Barnets og familiens trivsel i centrum

Barnets og familiens trivsel i centrum - den sammenhængende kommunale og regionale indsats fra graviditeten til barnets første to uger Udviklet i samarbejde mellem Fødestederne Herning og Holstebro samt Sundhedsplejen i Lemvig, Struer, Holstebro, Herning, Ikast-Brande og Ringkøbing-Skjern kommuner

Baggrund Nærværende materiale tager afsæt i flere omstændigheder. På et overordnet plan er der på baggrund af Sundhedsstyrelsens revision af kapitel 15 i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for svangreomsorg behov for et optimeret og tættere tværsektorielt samarbejde på tværs af kommuner og fødesteder. Pr. 1. oktober 2013 tilbydes familier en skærpet indsats indenfor barnets første to leve uger, primært med det formål at forebygge genindlæggelser og trivselsproblemer hos nyfødte. Det betyder bl.a., at sundhedsplejersken aflægger besøg i hjemmet på 4.-5. dag hos familier, der udskrives fra fødestedet indenfor de første 72 timer efter fødslen. Fødested og kommuner har et fælles ansvar for, at familierne får de tilbud, de har behov for. Der er dermed behov for at koordinere og ensarte de faglige indsatser i de nybagte familiers første to leve uger, hvor der fremover bliver en større snitflade mellem de sundhedsfaglige indsatser. Sundhedsstyrelsen fremfører, at vejledningen til nybagte familier bør være faglig ensartet uanset hvilken faggruppe, der giver den og altid henholde sig til den gældende faglige viden (Sundhedsstyrelsen 2013b; 174). Der er derfor en indsats i forhold til at opnå fælles viden og give ensartet information og vejledning til familierne i barnets to første leve uger. Netop vejledningen og inddragelse af de nybagte forældres vurderinger spiller en væsentlig rolle i at forebygge helbredsproblemer hos nyfødte. Den tværsektorielle følgegruppe bestående af repræsentanter fra fødestederne i Herning og Holstebro samt sundhedsplejen i Lemvig, Struer, Herning, Holstebro, Ikast-Brande og Ringkøbing-Skjern kommuner besluttede på et møde d. 25. april 2013 at iværksætte et tværsektorielt samarbejde med det formål at sikre sammenhængende og ensartet vejledning. En arbejdsgruppe bestående af repræsentanter fra den kommunale sundhedspleje og fra fødestederne i Herning og Holstebro har varetaget dette arbejde. Udover et centralt behov for at koordinere de tværfaglige og tværsektorielle indsatser er samarbejdet omkring opgaveløsningen primært udsprunget af en tiltro til, at de sundhedsfaglige indsatser kan løftes højere, hvis de løftes sammen. Tidligere erfaringer med tværsektorielt samarbejde omkring udviklingen af Region Midtjyllands fødsels og familieforberedelses tilbud En familie fødes viser, at der er store potentialer i at tænke i fælles løsninger og sammenhængende forløb. Det opleves, at samarbejdet skaber stor synergi effekt med tydelige gevinster både for samarbejdet, for de fælles indsatser men allervigtigst for de nybagte familier. Netop familierne er centrum for den fælles opgave. Med et fælles redskab i form af trivselsskemaet og skemaet over moderens sundhedstilstand er der etableret en fælles

referenceramme for vejledningen til forældrene og vigtigst, et fælles sprog at tale ud fra. Vision Materialet omfatter to dele trivselsskemaet, der vedrører barnets trivsel samt skemaet vedrørende moderens sundhedstilstand og som fungerer som redskaber til at understøtte forældrenes egne vurderinger og opmærksomhed. Ifølge Sundhedsstyrelsen skal forældrene inden udskrivelse informeres om, hvilke observationer, trivselstegn og sygdomstegn hos barnet, der kræver henvendelse til sundhedsfaglige personer. Intentionen med materialet er at skabe visuelle redskaber, der på en enkel og overskuelig måde kan visualisere ensartede faglige budskaber, som er let tilgængelige og involverende for forældrene. Model 1 udgør trivselsskemaet vedr. barnets trivsel: Skemaet tydeliggør udviklingen i barnets sundhedstilstand og anskueliggør, at barnet og dets behov ændres i de første dage. Det medvirker dermed også til at anskueliggøre, hvorfor der fx er forskel på den sundhedsfaglige vejledning på første og femte dag. Samtidigt skal redskabet give forældrene overblik over tilgængeligheden af sundhedsfaglig bistand i de første to leve uger. Moderen skal tilsvarende informeres om, hvordan hun skal forholde sig ved problemstillinger vedrørende hendes sundhedstilstand (ibid; 172-173). Der tilstræbes dialog om hendes tilstand ud fra skemaet. Side 3

