Hans Ibsen HYPERTENSION 1037 Hypertension mange flere kan behandles effektivt Dansk Hypertensionsselskab har en plan. Inden for de nærmeste 5 år skal mere end 50% af vores behandlede blodtrykspatienter nå det optimale behandlingsmål. Hans Ibsen beskriver hvordan. Og så ligger der en nok så stor udfordring foran os, at identificere det store antal personer med ubehandlet behandlingskrævende blodtryksforhøjelse. biografi: Administrerende overlæge, dr.med., Medicinsk Afdeling M, Amtssygehuset i Glostrup. forfatters adresse: Medicinsk Afdeling M, Amtssygehuset i Glostrup, 2600 Glostrup. E-mail: haib@glostruphospital.kbhamt.dk Forhøjet blodtryk er en af de alvorligste risikofaktorer for udvikling af hjerte-kredsløbs-sygdomme. Et markant eksempel er følgende: Vi har 10.000 12.000 apopleksitilfælde om året i Danmark. Hvis»det danske blodtryk«var under 140/90 mmhg, ville ca. halvdelen af alle disse apopleksitilfælde formentlig være undgået. Nye epidemiologiske data fra den såkaldte Inter 99-undersøgelse fra Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Amtssygehuset i Glostrup, giver en række tal for»blodtrykkets tilstand«(tabel 1). Således har 37% af 50 60-årige kvinder blodtryksforhøjelse og 43% af mænd. Ud af disse har ca. halvdelen mild (grad I-hypertension), det vil sige blodtryk mellem 140 159/90 99 mmhg. Ca. 30% har moderat blodtryksforhøjelse (grad II-hypertension), blodtryk mellem 160 179/100 109 mmhg, og knap 20% har svær blodtryksforhøjelse (grad III-hypertension), det vil sige blodtryk > 180/110 mmhg. Således er der en stor procentdel af grad 2- og grad 3-hypertension, som er ubehandlede. Vi har et meget stort uudnyttet potentiale for yderligere forebyggelse af kardiovaskulære sygdomme. Behandlingsgevinsten ved en mere effektiv behandling ligger snublende nær. Behandling og varetagelse af patienter efter et apoplexia cerebri er en af de mest ressourcekrævende og økonomisk belastende opgaver inden for sundhedsvæsenet. Den nyligt publicerede svenske SBU-rap-
1038 Kvinder % Mænd % Hvor mange har forhøjet blodtryk? 37 43 Hvor mange med forhøjet blodtryk er i behandling? 35 25 Hvor mange i behandling har nået mål-blodtrykket <140/90 mmhg? 36 23 *) Kilde: Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed, Amtssygehuset i Glostrup Tabel 1. Blodtrykkets tilstand hos 50 60-årige i Glostrup og nærliggende kommuner *) 1. BT BT BT, gentagne målinger over uger til måneder, med kvalitetssikret apparat! 2. Klinisk objektiv undersøgelse 3. Øjenundersøgelse ved a) svær hypertension og b) yngre (< 60 år) 4. Røntgen af thorax kun ved kardiopulmonale symptomer 5. EKG* 6. Ekkokardiografi ved a) kardiopulmonale symptomer og b) sværere blodtryksforhøjelse 7. Hjemme-BT/døgn-BT (< 135/85) for at udelukke white coat-hypertension eller misforhold mellem: a) blodtryk og organpåvirkning b) blodtryk og behandling c) blodtryk og symptomer d) stærkt svingende blodtryk 8. S-kreatinin** 9. S-kalium, S-natrium, S-urat 10. Urin for ABS 11. Mikroalbuminuri 12. Fasteblodsukker 13. S-kolesterol lipidstatus *) Kriterier for venstre ventrikelhypertrofi: Sokolow-Lyon Volt kriterium >35 mm eller Cornell volt-qrs-varighedsproduktet: R-tak i avl + S-tak i V3 (+ adderes 6 mm for kvinder) QRS-varighed: > 2.400 mm sekund. Som grov tommelfingerregel kan man for nemheds skyld anvende QRS-varighed = 