Parkinsonforeningen PARKINSONS SYGDOM Compliance At tage eller ikke at tage medicin som ordineret Behandling Hvordan medicinerer man hvad og hvorfor Stephen Wørlich Pedersen parkinsons sygdom 2008 til tryk.1 1 06-01-2009 11:26:40
Forord Indhold Dette hæfte omhandler en af udfordringerne i behandlingen af Parkinsons sygdom compliance. Stephen Wørlich Pedersen er overlæge dr. med. ved Neurologisk afdeling, Glostrup Hospital, og har gennem mange år arbejdet specielt med Parkinson sygdom og parkinsonlignende tilstande. Stephen Wørlich Pedersen er bl.a. initiativtager til møder og vidensdeling om Parkinsons sygdom og dens følger. Dette hæfte er et led i denne formidling. Indledning 3 Diagnose og symptomer 4 Sygdommens faser 6 Compliance 8 Behandling 11 Behandlingsstrategi 11 Den kontinuerlige dopaminerge stimulering 12 Medicinsk behandling 12 Ikke medicinsk behandling 16 Referencer 18 God fornøjelse For Parkinsonforeningen, januar 2009 parkinsons sygdom 2008 til tryk.2 2 06-01-2009 11:26:41
indledning Parkinsons sygdom er en af de almindeligste sygdomme indenfor det neurologiske speciale. Det er en progressiv neurodegenerativ sygdom, hvilket indebærer, at det er en neurologisk sygdom, som vil udvikle sig over tid. Der er i Danmark ca. 6-8000 patienter med Parkinsons sygdom. Mænd og kvinder er lige hyppigt repræsenteret. Sygdommen rammer oftest patienter i 50 til 70 års alderen, men ses også hos både yngre og ældre personer. Symptomerne ved Parkinsons sygdom er frem for alt motoriske. Der kan dog også være andre såkaldte ikke-motoriske symptomer, som kan være lige så belastende og funktionshæmmende som de motoriske. Sygdommen starter ofte med beskedne symptomer, men symptomerne vil udvikles med tiden og kan blive omfattende og kan medføre en betydelig funktionsindskrænkning. Patienter vil derfor ofte have behov for hjælp fra pårørende eller hjælpere, for at kunne klare dagligdagen. Ligesom patienten, der er ramt af sygdom, vil også familie, pårørende og andre i patientens omgivelse påvirkes af sygdommen. Livslængden for patienter med Parkinsons sygdom er næsten lige så lang som for raske jævnaldrende. Sygdommens årsag er ikke kendt, men den indebærer, at de nerveceller i hjernen, der indeholder dopamin, ødelægges. Dopamin er et specielt kemisk stof, som dannes i specifikke nerveceller i hjernen. Dopamin er en såkaldt transmittersubstans og anvendes ved overførsel af impulser mellem to nerveceller. Formålet med dette hæfte er at øge kendskabet til Parkinsons sygdom at øge forståelse for begrebet compliance at øge forståelsen for vigtigheden af at tage sin medicin at øge kendskabet til den medicin som anvendes til behandling af Parkinsons sygdom at øge forståelsen for, hvorfor man behandler, som man gør at introducere princippet om kontinuerlig dopaminerg stimulering (CDS) at definere nogle faste begreber indenfor Parkinsons sygdom parkinsons sygdom 2008 til tryk.3 3 06-01-2009 11:26:41
Diagnose og symptomer Diagnosen Parkinsons sygdom stilles ved en samlet analyse af de kliniske symptomer, som patienten viser sig at have. At få diagnosen Parkinsons sygdom er således resultatet af en klinisk vurdering. Starten af sygdommen er ofte meget diskret, og de første symptomer kan være meget beskedne og starte asymmetrisk (dvs. i den ene side). Det er ikke altid en let opgave at stille diagnosen. For at få diagnosen skal patienten opfylde specielle kriterier, dvs. indehave visse obligatoriske veldefinerede symptomer. Det er ikke altid, at alle symptomer findes i starten, og det er ikke altid, at disse er lige tydelige. For at få stillet diagnosen kræves det, at lægen finder følgende gennem den kliniske undersøgelse: En ensidig fordeling (asymmetrisk distribution) af symptomer i begyndelsen af sygdomsforløbet. F.eks. kan det være et ben, hånd eller skulder, hofte eller fod, men kun på den ene side af kroppen, der påvirkes. Langsomme bevægelser (hypokinesi/bradykinesi) skal forekomme for at kunne stille