Model 2 er skemaet over moderens sundhedstilstand: Dette dokument er baggrundsmateriale for personalet, der anskueliggør sammenhængen og fokusområderne i de sundhedsfaglige indsatser. Udover gennemsigtighed for forældrene giver materialet dermed sundhedspersonalet indsigt i andre faggruppers indsats. Derved skabes sammenhæng og helhed. Materialet tager dels afsæt i en forebyggende ramme, der bl.a. giver forældrene handleanvisninger på, hvilke tegn på manglende trivsel hos barnet, de skal reagere på, og hvor de kan rette henvendelse. Derudover tager materialet også afsæt i en sundhedsfremmende ramme, hvor det i fællesskab tilstræbes at understøtte forældrenes egne vurderinger, deres tro på at kunne og deres mestringsevne i barnets første to uger. Med trivselsskemaet er der et fælles fagligt sprog at tale med forældrene ud fra i en dialog, hvor afsættet er forældrenes egne observationer og vurderinger. Med familien som centrum udbygges den fælles sundhedsfaglige indsats derfra. Overordnet er det tilgangen at gøre det så simpelt som muligt og primært vejlede i det, der har relevans for den enkelte familie. Hensigten er at støtte forældrenes naturlige kompetencer til at tage sig af barnet og dække barnets behov. Det tilstræbes at bygge vejledningen på anvendelsesviden, da det er mere sandsynligt, at forældrene omsætter vejledning, når det omfattes som relevant og personligt (Kreuter et al 1999). Den viden, som formidles, bliver mere anvendelig i det øjeblik forældrene kan se, hvad de skal bruge det til. Personalet tager afsæt i den konkrete situation og sætter ord på det, der ses og høres. Alternativt anvendes illustrationer og billeder fra skemaerne til at anskueliggøre vejledningen og dermed give forældrene handlemuligheder, fx ved hjælp af billeder af barnets afføring på forskellige dage efter fødslen. I takt med, at forældrene får oplevelsen af, at de kan klare opgaven, opbygger de gradvist tiltro til, at de kan mestre opgaven. Side 4

De udviklede skemaer fungerer samtidigt som en samarbejdskontrakt for den fælles faglige indsats i familiernes første to uger blandt fødestederne i Herning og Holstebro samt den kommunale sundhedspleje i Lemvig, Struer, Holstebro, Herning, Ikast-Brande og Ringkøbing-Skjern kommuner. Ud over et organisatorisk behov for at målrette og koordinere indsatsen i familiens første uger, efterlever materialet således ambitionen om at tilbyde familierne sammenhængende, højt kvalificerede og veltilrettelagte forløb. Materialet koncentrerer sig om det normale forløb og de almindelige problemstillinger, der kan opstå. Har familierne specifikke problemstillinger relateret til amning, henvises til Amning en håndbog for Sundhedspersonale, Sundhedsstyrelsen 2013. Materialet tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens publikationer som anført i reference-listen. Målsætning Målsætningen er overordnet at kvalificere en sammenhængende kommunal og regional indsats i graviditeten og i barnets første to uger, herunder: At forældrene oplever øget tryghed i samværet med det nyfødte barn, bl.a. ved at deres egne vurderinger støttes og styrkes, og ved at vejledningen fra alt sundhedspersonale er koordineret, genkendeligt og tager fælles udgangspunkt i barnets trivsel Forberedelse og indsatser i graviditeten: En væsentlig del af forældrenes formåen til at kunne mestre den nye opgave og være med til at sikre barnets og familiens sundhedstilstand afhænger af, at forældrene er forberedte på opgaven. Derfor hænger indsatserne i graviditeten sammen med forældrenes muligheder og formåen til at kunne varetage opgaven. I forhold til amning er der dokumentation for, at kvinder, der er forberedte i graviditeten gennem et forberedelseskursus med fokus på at øge deres mestringsevne har større tiltro til at kunne amme gennem graviditeten og har mere tilstrækkelig viden om amning 6 uger efter fødslen (Kronborg H, Maimburg RD, Væth M. 2011). Undersøgelser viser ligeledes, at kvinder, der har haft mulighed for at drøfte amning før fødslen, ammer i længere tid (Mattar CN et al, 2007). Desuden viser et dansk studie, at kvinder med stor viden om amning ammer længere (Sundhedsstyrelsen 2013a). Derfor er der fokus på amning i jordemoderkonsultation, i fødselsforberedelsen og ved graviditetsbesøg af sundhedsplejerske. Formålet er at introducere viden som kan Side 5

