Notat om helbredsrisiko og helbredsundersøgelser efter udsættelse for asbest blandt DSB-ansatte.

Marts 2007 Notat om helbredsrisiko og helbredsundersøgelser efter udsættelse for asbest blandt DSB-ansatte. Hovedkonklusioner På værksteder og enkelte andre steder indenfor DSB har der tidligere været grupper med en moderat eller kraftig udsættelse for asbest ved bearbejdning eller anden direkte håndtering af materialet. Ved arbejde i DSB s tog (kørsel og service) kan der tidligere have været en asbestudsættelse, som har været lidt større end for den generelle befolkning. Der er blandt DSB-ansatte fundet en let øget forekomst af sygdomme, som kan forårsages af asbest. Den øgede sygdomsforekomst kan forventes at fortsætte et stykke ud i fremtiden. Risikoen for at den enkelte person får en asbestrelateret sygdom er dog lille. Der findes i øjeblikket ikke helbredsundersøgelser, der er egnede til tidlig opsporing af asbestbetinget lungekræft og lungehindekræft, og der er ingen behandlingsmuligheder ved tidlig opsporing af lungeasbestose. Samtidig kan helbredsundersøgelser medføre øget brug af røntgenundersøgelser og andre diagnostiske undersøgelser, der medfører øget risiko for helbredsskader. Da der ikke er egnede metoder til screening for lungekræft og lungehindekræft, og da der kan være utilsigtede skadevirkninger af undersøgelserne, kan det ikke anbefales at lave systematiske helbredsundersøgelser af ansatte i DSB. Det anbefales, at DSB-ansatte informeres om den helbredsrisiko, der kan være forbundet med forskellige niveauer af asbestudsættelse og om symptomer, som bør foranledige lægekontakt. Charlotte Brauer, overlæge Arbejdsmedicinsk Klinik Glostrup Hospital chabra01@glo.regionh.dk Peter Jacobsen, overlæge Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik Bispebjerg Hospital pj03@bbh.regionh.dk Niels Ebbehøj, overlæge, Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital Nanna Eller, overlæge, Arbejdsmedicinsk Klinik, Nordsjællands Hospital - Hillerød Johnni Hansen, seniorforsker, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse Ann Kryger, overlæge, Arbejds- og Miljømedicinsk Klinik, Bispebjerg Hospital Sigurd Mikkelsen, overlæge, Arbejdsmedicinsk Klinik, Glostrup Hospital Jørgen H. Olsen, overlæge, Institut for Epidemiologisk Kræftforskning, Kræftens Bekæmpelse Øyvind Omland, overlæge, Arbejdsmedicinsk Klinik, Aalborg Sygehus Jesper Holst Pedersen, overlæge, Thoraxkirurgisk afdeling R, Gentofte Hospital Thomas Schneider, seniorforsker, Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø Jens Benn Sørensen, overlæge, Onkologisk Klinik, Rigshospitalet Jane Frølund Thomsen, overlæge, Arbejdsmedicinsk Klinik, Glostrup Hospital

Indholdsfortegnelse Ordforklaring... 2 Baggrund... 3 Generel viden om asbest... 4 Om asbest i jernbaner og S-tog... 6 Resultater af Rambølls undersøgelse af asbest i DSB... 6 Resultater fra JobLiv Danmarks interviews af DSB-medarbejdere... 7 Eksempler på niveauer fundet ved måling af fibre... 8 Undersøgelse af lungevæv for asbestfibre... 9 Fiberår... 9 Sygdomme der kan fremkaldes af asbest... 13 1) Om fortykkelser på lungehinden (pleura plaques)... 13 2) Om lungeasbestose... 13 3) Om lungekræft... 14 4) Om kræft i lungehinden eller bughinden (mesotheliom)... 15 5) Andre kræftformer... 16 Danske data vedr. asbestrelaterede lidelser blandt ansatte ved jernbanerne... 17 Pleura plaques og lungeasbestose... 17 Lungekræft... 18 Lungehindekræft... 19 Data fra udenlandske undersøgelser af kræftlidelser hos jernbanepersonale... 21 Screening og helbredsundersøgelser... 23 1) Almindelig lægeundersøgelse.... 24 2) Måling af lungefunktionen... 24 3) Blodprøver... 24 4) Røntgenundersøgelse af lungerne... 25 5) CT-skanning af lungerne... 25 6) Lav-dosis spiral CT-skanning... 26 Sammenfatning og vurdering... 28 Taksigelser... 31 Litteratur... 32 1

Ordforklaring Screening Screening er et undersøgelsesprogram, der systematisk tilbydes en gruppe personer, med henblik på at opspore sygdom så tidligt som muligt Eksponering Udsættelse, påvirkning. Falsk negativt resultat Et resultat, der peger på at en person er rask, men personen er i virkeligheden syg. Falsk positivt resultat Et resultat, der peger på sygdom, men personen er i virkeligheden rask. Fiberår Fibre per milliliter gange år. Et mål for den samlede asbestudsættelse Latenstid Symptomfrit interval fra eksponeringen fandt sted til sygdommen viser sig. Mesotheliom Kræft i lungehinden eller bughinden. µm Mikrometer sv. til en milliontedel meter msv Milli-Sievert. En tusindedel Sievert. Et mål for ioniserende stråling. Pleura plaques Godartede fortykkelser på lungehinden Randomisering Lodtrækning. Anvendes f.eks. i behandlingsforsøg eller screeningsforsøg til at afgøre, hvem der skal have hvilken behandling/screeningsmetode. TWA Time-weighted average dvs. tidsvægtet gennemsnit. Bruges f.eks. i forbindelse med grænseværdier. 2

