Med hjertet det rette sted

Med hjertet det rette sted - et bachelorprojekt om relationens betydning og hjertepatientens oplevelse af sammenhæng ved telecare The heart in the right place - A bachelorproject based on the importance of the relation and the heart patients sense of coherence through telecare University College Nordjylland Sygeplejerskeuddannelsen Hjørring Modul 14 - H10V Vejleder: Karin Naldal Bachelorstuderende: Ida Heilesen Sørensen, Rikke Elisabeth Møller Anne Nørgaard Riisager 13-06-2013 0 Denne opgaver omfatter 67.464 tegn inkl. mellemrum. Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatter(ne)s tilladelse jf. bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.2010 Forsidebillede: http://www.guardian.co.uk/partner-zone-ageing-population/wiltshire-council

Resumé Projektets omdrejningspunkt er hjertepatientens oplevelse af telecare samt, hvorledes telesygeplejersken skal favne fagets humanistiske værdier og sikre, at hjertepatienten får den tilstrækkelige professionelle omsorg, når sygeplejen sker på afstand. Projektet er baseret på empiri af den anerkendte forsker Jeanette Pols "The Heart of the Matter. About Good Nursing and Telecare". Vi har anvendt en hermeneutisk videnskabsteoretisk tilgang og analyseret samt diskuteret begreberne "relation" og "OAS" ud fra Kari Martinsens og Aaron Antonovskys teorier. Resultaterne viser, at for at hjertepatienten får en oplevelse af sammenhæng i et telemedicinsk rehabiliteringsforløb, skal han have en forståelse for sin livssituation. Telesygeplejersken har her en central rolle, idet hun er en vigtig ressource for patienten, og på baggrund af sit moralske handlingsgrundlag kan hun udføre det faglige skøn i den "konkrete situation" hos hjertepatienten ved at kommunikere omsorg. Summery This project revolves the heart patient experience through telecare as well as the way telecare nurses must embrace humanistic values in the profession and ensure that cardiac patients receive adequate professional care, when nursing care is done at a distance. The project is based on empirical data from the recognized researcher Jeanette Pols "The Heart of the Matter. Abou t Good Nursing and Telecare". We have used a hermeneutic theoretical approach and analyzed and discussed the concept of "relation" and "SOC" based on the theories by Kari Martinsen and Aaron Antonovsky. The results indicate that the heart patient, in a telemedicine rehabilitations program, experience a sense of coherence, if he has an understanding of his situation in life. The telecare nurse has a key role, as she is an important resource for the patient, and based on her moral for action she can perform the professional judgment of the "concrete situation" in heart patient by communicate care. Side 1

Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING... 4 2 BESKRIVELSE AF PROBLEMSTILLING... 6 3 REDEGØRELSE FOR PROBLEMSTILLING... 6 3.1.1 Hjertepatienten og rehabilitering... 6 3.1.2 Telecares påvirkning på sygeplejen... 8 3.1.3 Omsorg på trods af afstand?... 9 3.1.4 Etikken spiller ind...10 3.2 SØGESTRATEGI...11 3.3 BEGRUNDET AFGRÆNSNING AF PROBLEMSTILLING...12 3.4 PROBLEMFORMULERING...12 4 REDEGØRELSE FOR BEARBEJDELSE AF PROBLEMFORMULERING... 13 4.1 VIDENSKABSTEORETISKE TILGANG...13 4.2 HERMENEUTIK OG VORES FOR-FORSTÅELSE...13 4.3 ETISKE OVERVEJELSER...14 4.4 PRÆSENTATION AF EMPIRI...14 4.4.1 Kritik af empiri...15 4.5 PRÆSENTATION AF TEORI...16 4.5.1 Kari Martinsen...16 4.5.2 Aaron Antonovsky...18 4.6 VALG AF ANALYSEREDSKABER...19 4.7 REDEGØRELSE AF PROJEKTETS OPBYGNING...19 5 PROBLEMBEARBEJDELSE... 20 5.1 RELATIONENS BETYDNING VED TELECARE...20 5.1.1 Det faglige skøns univers...20 5.1.2 Skønnet, tydningen og fortællingens rum...21 5.1.3 Tillidens og relationens betydning...23 5.2 HJERTEPATIENTENS OPLEVELSE AF SAMMENHÆNG...25 5.2.1 Begribelighedens betydning...25 5.2.2 Håndterbarhedens betydning...25 5.2.3 Meningsfuldhedens betydning...26 5.2.4 Forholdet mellem de 3 komponenters betydning...27 5.2.5 Livets udfordringer...27 5.3 DISKUSSION...28 6 KONKLUSION... 30 7 PERSPEKTIVERING... 31 8 REFERENCES... 35 9 BILAG OVERSIGT... 40 Side 2