medvirke til, at forældrene er forberedte på at begynde amning efter fødslen og gradvist opbygger tiltro til amning. De faglige indsatser i graviditeten sætter fokus på kvaliteten af den tidlige forældre-barn relation, som har afgørende betydning for barnets fremtidige sociale, emotionelle og kognitive udvikling, hvorfor der er faglig opmærksomhed på udvikling af tilknytningsmønstre allerede i graviditeten (Margereta Brodén 2010; s. 32-33). Forberedelsen i graviditeten omhandler desuden, at forældrene introduceres for at have opmærksomhed på barnets trivsel. De introduceres for trivselsskemaet, hvilket giver dem genkendelighed, når de senere skal vurdere barnets trivsel og moderens sundhedstilstand. Familier der deltager i Fødsels og forældreforberedelse introduceres for skemaet i undervisningen, mens forældre, der ikke deltager i Fødsels og forældreforberedelse kort præsenteres for skemaet i jordemoderkonsultationen i uge 28-30. Indhold i Jordemoderkonsultationen i forhold til barnets trivsel og ernæring af barnet: Parret spørges til, om de har gjort sig tanker om, hvordan de ønsker at ernære deres barn. Tilbydes kort information om amning: o Vigtigheden af partnerens støtte o Modermælkens fordele: Mindsker risikoen for allergi og infektioner, letfordøjeligt og indeholder præcis den næring barnet har brug for o Anbefalet ammeperiode: Udelukkende amning til barnet er omkring 6 måneder og fortsætte med delvis amning til barnet er 12 måneder eller længere Opfordres til at læse yderligere i pjecen: Amning og tidlig kontakt. Førstegangsfamilier informeres om tilbud om Fødsels- og Forældreforberedelse, som bl.a. omhandler barnets trivsel og amning/mad til barnet. Den gravide spørges til, om hun er brystopereret eller om der er andre forhold, der har betydning for hendes mulighed for amning Har den gravide tidligere haft problemer med amning, kan hun evt. henvises til ammesamtale ved IBCLC-uddannet ammekonsulent Tidligere problemstillinger og forhold med evt. betydning for amningen noteres i EPJ Side 6

Indhold i Fødsels og forældreforberedelsen i forhold til barnets trivsel og ernæring af barnet Førstegangsfamilier tilbydes Region Midtjyllands fælles tilbud om Fødsels og forældreforberedelse En familie fødes. Tilbuddet består af fire moduler og tager afsæt i en dialogbaseret gruppe-undervisning, der tilstræber at fremme forældrenes egne refleksioner og handlekompetence i relation til den forestående fødsel og det kommende forældreskab. I Holstebro kommune er En familie fødes integreret i Familie med Hjerte, som er et fødsels og familieforberedelseskursus, hvor forældre i grupper sammensat efter kvindens termin mødes 6 gange i graviditeten og 10 gange efter fødslen. Følgende emner indgår: Hud mod hud kontakt Barnets parathed Den allerførste amning Partnerens betydning i et ammeforløb Myter og skrøner om amning Trivselstegn hos det nyfødte barn trivselsskemaet introduceres i undervisningen Der vises filmklip fra Biological nuturing om barnets skridt mod amning samt et filmklip fra Bryst er best om barnets signaler Indhold i jordemoderkonsultation vedr. opfølgning efter forældrenes deltagelse i Fødsels og forældreforberedelse. Hos flergangsfødende udspiller samtalen sig i jordemoderkonsultationen uge 28-30: Der spørges ind til, hvorvidt forældrenes forventninger og tanker om amning har ændret sig efter deltagelse i Fødsels- og forældreforberedelsen Opfølgning på partners rolle i et ammeforløb Amning de første døgn: Hud mod hud. Tiden på fødestue, barselsophold hjemme eller på hospitalet Side 7

Opmærksomheden skærpes overfor: Gravide med tidligere dårlig ammeforløb Unge gravide Gravide rygere Sårbare gravide f.eks. gravide i antidepressiv behandling Gravide der ikke ønsker at amme Svært overvægtig gravide Brystopererede gravide Gestationel ovarie lutein cyste (forhøjet testosteron) Kvinder med PCO (hormon forstyrrelse) Kvinder med hypoplasi (for lidt kirtelvæv) Kvinder med diabetes (følges i Skejby) Der er opmærksomhed på evt. behov for samtale ved ammekonsulent i løbet af graviditeten. Det dokumenteres i EPJ under Forventning til amning, når der i løbet af graviditeten er drøftet/vejledt i amning. Tilbud om ammesamtale med IBCLC-uddannet ammekonsulent (sygeplejerske eller jordemoder, som har uddannelsen IBCLC, The International Board Certified Lactation Consultant) Der er tilbud om en udvidet samtale i graviditeten omkring amning for kvinder med behov. Ønsker kvinden amning, er målet med samtalen, at styrke kvinden i troen på egne ressourcer i forhold til at få amning til at lykkes, samt at udarbejde en plan for det kommende ammeforløb, hvor sundhedsplejerskens rolle også kan defineres. Målgruppen kan fx dreje sig om kvinder med følgende erfaringer: Gravide som tidligere har oplevet kompliceret og/eller traumatiske ammeforløb, fx smertefulde og traumatiske amninger pga. sår/revner, der ikke ville hele op, og som har medført tidlig ammestop For lidt mælk/dårlig trivsel af barnet Overproduktion af mælk, der ikke regulerede sig ind efter efterspørgsel Gentagne mastitis, hvor amning måtte opgives Udvikling af abces Svampeinfektioner på brystvorter Brystreduktioner/implantater Svær overvægt (BMI > 35) Udtalt indadvendte brystvorter Hormonelle forstyrrelse, fx PCO Side 8

