme, herunder bl.a. hypertension, og risiko for udvikling af diabetes mellitus. En effektiv indsats overfor overvægt samt forebyggelse af udviklingen har høj prioritet. Det er vigtigt at sætte tidligt ind for om muligt at bremse op for tiltagende hyppighed af overvægt i børne- og voksen-alderen. På Pædiatrisk Afdeling, Holbæk Sygehus, har indsats overfor svært overvægtige børn haft stor bevågenhed i en årrække. Overlæge, ph.d. Jens Christian Holm er leder af Enheden for Overvægtige Børn og Unge på Børneafdelingen. Enheden har demonstreret meget lovende resultater med vægttab hos svært overvægtige børn, og det er lykkedes i ret udstrakt grad, at fastholde de gode intentioner om fortsat vægttab. Disse resultater har bl.a. været beskrevet i Lægemagasinet nr. 2/2012 ved overlæge Jens Christian Holm. Resultaterne er også internationalt publiceret. Kardiologisk Afsnit, Holbæk Sygehus, har et tæt forskningssamarbejde med enheden og har over en 4-årig periode færdiggjort en lang række undersøgelser af blodtryk og karstivhed hos adipøse børn før og efter omfattende intervention vedrørende livsstilskorrektioner og vægttab. Disse resultater er for nylig afsluttet ved et ph.d. studium ved ph.d., læge Kristian Nebelin Hvidt. Resultaterne er ligeledes publicerede i internationale tidsskrifter og har haft betydelig bevågenhed. Overvægt, forhøjet blodtryk og øget arteriel karstivhed er veldokumenterede risikofaktorer for udvikling af hjertekarsygdom. Relationen mellem overvægt og forhøjet blodtryk ses allerede hos børn, og begge tilstande følger ofte individet fra barndommen ind i voksenalderen med øget risiko for kardiovaskulære sygdomme til følge. Døgnblodtryksmåling er den mest præcise metode til at evaluere blodtryksbyrden. Centrale aortas stivhed kan vurderes ved måling af karotis-femoralis pulsbølgehastigheden (PWV). Sådanne målinger har i de senere år afklaret at central karstivhed hos voksne er en vigtig risikofaktor for udvikling af hjertekredsløbs-sygdomme, men viden hos børn er meget begrænset. Kristian Hvidt har i forløbet af sit ph.d. studie, i samarbejde med Børneafdelingen på Holbæk Sygehus, undersøgt 104 svært overvægtige børn og unge i alderen 10-18 år. Der er gennemført omfattende målinger af blodtryksvariable og karstivhedsmålinger. 50 normalvægtige alders- og kønmatchede blev undersøgt som kontrolpersoner. De overvægtige børn blev genundersøgt i en forløbsundersøgelse efter 1 års omfattende livsstilsintervention i en Enheden for Overvægtige Børn og Unge. De overvægtige børn havde ikke uventet højere klinikblodtryk sammenlignet med kontrolgruppen. Det mest markante var, at døgnblodtrykket ligeledes var højere og specielt var natblodtryk relativt højere i forhold til dagblodtryk når det blev sammenlignet med kontrolgruppen. Natblodtryk er den blodtryksvariabel som er tættest relatereret til risiko for hjerte-kar sygdomme, i hvert fald hos voksne. Vi har ingen sikker forklaring på hvorfor det er natblodtrykket der er specielt forhøjet. Vi har naturligvis overvejelser vedrørende søvnkvalitet, men også relationer mellem det metaboliske syndrom, saltudskillelse og ubalance i det auto-

ABPM ABPM Døgnblodtryk hos adipøse børn og kontroller (efter KN Hvidt Phd-thesis). Specielt er natblodtryk højt hos de adipøse børn sammenlignet med kontolbørn. Ratio Nat/dag blodtryk er også sinifikant højere. nome nervesystem. Der er i sig selv her et spændende forskningsfelt. På trods af dette højere blodtryk havde de adipøse børn ikke øget central karstivhed. Dette er i modsætning til vores oprindelige hypotese. Forklaringen er sandsynligvis, at de overvægtige med højere blodtryk har en hyperkinetisk cirkulation med højt minutvolumen, og arteriesystemet kan justere herfor med kardilatation og uden øget perifer modstand. Sagt på en anden måde: hos adipøse børn i alderen 10-18 år er arteriesystemet, på trods af højere blodtryk, ikke