Inddeling af problembearbejdelse Vi har i fællesskab udarbejdet "Med hjertet det rette sted", men i henhold til formkravene vil vi inddele nogle af afsnittene med en ansvarshavende person. Ida er ansvarlig for afsnit 4.0 til 4.4.1 Rikke er ansvarlig for afsnit 5.1 til 5.1.3 Anne er ansvarlig for afsnit 5.2 til 5.2.5 Side 3

1 Indledning I dette bachelorprojekt vil vi fokusere på telecare til hjertepatienter, som en del af et rehabiliteringsforløb efter et AMI. Interessen for emnet kommer af, at et gruppemedlem under sit praktikforløb på en kardiologisk afdeling, stiftede bekendtskab med et igangværende forskningsprojekt "Teledi@log" omhandlende rehabilitering af hjertepatienter. Dette spændende projekt gav, i bachelorgruppen, anledning til refleksioner vedrørende fremtidens brug af teknologi og de udfordringer det må give, når det gælder sygeplejerskens muligheder for udøvelse af omsorgsfuld sygepleje til hjertepatienter i eget hjem (Bilag 1). Vi blev derfor enige om, at basere vores projekt på telecare der ydes til hjertepatientgruppen, for derved at opnå en bedre viden og forståelse indenfor dette område. Et område som må siges, at være i en fortløbende udvikling i hele det danske sundhedsvæsen (1). Det anslås, at ca. 1,8 mio. danskere i dag har én eller flere kroniske sygdomme (ibid) og ud af disse lever mindst 420.000 personer med en hjertekarsygdom (2, Bilag 2). Hjertesygdom er det sygdomsområde, der er årsag til flest indlæggelser og sengedage på de danske sygehuse (ibid) og vi formoder, at som kommende sygeplejersker vil vi møde denne patientgruppe i et eller andet omfang. Veldokumenteret forskning viser, at der er et stort potentiale i at tilbyde udvalgte patientgrupper, herunder hjertepatienter, telemedicin (3) og meget tyder på, at målrettede, koordinerede rehabiliteringsforløb har en positiv betydning for hjertepatienters tilbagevenden til hverdagslivet (4, p. 171). Med dette udgangspunkt ser vi en sygeplejefaglig problematik, idet vi i vores kommende arbejde, skal favne både de teknologiske og instrumentelle begreber indenfor telemedicin og derved telecare, og rumme fagets "bløde værdier", når nu at sygeplejen sker på afstand. Vi finder det derfor relevant at udforske, om væsentlige elementer af sygeplejen til hjertepatienter kan gå tabt, når teknologien tages i brug og dette leder os frem til følgende problemstilling: Vi ser en sygeplejefagligproblemstilling i, at hjertepatienter i eget hjem kan være i risiko for ikke at få den tilstrækkelige omsorg, når telecare udøves i et rehabiliteringsforløb" Side 4

For at anskueliggøre termerne indenfor vores projekt, vil vi præcisere begreberne: Velfærdsteknologi skal defineres som smartere arbejdsgange eller servicekoncepter, der frigør arbejdsressourcer. Teknologien dækker over robotteknologi, telemedicin, ITløsninger og hjælpemidler. Indenfor social-sundhedsområdet er velfærdsteknologi således udstyr og hjælpemidler, der kan hjælpe borgeren med daglige gøremål og derved gøre borgeren til "herre i eget liv" i længere tid. Den er især rettet mod ældre mennesker, personer med kroniske sygdomme og personer med funktionsnedsættelser (ibid, p. 193). Telemedicin kan kort defineres ved digitalt understøttede sundhedsfaglige ydelser over afstand. I praksis betyder det altså, at patienten kan sidde i eget hjem og blive behandlet og at klinikere kan samarbejde på tværs af sygehusafdelinger (5). Telecare is an umbrella term referring to the technical devices and professional practices applied in care at a distance, care that supports chronically ill people living at home (6, p. 11). Hjerterehabilitering bygger på ideen om at genetablere det normale liv og sikre det bedst mulige fysiske, psykiske og sociale niveau for personer der er ramt af hjertesygdom. Det omfatter integreret efterbehandlingsprogrammer med fysisk træning, støtte til rygeafvænning, støtte til kostomlægning, psykosocial støtte, optimering af den forebyggende medicinske behandling samt risikofaktorkontrol og klinisk opfølgning (7, p. 83). Side 5