Fremgangsmåde Forældrenes konsultationsjordemoder optager amme-anamnese, og ved behov bookes tid til ammesamtale ved IBCLC ammekonsulent. Samtalen gennemføres som udgangspunkt efter 28. graviditetsuge med mindre der er særlige forhold, som forældrene har behov for at få afklaring på. Mand/samlever opfordres til at deltage. Under samtalen tages udgangspunkt i forældrenes oplevelser. Bearbejdning og identifikation af problemstillinger med særligt fokus på hæmmende eller fremmende faktorer i forhold til, at amning lykkedes/ikke lykkedes. Der udarbejdes en plan for kommende ammeforløb ud fra forældrenes behov. I planen kan evt. indgå: Indlæggelse til barselsophold og ammeetablering (indlæggelse på Føde/barselsgangen i Holstebro) Ambulant fødsel med tæt opfølgning i Barselsklinikken indtil sundhedsplejerske kontakt Opringning til kvinden indenfor 1. døgn efter fødslen af ammekonsulent Kontakt til sundhedsplejerske enten i graviditeten eller med det samme efter fødslen Der noteres et kort referat af samtalen i EPJ med vægt på fremtidige aftaler og fokuspunkter. Referatet sendes til forældrene og sendes efter forældrenes tilsagn til sundhedsplejersken via sikker mail-boks. Graviditetsbesøg ved sundhedsplejerske Alle kommuner tilbyder graviditetsbesøg af sundhedsplejerske til gravide med særlige behov. Konsultationsjordemoder og egen læge er opmærksomme på familiens situation og behov og tilbyder forældre besøg af sundhedsplejerske i graviditeten og etablerer kontakten med sundhedsplejersken. Formålet med besøget er bl.a. at etablere kontakten til familien med afsæt i følgende punkter: Tidlig relationsdannelse forældre-barn Tidlig opsporing i fht efterfødselsreaktioner hos mor og far Tidlig indsats i fht børn med særlig behov Det forventes, at begge forældre deltager i graviditetsbesøget. Herning kommune tilbyder graviditetsbesøg til alle. Side 9

Opmærksomhedspunkter ved graviditetsbesøget Sundhedsplejens og øvrige kommunale tilbud Forventninger og forestillinger om barnet og til at blive forældre at være mor, at være partner erindringer fra egen barndom Erfaringer fra tidligere børn spørg ind til graviditet, fødsel, barnets ernæring, tilknytning Parforholdet ressourcer, styrkesider Fokus på de kommende forældres psykiske tilstand, tidlig opsporing af efterfødselsreaktioner og depressioner Netværk og mulighed for at inddrage dem efter barnets fødsel Familiens livsbetingelser, herunder skolegang/uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet Tilknytningsadfærd: o Et ønske om at tilegne sig viden om det ufødte barn o Glæde over samspillet med barnet både i virkeligheden og i fantasien o Ønske om at beskytte barnet og imødekomme dets behov, hvilket indebærer at tage vare på egen og barnets sundhedstilstand allerede i graviditeten o Bekymringer for at miste barnet ved abort eller angst for, at barnet skal være sygt eller misdannet o Behovet for at beskytte barnet overskygger egne behov og gør det muligt at give afkald på dem til fordel for barnet Forventninger i forhold til ernæring af barnet Alkoholvaner og misbrugsproblematikker Udstyr til barnet Evt. supplerende besøg med deltagelse af socialrådgiver og andre kommunale ressourcepersoner mhp tidlig planlægning af støtte, som kan iværksættes i graviditeten eller ved barnets fødsel. På fødestuen Det prioriteres, at jordemoderen er omkring forældrene i de første timer på fødestuen, så de kan spørge ved behov. Forældrene opfordres til selv at tage styringen og prøve sig frem, og understøttes i dette. Formålet er, at forældrene efterlades tid og ro til at opdage og forundres over barnets medfødte kunnen og støttes dermed i at få gode erfaringer med første amning. Side 10

Det tilstræbes efter fødslen: At barnet lægges hud mod hud på mors mave umiddelbart efter fødslen. Såfremt barnet tages på Sechers bord, da lægges det nøgent tilbage på mors mave hurtigst muligt At moderen opfordres til, så snart barnet viser interesse, selv at lægge barnet til brystet. Hun støttes i at finde en god ammestilling, og forældrene vejledes i at være opmærksom på barnets signaler Faderen inddrages som en aktiv part allerede ved første amning At barnet forstyrres så lidt som muligt. Barnet styrer selv forløbet, hjælperens rolle er observerende og støttende Forældrene opfordres til at have barnet hud mod hud mest muligt de første døgn. Udviser barnet ikke umiddelbart lyst til at sutte, opfordres forældrene til, at barnet forbliver hud mod hud hos mor, indtil det er klar. Mor hjælpes evt. til laid-back ammestilling Forældrene bekræftes undervejs i ammestilling og sutteteknik Hvis adskillelse af mor og barn er nødvendig, fx hvis moderen skal på OP, opfordres faderen til at beholde barnet hud mod hud på brystet. Så snart mor og barn genforenes, startes forfra med hud mod hud kontakt Udskrivelse ved ambulant fødsel Under graviditeten er det drøftet med forældrene, hvorvidt barselsopholdet skal foregå hjemme eller på hospitalet. Efter fødslen vurderes det igen, hvor barselsopholdet skal foregå. Både første og flergangsfødende kan føde ambulant, forudsat der ikke er faglige grunde, der taler imod dette, og såfremt barnet og forældrene har det godt efter fødslen og er trygge ved at tage hjem. Det har betydning, at tilbuddet om ambulant fødsel i talesættes på en positiv måde. Det er derfor hensigtsmæssigt, at der fokuseres på de fordele, forældrene får ved ambulant fødsel, og hvilke tilbud og kontaktmuligheder, der er i de første dage efter fødslen. Inden familien udskrives ambulant, anbefales det, at barnet har haft godt fat ved brystet, såfremt amning ønskes og jordemoder eller sygeplejerske har overværet dette. Alternativt at familien er trygge ved at lave og give flaske til barnet. Forældrene introduceres til trivselsskemaet, og herfra tages afsæt i, hvad de kan forvente i de kommende dage i forhold til barnets trivsel. De introduceres ligeledes for skemaet over mors sundhedstilstand i de første uger, og forældrene Side 11