diagnosen. Langsommeligheden ses i starten af sygdommen ofte kun i én legemsdel, men vil med tiden sprede sig til andre legemsdele og hele kroppen. Rysten (tremor) ses ofte som en hvilerysten. Hvilerysten forekommer, når legemsdelen er i hvile, men ikke når legemsdelen er i bevægelse. Rysten kan ses i hænder, fødder, ben og ansigt. Det er dog kun omkring 75 % af patienterne, der får tremor. Øget muskelstivhed (rigiditet) mærkes kun af den undersøgende læge. Muskelstivheden mærkes, når lægen udfører en passiv bevægelse af en arm eller ben, når patienten er afslappet og ikke medvirker til bevægelsen. Patienten kan ikke selv mærke, om der er øget stivhed af musklerne, men kan registrere langsomheden i bevægelsen. Påvirkede balancefunktioner (defekte posturale funktioner) indebærer, at patienten vil fornemme en usikkerhed ved gang. Det er svært at finde en god balance, når man bevæger sig. Der er ikke nogen egentlig svimmelhed, men mere en bevægeusikkerhed. Symptomerne kan være meget uspecifikke og svære at tolke. Mange neurologer inkluderer også effekten af den givne parkinsonmedicin i vurderingen af, om man har Parkinsons sygdom. Effekten af medicineringen indgår dog ikke som et diagnostisk kriterium, men er selvfølgelig i den samlede parkinsons sygdom 2008 til tryk.4 4 06-01-2009 11:26:41
kliniske vurdering en stærk indikator for, om diagnosen er korrekt, fordi der forventes en effekt af medicineringen ved Parkinsons sygdom. De klassiske symptomer rysten (tremor), langsomme bevægelser (bradykinesi) og stivhed af legemsdelene (rigiditet) kan i starten være svære at registrere, og behøver derfor ikke at medføre et funktionstab. Ofte er det først, når patienten oplever et funktionstab, at den medicinskebehandling påbegyndes, selvom nyere studier tyder på, at det kan være en fordel for patienten at påbegynde medicineringen så tidligt som muligt. parkinsons sygdom 2008 til tryk.5 5 06-01-2009 11:26:56
Sygdommens faser Det er vigtigt at huske på, at ingen sygdomsforløb er ens, og at alle patienter har deres egen sygdomsudvikling. Nogle udvikler symptomer hurtigt, andre langsomt, nogle har behov for mere medicin, andre har kun et beskedent medicinbehov, nogle patienter har behov for mange medicinjusteringer og andre får den samme medicin gennem længere tid, nogle har svingninger i det daglige funktionsniveau, andre har ikke. Der er stor variation i sygdommens optræden fra patient til patient. En ting deler man dog, at jo længere tid man har haft sygdommen, jo større risiko er der for, at der udvikles komplikationer. Sygdommens udvikling deles i forskellige stadier eller perioder. Der findes forskellige inddelinger og her anvendes 5 faser. Andre forfattere anvender et andet antal faser. Inddelingen i faser letter forståelsen for udviklingen af sygdommen, men faserne kan være svære at adskille. Den præsymptomatiske periode Denne periode er tiden frem til, at patienten får diagnosticeret sin sygdom. Perioden inkluderer tiden, hvor patienten mistænkes for at have Parkinsons sygdom og bliver undersøgt. Stadie I Diagnosestadiet Denne periode er tiden straks efter, at diagnosen er stillet. Det er ikke altid, der er behov for at få medicin, så snart diagnosen Parkinsons sygdom er stillet. Man behøver derfor ikke være urolig, hvis der ikke straks startes medicinsk behandling. Behandlingen vil ofte senere følge et specielt mønster en behandlingsalgoritme. Stadie II Det tidlige vedligeholdelsesstadie I denne periode har patienter brug for medicin for at kunne fastholde et rimeligt funktionsniveau. Mængden af medicin øges gradvist i denne periode. Der anvendes forskellige behandlingsmetoder og forskellige kombinationer af medicin. Det er udviklingen af symptomerne, der afgør strategien for behandling. Stadie I og II kaldes samlet ofte for Honeymoon perioden 6 parkinsons sygdom 2008 til tryk.6 6 06-01-2009 11:26:56