endnu permanent skadet med øget karvægstykkelse og karstivhed! Efter 1 års follow-up kunne læge Kristian Hvidt vise, at ændringer i antropometriske overvægtsmål over et år var tæt associeret til ændringer i 24-timers blodtryksvariable, såvel dag- som natblodtryk. Dette betyder, at der under vægttab sker et fald i blodtryk og omvendt ved vægtstigning. Vi kunne ikke vise fald i karstivhed over et år, men tendens til stigning, nok betinget af stigende alder. Det skal anføres, at målingerne er stærkt påvirkelige af vækst hos børnene, hvilket konstant tvinger til kompliceret normalisering af værdierne med korrektion for vækst og stigende alder. Kristian Hvidts resultater er på mange måder positive: På trods af, at døgnblodtryk er højere hos adipøse børn, og specielt om natten, har karsystemet, med vores målemetoder, ikke udvist tegn på permanente skader. Når de adipøse børn taber i vægt falder blodtrykket ligeledes. Fra finske befolkningsundersøgelse vides det, at overvægtige børn der opnår normal vægt før voksenalderen vil have tilsvarende lav risiko for kardiovaskulære sygdomme som børn der aldrig har været overvægtige, og som ikke er overvægtige som voksne. Konklusionen er, at tidlig behandling og forebyggelse af overvægt blandt børn og unge skal have meget høj prioritet idet det kan forhindre uoprettelige skader på det kardiovaskulære system. REFERENCER: Kristian Nebelin Hvidt. Blood pressure and arterial stiffness in obese children and adolescents. Effect of weight reduction. Phd thesis. Copenhagen University 2014 Hvidt KN, Olsen MH, Ibsen H, Holm JC Effect of changes in BMI and waist circumference on ambulatory blood pressure in obese children and adolescents. J Hypertens. 2014 Jul;32(7):1470 Hvidt KN, Olsen MH, Holm JC, Ibsen H Obese Children and Adolescents Have Elevated Nighttime Blood Pressure Independent of Insulin Resistance and Arterial Stiffness.Am J Hypertens. 2014 Apr 9 LÆGEMAGASINET 4 15

KNOGLESCINTIGRAFI OG RØNTGEN VED MISTANKE OM LED NÆRE PROBLEMSTILLINGER AF SPECIALLÆGE JENS V. BRUUN, DE ORTOPÆDISKE FODKLINIKKER Røntgen undersøgelse er kendt af alle læger, og bruges ofte ved lednære problemstillinger hos vore patienter. Det kan da også være relevant, men ved lidelser, der ikke er opstået akut, som et knoglebrud, kan man ofte få det svar, at der ikke er noget patologisk at se på røntgen. Det har jeg set i mine kliniker. Det gælder ikke mindst i tilfælde, som begyndende slidgigt i et eller flere led i fødderne, og særligt i knoglerne fra talus til og med tarso-metatarsal leddene. Jeg har haft personer med smerter fra en forsømt degenerativ platfod. Rtg. viser intet abnormt, medens scintigrafi viser fra let til kraftig opladning, som udtryk for en artrose i et eller andet stadium. Jeg vil derfor aldrig alene acceptere et negativt svar fra røntgen, omkring sådanne patienter, men sende dem til knogle scintigrafi. Jeg har dog også set scintigrafi svar, hvor der stod normal undersøgelse, medens det for mig synes klart, at der var en begyndende øget opladning. Undersøgelsen kan da evt. gentages efter nogle måneder. Knoglescintigrafien består i injektion af en radioaktiv isotop af tecnetium. Den fordeler sig så i kroppen og går ind, hvor der er stor metabolisme, som der er i et artrosefelt. Radioaktiviteten kan så opfanges på et passende medium. Selve det radioaktive stof udskilles efter kort tid igen, og jeg har til dato ikke set meldinger om biologisk skade efter brug af radioaktivt tecnetium. Nogle læger fra klinisk fysiologiske afdelinger er dog alligevel lidt bange for brug af metoden til børn, og siger nej, såfremt det ikke er livsnødvendigt for barnet. Jeg mener derfor, at ved problemer i bag- og mellemfod skal man bruge både røntgen og knoglescintigrafi, da ellers alt for mange får det ukorrekte svar, at de ikke fejler noget på trods af, de har en lidelse! Anoro (umeclidinium/vilanterol) inhalationspulver, afdelt