gøres opmærksom på, hvad og hvornår tilstanden kræver, at de reagerer på det. De informeres om kontaktmuligheder, og inden udskrivelsen laves aftaler om kontakt de efterfølgende dage, bl.a. at der laves telefonopringning den efterfølgende dag, og der er lavet aftale om tidspunkt for efterfødselspakke. For hjemmefødende og førstegangsfødende, der føder ambulant tilbydes hjemmebesøg af jordemoderen dagen efter hjemkomsten og igen 48-72 timer efter fødslen mhp efterfødselspakke. Forældrene informeres om, at der på baggrund af deres tilsagn gives besked til sundhedsplejen om, at barnet er født, og at de kan forvente kontakt af sundhedsplejersken på 3. dag mhp. besøg 4.-5. dag efter fødslen. Såfremt sundhedsplejersken ikke kontakter forældrene, opfordres de selv til at tage kontakt 3.-4. dag efter fødslen. Telefonkontakt med familien dagen efter udskrivelse Nybagte familier, der udskrives indenfor det første døgn efter fødsel, kontaktes den efterfølgende dag af det afsnit, som har udskrevet familien, for at sikre opfølgning efter udskrivelsen. Indhold i telefonkontakten Der tages afsæt i trivselsskemaet vedr. barnets trivsel og skemaet over moderens sundhedstilstand Mors velbefindende. Der spørges ind til hendes tilstand og dannes et samlet indtryk i forhold til fx blødning, efterveer/smerter, vandladning og amning Barnets velbefindende. Der spørges ind til barnets tilstand med udgangspunkt i emnerne i trivselsskemaet, barnets ernæring, vandladning, afføring, hudfarve og andre trivselstegn Forældrenes psykiske velbefindende Der kan evt. laves aftale om ny opringning, og det sikres, at der er aftalt tid til efterfødselspakke. Ophold på Barselsafsnit Opholdet på barselsafsnittet er et tilbud om restitution ovenpå fødslen til familier med behov, samt en periode hvor familien kan lære det nyfødte barn at kende. Faderens deltagelse og mulighed for ophold under indlæggelsen prioriteres højt. I hele vejledningen er det væsentligt at medinddrage far eller anden pårørende for at styrke mulighederne for hjælp efter udskrivelsen. Side 12

Indlæggelsestiden i Barselsafsnittet for mor og barn med kompliceret forløb er individuel og relateret til sygdomsbehandlingen og forældrenes mestringsevne i forhold til egen og barnets medicinske og plejemæssige problemstillinger. Forudsætningen for vellykket udskrivelse er, at familien kender forholdsregler og er vidende om, hvordan forløbet forventes at udvikle sig efter udskrivelsen. Amning Amning er et samspil, som udvikler sig fra fødslen. Amning er også en proces, og forældrene skal vide, at situationen kan ændre sig fra time til time i de første dage og at de derfor kan opleve, at personalets vejledning ændres. Det tilstræbes at observere en amning i hver vagt, især hos førstegangs-fødende eller hos kvinder med tidligere ammeproblemer for at styrke og i talesætte amningen. Det tilstræbes, at kvinden afprøver forskellige ammestillinger under indlæggelsen. Det er et vigtigt parameter i ammevejledningen at spørge moderen, om det føles rigtigt og behageligt. Moderen guides derfor til at lægge sig selv og barnet, så amningen føles behagelig for hende. Det tilstræbes at vejlede og give instruktion til alle i håndudmalkning. Er det ikke lykkedes at få barnet til at sutte de første timer efter fødslen, kan mor vejledes i at håndudmalke råmælk til barnet, så barnets smager mælken. Senest 6-12 timer efter fødslen opfordres mor til aktivt at begynde at håndudmalke, så mælkedannelsen sikres. Personalet kan medvirke til at opfylde forudsætninger, der øger mor og barnets velbefindende, og som fremmer udskillelsen af oxytocin og dermed amningen. Dette gøres bl.a. ved at være behjælpelig med at sikre ro på stuen om natten dæmpet belysning og ved at have fokus på moderens fysiske velbefindende. Forældrenes psykiske velbefindende har ligeledes stor betydning for samspillet med barnet og barnets trivsel i de første dage. Flaskeernæring Det er evt. allerede afklaret i graviditeten, hvis kvinden ikke ønsker at amme. I så fald hæmmes mælkedannelsen lige efter fødslen. Såfremt kvinden udtrykker tvivl om, hvorvidt hun ønsker at amme, tilstræber personalet, at hun støttes i sin vurdering, bl.a. ved at lade hende afprøve, hvordan hud mod hud kontakt opleves af hende. Inden endelig beslutning om ammeophør sikres, at hun er afklaret omkring sit ønske, og at hun er bekendt med alternativer som fx at malke ud og give på flaske. Når hun har truffet beslutningen, støttes hun i dette. Kvinder, som beslutter sig for ikke at amme, kan have brug for særlig opmærksomhed og støtte for at føle, at de lykkes i deres rolle som mor. Forældrene gives praktisk vejledning vedr. tilberedning af mælk, mængde af mad, flaskegivning og rengøring af flaske. Der er særlig Side 13