Stadie III Det sene vedligeholdelsesstadie Der er i denne periode behov for yderligere medicinering. Medicineringen må regelmæssigt justeres og bliver tiltagende kompleks. Trods optimal medicinering kan der optræde problemer i form af svingninger i funktionsniveauet. Disse er dog begrænsende og relativt lette at behandle. I denne periode observeres det ofte for første gang, at medicinen ikke holder helt frem til næste medicinering ( wearing off ) og forudseelige off problemer, det vil sige problemer, hvor motorikken fungerer dårligere. Varigheden af disse problemer er ofte kortvarige. Stadie IV Det komplekse senstadie Der er i denne periode ofte behov for at anvende mange kombinationer af medicin (polyfarmaci). Der er ofte behov for hyppig og regelmæssig justering af medicineringen. Der kan være problemer med ufrivillige bevægelser (dyskinesier), uforudsigelige svingninger i tilstanden (fluktuationer), uforudsigelige skift mellem fastfrysning i bevægelserne og bevægelighed (on-off episoder), terapisvigt, overbevægelighed (hyperkinesier) og smertefulde sammentrækninger i muskulaturen, ofte i ben, ryg eller nakke (dystonier). Det kan være svært at få et acceptabelt dagligt funktionsniveau. Daglige færdigheder og aktiviteter bliver påvirket. Der kan i denne fase ske udvikling af hallucinationer og illusioner, og der kan optræde intellektuelle problemer. Det kan således være svært at holde et godt overblik, og patienten har svært ved at klare komplekse intellektuelle funktioner, som tidligere ikke var noget problem. Stadie V Det palliative stadie Der er i dette stadie svigtende effekt af medicineringen, og der er bivirkninger, som kan være svære at kontrollere. Intellektuelle problemer, psykiske problemer og psykoser kan medføre behov for reduktion i medicineringen. Der er betydelige motoriske og ikke-motoriske fluktuationer samt betydelig indvirkning på intellektuelle funktioner. Stadie III og IV kan kaldes for motor komplikationsperioden 7 parkinsons sygdom 2008 til tryk.7 7 06-01-2009 11:26:56
Compliance Begrebet compliance handler om, i hvilken udstrækning patienten følger de ordinationer, som er aftalt med den behandlende læge. Det at følge en given ordination kan være afgørende for at få en god effekt af medicinen. Dårlig compliance kan derfor medføre dårlig effekt af medicineringen og dermed dårligt velvære, ligesom bedre compliance vil give bedre effekt af medicineringen og derfor et bedre velvære. Ved terapisvigt vil lægen bl.a. spørge om, hvordan compliance er, dvs. om man gør, som lægen har angivet på recepten. Om man tager al sin medicin, på det rette tidspunkt og i den mængde som er aftalt. Hvis man føler, at medicinen ikke virker, eller føler, at det ikke er så vigtigt at tage ens medicin regelmæssigt, så vil compliance være dårlig. At have god eller dårlig compliance er afhængig af flere faktorer, så som tidspunktet medicinen skal tages på, hvor ofte og hvor meget medicin, der skal tages. Jo mere kompliceret ordinationen af medicineringen er, jo større er sandsynligheden for dårlig compliance. Det kan faktisk med god grund postuleres, at en af årsagerne til dårlig effekt af medicineringen, kan skyldes nedsat compliance Tager du din medicin, som du skal? Langt de fleste læger er af den opfattelse, at deres patienter følger de ordinationer, som er aftalt. Dette er dog ikke altid i overensstemmelse med virkeligheden, da langt fra alle recepter indløses på apoteket. Patienter tager derfor ikke altid medicin som ordineret. Dette gælder ikke kun for parkinsonpatienter, men også for andre patientgrupper. Patienter med kroniske lidelser tager kun op til 2/3 af den ordinerede medicin. Det er vigtigt for lægen at vide, hvilke patienter der ikke tager deres medicin som ordineret. Det har vist sig, at det er svært at identificere denne gruppe. 8 parkinsons sygdom 2008 til tryk.8 8 06-01-2009 11:27:08