100 ms. Eksempel: R i avl = 10 mm, S i V3 = 15 mm, QRS-varighed = 100 ms, 10 + 15 + 6 mm for kvinde: 31 100 = 3.100 mm ms. **) Ved serum-kreatinin over 150 mikromol/l og/eller proteinuri > 1 g/24 timer, overveje, om der foreligger primær nyresygdom. Eventuel henvisning til nefrologisk afdeling. Tabel 2. Undersøgelser indet start af antihypertensiv behandling. port dokumenterer, at det økonomisk kan betale sig at forebygge eksempelvis apoplexia cerebri helt ufortalt de alvorlige menneskelige omkostninger ved slagtilfælde. Hvor meget skal en person med hypertension undersøges inden behandlingens start? Det væsentligste er en grundig blodtryksvurdering og en samlet risikoprofil. Det er vigtigt at vurdere den eventuelle hypertensive organpåvirkning, hvilket som hovedregel kan gøres ved ret simple metoder (Tabel 2). Døgnblodtryksmåling og hjemmeblodtryksmålinger bliver mere og mere inddraget i indikationsstillingen. Der findes store, gode undersøgelser, der viser, at det gennemsnitlige døgnblodtryk/dagblodtryk er meget tættere relateret til risiko for kardio-
1039 Ukompliceret hypertension Diabetes og parenkymatøs nyresygdon < 135/85 mmhg < 130/80 mmhg Fra (1). Tabel 3. Ideelle behandlingsmål for hjemmeblodtryk. vaskulære komplikationer end enkeltstående kliniske blodtryksmålinger. For detaljer henvises til nylig publicerede retningslinier fra Dansk Hypertensionsselskab. Det er vigtigt at erindre, at det ideelle behandlingsmål for hjemmeblodtryk er <135/85, ved kompliceret hypertension, ved diabetes og parenkymatøs nyresygdom <130/80. De ideele behandlingsmål for døgnblodtryk fremgår af Tabel 3 og 4. Mikroalbuminuri er en meget stærk prædiktor for kardiovaskulære komplikationer. Det er endvidere således, at albuminudskillelsen i behandlingsforløbet prædikterer risiko for efterfølgende komplikationer. Mikroalbuminuri bør således vurderes ved den primære udredning af patienten, men også under behandlingsforløbet. Graden af albuminuri kan anvendes som et integreret mål for den samlede kardiovaskulære skade. Hvornår skal en person undersøges med henblik på sekundær hypertension? Kun en meget lille procentdel af de hypertensive har sekundær hypertension, og undersøgelse herfor skal kun udføres, hvis der er klinisk mistanke om sekundær hypertension som beskrevet i Tabel 5. Ukompliceret hypertension Dag < 135/85 mmhg Nat < 120/70 mmhg Fra (1). Diabetes og parenkymatøs nyresygdon < 130/80 mmhg < 115/65 mmhg Tabel 4. Ideelle behandlingsmål for døgnblodtryk. indikationer for intervention Dette er nedenfor beskrevet i summarisk form. For detaljer kan henvises til Dansk Hypertensionsselskabs vejledning. Som tidligere nævnt er det vigtigt at vurdere patientens samlede risikoprofil. Grad 1-hypertension SBT 140 159/DBT 90 99. Generelt kun indikation for nonfarmakologisk behandling, blodtrykskontrol hver 6. 12. måned, men vurdere andre risikofaktorer! Overveje farmakologisk behandling, hvis BT >140/90 mmhg efter 1 år. Grad 2-hypertension SBT 160 179/DBT 100 109. 3 6 måneders non-farmakologisk intervention under blodtrykskontrol, herefter farmakologisk intervention, hvis BT > 140/90 mmhg. Grad 3-hypertension SBT > 180/DBT > 110. Påbegynde farmakologisk behandling. Mål for behandlingen generelt < 140/90 mmhg ved diabetes mellitus < 130/80 mmhg ved nyrefunktionsnedsættelse < 130/80 mmhg.