opmærksomhed på forældrenes oplevelse af barnets signaler for sult og mæthed. Barnets trivsel Forældrene styrkes i at have fokus på barnets trivsel, og det tilstræbes at styrke forældrenes mestringsevne i forhold til at lære at tolke barnets signaler. Forældrene tilføres anvendelsesviden. Der tages afsæt i den konkrete situation, og personalet sætter sammen med forældrene ord på det, der ses og høres. Hvis dette ikke er muligt, anvendes illustrationer fra trivselsskemaet til at anskueliggøre vejledningen, fx ved hjælp af billeder af barnets afføring på forskellige dage efter fødslen. Et af de vigtigste parametre i forhold til at mestre den nye rolle som forældre, er evnen til at berolige og trøste sit barn. Forældrene støttes derfor i forskellige måder at trøste barnet på. Efterfødselspakke 48-72 timer efter fødslen: Alle familier tilbydes efterfødselspakke 48-72 timer efter fødslen, hvad enten familien fortsat er indlagt eller opholder sig i hjemmet. Formål er dels at sikre tilbud om rutinemæssige screeningsundersøgelser af barnet samt at følge op på barnets og moderens velbefindende efter fødslen. Indhold i efterfødselspakke 48-72 timer efter fødslen Barnet Vurdering af barnets sundhedstilstand, herunder trivselstegn ernæringstilstand, vandladning, afføring, hudfarve samt andre trivselstegn, vågent, roligt/uroligt, tilpas barn Observation og vurdering af barnets ernæringstilstand, vandladning og afføring svarende til barnets alder Da den kliniske vurdering af dehydrering ikke kan stå alene, anbefaler Sundhedsstyrelsen, at barnet vejes på 3.-5. dagen. På trods af, at barnet ikke er 3 døgn, vejes det i forbindelse med efterfødselspakken. Hensigten er at vægten dermed danner udgangspunkt for vægten hos sundhedsplejersken på 4.-5. dag. Der er en væsentlig pædagogisk opgave i at formidle dette til forældrene. Hælblodprøve/PKU Hørescreening Kvinden/parret Kvindens/parrets fysiske og psykiske tilstand. Afklaring af evt. spørgsmål i relation til selve fødslen, herunder afklaring af kvindens/parrets eventuelle bekymringer, som graviditets eller fødselsforløbet har affødt. Screening for akut behov for efterfødselssamtale Side 14

Vurdering af kvindens fysiske restitution, herunder smerter, efterveer, blødningsmængde eller evt. gener fra bristninger/suturer, bækkenbund, inkontinens. Ved behov inspektion og palpation af livmoderen Rådgivning og information med afsæt i trivselsskemaet og skemaet over moderens sundhedstilstand, så forældrene er i stand til at identificere tilstande hos barn og/eller mor, som kræver kontakt med fødestedet, sundhedsplejerske eller egen læge for udredning, rådgivning og vejledning Vurdering af den nuværende status for ammeforløbet, er amning eller anden ernæring etableret? Oplever kvinden gener og bekymringer? Hvis det ikke er muligt at se en amning, bør det sikres, at forældrene er klar over tegnene på korrekt sutteteknik samt at de er opmærksomme på evt. synkelyde. Fokus på tilknytning og samspil med barnet, evt. efterfødselsreaktion Hvis der gøres fund i forbindelse med efterfødselspakken, som foranlediger videre opfølgning den efterfølgende dag i fødestedets regi, bedes forældrene selv give besked til sundhedsplejersken om dette, så sundhedsplejersken ikke besøger familien forgæves. Det kan dreje sig om opfølgning i form af (Sundhedsstyrelsen 2013b, 181): Vægttab > 10 % Gulsot Dårlig sutteteknik Kort tungebånd Brystbetændelse Ammeproblemer, der kræver observation af flere fælgende amninger Kommunikation mellem fødested og kommuner Efter kvindens tilsagn afsendes Fødselsmeddelelse til Sundhedsplejen snarest muligt efter fødslen, typisk første hverdag efter fødslen. I forbindelse med weekend afsendes fødselsmeddelelsen af sekretær fredag eftermiddag, og weekendens fødselsmeddelelser afsendes umiddelbart mandag morgen. Ved særlige behov for opfølgning og videreformidling til Sundhedsplejen tager Fødestedet kontakt til Sundhedsplejen, enten telefonisk eller via sikker mail-korrespondance. Der afsendes elektronisk korrespondance-brev til sundhedsplejen på alle nyfødte i forbindelse med afslutning af forløbet, fx efterfødsels-pakken. Desuden sendes korrespondance-brev på moderen ved behov. Side 15