Indikation: Anoro er indiceret som bronkodilaterende vedligeholdelses-behandling til symptomlindring hos voksne patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL). Dosering*: Voksne: En inhalation af Anoro 55/22 mikrogram én gang daglig, der skal administreres på samme tidspunkt hver dag. Kontraindikationer*: Overfølsom-hed over for de aktive stoffer eller hjælpestofferne. Forsigtighedsregler*: Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med svært nedsat leverfunktion. Bør ikke anvendes til behandling af astma eller akutte tilfælde af bronkospasmer. Paradoks bronkospasme kan forekomme og behandlingen bør omgående seponeres. Øget brug af korttidsvirkende bronkodilatatorer indikerer dårligere sygdomskontrol og kræver revurdering af patient og behandlingsregime. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med svær kardiovaskulær sygdom, patienter med urinretention og patienter med snævervinklet glaukom. Der bør udvises forsigtighed ved anvendelse af Anoro sammen med andre lægemidler, der også kan medføre hypokaliæmi. Plasmaglukose bør monitoreres tættere hos diabetespatienter. Bør anvendes med forsigtighed hos patienter med konvulsive sygdomme eller tyrotoksidose, samt hos patienter usædvanligt responsive over for beta-2-adrenerge agonister. Bør ikke anvendes til patienter med alvorlig galactoseintolerans, særlig form for hereditær lactasemangel eller glucose-/galactosemalabsorption. Interaktioner*: Samtidig brug af både selektive og ikkeselektive beta-2-blokkere bør undgås, da disse kan antagonisere virkningen af vilanterol. Forsigtighed bør udvises ved samtidig administration af potente CYP3A4-hæmmere, da dette kan øge systemisk eksponering af vilanterol. Der forventes ingen klinisk relevant lægemiddelinteraktion ved brug sammen med CYP2D6-hæmmere eller P-gp-hæmmere. Bør ikke anvendes i kombination med langtidsvirkende muskarinantagonister eller andre langtidsvirkende beta-2-agonister, da dette kan forstærke kendte bivirkninger. Samtidig behandling med methylxanthin-derivater eller ikke-kaliumbesparende diuretika kan medføre hypokæliæmisk virkning og skal anvendes med forsigtighed. Graviditet og amning*: Ingen eller begrænsede data ved gravide/ammende kvinder. Fordele af behandlingen skal afvejes mod eventuel risiko. Bivirkninger*: Almindelig: Urinvejs-infektion, sinuitis, nasopharyngitis, pharyngitis, infektion i øvre luftveje, hovedpine, hoste, orofaryngeale smerter, obstipation, mundtørhed. Ikke almindelig: Atrieflimren, supraventrikulær takykardi, idioventrikulær rhythm, takykardi, supraventrikulære ekstrasystoler, udslæt. Overdosering*: En overdosis af umeclidinium/vilanterol kan medføre tegn og symptomer, som følge af de enkelte indholdsstoffers virkninger. Symptomer som ses ved overdosering er de samme som ses ved inhalerede muskarinantagonister eller beta- 2-agonister. Ved overdosering skal patienten have understøttende behandling og monitoreres efter behov. Udlevering: B. Generelt tilskud De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af EMA godkendte produktresumé. Fuldt produktresumé kan vederlagsfrit rekvireres hos GlaxoSmithKline Pharma A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby. Bivirkninger, både kendte og nyopdagede, bedes indberettet hurtigst muligt til Sundhedsstyrelsen (www.meldenbivirkning. dk) eller GlaxoSmithKline (dk-info@gsk.com). Pakninger og priser (AUP) pr. september 2014 (dagsaktuelle priser findes på www.medicinpriser.dk) Vnr 15 49 76 Inhalationspulver 55/22 mikg/dosis 30 doser 510,50 kr. Vnr 16 20 84 Inhalationspulver 55/22 mikg/dosis 3x30 doser 1477,95 kr. Anoro (umeclidinium/vilanterol) er udviklet i samarbejde med Nykær 68, DK-2605 Brøndby DK_Anoro_Pligttekst_57x262_aug2014.indd 1 25.08.2014 09:58:14

Ny dobbelt-bronkodilatator til symptomlindrende vedligeholdelsesbehandling hos voksne med KOL (umeclidinium/vilanterol) mere luft... DK/UCV/0010/14 - juni 2014