Baggrund DR Nyheder bragte i december 2006 en historie om, at DSB frem til 2005 havde kørt med de røde såkaldte 2. generations S-tog, som indvendigt var isoleret med asbest. Asbestisoleringen blev forseglet i perioden 1986-1988. Af pressens dækning af sagen fremgik det, at der i løbet af 1990 erne opstod brud på nogle af forseglingerne f.eks. ved reparationer, og at nogle tog efterfølgende kan have kørt rundt med brud på forseglingerne i længere tid. Denne omtale af asbest medførte utryghed blandt DSB-medarbejdere og bekymring for at udvikle sygdomme som kræft i lungehinde og lunger som følge af, at de havde været udsat for asbest i DSB. På et møde den 12. december mellem DSB og de faglige organisationer blev man enige om at undersøge mulighederne for at gennemføre helbredsundersøgelser af nuværende og tidligere DSBmedarbejdere. Der var bl.a. forlydender om, at der eksisterede en ny blodprøve, som ville kunne afsløre lungehindekræft tidligt. De arbejdsmedicinske klinikker i Region Hovedstaden blev på foranledning af DSB kontaktet af JobLiv Danmark for at høre om de havde et bud på et program for helbredsundersøgelser af DSB s nuværende og tidligere medarbejdere. Der blev derfor nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe med henblik på at vurdere hvordan sådanne helbredsundersøgelser kunne foregå, dvs. efter hvilken lægelig metode. Gruppen bestod af repræsentanter fra de arbejdsmedicinske klinikker i Hillerød, Bispebjerg, Glostrup og Aalborg, Kræftens Bekæmpelse og Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. Herudover bistod overlæge Jens Benn Sørensen fra Skandinavisk Center for behandling af lungehindekræft på Rigshospitalet og overlæge Jesper Holst Pedersen fra det danske lungecancer screeningsprojekt på Gentofte Hospital med rådgivning om behandling og screening for lungehindekræft og lungekræft. Rapporten er udarbejdet af Charlotte Brauer og Peter Jacobsen på grundlag af møder og skriftlige bidrag fra arbejdsgruppen, 2 rapporter om forekomst af asbest i DSB og informationer fra den åbent tilgængelige litteratur. Rapporten har været drøftet i udkast på et møde og har i den næstsidste version været til høring i arbejdsgruppen. 3

Generel viden om asbest Asbest er en samlet betegnelse for en type mineraler, der forekommer naturligt som fiberbundter og som er bøjelige, men samtidig meget stærke og hårdføre ved høje temperaturer samt ved syre- og basepåvirkning. De hyppigste former er såkaldt hvid asbest, blå asbest og brun asbest. De enkelte fibre i bundterne er meget tynde og kan yderligere spaltes på langs, så de bliver endnu tyndere. De kan ved indånding komme helt ud til de mindste forgreninger i luftvejene. Efter indånding er der nogle fibre, der hurtigt vil blive udskilt igen, men andre fibre vil blive liggende kroppen i lang tid. Alle former for asbest regnes for helbredsskadelige, men den blå asbest anses for at være den farligste, da disse fibre er længere end andre fibertyper og vanskelige for kroppen at skille sig af med. Asbest er blevet udvundet i miner overvejende i Sydafrika, Zimbabwe, Canada, Italien og den tidligere Sovjetunion. I Europa er asbest især blevet anvendt i perioden 1950-1980. Det er anvendt til en række forskellige formål i forbindelse med isolering, brandsikring og armering. Asbestcementholdige produkter blev anvendt til tagbeklædning (eternittage), beklædning på bygninger samt vand- og kloakledninger. På stål i skibe og tog blev der ofte anvendt påsprøjtet asbest. Asbestholdige materialer blev hyppigt anvendt i drivremme og pakninger, i bremsebelægninger på f.eks. biler, tog, fly og elevatorer samt som isoleringsmateriale omkring kedler og rør. Der indgik også asbest i gulvbelægninger som f.eks. vinylgulvfliser, i forskellige klæbemidler til fliser og kakler og i asbesthandsker eller andre tekstiler. I Danmark har man fremstillet asbestcement på Dansk Eternit Fabrik i Aalborg frem til 1988, hvor man overgik til asbestfri produkter. Desuden er det hyppigt blevet brugt i skibsbygge- og reparationsbranchen, i bygge- og anlægssektoren og i bilbranchen. I tog har man tidligere især brugt asbest som isolering omkring kedler og rør. Størstedelen af den asbest, der er blevet brugt, er den hvide asbest. I 1972 trådte en bekendtgørelse om asbest i kraft i Danmark, hvorved det blev forbudt at bruge asbest eller asbestholdige produkter til termisk-, støj- og fugtisolering. Forbuddet mod brug af asbest er siden hen ad flere omgange blevet yderligere skærpet til også at omfatte andre asbestholdige produkter. Ifølge den nuværende bekendtgørelse, som trådte i kraft den 1. januar 2005, er det forbudt at fremstille, importere, anvende eller arbejde med asbest eller asbestholdigt materiale under enhver form. Dog er det indtil videre tilladt dels at bruge diagframer af hvid asbest til elektrolyseanlæg og dels at udføre nedrivningsarbejde samt arbejde med reparation og vedligeholdelse af bygninger, anlæg, tekniske hjælpemidler m.v., hvortil der er anvendt asbestholdige materialer. Efter forbuddet mod brugen af asbest vil nogle personer således stadig kunne komme til at arbejde med asbest i forbindelse med nedrivning eller reparation i bygninger, skibe og tog. Herudover kan man blive udsat for asbest, hvis man opholder sig i bygninger, tog eller skibe, hvor der stadig findes asbest. Man bliver dog kun udsat, hvis overfladen er beskadiget, så asbestmaterialet kan drysse. 4

Der er klare regler for, hvordan arbejde med asbest skal udføres med egnede værnemidler jvf. Arbejdstilsynets vejledning om asbest 1. Grænseværdien for asbest i luften er i dag på 0,1 fiber pr. ml luft (fiber/ml) målt som en gennemsnitsværdi over en arbejdsdag (TWA). Uanset om grænseværdien er overholdt, skal der dog etableres foranstaltninger, hvis påvirkningen er unødig. Ifølge Arbejdstilsynets bekendtgørelse vurderes påvirkningen klart at ligge under grænseværdien ved følgende arbejdsopgaver 2 : Kortvarige, ikke-kontinuerlige vedligeholdelsesopgaver, hvor der kun arbejdes med asbestmaterialer, der ikke er letsmuldrende. Arbejde med fjernelse af ubeskadiget asbestmateriale, uden at materialet ødelægges, og hvor asbestfibrene er bundet tæt sammen i en matrice, f.eks. asbestcement (eternit). Arbejde med indkapsling og indpakning af asbestholdigt materiale, som er i god stand. Arbejde med overvågning og kontrol af luften samt indsamling af prøver for at fastslå, om et givet materiale indeholder asbest. Ved arbejde, som kun medfører risiko for kortvarige og lave påvirkninger fra asbest, og hvor påvirkningen vurderes at ligge klart under grænseværdien for asbest i luften gælder reglerne om, at de ansatte skal have adgang til helbredsundersøgelser ikke (se senere). 5