Sundhedsplejens indsats I alle kontakter mellem sundhedsplejersken og familien er der opmærksomhed på familiens psykiske velbefindende, tilknytning og relationen mellem barnet og det primære omsorgsperson samt kvaliteten heraf. Såfremt familien er udskrevet indenfor 72 timer efter fødslen og efter hjemmefødsler, aflægger sundhedsplejersken et tidligt hjemmebesøg på 4.-5.dagen efter fødslen. Telefon kontakt med sundhedsplejersken 3. dag med henblik på at aftale tidlig barselsbesøg Indholdet og detaljeringsgraden af telefonsamtalen afhænger af, om familien netop har aflagt besøg på fødestedet. Forældrene spørges ind til, hvornår de er kommet hjem, og om kontakten med fødestedet er afsluttet. Der spørges ligeledes ind til, hvordan forældrene oplever barnet, jf trivselsskemaet. Der laves aftale om besøg på 4.-5. dag, og vigtigheden af at far er til stede pointeres. Indhold af tidlig Sundhedsplejerskebesøg 4.-5. dag Fokus på barnets trivsel 1. Vurdering af sufficient ernæring I tilfælde af manglende udskillelse eller hvis mor har mere end start-ømhed i brystet ved amning observeres en amning Barnets suttemønster og teknik 2. Vurdering af barnets trivsel og udskillelse med afsæt i trivselsskemaet og forældrenes evne til at tolke barnets signaler 3. Vurdering af problematikker for barnets og forældrenes trivsel i sammenhæng til fødselsmeddelelsen, fx problematikker, som kan medføre forsinket mælkedannelse (Sundhedsstyrelsen 2013b; 174-175): sectio, blødning > 500 ml, medicinsk smertestillende, stress hos mor og barn, højt BMI, retineret placenta, lokal eller generel anæstesi, s-drop, PCO, type 1 diabetes, barnets apgar, lav fødselsvægt, præmaturitet, blodsukker problematikker 4. Børneundersøgelse indeholder vurdering af muskeltonus, hud, navle og kontakt samt vægt (den fulde børneundersøgelse med reflekser, hoved og længde m.m. ventes til etableringsbesøget) 5. Nye aftaler - får barnet ikke tilstrækkeligt med mælk, eller er der ikke tilstrækkelig udskillelse jf. trivselsskemaet, aflægges igen besøg på 7.- 8.dagen med henblik på opfølgning på barnets trivsel Side 16

Behovsbesøg 7.- 8. dagen med opfølgning på barnets trivsel. Indhold af etableringsbesøg ved sundhedsplejerske: Fokus på barnets trivsel: Barnets trivsel, ernæring og udskillelser. Så vidt muligt observeres en amning Børneundersøgelse (Sundhedsstyrelsen 2011, 100-101) Barnets fysiske tilstand, herunder vægtøgning og gulsot Vejledning om pleje og pasning af barnet, forebyggelse af allergi, forebyggelse af vuggedød, forebyggelse af skævt baghoved og passiv rygning Vitaminer og jerntilskud til barnet Tilknytning mellem forældre og barn Forældres og eventuelle søskendes oplevelse af den nye/større familie Moderens fysiske tilstand Forældrenes psykiske tilstand. At identificere forældre som kan have alvorlige problemer med relationen til og omsorgen for barnet Henvisning til andre tilbud, lokale netværk, åbent-hus og telefonrådgivning Fremtidige fælles opgaver Det etablerede fokus på sammenhængende forløb og den fælles opgaveløsning efterlader rige perspektiver for det videre tværsektorielle samarbejde på tværs af den kommunale og den regionale indsats. Det forventes derfor, at dette blot er startskuddet til mange andre tiltag, som vil bidrage til at kvalitetsløfte de fælles indsatser. Umiddelbare initiativer omfatter at sundhedsplejersken får adgang til konklusionerne fra ammesamtalen med henblik på at kende og følge planen, som er aftalt med familien. De britiske anbefalinger for opgaver i barselsperioden er udmøntet i Nice guidelines on postnatal care 1 (july, 2006). Her opfordres til en individuel tilrettelagt plan for efterfødselsperioden, som aftales sammen med forældrene, helst i graviditeten og ellers hurtigst muligt efter fødslen. Dermed tilstræbes en individualiseret og differentieret tilgang, 1 1 NICE - National Institute of Clinical Excellence Side 17