Generelt mener patienterne, at de følger lægens ordinationer. Næsten alle adspurgte patienter, vurderer, at de tager medicinen, som de skal. Når man elektronisk registrerer, om medicinen tages som ordineret i antal og til tidspunktet, er der 80 % af patienter, som tager medicinen tilfredsstillende, og 20 % af patienterne der ikke tager deres medicin tilfredsstillende. Dette indebærer, at 1 ud af 5 patienter ikke tager medicinen acceptabelt. Kun få patienter (10 %) tager medicinen helt, som de skal, og ved Parkinsons sygdom er det overordnede indtryk, at ca. 50 % af patienterne forsøger at tage deres medicin nogenlunde som ordineret. Indtrykket af god compliance hos patienter samstemmer således ikke altid med den ønskede virkelighed. Årsagerne til dette er mange. Forholdene ved anvendelse af megen forskellig medicin er anderledes end ved indtagelse af lidt medicin, da det helt åbenbart er sværere, at overholde komplicerede medicinordinationer. Problemet er tillige, at når der er behov for polyfarmaci (flere slags medicin samtidigt), så er behovet for god compliance stort for at få optimal effekt af medicineringen. Selvom der er et åbenlyst behov for medicinering, betyder det ikke nødvendigvis, at patienter er opmærksomme på at tage sin medicin som aftalt, og selvom patienter føler sig undermedicinerede, medfører det ikke nogen ændring i adfærd vedrørende medicinindtagelsen. Der er derfor et stort behov Kun 10 % af patienterne tager deres medicin helt som de skal for at fokusere på begrebet compliance for at opnå en så god medicinering som muligt. Specielt for patienter med Parkinsons sygdom er det vigtigt at tage medicinen som ordineret. Det føles måske ikke så afgørende i starten af sygdommen, hvor medicinen virker uden problemer, men under udvikling af sygdommen vil det blive mere og mere vigtigt, at være omhyggelig med at følge lægens ordination. 9 parkinsons sygdom 2008 til tryk.9 9 06-01-2009 11:27:26
Faktorer der kan medføre dårlig compliance Personlige individuelle årsager Dårlig motivation Manglende sygdomserkendelse Ung alder Høj alder Demens Megen medicin Forkert medicinering Manglende effekt af medicinen Bange for bivirkninger Selvmedicinering Dårligt syn Nedsat appetit og madlede Synkebesvær Besvær med bevægeapparatet Depression Dårlig livskvalitet Behandlingssystemet Bivirkninger af den indtagne medicin Tidspunkter for at tage sin medicin Mængde af medicin Dårlig kontakt til praktiserende læge Dårlig information om sygdommen Manglende information om medicinen Manglende forståelse af vigtigheden af at indtage medicin som ordineret Manglende opfølgning Indlæggelse af anden årsag Sociale årsager Aleneboende personer Dement ægtefælle Dårligt familienetværk Dårlig økonomi Dårligt fungerende hjemmepleje Dårligt fungerende hjemmesygepleje Tiltag som kan medføre optimering af patientens compliance Samtaler om vigtigheden af at tage den ordinerede medicin som aftalt Information til patienter om, hvordan medicin skal tages Information om, hvilken medicin der skal tages Information om, hvornår medicinen skal tages Information om, hvorfor medicinen tages Patientskoler Forståelse for, hvad Parkinsons sygdom er Gøre patienten medansvarlig for medicineringen Forenkle medicineringen Færre doseringer og få typer af medicin Aktiv behandling af bivirkninger Hvis du ikke tager din medicin, så virker den heller ikke 10 parkinsons sygdom 2008 til tryk.10 10 06-01-2009 11:27:27
Behandling Hvornår startes behandling er et ofte stillet spørgsmål, hvortil der ikke er noget enkelt svar! Sædvanligvis vil behandling startes, når patienten oplever et funktionstab. Nyere forskning tyder dog på, at der kan være fordele for patienten ved at påbegynde medicinering så tidligt som muligt. I starten af sygdommen er symptomerne ved Parkinsons sygdom ofte enkle at behandle, og patienter kan opleve en betydelig symptomlindring. Med tiden udvikler sygdommen sig dog, og mange patienter oplever problemer med effekten af medicinen samt et deraf følgende vekslende funktionsniveau. Behandling deles traditionelt i medicinsk og ikke-medicinsk behandling, hvilket foregår sideløbende. Operativ behandling og anden instrumentel behandling er et yderligere