Om asbest i jernbaner og S-tog I tog har man i mange lande frem til starten af 1970 erne ofte brugt asbest, der er blevet sprøjtet på som isolering af bl.a. lofter i førerrum og passagervogne. Det har i mange tilfælde været en blanding af ca. 15% blå asbest og 85% magnesia 3-5. Resultater af Rambølls undersøgelse af asbest i DSB Ifølge Rambølls rapport 6 har asbest også været ubredt som et materiale til varmeisolering og lyddæmpning af gulve og lofter i danske passagervogne til fjern-, regional- og S-tog anskaffet fra 1964-1972 samt en enkelt vogntype i 1958. Herudover har der været asbest i andet DSB materiel: isolering af varme dampkedler og rør i diesellokomotiver isolering af kedel og visse rør i damplokomotiver i ryglæn i førerstole i diesel lokomotiver og MR-togsæt indstøbt i gnistfangere i pakninger og underlag f.eks. til banemotorer og gear i bremsebelægninger på skivebremser som isolering indkapslet i kaffevarmer i førerrum samt en række andre steder i mindre omfang f.eks. koblingsbelægninger, lejebøsninger og underlag. I årene 1967-1977 blev der leveret ca. 550 af de såkaldte 2. generations S-tog. Oprindelig bestod et togsæt af en motorvogn med førerrum og en styrevogn med førerrum bygget hos hhv. Frichs, Århus og Scandia-Randers. De første ca. 350 af disse, som blev leveret frem til 1972, var isoleret med et lag asbest i lofterne. Det var sprøjtet direkte på den rå vognkasse på den indvendige side af taget. Asbesten var den blå asbest og konsistensen var forholdsvis fast, da der var iblandet et limprodukt. I passagerafdelinger og førerrum blev asbestbeklædningen afdækket med paneler af træ, stål eller plast. I forbindelse med vedligeholdelse og reparationer har der i nogle tilfælde været behov for adgang til komponenter, som var monteret bag panelerne. I S-togenes førerrum var fronten desuden også isoleret med asbest på samme måde som taget. Dog er det uklart om alle fronter på de pågældende vogne havde asbestisolering under frontvinduerne (dvs. under førerbordet). Vognene havde desuden et lag asbestisolering indkapslet i gulvet. Herudover var der asbest i pakninger i banemotorer og motorgenerator samt i bremsebelægninger på skivebremser på 2. generations S- togene. I årene 1975-1978 blev en del af 2. generations S-togsættene forsynet med mellemvogne til 4-vognstog, som ikke var isoleret med asbest. Isoleringen med asbest ophørte i 1972 som for det øvrige DSB materiel. Alle bremsebelægninger blev i 1986 ændret til asbestfri materialer. 6

Asbestisoleringen i 2. generations S-tog blev i perioden 1986 1988 indkapslet med: Forsegling af den nederste del af taget, som er bag bagagehylderne, hvilket er et område hvor der er flere komponenter, som kræver tilsyn og vedligeholdelse. Afdækning af åbninger mellem de forseglede områder og det øvrige tagrum med aluminimumsplader og tætning af sprækker. Forsegling af tagrum og front i førerrum. Forsegling af tagrum over indstigningsparti, hvor ventilatoraggregat er placeret. Udrangering og skrotning af de asbestholdige S-togs vogne påbegyndtes i år 2000. Den sidste vogn blev taget ud af drift i december 2006. Resultater fra JobLiv Danmarks interviews af DSB-medarbejdere Vi har gennem DSB fået kendskab til en foreløbig rapport fra JobLiv Danmark, hvor man har interviewet 50 DSB-medarbejdere fra flere personalegrupper inden for S-tog, regional- og fjerntog. Ved interviewene har man fået oplysninger om arbejdsopgaver, hvor man kan være blevet udsat for asbest. Interviewene har bl.a. omfattet håndværkere ved værkstederne, personer der har arbejdet i asbestkabine, rangerpersonale, rengøringsmedarbejdere, lokoførere, S-togsrevisorer, togførere, stationsbetjente og personer, der har stået for vedligehold at bygninger. Af interviewene fremgår, at håndværkere ved S-togsværkstederne kom i kontakt med asbestisoleringen ved service og reparation af komponenter i S-togene. Ved større renoveringer, udskiftning af bremseklodser og reparation af banemotorer har man på værkstederne også været i kontakt med asbestholdigt materiale. Ifølge interviewene blev der i 1990 erne typisk ikke foretaget genforsegling efter brud på forseglingen, og der blev ikke anvendt åndedrætsværn i værkstedet udenfor asbestkabiner. Ved arbejde i asbestkabiner har man brugt filtrerende åndedrætsværn med motorpumpe, regntøjs heldragt, gummistøvler og handsker. Rengøringspersonale i S-togene har haft til hovedopgave dagligt at gøre rent i passagerafsnittene. For lokoførere i S-tog er det oplyst, at der formentlig blev frigjort asbest i førerrummet under drift og at frontrudeventilatoren havde luftindtag under bordet i førerrummet, hvor der var uafskærmet asbest. S-togs-revisorerne har opholdt sig kortvarigt 1-2 gange om dagen i førerrummet. For regional- og fjerntog er der på lokomotiv- og vognværkstederne også beskrevet kontakt med asbestholdigt materiale f.eks. ved renovering af dampkedler og modernisering/renovering af vognene. På el-værkstedet har man arbejdet med komponenter indeholdende asbest. På regional- og fjerntog var der asbestisolering omkring kedler og damprør i lokomotiverne, og asbesten kan være blevet spredt under drift. Togførerne på regional- og fjerntog har ikke været i direkte kontakt med asbestholdigt materiale. Derimod har personer, der har stået for reparation og eftersyn af kedler i kraftcentraler, haft kontakt med asbestholdigt materiale. Desuden har der været asbest i lofter i nogle DSB-bygninger. Kun for enkelte af arbejdsopgaverne fremgår det, hvor hyppigt arbejdet er forekommet. Det er derfor vanskeligt at bruge informationerne til en risikovurdering. 7