2 Beskrivelse af problemstilling Danmarks befolkning bliver ældre og vores middellevetid stiger og ifølge Danmarks Statistik er der en forventelig aldersstigning på 50 % i 2040 i den del af befolkningen fra 60 år og derover (8). En konsekvens ved det stigende antal ældre er, at flere borgere vil lide af kroniske sygdomme, hvilket vil påvirke hele sundheds- og plejeområdet i Sundhedsvæsenet (4). De Økonomiske Råd fastslår, at der er en sammenhæng mellem alder og sundhedsudgifter og rådene forventer, at denne udvikling med stigende antal ældre og forlænget levetid vil betyde, at landets sundhedsudgifter vil stige med 27 % frem mod 2050 (9, p. 43). Dermed står fremtidens sundhedsvæsen overfor en række sundhedsmæssige udfordringer der også skal ses i lyset af økonomiske rammer, flere behandlingsmetoder og indlæggelser der bliver kortere. Ambulante behandlinger, accelererede patientforløb og indlæggelse i eget hjem med fokus på patientens egenomsorg, ses som vigtige elementer i plejesektoren til at afhjælpe dette pres (10, p. 15). Heraf ses telemedicin som én af fremtidens løsninger på de demografiske og omkostningsmæssige udfordringer sundhedsvæsenet står overfor og særligt i forbindelse med behandling af patienter med kroniske sygdomme (11, p. 3). 3 Redegørelse for problemstilling Jf. "Prøver og Regler herfor Sygeplejerskeuddannelsen Hjørring" (12, p. 35) vil vi i dette afsnit redegøre for relevansen af vores kliniske sygeplejefaglige problemstilling. Ligeledes essensen af vores litteratursøgning samt begrundet afgrænsning af projektet. Dernæst følger en præsentation af vores problemformulering. 3.1.1 Hjertepatienten og rehabilitering Hjertekarsygdomme rammer mange mennesker og er et område, der dækker over mange forskellige hjertediagnoser. Samtidig har en stor en del af de mennesker som lever med hjertekarsygdom, alvorlige fysiske, psykiske og sociale følger af sygdommen (13). De væsentlige risikofaktorer for at udvikle hjertekarsygdomme er mangfoldige og spænder fra genetiske faktorer og de biologiske processer hos den enkelte person over personens livsstil og socioøkonomiske forhold til politiske prioriteringer af forebyggelse og behandling (7, p. 74). Af de mange forskellige hjertekarsygdomme er den iskæmiske hjertesygdom den hyppigst Side 6

forekommende, og den dækker over akut myokardieinfarkt (AMI), kronisk iskæmisk hjertesygdom og angina pectoris (14, p. 80). I forhold til de alvorlige konsekvenser af hjertekarsygdom viser forskning, at risikoen for, at sygdommen fører til en ny indlæggelse og behandling kan reduceres gennem en effektiv hjerterehabilitering, hvilket dermed vil give en bedre prognose og et bedre liv for borgeren (13). De seneste år har vist, at netop telemedicin åbner op for nye måder at behandle og organisere rehabiliteringen af borgerne på, og undersøgelser peger på, at borgerne forbliver mere aktive, når genindlæggelse undgås (15). Hermed tydeliggøres rehabiliteringens betydningsfulde og gavnlige virkninger. Ikke desto mindre kan det derfor bekymre, når lederen af Institut for Sundhedstjenesteforskning Jesper Bo Nielsen udtaler, at det bliver en kæmpe udfordring for både kommuner og sundhedsvæsen at planlægge fremtidens rehabilitering, eftersom danskerne bliver ældre og flere overlever med hjertesygdomme (16), medens Peter Clemmensen, overlæge på Rigshospitalets hjerteafdeling, pointerer vigtigheden af rehabilitering: Patienterne er sorteper uden efterbehandling. Det efterlader dem i en hverdag, hvor de risikerer at blive mere hjertesyge, indlagt igen og i værste fald dør for tidligt" (17). Ud fra ovenstående samt den betragtning, at hjerterehabilitering omfatter både undervisning vedrørende hjertekarsygdom, behandling hertil, støtte til rygeophør, vejledning i hjertevenlig kost, fysisk træning, psykosocial støtte og opfølgning på den medicinske behandling, mener vi derfor, at rehabilitering og heraf telemedicin, er et afgørende og vigtigt element i behandlingsforløbet. Vi finder det som følge deraf påfaldende, at alt for mange hjertepatienter i dag bliver tabt i overgangen mellem hospital og hjemkommune for, som overlæge dr. med Henrik Steen Hansen fastslår, er hjerterehabilitering en livslang proces (16). Et andet væsentlige aspekt ved hjerterehabilitering og som litteraturen ligeledes peger på, er at rehabilitering ikke bare omfatter én overgang fra indlæggelse på sygehus til hjemmet. For mange mennesker er rehabilitering en lang række af overgange, der blandt andet indebærer at få en ny hverdag til at fungere. I sådanne overgange er mennesker sårbare og selvtilliden og den personlige identitet er udsat (18, p. 167). Dette giver refleksioner om, hvordan den enkelte Side 7