1040 1: Renal/renovaskulær hypertension Mistanke ved: a. Ung alder (< 40 år) b. Svær blodtryksforhøjelse c. Hypertension, der er vanskelig at regulere medikamentelt d. Pludselig indsættende hypertension hos midaldrende eller ældre e. Pludselig udtalt forværring af tidligere velbehandlet hypertension f. Akutte hypertensive hjertesvigtsepisoder g. Tegn på perifer arteriosklerose h. Nyretraume i. Mislyd over abdominalkar/nyrekar j. Spontan hypokaliæmi k. Nyrefunktionsnedsættelse Screeningsundersøgelse: Isoprenografi, evt. captopril-renografi 2: Primær aldosteronisme (Conns syndrom)/anden mineralkortikoidexces Mistanke ved: Hypertension + spontan hypokaliæmi. Spørg om lakrids! Screeningsundersøgelse: P-reninkoncentration + p-aldosteronkoncentration (ikke under behandling med diuretikum, β- blokker, ACE/AIIA) Henvise til specialeafdeling 3: Fæokromocytom Klinisk mistanke ved: Anfaldsfænomener: hjertebanken, hovedpine, svedtendens, indre uro, angstanfald, brystsmerter Behandlingsresistent hypertension Screeningsundersøgelse: Døgnurin for adrenalin + noradrenalin (ikke under labetalolbehandling) Henvise til specialeafdeling 4: Endvidere tænke på Myksødem Tyreotoksikose Cushings syndrom Coartatio aortae Tabel 5. Undersøgelser med henblik på sekundær hypertension (generelt kun ved klinisk mistanke). Behandlingsmålene er vanskelige at opnå, kræver ofte 2 4-stofskombinationsbehandlinger. Korrektion af andre risikofaktorer Tobak Overvægt Lipider Diabetes mellitus behandlingsvalg Nonfarmakologiske og farmakologiske behandlingsprincipper er skitseret nedenfor. Nonfarmakologisk behandling Opnå motivation! Vægtreduktion Alkoholreduktion (21 genstande ugentlig for mænd, 14 for kvinder)
1041 Vurdér altid patientens samlede risikoprofil (fx ved hjælp af DSAM s vejledning, Precard, Hjerter Rask eller lignende) Boks 1. Thiazid fysisk træning (2 3 gange ugentlig a 45 minutters submaksimal belastning) saltrestriktion (opnå døgnindtagelse af natrium < 80 mmol ~ 5 g NaCl) β-blokker Calciumantagonist ACEI/AIIA Medikamentel behandling Hovedprincip: Lav dosering, tidlig kombinationsbehandling Fig. 1. Dosistitrering med 2 4 ugers interval. Hvis systolisk BT er mere end 20 mmhg over behandlingsmål, overvejes start med kombinationsbehandling. 1. valgspræparater: Tiazider, calciumantagonister, ACE-hæmmere (ACE-I) og angiotensin II-antagonister (AIIA). β-blokkere kan ikke længere rutinemæssigt anses at være 1. valgspræparat ved ukompliceret hypertension (men selvfølgelig ved iskæmisk hjertesygdom!). Af nylig publicerede metaanalyser fremgår det, at behandlingsgevinsten i form af reduktion i kardiovaskulære hændelser er mindre for β-blokkere end andre blodtryksnedsættende medikamenter, måske mest udtalt for atenolols vedkommende og i mindre grad for metroprolol. Hertil kommer bivirkningssiden ved β-blokkere, som ligeledes trækker i retning af andre behandlingsalternativer. Tiazider og β-blokkere kan fremprovokere type 2-diabetes, specielt hos patienter med»det metatoliske syndrom«(overvægt, let forhøjet fasteblodsukker, let forhøjede triglycerider, lavt HDL-kolesterol); anvend i denne situation i stedet ACE-I/AIIA. De negative metaboliske sidevirkninger af tiazid-behandling afsvækkes ved samtidig behandling med ACE-I eller AIIA. Hos patienter med venstre ventrikelhypertrofi (på EKG eller ved ekkokardiografi) er AIIA indtil videre bedst dokumenteret. Ved type-2-diabetes, specielt ved samtidig mikroalbuminuri er ACEI/AIIA 1. valgs-præparat. Principper for kombinationsbehandling er skitseret i Fig. 1. God addiktiv virkning af kombination af præparater, som står ved siden af hinanden. Figuren gælder specielt ved kombinationsbehandling med 2 præparater, ved 3 præparater vælges frit. Løbende kontrol Søg at nå behandlingsmål på 6 måneder. Initial dosisregulering efter 2 4 uger. Herefter BT-kontrol med 3 6 mdr.s interval.