Eksempler på niveauer fundet ved måling af fibre I litteraturen findes et meget stort antal målinger af asbestfibre i luften i forbindelse med forskellige arbejdsprocesser især ved bearbejdning af asbestcement i byggebranchen. Desværre har vi ikke kunnet få oplysninger om fiberindhold i luften i den danske jernbanebranche. Der foreligger til gengæld målinger fra jernbaner i udlandet - dels målinger fra de svenske statsbaner 4 og dels målinger fra det franske laboratorium Laboratoire d Etudes des Particules Inhalées, som kan findes i databasen Ev@lutil på Internettet 7. Desuden er der anført asbestmålinger i et par artikler/rapporter om sygdomme blandt ansatte ved jernbanerne 5;8;9. I de svenske statsbaner blev der frem til 1971 blev anvendt sprøjtet asbest i togvogne 4. Vognenes ståltage blev forsynet med et 30-35 mm tykt asbest lag, der hovedsageligt var blå asbest. I 1976 gik man i gang med at fjerne risikoen for asbesteksponering ved normalt vedligeholdelses- og inspektionsarbejde. Det skete ved erstatning med asbestfri kondensbeskyttelsesmateriale, ved aflukning af hulrum, der normalt ikke skal være tilgængelige samt ved indkapsling. Det blev afsluttet i 1977. I 1982 blev det fundet at der kunne forekomme løs asbest under servicearbejde i hulrum og at forseglingen i visse tilfælde var skadet. Herefter fulgte løbende tætning. I 1985 skabtes ny opmærksomhed på grund af mediebevågenhed, og derfor blev der i 1985 foretaget måling af asbesteksponering. I pendeltog (Stockholms nærtrafik) blev der i passagerafdelingerne ikke påvist asbest i 20 ud af 24 asbestholdige vogne. For de 4 vogne hvor asbest blev påvist var koncentrationen 0,002-0,005 fibre/ml. Der blev ikke påvist blå asbest. Rapporten kommenterer, at disse niveauer svarer til hvad der forekommer i bymiljøer. I kabiner for togpersonale inkl. førerrum kunne der ikke påvises asbest i luften i nogen af kabinerne. I støvprøver opsamlet fra gulvet blev der for 5 ud af 8 kabiner fundet blå asbest og andre asbestfibre. Det konkluderes, at der er fundet asbest i materialeprøver fra områder, der er svært tilgængelige for rengøring og at det er svært at afgøre, om asbesten hidrører fra tidligere saneringsarbejder eller fra nuværende områder med brudt forsegling. Ved vedligeholdelse og inspektion blev der ikke påvist asbest i 13 af de 17 prøver. De 4 prøver hvor asbest blev påvist omfattede filterskift og inspektion (0,003 og 0,006 fibre/ml målt med elektronmikroskopi). Ved omstilling af ventilationsanlæg til sommerdrift viste en stationær måling 0,08 fibre/ml ved elektronmikroskopi. Ved at banke på loftet blev der frigivet fibre fra ventilationskanalen til passagerrummet svarende til 0,03 fibre/ml (blå asbest). Der er foretaget en tilsvarende undersøgelse for vogne, der indgår i fjerntrafikken. I passagerafdelinger blev der fundet asbest i 5 af 54 vogne (0,003 fibre/ml). I 21 sovevogne og i 5 restaurationsvogne kunne asbest ikke påvises. Ved vedligehold og inspektion er der undersøgt 8 arbejdsopgaver, hvor der blev påvist asbest i 2 af 18 prøver med koncentrationer på 0,01 fibre/ml. I den franske database Ev@lutil fås 22 hits ved søgning på jernbanetransport (Transports par chemins de fer) 7. De fleste analyser er foretaget med optisk mikroskop (fasekontrast). Der er ikke beskrevet, hvor meget asbestholdigt materiale, der fandtes i de franske tog. Ved målinger i 2001 i lokoførerens 8

kabine er der under drift fundet maks. 0,05 fibre/ml. For elektrikere, som har arbejdet med inspektion af de elektriske installationer i lokomotiver, har man i 2001-2003 målt asbestniveauer på omkring 0,1 fiber/ml. Det er beskrevet, at det var en arbejdsopgave, som stod på 2 gange om året og varede 1 time. Blandt arbejdsmænd på vedligeholdelsesværksteder har man ved forskellige arbejdsprocesser i 1993 målt asbestniveauer omkring 0,02-0,03 fibre/ml. I tabel 1 kan ses niveauer for asbest i luften ved forskellige arbejdsprocesser inden for forskellige brancher. Målingerne er ikke tidsvægtede. I tabel 2 er vist niveauer for asbest i luften ved målinger udendørs i byområder samt i bygninger med og uden asbestholdigt materiale. De fleste af luftprøverne er analyseret i optisk mikroskop (fasekontrast), hvor man har bestemt fibre over 5 µm i længde. Dette er den metode, der anvendes, når man skal sammenligne med grænseværdien for arbejdsmiljø. Andre prøver er analyseret i elektronmikroskop. I det optiske mikroskop skelnes ikke mellem asbestfibre og andre fibre f.eks. papir og tekstil, men dette er af mindre betydning ved måling af luften i arbejdsmiljøer, hvor asbestkoncentrationen er høj og asbestfibrene dominerende. Ved måling i udendørs luft i byområder og luft i bygninger vil det derimod have betydning, og i disse tilfælde vil elektronmikroskopi være den foretrukne metode, da metoden kan skelne asbest fra andre fibertyper 10. Resultater fra de to forskellige undersøgelsesmetoder er ikke direkte sammenlignelige. Undersøgelse af lungevæv for asbestfibre Til yderligere belysning af eksponeringen er der en lokofører fra DSB, der har fået undersøgt lungevæv for asbestfibre. Lokoføreren blev af anden årsag opereret i sine lunger i januar 2007, og i den forbindelse var der mulighed for at udtage vævsprøver til analyse for asbestfibre. Det drejede sig om en lokofører, der gennem mange år havde arbejdet i DSB og som fra 1972 til måske midten af 1990 erne havde kørt i 2. generations S-togene. Undersøgelsen viste et meget lavt indhold af asbestfibre i lungevævet og også et meget lavt indhold af den blå asbest. Niveauet afveg ikke fra det, man finder i den almindelige befolkning. Fiberår Når en persons samlede udsættelse for asbest gennem årene vurderes, taler man ofte om fiberår, hvorved man forstår den koncentration asbestfibre man dagligt har været udsat for gange med det antal år, man har arbejdet på den måde (fibre per ml gange år). Hvis man f.eks. ved arbejde med isolering har været udsat for en koncentration på 2 fibre per ml og har gjort dette dagligt det meste af dagen gennem 5 år, er den samlede asbestudsættelse på 10 fiberår. Hvis man kun har arbejdet med det 1 dag om ugen i de 5 år, er den samlede asbestudsættelse 2 fiberår. 9