hvor forløbet tilrettelægges efter den enkelte familie, og hvor udskrivelsen foregår som en glidende udskrivelse. Der er en fremtidig ambition om at udvikle tilsvarende efterfødselsplaner, som i samarbejde med forældrene. Den aftalte efterfødselsplan skal kunne tilgås elektronisk og skal være afstemt efter forældrenes behov og samtidigt tilgodese faglige hensyn i den tidlige barselsperiode. På sigt kan efterfødselsplanen suppleres med tidsvarende og forbedret læringsmateriale, der understøtter forældrenes egenomsorg og handlekompetence i forhold til familiens sundhedstilstand, fx er der potentialer i at omsætte de udviklede skemaer til elektronisk formidling. Der er indsendt ansøgning til Trygfonden december 2013 om midler til udvikling af en App med tilhørende små film om barnets trivselstegn. App en kan supplere skemaerne og bygge videre på nye måder og veje til at formidle simple faglige budskaber og kommunikere med forældrene på. Der er behov for at kvalificere fødselsmeddelelsen, så den bibringer sundhedsplejersken værdifulde informationer med relevans for familiens videre forløb, fx informationer om risiko for forsinket mælkedannelse, oplysninger om partneren samt uddannelse og tilknytning til arbejdsmarkedet. Samtidigt med udviklingen af nærværende materiale, er der iværksat audit på genindlæggelser af nyfødte indenfor de første 28 dage efter fødslen. Auditmetoden kan medvirke til at identificere og analysere overgange og samarbejdsflader i den nyfødtes første leve uger. Audit foregår som en systematisk gennemgang af udvalgte genindlæggelser og forventes at bibringe læringspotentiale, som kan bidrage til at kvalitetsudvikle samarbejdet mellem fødestedet og den kommunale indsats og at reducere antallet af genindlæggelser. Auditgruppens medlemmer er forpligtede til at videreformidle fundne indsatsområder til relevante aktører i et forebyggelsesperspektiv. Side 18

Grafisk fremstilling af de sundhedsfaglige indsatser i de første to barselsuger Fødsel Ambulant fødende Flergangsfødende, som har født ukompliceret og ikke har særligt behov. Udskrives 2-6 timer efter fødslen. Førstegangsfødende har samme tilbud Hjemmefødende Tilbud til førstegangs-fødende samt flergangsfødende med særlige behov samt fødende, hvor der har været komplikationer under fødslen Råd og vejledning ved udskrivelse/efter fødslen De nybagte forældre får ved udskrivelse/efter fødslen råd og vejledning om de første døgn efter fødslen med udgangspunkt i trivselsskemaet og skemaet over moderens sundhedstilstand. Kontakt dagen efter fødslen Alle ambulante førstegangsfødende og hjemmefødende tilbydes barselsbesøg i hjemmet af jordemoder dagen efter fødslen. Ambulante flergangsfødende kontaktes telefonisk indenfor 24 timer efter fødslen af det afsnit, de er udskrevet fra. Barselsophold under indlæggelse Barselsophold tilrettelægges individuelt ud fra de aktuelle omstændigheder. Ukomplicerede førstegangs-fødende tilbydes barselsophold 48 timer efter fødslen. Efterfødselspakken afvikles under indlæggelsen hvis muligt. Råd og vejledning ved udskrivelse/orientering om kontakt Råd og vejledning om de første døgn/den første tid med udgangspunkt i trivselsskemaet og skemaet over moderens sundhedstilstand. Efterfødselspakke 48-72 timer efter fødslen Varetages ambulant hos familier, der opholder sig i hjemmet på tidspunktet. Hos hjemmefødende og ambulante førstegangsfødende tilbydes efterfødselspakken i hjemmet. Tidligt sundhedsplejerskebesøg i hjemmet til familier, der er udskrevet < 72 timer Aflægges på 4.-5. dag forudgået af telefonisk kontakt Etableringsbesøg ved sundhedsplejerske Fremtidige fælles opgaver Side 19

Referencer Brodén, Margeretha 2010; Graviditetens muligheder en tid hvor relationer skabes og udvikles, Akademisk forlag Kreuter M, Strecher V, Glassman B 1999; One size does not fit all: The case for tailoring print material: Annals og Behavorial Medicine; 21 (4): 276-83 Kronborg H, Maimburg R, Væth M 2011; Antenatal training improve breast feeding: a randomised trial: Midwifery oktober 2011 Mattar CN, Chong Y-S, Chew A, Tan P, Chan Y-H, et al. 2007; Simple Antenatal Preparation to Improve Breastfeeding Practice. Obstetrics & Gynecology; 109 (1): 73-80 Stern, Daniel 1997: Moderskabskonstellationen, Et helhedssyn på psykoterapi med forældre og små børn, Hans Reitzels Forlag Sundhedsstyrelsen 2011; Vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge Sundhedsstyrelsen 2013a; Amning en håndbog for sundhedspersonale Sundhedsstyrelsen 2013b; Barselsperioden, revideret udgave af kapitel 15 Sundhedsstyrelsens anbefalinger for svangreomsorg Deltagere i arbejdsgruppen, der har udviklet materialet: Birthe Husum (faglig leder i sundhedsplejen, Herning kommune) Joan Skytte (faglig koordinator, sundhedsplejerske, Holstebro kommune) Kristina Jensen (jordemoder, Holstebro) Anette Nyholm (sygeplejerske, Svangre/barselsafsnittet, Regionshospitalet Herning) Henriette Svenstrup (kvalitets og udviklingsjordemoder, Hospitalsenheden Vest) Side 20