Forebyggelse og behandling af eksacerbationer i KRONISK OBSTRUKTIV LUNGESYGDOM AF OVERLÆGE DR. MED. THOMAS RINGBÆK LUNGEMEDICINSK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL PROFESSOR, OVERLÆGE DR. MED. PETER LANGE, LUNGE MEDICINSK AFDELING, HVIDOVRE HOSPITAL INDLEDNING KOL er en forkortelse af Kronisk Obstruktiv Lungesygdom. En kronisk lungesygdom, som er karakteriseret ved en irreversibel obstruktiv nedsættelse af lungefunktionen. Hvert år indlægges næsten 20.000 personer i Danmark på grund af eksacerbation i KOL, og mange tusinde behandles for en eksacerbation uden hospitalisering. I denne artikel beskrives de nyeste retningslinier om KOL med særlig fokus på forebyggelse og medicinsk behandling af exacerbationerl. Artiklen har 4 overordnede budskaber: 1. I kategorisering af KOL og valg af medicinsk behandling anvendes forceret ekspiratorisk volumen i 1 sekund (FEV 1 ), sværhedsgraden af daglige lungesymptomer og antal/ sværhedsgrad af eksacerbationer i løbet af det sidste år. 2. Hvis systemisk steroid (prednisolon) skønnes indiceret ved eksacerbation i KOL, kan man nøjes med en 5-dages kur med 37,5 mg daglig. 3. Ved FEV 1 >50 % af forventet værdi, bør inhaleret steroid kun gives til patienter med hyppige eksacerbationer, medmindre det mistænkes at patienten har både astma og KOL 4. Anvendelse af høj-dosis inhaleret steroid (sv.t. >800 mcg budesonid og >500 mcg fluticason) bør begrænses. DEFINITION, ÆTHIOLOGI, PATOGENESE OG BEHANDLING AF EKSACERBATION I KOL Eksacerbationer defineres som en pludselig forværring af symptomerne ud over den normale dag-til-dag variation, som kræver en ændring eller øgning af den vanlige behandling. De typiske symptomer er mere åndenød, mere hoste og purulent opspyt. Den vigtigste årsag til eksacerbation er viral eller bakteriel infektion. Ved eksacerbation fører ødem af bronkieslimhinden, øget mængde af intrabronkial mukus og kontraktion af luftvejsmuskulaturen til tiltagende luftvejsobstruktion. Dette resulterer i en betydelig øgning af det respiratoriske arbejde og i en forværring af afstemningen mellem ventilation og perfusion. Klinisk viser det sig ved dyspnø og hypoxi, som patienten søger at modarbejde ved at øge respirationsfrekvensen. Hvis ventilationen ikke kan øges adækvat enten på grund af udtrætning eller på grund af nedsat aktivitet af respirationscentret, vil hypoxien forværres, og der udvikles stigning i P a CO 2 og respiratorisk acidose. KOL-eksacerbation er en alvorlig tilstand og ved de svære indlæggelseskrævende eksacerbationer er mortaliteten på mellem 7 og 10 % (1).. Den initiale behandling af en eksacerbation er rettet mod den øgede obstruktion og inflammation i luftvejene. Den ambulante behandling af exacerbation består således af: øget dosis af inhaleret korttidsvirkende bronkodilaterende medicin prednisolon-kur hvis der er utilstrækkelig effekt af bronkodilaterende medicin. Typisk har patienten afbrudt søvn pga. vejrtrækningsbesvær antibiotika ved ved tegn på bakteriel infektion Nye undersøgelser tyder på, at man kan nøjes med at give prednisolon 30-40 mg dagligt i 5 dage (2). Tidligere anbefalede guidelines behandling i 7-10 dage. En Cochrane meta-analyse har vist, at effekten af prednisolon i færre end 7 dage ved eksacerbation i KOL er ligeværdig med behandling i mere end 7 dage (3). Analysen var baseret på en række små studier, som havde forskelligt design og kunne derfor kun være hypotesedannende. For nyligt har et stort randomi-