Tabel 1. Typisk udsættelse målt som fibre/ml i luften i en arbejdsperiode, men ikke tidsvægtet. Arbejdsproces Fibre/ml Reference Årstal Analysemetode Bemærkninger Jernbaneværksteder Boring, savning i isoleringsbræt 2-10 9 1985 Optisk mikr. Målinger, refereret fra Anvendelse af asbesthandsker 0-3 9 1985 Optisk mikr. en undersøgelse af Advisory Committee fra 1979. Fjernelse af rør- og maskinisolering 90 9 1985 Optisk mikr. Syning af asbestmåtter 1-4 9 1985 Optisk mikr. Målinger, refereret fra en undersøgelse af Selikoff og Lee fra 1978. Isolering af udstødningsrør i diesellokomotiver Fjernelse af asbestisolering ved ombygning af jernbanevogn 1,5 9 1985 Optisk mikr. 1,7 9 1985 Optisk mikr. Målinger, refereret fra Statens Järnväger i Sverige. Fjernelse af asbestisolering omkring kedler 2,5-7,5 8 1994 Optisk mikr. Simulation af forhold fra før 1970 Eftersyn og vedligeholdelse af pendeltog (S-tog) i Stockholm og fjerntog (under vognen og inde i vognen, på værksted) De fleste <0,01. 4 1985 Elektronmikr. Ved omstilling af ventilationsanlæg og slag mod tag måltes lidt højere værdier, men alle under 0,1. Arbejdsmænd på vedligeholdelsesværksteder 0,02-0,03 7 1993 Optisk mikr. Jernbanetog Svenske pendeltog (S-tog) i Stockholm og fjerntog Passagerafdelinger 0,002-0,005 4 1985 Elektronmikr. Førerrum Ingen asbestfibre i luftmålingerne. 4 1985 Elektronmikr. Franske jernbanevogne Lokofører i førerrum maks. 0,05 7 2001 Optisk mikr. Elektriker i lokomotivet omkring 0,1 7 2001- Optisk mikr. 2003 Målinger foretaget efter at asbesten var blevet forseglet/saneret. Målinger under kørsel og driftslignende forhold. (Fortsættes) 10

Tabel 1 (fortsat). Arbejdsproces Fibre/ml Reference Årstal Analysemetode Bemærkninger Britiske jernbanevogne De fleste målinger var uden påviselige fibre. Alle målinger var under 0,05. 5 1979 Optisk mikr. Målinger i passagervogne, der var isoleret med sprøjteasbest (blå asbest). Målinger under driftslignende forhold. Finske jernbanevogne Førerrum i diesellokomotiv <0,1 8 1994 Optisk mikr. Asbestholdigt materiale omkring rør. Simulation af forhold fra før 1970. Skibsværfter Aftagning af isoleringsmåtter 4 11 1974 Optisk mikr. Bæring af aftaget isoleringsmateriale 14 11 1974 Optisk mikr. Målt på håndlangeren Aftagning af isolering fra damprør 25 11 1974 Optisk mikr. På et ældre fartøj Fremstilling af asbestcement Målinger på Dansk Eternit Fabrik 12 1990 Optisk mikr. 1948 1957 1973 50-800 10-100 næsten alle <5 Bearbejdning af asbestcement Fjernelse af asbestcementplader < 0,5 13 2006* Optisk mikr. Manuel savning < 1 13 2006* Optisk mikr. Maskinel stiksav på 5-20 13 2006* Optisk mikr. Uden punktudsugning asbestisoleringsplade Opsætning af asbestcementplader 2-3 11 1974 Optisk mikr. Isoleringsarbejde Sprøjteisolering 8 11 1974 Optisk mikr. Afrydning efter sprøjteisolering 6-7 11 1974 Optisk mikr. Isolering af rør 1 11 1974 Optisk mikr. Afisolering 15 11 1974 Optisk mikr. * Rapporten er fra 2006, men målingerne er udført i 1999 og 2003 11

Tabel 2. Typisk udsættelse målt som fibre/ml i luften udendørs i bymiljøer og indendørs i bygninger. Analysemetode Fibre/ml Reference Årstal Bemærkninger Asbest udendørs i byområder USA 0,001-0,009 10 1993 Elektronmikr. Italien 0,0002-0,003 14 2003 Elektronmikr. Sverige 0,0002 0,005 15 1994 Optisk mikr. Elektronmikr. Et estimeret tal Asbest i bygninger Bygninger med asbestholdigt byggemateriale i Birmingham i England i 1977. Bygninger i andre dele af England i 1977. Bygninger i USA Uden asbestholdigt materiale Med asbestmateriale i god stand Med asbestmateriale i dårlig stand De fleste målinger var under 0,005. Max. 0,05. Ca. 2/3 af målingerne var under 0,01. Max. 0,08. 0,001 0,0006 0,0007 5 1979 Optisk mikr. 757 systematiske målinger i bygninger. Ikke foranlediget af bekymring for asbest. 5 1979 Optisk mikr. 345 målinger i bygninger, hvoraf mange var foretaget pga. aktuelle asbestproblemer. 10 1993 Elektronmikr. 10 Elektronmikr. 10 Elektronmikr. Kontorbygninger i Los Angeles <0,0002 10 Optisk mikr. Bygninger hvor der var startet retssag pga. asbest i bygningen. 0,00013 I 48% af målingerne blev der ikke påvist asbest. 16 1992 Elektronmikr. Sammenfattende sås ekstremt høje eksponeringsniveauer på Eternitfabrikken i Aalborg i 1940 erne og 1950 erne (op til 800 fibre/ml). Der sås også meget høje niveauer ved fjernelse af isoleringsmateriale på skibsværfter (op til 25 fibre/ml) samt høje eksponeringsniveauer ved sprøjteisolering, savning i asbestcement samt i 1970 erne ved fremstilling af asbestcement (5-10 fibre/ml). Meget lave eksponeringsniveauer (0,0001-0,05 fibre/ml) fandtes i bygninger med asbestholdigt materiale også i bygninger hvor man havde mistanke om et asbestproblem. På jernbaneværksteder har man i 1970 erne ved fjernelse af asbestholdigt isoleringsmateriale eller boring/savning i isolering målt høje asbestniveauer omkring 5-10 fibre/ml (og evt. op til 90 fibre/ml). Ved eftersyn og vedligeholdelse af tog i Sverige og Frankrig i 1985-93 fandtes lave niveauer omkring 0,02-0,03 fibre/ml (evt. op til 0,1 fiber/ml). I de svenske jernbaner fandtes ved målinger foretaget nogle år efter forsegling af asbest ligeledes lave niveauer både i passagerafdelinger og førerrum (under 0,01 fibre/ml målt med elektronmikroskop). Der er også målt lave niveauer i førerrum i Frankrig, England og Finland (0,05 0,1 fiber/ml målt med optisk mikroskop). Ved undersøgelse af lungevæv fra en dansk lokofører er fundet normalt indhold af asbestfibre. 12