behandlingstilbud. Disse avancerede behandlingstilbud er fortsat forbeholdt en lille specielt udvalgt patientgruppe. Behandlingsstrategi Medicinsk behandling er en kompliceret proces, som ofte startes med MAO-B hæmmere. Samtidigt eller eventuelt senere, når patienten oplever et funktionstab, påbegyndes anden medicinsk behandling fortrinsvist med dopaminagonister. Behandlingen vil ofte have et godt resultat og medfører betydelig symptomlindring. For at få en optimal kontrol af symptomerne ved Parkinsons sygdom er det vigtigt at holde en så konstant medicineringseffekt som muligt. Tidligt i sygdomsforløbet er effekten af behandlingen ofte god og uden komplikationer. Selvom medicinen tages regelmæssigt og til tiden, kan der med tiden udvikles problemer med svigtende effekt af medicineringen og medfølgende svingninger i funktionsniveauet. Effekten af medicinen kan svigte på en uforudsigelig måde, hvilket gør det besværligt for patienten. Det kan også være svært at få medicinen til at virke lige så effektivt som tidligt i sygdomsforløbet trods omhyggelig justering. Justeringen af medicineringen har derfor til formål at få effekten af medicinen til at virke så stabilt og så lang tid som muligt. Efter ca. 5 år med Parkinsons sygdom er op mod 80 % af patienter i kombinationsterapi med Levodopa, dopaminagonister og andre præparater. For at forhindre komplikationer vil der være forskellige behandlingsstrategier. Fælles for dem alle er at skabe et stabilt funktionsniveau 11 parkinsons sygdom 2008 til tryk.11 11 06-01-2009 11:27:27
12 for patienten. Behandlingsstrategierne kan være meget forskellige og kan bestå af monoterapi (behandling med en type medicin) eller polyterapi, (behandling med flere forskellige typer medicin). Der bliver behov for at kombinere forskellig medicin og doser. Der bliver behov for at medicinen tages mere og mere regelmæssigt, med faste intervaller og ved faste tider. Vigtigt at huske er, at al behandling er individuel og tilpasset den enkelte patients behov og de symptomer, som patienten udviser Den kontinuerlige dopaminerge stimulering Princippet om at få en så konstant og ensartet effekt af medicinen kaldes kontinuerlig dopaminerg stimulering (CDS). Det er vigtigt, at der er en konstant stimulering af de dopaminerge nerveceller i den vågne tid af dagen. Dette anses at nedsætte og/eller udsætter risikoen for udvikling af komplikationer i form af dyskinesier. Det gælder derfor om at vælge en medicinering og en medicineringsform, der virker effektivt og stabilt i så lang tid som muligt. Man kan også sige, at det man stræber efter er en konstant kontinuerlig administration af medicin til de dopaminerge nerveceller i hjernen. Til dette formål er der udviklet forskellige behandlingsregimer og forskellige typer medicin. Medicinsk behandling Dopamin og levodopa Ved Parkinsons sygdom mangler nerveceller i hjernen stoffet dopamin. Dopamin er et kemisk stof, der dannes i specielle nerveceller og findes ude i tynde nervecelleudløbere, kaldet axoner. Dopamin frigives fra nervecelleenderne og fører (transmitterer) impulsen videre til næste nervecelle. Dopamin er således en såkaldt transmittersubstans. Der findes mange forskellige transmittersubstanser, hvor dopamin kun er et blandt mange. Dopamin er med til at styre motorikken og mangel på dopamin påvirker derfor den motoriske funktion. Når man mangler dopaminholdige nerveceller i hjernen viser det sig ved symptomer som ved Parkinsons sygdom. Levodopa er et af de stoffer, som omdannes i nervecellerne til dopamin. Der findes også andre kemiske stoffer, der har samme effekt som dopamin, såkaldte agonister. Der er til behandling af Parkinsons sygdom udviklet megen forskellig medicin. For dem alle gælder, at de er med til at understøtte den manglende dopamin i nervesystemet. Levodopa Levodopa findes som aktivt lægemiddel i bl.a. Madopar, Sinemet, Stalevo og Duodopa. Levodopa (også kaldet L-dopa) er et forstadium til dopamin. Levodopa er et naturligt forekommende kemisk stof, som efter indtagelse i krop- parkinsons sygdom 2008 til tryk.12 12 06-01-2009 11:27:27