1042 Kontrol S-creatinin, elektrolytter efter 4 8 uger, derefter 6 mdr. Microalbuminuri 1 årligt (hvis normal). Kan vi opnå en mere effektiv blodtrykskontrol? En stor del af patienter med behandlingskrævende hypertension vil kræve 2 3 medikamenter i kombinationsbehandling. Ved en 3-stofs-kombinationsbehandling vil godt 50% af patienterne være velbehandlede. Når beslutningen om behandling er nået, er det afgørende, at patienten og lægen holder hinanden fast på at nå behandlingsmålet inden for en ca. seks måneders periode, det vil sige blodtryk < 140/90 mmhg, for patienter med type 2-diabetes eller nedsat nyrefunktion < 130/80 mmhg. håndtering af behandlingsresistent hypertension Definition Blodtryk ved flere målinger >>140/90 mmhg (ved diabetes mellitus og nyreinsufficiens > 130/80) på trods af behandling med 2 til 3 medikamenter i passende dosering. Overvej Overset sekundær hypertension Dårlig patientkomplians White coat-reaktion/hypertension Medikamenter, der hæmmer den antihypertensive virkning Gennemfør døgnblodtryksmålinger/hjemmeblodtryksmålinger. Et tilfredsstillende døgnblodtryk vil sige et blodtryk i dagtiden < 135/85 mmhg, et hjemmeblodtryk i gennemsnit < 135/85 mmhg... Hvis der herved fastslås white coat-reaktion/hypertension, er der ikke umiddelbart indikation for at intensivere den blodtryksnedsættende behandling. Er patienten i en velvalgt antihypertensiv behandling? En god 3-stofs-kombinationsbehandling er calcium-antagonist + ACE-I/AIIA + thiazid. Hvis ovennævnte 3-stofs-kombination er utilstrækkelig Tillæg β-blokker, eksempelvis metoprolol 50 100 mg eller en α-β-blokker, carvedilol 12.5 25 mg 2 (obs.: Risiko for ortostatisk hypotension). I stedet for en α-β-blokker kan adderes moxonidin (Physiotens) 0,2 0,8 mg dagligt. Hos patienter med diabetes mellitus og mikroalbuminuri/makroalbuminuri: Overvej såkaldt»dual-blokade«, dvs. kombination af ACE-I/AIIA ved utilstrækkelig blodtrykskontrol. Ved kombinationsbehandling kan det være en fordel at anvende faste kombinationspræparater! Overvej væskeretention/volumenekspansion Hos patienter med behandlingsresistent hypertension findes ofte en vis grad af væ-
1043 skeretention med ekspansion af plasmavolumen og ekstracellulær volumen. Derfor er en beskeden dosis thiazid ofte utilstrækkelig, og man bør forsøge eksempelvis bendroflumetiazid 5 mg daglig. Ved nedsat nyrefunktion (S-kreatinin > ca. 150 mmol/ l) da anvende furosemid 40 80 mg 1 2 (obs.: Vær opmærksom på elektrolytforstyrrelser, såvel hyponatriæmi som hypokaliæmi). Indtagelse af medikamenter, der kan hæmme den blodtryksnedsættende virkning af antihypertensiva Non-steroide antiflogistica sådanne medikamenter skal så vidt muligt seponeres eller kun anvendes i kortere perioder. Overveje en»kombinationsbehandling«med nonfarmakologisk intervention/ livss tilsfaktorer Reduktion i saltindtagelse (maks. 10 g salt pr. dag) Reduktion i saltindtagelse kombineret med blokering af renin-angiotensinsystemet er en effektiv behandling Vægttab Kost med højt