Sygdomme der kan fremkaldes af asbest Indånding af asbestfibre kan give anledning til følgende sygdomme: Fortykkelser på lungehinden (pleura plaques) Lungeasbestose Lungekræft Kræft i lungehinde og bughinde Andre kræftformer 1) Om fortykkelser på lungehinden (pleura plaques) Fortykkelser af lungehinden konstateres ofte som et tilfældigt fund f.eks. i forbindelse med, at man får taget et røntgenbillede ved en lungebetændelse. De findes ikke i det egentlige lungevæv, men dannes på lungehinden på indersiden af brystkassen. Pleura plaques har form af hvide, bindevævslignende fortykkelser og med årene kan der komme forkalkninger i dem. De findes oftest i lungehinderne på begge sider, men medfører som regel hverken åndenød eller andre luftvejssymptomer. En undersøgelse af lungefunktionen er normal, med mindre der samtidig er en anden lungesygdom eller i enkelte sjældne tilfælde, hvor lungen næsten er kapslet ind i belægningerne. Der er derfor ikke tale om en egentlig sygdom, men som hovedregel et uskadeligt tegn på en tidligere asbestudsættelse. De kan dannes efter en forholdsvis lille udsættelse for asbest, men det varer ofte 15-25 år, inden de bliver synlige på røntgenbilleder af lungerne. At en person har pleura plaques kan være tegn på tidligere udsættelse for asbest, men udgør ikke i sig selv en øget risiko for kortere levetid og menes ikke at medføre andre sygdomme 17;18. Det vides ikke, hvor hyppigt pleura plaques forekommer i den danske befolkning. Andre forandringer i lungehinderne, som kan forveksles med pleura plaques, er fedtpuder samt følger efter tuberkulose, betændelsestilstande og ribbensbrud m.v.. Pleura plaques kan blive anerkendt i Arbejdsskadestyrelsen, hvis man direkte har håndteret asbest i nogen tid og hvis den tidsmæssige udvikling af sygdommen passer til udsættelsen. Sædvanligvis vil det imidlertid ikke udløse erstatning for mén eller erhvervsevnetab. I Arbejdsskadestyrelsen er pleura plaques først kommet på listen over erhvervssygdomme i 2005. Man så i 2005 en væsentlig stigning i antallet af anerkendte tilfælde af fortykkelser på lungehinden fra 1-2 tilfælde årligt i årene 2001-2004, mens der i 2005 var 70 anerkendte tilfælde. 2) Om lungeasbestose Lungeasbestose er en kronisk lungesygdom, der som regel medfører åndenød, især når man anstrenger sig. Sygdommen skyldes dannelse af bindevæv i lungevævet, så lungerne bliver stive og hårde. På røntgenbillede og ved CT-skanning kan man se tegn på bindevævsdannelse i lungevævet. Ved måling af lungefunktionen findes en nedsat lungefunktion og en nedsat evne for ilten til at passere 13

fra indåndingsluften til blodet i lungerne (en restriktiv lungefunktionsnedsættelse med nedsat diffusionskapacitet). Udviklingen af lungeasbestose er en langsom proces og sygdommen opstår typisk mange år efter, at man har arbejdet med asbest. Forandringerne kan fortsætte med at forværres også mange år efter udsættelsen. Der er ingen helbredende behandling i noget stadie af sygdommen. Man har en større risiko for at dø af lungekræft, hvis man har asbestose 19-21. Det ser ud til at asbestose har en effekt i sig selv på udvikling af lungekræft og ikke udelukkende beror på, at personer med asbestose har været mere udsat for asbest 22. Lungekræft kan imidlertid godt opstå som følge af asbestudsættelse, selvom man ikke har asbestose 20;22;23. Bindevævsdannelse i lungerne kommer ikke efter kortvarige eller mindre udsættelser for asbest. Det ses kun, hvis man har arbejdet med asbestholdigt materiale f.eks. som isolerings- eller skibsværftsarbejder stort set dagligt gennem mange år. Ekstremt høje koncentrationer af asbestfibre så man f.eks. på Eternitfabrikken i Aalborg frem til midten af 1970 erne og man kunne også før i tiden se meget høje niveauer ved nedtagning af gammelt isoleringsmateriale på skibe. Man regner med, at man mindst skal have været udsat for 25 fiberår, før man risikerer at udvikle lungeasbestose. Lungeasbestose er i dag en sjælden sygdom i Danmark. I perioden 2001-2005 har Arbejdsskadestyrelsen anerkendt mellem 13 og 30 tilfælde af lungeasbestose om året. Bindevævsdannelse i lungerne kan også ses i forbindelse med arbejde med kvartsstøv og hos personer, der har fået strålebehandling mod brystkassen eller har fået kemoterapi. De fleste tilfælde af bindevævsdannelse i lungerne er dog uden kendt årsag. 3) Om lungekræft Lungekræft er den næsthyppigste kræftform hos mænd og den tredjehyppigste hos kvinder i Danmark. Ca. 2000 mænd og 1500 kvinder i Danmark får hvert år konstateret lungekræft 24. Forekomsten blandt mænd steg frem til 1985 og er derefter faldet. Hos kvinder ser man stadig en stigning i forekomsten. Prognosen er dårlig, idet kun 6-10% er i live 5 år efter, at de har fået stillet diagnosen lungekræft. Mænd har en livstidsrisiko på 6% og kvinder en risiko på 4% på at få lungekræft. Tobaksrygning og i væsentlig mindre grad passiv rygning øger risikoen for at få lungekræft. 80-90% af lungekræfttilfældene i Danmark skyldes tobak. Lungekræft optræder typisk ca. 20-30 år efter udsættelse for asbest (dvs. der er en lang latenstid). Man kender ikke til en tærskelværdi for asbestudsættelse, hvor man kan sige, at man ikke har en øget risiko for lungekræft, hvis blot man holder sig under denne værdi. Der er dog meget der tyder på, at man skal have arbejdet regelmæssigt med asbest i en årrække før risikoen for lungekræft øges væsentligt. Risikoen for lungekræft stiger, jo mere man har været udsat for asbest. En samlet udsættelse for 25 fiberår fordobler en persons risiko for lungekræft 25;26. En udsættelse på 25 fiberår 14