Stalevo (levodopa/carbidopa/entakapon) Orion Pharma Sinemet levodopapræparat Levodopapr at 50/12,5/ 100/25/ 150/37,5/ 200/50/ MSD 50/12,5 mg 100/25 mg 250/25 mg Sinemet Depot MSD Sinemet Depot Mite MSD Madopar (levodopa/benserazid) 200/50 mg 100/25 mg 100/25 mg 200/50 mg Roche 50/12,5 mg 100/25 mg 200/50 mg Madopar Quick (levodopa/benserazid) Roche 50/12,5 mg 100/25 mg Madopar Depot (levodopa/benserazid) Roche Comtess (entakapon) Orion Pharma CoMt-HæMMare 100/25 mg pen optages i nervecellerne og omdannes til dopamin. (tolcapon) Levodopa og dopamin nedbrydes hurtigt Tasmar Valeant 100 mg og har relativ kort levetid i kroppen. Stoffernes virkningstid er derfor kort. Eldepryl (selegilin) Levodopa nedbrydes allerede i tarmslimhinden, og levodopa kombineres derfor altid med et andet aktivt stof, som forhindrer, at levodopa nedbrydes i tarmslimhinden. Dette andet aktive stof er carbidopa og benzerazid og indgår sammen med levodopa i f.eks. Sinemet og Madopar. Disse er således kombinationspræparater, Mao-B-HæMMare der indeholder to aktive stoffer. Orion Pharma 5 mg 10 mg Selegilin Merck NM (selegilin) Stalevo indeholder foruden levodopa og carbidopa også en COMT-hæmmer entakapon, som yderligere forhindrer nedbrydningen af levodopa 1 mg og giver medicinen en forlænget og jævnere dopaminagonister effekt, altså et mere langtvirkende levodopapræparat. Merck NM 5 mg 10 mg Azilect (rasagilin) Lundbeck Parlodel (bromocriptin) Meda 2,5 mg 5 mg 10 mg Cabaser (cabergolin) De nævnte lægemidler findes i forskellige former: tabletter, kapsler, smeltetabletter, depottabletter. Dette kan synes unødvendigt, men der kan være åbenlyse fordele ved at kunne tage forskellige typer af formuleringer af medicin. Generelt tåles denne medicin godt og effekten på parkinsonsymptomerne er god. Medicinen kan dog frembringe bivirkninger f.eks. i form Pfizer 1 mg 2 mg 4 mg Requip (ropinirol) GlaxoSmithKline 0,25 mg 0,5 mg 1 mg 2 mg 5 mg Requip Depot (ropinirol) GlaxoSmithKline 2 mg 4 mg 8 mg Sifrol (pramipexol) Boehringer Ingelheim 0,088 mg 0,18 mg 0,35 mg 0,7 mg Mirapexin (pramipexol) af ufrivillige bevægelser (dyskinesier), og dette anses for det største problem ved medicinering med levodopa. Boehringer Ingelheim 0,18 mg 0,7 mg Pergolid (pergolid) Copyfarm 0,5 mg 1 mg APO-Go Pen (apomorphin) En ny behandlingsform er en kontinuerlig infusion af medicin i form af en gel (der indeholder 10 mg/ml levodopa og carbidopa) direkte i tarmen. Herved kan der holdes en konstant koncentration af lægemiddelet i blodet hele dagen. Dette anvendes til patienter, som har fremskreden Parkinsons sygdom med ukontrollerede fluktuationer, hvor patienter ikke længere effektivt kan behandles med tabletbehandling. Infusionen holdes Britannia Pharmaceuticals Neupro Depotplåster (rotigotin) Schwarz Pharma 2 mg 4 mg 6 mg 8 mg 13 parkinsons sygdom 2008 til tryk.13 13 06-01-2009 11:27:28
konstant ved hjælp af en pumpe, og der gives medicin kontinuerligt gennem en sonde direkte gennem maveskindet til tolvfingertarmen, hvor medicinen afgives og optages. Lægemidlet som anvendes hedder Duodopa, som egentligt er L e v o d o pa p r æ pa r at Sinemet opløst i cellulose. Eldepryl vælge Stalevo som enkelt tablet i stedet for Sinemet og Comtess, hvorved man reducerer antallet af tabletter og derved optimere compliance. Mao-B-HæMMare COMT-hæmmere tåles generelt godt, men kan Stalevo (selegilin) forstærke bivirkningerne af levodopa. Entakapon (levodopa/carbidopa/entakapon) 50/12,5/ 100/25/ 150/37,5/ 200/50/ Orion Pharma 5 mg 10 mg kan misfarve urin mere gult og give diarreer. Catechol-O-metyltransferase Orion Pharma 200(COMT-)hæmmere mg Selegilin Merck NM COMT-hæmmere er stoffer, der hæmmer ned- (selegilin) Tasmar anvendes kun i begrænset udstræksinemet Merck NM 5 mg 10 mg brydningen af levodopa. Dette indebærer, at ning på grund af risiko for leverpåvirkning og MSD 50/12,5 mg 100/25 mg 250/25 mg Azilect virkningen af levodopa forlænges. På markedet (rasagilin) som følge deraf, skal der regelmæssigt tages Sinemet Depot findes to COMT-hæmmere til parkinsonpatien- Lundbeck blodprøver for leverværdier. 