indhold af umættede fedtstoffer (såkaldt»dash-diæt«) Øget motion Næste skridt: Henvise til specialafdeling med henblik på yderligere udredning for sekundær hypertension eller yderligere intensivering af antihypertensiv behandling (eksempelvis lonniten = minoxidil, som er en kraftigt virkende perifer vasodilatator). Obs.: Altid huske intervention over for andre risikofaktorer. Obs.: En intensivering af den antihypertensive behandling skal naturligvis altid ses i relation til evt. bivirkninger, som er uforenelige med patientens livskvalitet. Selv om lidt over halvdelen af alle apopleksitilfælde ville forsvinde, hvis»det danske blodtryk«var under 140/90 mmhg, er det dog således, at en blodtryksreduktion fra eksempelvis 180 systolisk til 150 systolisk giver den mest markante risikoreduktion. Konklusion Kun ca. 25% af hypertensive mænd og ca. 35% af hypertensive kvinder når behandlingsmålet. Hvis man sikrer sig en god»samarbejdsaftale«med patienten og anvender de beskrevne tiltag, vil mere end 50% blive velbehandlede! Der ligger en stor opgave foran os vedrørende identificering af personer med behandlingskrævende blodtryksforhøjelse og en mere fokuseret indsats med henblik på at nå behandlingsmålene. Det, der ligger lige for, er med fornuftig kombinationsbehandling at nå behandlingsmålet hos de patienter, som vi har startet behandling på pga.»behandlingskrævende hypertension«. Dette er en klar veldefineret målsætning hos et stort antal patienter, som vi har erkendt at være»højrisiko-patienter«, og her
1044 ligger behandlingsgevinsten indlysende nær. Dette er eksempelvis Dansk Hypertensionsselskabs formulerede målsætning at bidrage til, at mere end 50% af behandlede blodtrykspatienter når behandlingsmål inden for de nærmeste 5 år. Men sideløbende hermed skal der gennemtænkes en strategi for at identificere det store antal af personer med ubehandlet, men behandlingskrævende blodtryksforhøjelse. 6. Lindholm LH, Carlberg B, Samuelsson O. Should beta blocker remain first choice in the treatment of primary hypertension? A metaanalysis. Lancet 2005; 366: 1510 2. Interessekonflikter: Forfatteren har modtaget forskningsmidler og foredragshonorar fra en række medicinalindustriforetagender. litteratur 1. Bang LE, Christensen KL, Hansen KW, Skov K, Wiinberg N. Diagnostisk blodtryksmåling på døgnbasis, hjemme og i konsultationen. Dansk Hypertensionsselskab, 2006. 2. Hypertensio arterialis behandlingsvejledning. Dansk Hypertensions Selskab, 2004. 3. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU): Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. SBU, 2004. www.sbu.se 4. Ibsen H, Olsen MH, Wachtell K, Borch-Johnsen K, Lindholm LH, Mogensen CE, et al. Reduction in albuminuria translates to reduction in cardiovascular events in hypertensive patients: losartan intervention for endpoint reduction in Hypertension Study. Hypertension 2005; 45: 198 202. 5. Kaplan N. Kaplan s clinical hypertension. 8. udg. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkings, 2002.