Boks 1 Anbefalede medicinsk behandling afhængig af symptomer, FEV 1 og hyppighed af eksacerbationer Kategori Symptomer FEV 1 og eksacerbationer årligt Medicinsk behandling 1. valg 2. valg A MRC 1-2 eller CAT <10 FEV 1 50% og 1 eksacerbation korttidsvirkende antikolinergikum prn korttidsvirkende inhaleret β 2 - agonist prn langtidsvirkende antikolinergikum langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist korttidsvirkende antikolinergikum + korttidsvirkende inhaleret β 2 -agonist B MRC 3-5 eller CAT 10 FEV 1 50% og 1 eksacerbation langtidsvirkende antikolinergikum langtidsvirkende inhaleret β 2 - agonist langtidsvirkende antikolinergikum + langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist C MRC 1-2 eller CAT <10 FEV1 <50% uden eksacerbationer >1 eksacerbation langtidsvirkende bronkodilatator inhalationssteroid + langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist langtidsvirkende antikolinergikum + langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist langtidsvirkende antikolinergikum + langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist D MRC 3-5 eller CAT 10 FEV 1 <50% eller >1 eksacerbation inhalationssteroid + langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist langtidsvirkende antikolinergikum langtidsvirkende antikolinergikum + Daxas langtidsvirkende antikolinergikum + langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist inhalationssteroid + langtidsvirkende antikolinergikum ICS + langtidsvirkende inhaleret β 2 - agonist + langtidsvirkende antikolinergikum inhalationssteroid+ langtidsvirkende inhaleret β 2 -agonist + Daxas seret studie vist, at 5 dage med prednisolon er lige så effektiv i behandlingen af KOL eksacerbationer som 14 dages behandling (reference). Bivirkningerne ved en enkelt kur prednisolon er beskedne, men da mange patienter har recidiverende eksacerbationer, kan den akkumulerede dosis af prednisolon blive betydelig, og man bør derfor søge at begrænse antallet af behandlingsdage. GENERELLE MEDICINSKE BEHANDLINGSPRINCIPPER VED KOL I de nyeste retningslinier for behandling af stabil KOL inddeler man patienterne i fire kategorier afhængig af, om de har få eller flere symptomer og afhængig af, om de har lille eller stor risiko for at få eksacerbationer eller for at dø præmaturt (4) (Boks 1). Til at vurdere graden af symptomer anvendes enten MRC skalaen (Boks 2) eller CAT skema (Boks 3). En af de væsentligste ændringer er, at en patient med FEV 1 >50 % af forventet værdi med eksacerbationer havner i samme behandlingskategori, som en patient med FEV 1 <50 % uden eksacerbationer. Nedenfor anføres behandlingsprincipper for de 4 kategorier A til D. Kategori A (FEV 1 50 % af forventet værdi, uden eksacerbationer og med få symptomer): Rygestop, aktiv livsform og tilbud om influenzavaccination er de vigtigste behandlingstiltag. Der kan med fordel anvendes medicin i forbindelse med rygestop (nikotinsubstitution, vareniclin, bupropion). Hvis der er åndenød anbefales inhalerede bronkodilatatorer. Ved intermitterende åndenød indledes med korttidsvirkende bronkodilatatorer efter Boks 2 MRC-DYSPNØ SKALA: behov, og ved mere permanent åndenød anvendes langtidsvirkende bronkodilatatorer i fast dosis (enten long acting muscarine antagonist (LAMA) eller en langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA)). Kategori B (FEV 1 50 % af forventet værdi, uden eksacerbationer og med flere symptomer): Når patienten har lungesymptomer trods behandling med inhalerede korttidsvirkende bronkodilatatorer, vil man supplere med en langtidsvirkende bronkodilatator i fast dosis (enten LAMA 1. Ingen åndenød undtagen ved kraftig anstrengelse 2. Åndenød ved hastværk og gang op ad bakke 3. Går langsommere end andre i samme alder p.g.a. åndenød, eller må stoppe for at få luft ved almindelig gang i fladt terræn 4. Stopper for at få luft efter ca. 100 m eller nogle få minutter ved gang i fladt terræn. 5. Kan ikke forlade huset p.g.a. åndenød eller får åndenød ved af- og påklædning. LÆGEMAGASINET 4 19