svarer til, at man næsten dagligt har arbejdet i 25 år ved en gennemsnitlig asbestkoncentration på 1 fiber/ml eller 250 år ved et niveau svarende til grænseværdien på 0,1 fiber/ml. Ved en udsættelse på 25 fiberår vil man sige, at det er sandsynligt, at lungekræft er relateret til asbest. Hvis man både har røget tobak og har arbejdet med asbest, øges ens risiko for lungekræft væsentligt. Arbejdsskadestyrelsen har i perioden 2001-2005 anerkendt i alt mellem 26 og 59 tilfælde af arbejdsbetinget lungekræft om året. De fleste af disse tilfælde skyldes formentlig arbejde med asbest. 4) Om kræft i lungehinden eller bughinden (mesotheliom) Kræft i lungehinden er sjælden og kræft i bughinden er endnu mere sjælden. Man mener, at asbestbetinget lungehindekræft er ca. 10 gange hyppigere end asbestbetinget bughindekræft. Der ses ca. 100 nye tilfælde af lungehindekræft i Danmark om året svarende til ca. 2 nye tilfælde om året per 100.000 indbyggere 24. Sygdommen ses overvejende hos mænd. Blandt mænd har der været en jævn stigning i forekomsten siden midten af 1950 erne. Prognosen er meget dårlig, da under halvdelen er i live 1 år efter, at de har fået stillet diagnosen. Rigshospitalet i Danmark har i de sidste 3 år været Skandinavisk Center for operation af lungehindekræft. Man har foreløbig opereret ca. 15-20 personer om året. Man kan endnu ikke ud fra Centrets behandlingsresultater afgøre om prognosen reelt forbedres, men resultater fra udlandet tyder på, at nogle personer med en særlig type lungehindekræft kan få godt udbytte af behandlingen. Der er en livstidsrisiko på under 0,2% risiko for at få sygdommen i den danske befolkning som helhed og 5-10 gange højere livstidsrisiko for personer i højrisikogrupper som isolatører, arbejdere på skibsværfter eller med fremstilling af eternit. Man mener, at risikoen stiger med øget udsættelse. I ca. 80-85% af sygdomstilfældene er der en kendt, evt. lille udsættelse for asbest. Lungehindekræft opstår typisk først 20-30 år efter udsættelsen for asbest. Der er eksempler på, at personer med en ringe udsættelse for asbest har fået lungehindekræft. Der er dog ikke holdepunkter for, at ophold i et lokale med asbestholdige loftsplader eller andet materiale kan medføre kræft i lungehinden. Tobaksrygning øger ikke risikoen for lungehindekræft. I perioden 2001-2005 har Arbejdsskadestyrelsen anerkendt i alt mellem 43 og 59 tilfælde af arbejdsbetinget lungehindekræft om året. Alle disse tilfælde kan man antage skyldes asbest. Det er imidlertid kun ca. 55% af alle tilfælde af lungehindekræft i Danmark, som anmeldes til Arbejdsskadestyrelsen 27. Der kan derfor yderligere være nogle personer, som har fået lungehindekræft af asbest, men som ikke får anmeldt sygdommen til Arbejdsskadestyrelsen 15

5) Andre kræftformer Kræft i strubehovedet er muligvis også forbundet med asbestudsættelse, men der foreligger ikke så megen viden om sammenhængen som ved lungekræft og lungehindekræft. Der er ca. 250 nye tilfælde om året af kræft i strubehovedet i Danmark 24. Tobaksrygning øger risikoen for strubekræft. Arbejdsskadestyrelsen anerkender kræft i strubehovedet som en arbejdsbetinget sygdom som følge af arbejde med asbest efter de samme kriterier som lungekræft. I perioden 2001-2005 har Arbejdsskadestyrelsen anerkendt i alt mellem 1 og 3 tilfælde af arbejdsbetinget strubekræft om året. 16

Danske data vedr. asbestrelaterede lidelser blandt ansatte ved jernbanerne Pleura plaques og lungeasbestose Der eneste danske data, der foreligger om forekomsten af pleura plaques og lungeasbestose blandt ansatte ved jernbanerne, er oplysninger fra Arbejdsskadestyrelsen. Blandt DSB-personale er der i alt 22 personer, som i perioden 1991-2006 har fået anerkendt en asbestrelateret lungelidelse i Arbejdsskadestyrelsen og 19 personer som har fået afvist deres sag. Vi har fået supplerende oplysninger om disse sager dels fra DSB og dels fra overlægekonsulent i Arbejdsskadestyrelsen Carsten Franck, som har set nærmere på personernes nøjagtige diagnose og hvor i DSB de pågældende personer har været udsat for asbest (S-tog/værksteder/andet). De 22 anerkendte sager drejer sig om 2 personer med pleura plaques, 7 personer med lungeasbestose, 2 personer med lungekræft og 11 personer med kræft i lungehinden 28. Mht. aldersfordeling var der 4 personer, der var født mellem 1910 og 1919; 12 personer var født mellem 1920 og 1929, og de sidste 6 personer var født mellem 1930 og 1939. Tabel 3 viser fordelingen af de 22 anerkendte asbestrelaterede sygdomme i relation til det arbejdssted, hvor personens asbestudsættelse overvejende har fundet sted 28. I samtlige sager har det på baggrund af sagens samlede oplysninger været muligt med stor sikkerhed at belyse, om personen på et eller andet tidspunkt har arbejdet i S-tog. Dette har ikke været tilfældet i nogen af de afviste sager. Derimod har 3 af de personer, som har fået anerkendt asbestsygdomme arbejdet i S-tog. To af disse havde på et tidligere tidspunkt haft en betydelig asbestudsættelse under arbejde på DSB-værksted. For en tredje person havde man vurderet at asbestudsættelsen stammede fra støv fra togenes bremsesystemer. Som ovenfor anført kom pleura plaques først på listen over erhvervssygdomme i Arbejdsskadestyrelsen i 2005. Der er i 2005 to personer som har fået anerkendt pleura plaques som følge af udsættelse for asbest i DSB. Begge havde været ansat på centralværkstedet i Århus. De seks af personerne med asbestose havde været udsat for asbest på DSB-værksteder, mens den syvende havde arbejdet i mange år med isolering og afisolering et andet sted i DSB 28. Ud af de 19 afviste sager var der 5 personer, der havde fået anmeldt lidelsen lungeasbestose, men ved nærmere udredning viste det sig, at diagnosen ikke kunne bekræftes, hvorfor sagen blev afvist 28. 17