1 mg MSD 200/50 mg d o pa M i n a g o n i s t e r ter, entakapon og tolcapon, hvor entakapone er Sinemet Depot Mite Parlodel den hyppigst anvendte. Tabletter som indehol- (bromocriptin) Monoaminooxidase (MAO-)B-hæmmere MSD 100/25 mg Meda mg 5 mg mg der COMT-hæmmeren entakapon er Comtess MAO-B-hæmmere2,5(selegilin og10rasagilin) er stofcabaser Madopar og (levodopa/benserazid) Stalevo, og COMT-hæmmeren tolcapon er (cabergolin) fer, som man anser for at være neuroprotektive, Pfizer mg 2 mg 4 mg 100/25 mg 200/50 mg Tasmar. Entakapon indgår i kombinationstabdvs. de beskytter 1nerveceller mod ødelæggelse. Requip letter sammen med levodopapræparater. Sta- (ropinirol) Det er fundet, at disse lægemidler tillige nedrocheer som nævnt en kombinationstablet, 50/12,5 mg 100/25 mg 200/50 mg derglaxosmithkline 0,25 mg 0,5 mg 2 mg mg levo sætter behovet for1 mglevodopa i 5den tidlige sygrequip Depot Madopar Quick indeholder tre aktive stoffer, levodopa, carbido- (ropinirol) domsfase, og udsætter derved risikoen for at (levodopa/benserazid) pa Roche og COMT-hæmmeren entakapon. kan udvikle komplikationer ved levodopa medicine2 mg 4 mg 8 mg GlaxoSmithKline 50/12,5 Man mg 100/25 mg Sifrol Madopar Depot (pramipexol) (levodopa/benserazid) Roche 100/25 mg C o M t- H æ M MLaerveo d o pa p r æ pa r at comt-hæmmere Comtess (entakapon) Orion Pharma Tasmar (tolcapon) Valeant Orion Pharma Sinemet MSD Sinemet Depot MSD 50/12,5/ Pergolid 150/37,5/ 200/50/ 100/25/ (pergolid) Copyfarm APO-Go Pen (apomorphin) 100 mg 50/12,5 mg 100/25 mg 250/25 mg 0,35 mg 0,7 mg 0,18 mg 0,7 mg 0,5 mg 1 mg Orion Pharma Selegilin Merck NM 5 mg 10 mg 5 mg 10 mg (selegilin) Merck NM Azilect Britannia Pharmaceuticals (rasagilin) 10 mg/ml Neupro Depotplåster (rotigotin) Lundbeck 200/50Pharma mg Schwarz 1 mg 2 mg d4omg pa M i n6amg g o n i s t8emg r Parlodel (bromocriptin) MSD 100/25 mg Meda 2,5 mg 5 mg 10 mg 1 mg 2 mg 4 mg Cabaser Madopar (cabergolin) (levodopa/benserazid) 100/25 mg parkinsons sygdom 2008 til tryk.14 14 0,18 mg mao-b-hæmmere Mao-B-HæMMare (pramipexol) Sinemet Depot Mite 14 0,088 mg Mirapexin Eldepryl Boehringer Ingelheim (selegilin) Stalevo (levodopa/carbidopa/entakapon) Boehringer Ingelheim 200/50 mg Pfizer Requip (ropinirol) 06-01-2009 11:27:29
Stalevo (levodopa/carbidopa/entakapon) Orion Pharma Sinemet Levodopapr æpar at 50/12,5/ 100/25/ 150/37,5/ ring. Bivirkningerne MSD er ofte få og beskedne, men kan medføre kvalme Sinemet Depot og Mite ubehagsfornemmelse. Den mest almindelige medicin er Eldepryl og MSD Azilect. Disse lægemidler tolereres godt og Madopar medfører ikke (levodopa/benserazid) bivirkninger i større udstrækning. Dopaminagonister Dopaminagonister er stoffer, der har samme Madopar Quick virkning som dopamin, (levodopa/benserazid) men som ikke er dopamin. Det er kemiske stoffer, som ikke omdannes hurtigt i kroppen Madopar Depot og derfor har længere (levodopa/benserazid) virkningstid. De Roche gives ofte som tabletter, depot tabletter og plaster. De sidstnævnte CoMt-HæMMare har den fordel, at de kun Comtess tages en gang om dagen og (entakapon) kan hjælpe til at stabilisere tilgangen af medicin til hjernen hele dagen. Dopaminagonister er Orion Pharma Tasmar f.eks. Cabaser, (tolcapon) Sifrol, Requip og Neupro. Valeant Det er i dag kun Requip tabletter som findes i depotform. En speciel måde at administrere medicin på er ved at have det i et plaster, som indeholder det aktive stof. Anvendelse af plaster har den fordel, at det giver en stabil koncentration af medicin i blodet, og medfører derfor en jævn medicinering kontinuerligt hele dagen. Rotigotin, som er en kortvarig dopaminagonist og som er den aktive substans i Neupro depotplaster, anvendes til behandling af Parkinsons sygdom i let