Boks 3 COPD Assessment Test (CAT) et spørgeskema der besvares af patienten og beskriver lungesymptomer og helbredsrelateret livskvalitet. eller en LABA. Ved utilstrækkelig effekt kan de to typer af bronkodilatatorer kombineres. I denne gruppe skal man være særlig opmærksom på kardiel komorbiditet. Kategori C (få lungesymptomer og FEV 1 <50 % af forventet værdi eller hyppige eksacerbationer): Patienter med flere eksacerbationer årligt anbefales behandlet med LABA i kombination med inhalationssteroid (ICS). Øvrige patienter i denne gruppe (lav lungefunktion uden eksacerbationer) bør behandles med enten LABA eller LAMA. Kategori D (flere lungesymptomer og FEV 1 <50 % af forventet værdi eller hyppige eksacerbationer): Begge behandlingsforslag fra Kategori C er også første valg til patienter i Kategori D. Vedligeholdelsesbehandling med peroral binyrebarkhormon bør undgås på grund af flere bivirkninger end fordele. Hvis patienten ikke kan anvende ICS og fortsat har hyppige eksacerbationer til trods for inhalerede langtidsvirkende bronkodilatatorer, kan man anvende N-acetylcystein. Roflumilast bør overvejes som tillæg til patienter med kronisk bronitis, der fortsat har hyppige eksacerbationer. Patienter med FEV 1 <50 % af forventet værdi bør screenes for hypoksi med henblik på hjemmebehandling med ilt. Patienter i kategori D er ofte i behandling med 3-4 forskellige medikamenter (LAMA, LABA, ICS og evt. korttidsvirkende beta-2-agonist). Imidlertid vil denne behandling som regel ikke lindre symptomerne fuldstændigt, og der kan være en risiko for overdosering, hvis patienten bruger medicinen ukritisk. Patienter i kategori D bør vurderes af en lungespecialist med henblik på specielle behandlingstiltag som forstøverapparat, volumenreducerende kirurgi og lungetransplantation. FOREBYGGELSE AF EKSACERBATION I løbet af de senere år er man blevet klar over, at betydningen af hyppige eksacerbationer for sygdomsforløbet ved KOL er større end tidligere antaget. Foruden den akutte negative virkning på patientens funktionsniveau og livskvalitet, bidrager eksacerbationer også til et accelereret tab af FEV 1 og gør, at det kan være svært eller umuligt for patienten at følge et rehabiliteringsprogram. Denne erkendelse har gjort, at der i de seneste år er gennemført en række studier som har undersøgt effekten af en række behandlinger på hyppighed af eksacerbationer (se Box 1, kategori C og D). I de fleste studier reducerer disse behandlinger frekvensen af eksacerbationer med ca. 20-25 %. Hvis en patient med KOL får en eksacerbation, bør der indledes med enten LABA eller LAMA, som foruden at reducere risikoen for ny eksacerbation også lindrer lungesymptomer. Hvis FEV 1 er >50 %, bør ICS først overvejes ved en indlæggelseskrævende eksacerbation eller ved minimum 2 ekscarbationer årligt. Det skal også understreges, at guidelines anbefaler, at ICS ikke bør gives uden en langtidsvirkende bronkodilatator. Audits tyder på overbehandling med ICS såvel i primær- som i sekundær-sektoren (5,6). En række studier har vist, at ICS kan reducere risikoen for eksacerbationer, men som bivirkning er der en let øget risiko for pneumoni (7-9). Teorierne går ud på, at dem med daglig purulent opspyt, som er udtryk for bakteriel kolonisering, er i særlig risiko for at få nedre luftvejsinfektion pga. steroidets immunsupprimerende effekt. Dette er særlig udtalt ved anvendelse af højdosis ICS, hvor der også er øget risiko antibiotika-krævende eksacerbationer i KOL i forhold til middeldosis ICS (8,10). Højdosis ICS (f.eks. fluticason 1000 mcg dgl. eller budesonid 1600 mcg dgl.) bør derfor ikke anvendes før middeldosis (fluticason 500 mcg dgl. eller budesonid 800 mcg dgl.) har været forsøgt, og patienten fortsat har eksacerbationer, der behandles med prednisolonkur. Glaxo Smith Kline (GSK) har tidligere anbefalet Fluticason 1000 mcg dgl., men dosis i deres nye KOLpræparat (Relvar) svarer nogenlunde til det halve. Det er meget positivt, at der findes flere præparatgrupper på markedet, der kan reducere antallet af eksacerbationer i KOL. Der vil i nær fremtid komme en del studier, der formentlig vil øge vor