Tabel 3. Fordeling af 22 anerkendte asbestsygdomme i relation til det arbejdssted, hvor den væsentligste asbestudsættelse har fundet sted jf. overlægekonsulent i Arbejdsskadestyrelsen Carsten Franck. S-tog DSBværksteder DSB andet Andre steder end DSB* Pleura plaques 2 2 Asbestose 6 1 7 Lungekræft 1 1 2 Kræft i lungehinde 1 9 1 11 I alt 1 18 1 2 22 * I fire af de anerkendte sager, har der været flere arbejdssteder med asbestudsættelse (2 arbejdssteder, dog en enkelt 3). I disse tilfælde er sagen rubriceret efter den største udsættelse. I alt Lungekræft Cancerregisteret 29 I Kræftens Bekæmpelse har man ved kobling af oplysninger fra Cancerregisteret med ATP- og CPRregistrene set på forekomsten af lungekræft inden for forskellige erhvervsgrupper i perioden 1970 til 2003. Blandt personer ansat ved jernbanerne (hvoraf over 90% var ansat hos DSB) har man set en 10-20% øget risiko for både lungekræft og strubekræft i forhold til lønmodtagerne generelt (relativ risiko på 1,1-1,2). Man fandt også en øget risiko for kræft i mundhule, mavesæk og urinblære, kræftformeret som er associerede med tobak og ikke med asbest. Det er derfor nærliggende at mistænke, at den øgede forekomst af lungekræft og strubekræft kan tilskrives tobaksrygning. Copenhagen Male Study 30 Copenhagen Male Study har fulgt ca. 5000 københavnske mænd fra 1970/1971 til 2001. Ca. 2000 var ansatte i DSB (ansatte på værksteder, lokomotivførere (S-tog og de lange skinner ), togførere, rangerpersonale, kontoransatte mv.). Der fandtes ingen overdødelighed af lungekræft blandt DSBmedarbejderne sammenlignet med de øvrige deltagere i studiet. Arbejdsskadestyrelsen 28 Ved gennemgang af de 22 sager om asbestudsættelse hos DSB-ansatte, som Arbejdsskadestyrelsen havde anerkendt i perioden 1991-2005 viste det sig, at der var 2 sager vedr. lungekræft. Den ene person havde været udsat for asbest på DSB-værksted, mens den anden person havde haft den største udsættelse andet sted end DSB. 18

Lungehindekræft Cancerregisteret 29 I Kræftens Bekæmpelse har man desuden set på forekomsten af lungehindekræft inden for forskellige erhvervsgrupper. I perioden 1970-2003 er der blevet registreret ca. 1200 nye tilfælde af lungehindekræft i Danmark. Der fandtes 57 tilfælde af lungehindekræft blandt mandlige ansatte ved jernbanerne og 2 tilfælde blandt de kvindelige ansatte - uanset jobfunktion. Dette svarer til 1,7 nye tilfælde af lungehindekræft om året i denne relativt store branche, som i 1980 var på ca. 16.000 mænd og 2.200 kvinder. I perioden 1995-2003 har der kun været 12 tilfælde af lungehindekræft i branchen. Risikoen blandt de jernbaneansatte øgedes, jo længere man havde været ansat i branchen. Lungehindekræft sås langt overvejende hos personer der havde været ansat i 1950 erne og 1960 erne. Kun 4 af de i alt 59 personer med lungehindekræft var født efter 1935, og kun 5 personer var blevet ansat efter 1965. Den relative risiko for lungehindekræft var på 1,3 dvs. en 30% øget risiko i forhold til alle danskere med erhvervsarbejde. Til sammenligning var risikoen øget mellem 300% og 700% blandt mænd på skibsværfter, ansatte i isoleringsvirksomheder og ansatte i Vvs-branchen. Copenhagen Male Study 30 Ud af de ca. 2000 deltagere, som var ansat hos DSB, havde der i perioden 1970-2001 været 6 dødsfald som følge af lungehindekræft, mens der havde været 4 tilfælde i de øvrige deltagende virksomheder med i alt ca. 3000 personer. Der var således en overdødelighed af lungehindekræft blandt de DSB-ansatte, men den var dog ikke statistisk signifikant. Stillingsbetegnelserne for de 6 personer i DSB var: maskinarbejder, depotbetjent, håndværker, civilingeniør, togfører og teknisk tegner. Der foreligger ikke nærmere oplysninger om, hvor personerne evt. har været udsat for asbest eller hvad de tidligere har været beskæftiget med. Arbejdsskadestyrelsen 28 Ud af de 11 personer, der i perioden 1991-2005 havde fået anerkendt lungehindekræft i Arbejdsskadestyrelsen som følge af asbestudsættelse i DSB, var der 9 personer, der havde været udsat for asbest på værkstederne. Der var én person, som havde arbejdet med billettering i S-tog. Han havde ikke haft andre mulige asbestudsættelser end arbejdet - hverken ved andre ansættelsesforhold eller privat og desuden var det sandsynligt at han havde været udsat for asbest, da han havde fået påvist pleura plaques på røntgenbilleder af lungerne. Asbestudsættelsen hos denne person blev vurderet forårsaget af støv fra togenes bremsesystemer ved kørsel ind på perronerne med åben dør. Den sidste af de 11 personer havde været udsat for asbest et andet sted end DSB. 19