grad. Til behandling af sværere tilstande med meget svingende funktionsniveauer og uforudsigelig 200/50/ MSD 50/12,5 mg 100/25 mg 250/25 mg Sinemet Depot 200/50 mg 100/25 mg 100/25 mg 200/50 mg Roche 50/12,5 mg 100/25 mg 200/50 mg Roche 50/12,5 mg 100/25 mg 100/25 mg 100 mg Mao-B-HæMMare Eldepryl (selegilin) Orion Pharma 5 mg 10 mg Selegilin Merck NM (selegilin) Merck NM 5 mg 10 mg Azilect (rasagilin) Lundbeck 1 mg dopaminagonister dopaminagonister Parlodel (bromocriptin) Meda 2,5 mg 5 mg 10 mg Cabaser (cabergolin) Pfizer 1 mg 2 mg 4 mg Requip (ropinirol) GlaxoSmithKline 0,25 mg 0,5 mg 1 mg 2 mg 5 mg Requip Depot (ropinirol) GlaxoSmithKline 2 mg 4 mg 8 mg Sifrol (pramipexol) Boehringer Ingelheim 0,088 mg 0,18 mg 0,35 mg 0,7 mg Mirapexin (pramipexol) Boehringer Ingelheim 0,18 mg 0,7 mg Pergolid (pergolid) Copyfarm 0,5 mg 1 mg APO-Go Pen (apomorphin) Britannia Pharmaceuticals 10 mg/ml Neupro Depotplåster (rotigotin) Schwarz Pharma 2 mg 4 mg 6 mg 8 mg medicineringseffekt er der udviklet en speciel injektionsbehandling med det aktive stof, Apomorfin. Det er en dopaminagonist med kort virkningstid. Apomorfin er en særdeles aktiv substans og kan anvendes som injektionbehandling. Det gives ved akut behandlingssvigt som en injektionspen, Apo-Go-Pen, hvor man med en injektionspen kan injicere medicinen direkte ind i kroppen og som en kontinuerlig infusion 15 parkinsons sygdom 2008 til tryk.15 15 06-01-2009 11:27:30
i kroppen, Apomorfin pumpe, til behandling ved svære behandlingsresistente fluktuationer. Behandlingen er ofte meget effektiv og tolereres som regel godt, fraset initiale problemer med bivirkninger, som oftest kan fortage sig relativt hurtigt. Ikke sjældent er der problemer med bivirkninger særligt i senforløbet af Parkinsons sygdom og ved langvarig behandling. Antikolinergika Antikolinergika er medicin, som har en såkaldt antikolinerg effekt og modvirker effekten af acetylcholin, som er en anden vigtig transmittersubstans i hjernen. Disse stoffer kan afhjælpe nogle Parkinsons symptomer, men indebærer en del bivirkninger, hvilket ofte begrænser anvendelsen af denne type medicin. Effekten er ofte begrænset. Medicin i denne gruppe er bl.a. Lysantin og Akineton. Anvendelse af anticholinergika er begrænset af beskeden virkning ved Parkinsons sygdom og, at der ofte er bivirkninger. Glutamat-system-stimulerende middel Glutamat er en transmittersubstans, som findes i hjernen. Glutamatsystemet påvirkes ved Parkinsons sygdom. Amantadin stimulerer glutamatsystemet i hjernen. Amantadin er et antiviralt lægemiddel (antibiotika, som egentligt blev anvendt som lægemiddel mod influenzavirus), som virker stabiliserende på motoriske svingninger hos parkinsonpatienter. Dette lægemiddel anvendes sjældent og kun til behandling ved fremskreden Parkinsons sygdom. Meget anden medicin anvendes til behandlinger af forskellige problemer hos parkinsonpatienter. Denne gennemgang har kun fokuseret på medicin til behandling af selve sygdommen. Ikke medicinsk behandling Ved ikke medicinsk behandling forstås al anden behandling end medicinsk behandling, som tilbydes patienter med Parkinsons sygdom. Dette er oftest fysioterapi og ergoterapi, men anden behandling og hjælpeindsatser er også omfattet i dette begreb. Der er ingen specifikke anbefalinger for hvilken træning, der er den mest optimale. Det handler om at være aktiv og om at udnytte det fysiske potentiale, som kroppen besidder. Det er faktisk svært objektivt at vise nogen gunstig effekt af f.eks. fysioterapeutisk træning, men den generelle anbefaling fra videnskabelig litteratur er, at patienter med Parkinsons sygdom bør modtage træning under vejledning af en fysioterapeut. Det er altså vigtigt, at en patient med Parkinsons sygdom tilbydes fysioterapi ved en erfaren fysioterapeut for at vedligeholde og fastholde patientens optimale funktionsniveau. Behandling bør tilbydes tidligt, og behandlingen bør være livslang. 16 parkinsons sygdom 2008 til tryk.16 16 06-01-2009 11:27:30