patient formår at mestre de svære livsudfordringer, som det at være hjertepatient må medføre. Hertil påpeger professor Aaron Antonovsky, at livsvilkår bestemmer ikke automatisk folks helbredstilstand. Det afgørende er, hvad folk gør ved disse livsvilkår. Det er derfor vigtigt at mobilisere de evner, der gør folk robuste over for stressorer (19). I forbindelse med rehabiliteringsindsatsen finder vi det derved væsentligt, at undersøge den virkning og betydning telemedicin - i form af telecare - vil få for patienten med iskæmisk hjertesygdom. 3.1.2 Telecares påvirkning på sygeplejen Fra vores kliniske praktikforløb har vi erfaret og oplevet, at der på de danske sygehuse er en stigende opmærksomhed på kvalitet af pleje og behandling af patienterne samt krav om øget dokumentation ud fra Den Danske Kvalitetsmodel. Vi har arbejdet med implementering af nyudviklet teknologi "Clinical Suite", oplevet hurtigere udskrivelser af patienter til eget hjem og reduceringer i omkostningerne som eksempelvis personalenedskæringer. Vi har, ud fra vores erfaringer, gjort os tanker om fremtidens sygepleje og med telemedicin for øje, hvilke positive og negative konsekvenser telecare kan medføre for omsorgen til den enkelte patient, - "En forklaring kan være, at målsætninger om øget effektivitet i sundhedsvæsnet er årsagen til, hvorfor den del af sygeplejen, der omhandler det mellemmenneskelige, bliver nedtonet med den konsekvens, at den personlige omsorg i sygeplejen ikke længere fremkommer så tydelig" (20, p. 151). Hertil fastslår Stine Aaløkke Ballegaard i sin Ph.d. afhandling "Healthcare technology in the home", at "healthcare services are not merely replicated when moved from a clinic to a telemedical service at a call-center, but that the transformation involves new practices that create a different kind of care, changing the character of the work and healthcare service, as well as perspectives on health conditions" (10, p. 78). Herved ser vi en udfordring i, at der på den ene side udtrykkes, hvorledes den personlige og mellemmenneskelige omsorg i sygeplejen fremover er i risiko for at blive nedtonet, medens Stine Ballegaard påviser, at brug af telecare blot medfører en ændret sygepleje. Med disse væsentlige betragtninger ser vi således, hvordan den teknologiske og instrumentelle tilgang - i form af telecare - vil indvirke på det humanistiske syn i sygeplejen og dermed udfordre Side 8

grundværdien i sygeplejen. 3.1.3 Omsorg på trods af afstand? Den norske sygeplejerske Herdis Alvsvåg udtrykker sin skeptisk over, at det moderne sundhedsvæsens højteknologiske afdelinger indeholder "ansigtsløse relationer", når teknologien dominerer i sygeplejen (21, p. 71). Dette understøttes af artiklen: "The Heart of the Matter. About Good Nursing and Telecare", som bygger på en hollandsk undersøgelse af Jeanette Pols. I artiklen udtrykker sygeplejersker deres bekymringer: with telecare it is not possible to use all senses, let alone a sixth, the nurses worry about missing signs of trouble and losing human interest, both of which are thought of as forming the heart of good nursing " (22, p. 375). Umiddelbart kan det i teorien synes svært for sygeplejersken, at fastholde en fyldestgørende og omsorgsfuld telecare, med vægt på en tillidsfuld relation og forståelse til den enkelte hjertepatient. Paradoksalt nok viser undersøgelsens konklusion, at frygten for forsømmelighed og negativ påvirkning af relationen til patienten ikke er berettiget. Alligevel ser vi et dilemma i, hvordan telesygeplejersker med afsæt i de humanistiske værdier og fagkundskaben, bevarer den altfavnende sygepleje og med tanke på, at der fra sundhedspolitisk side peges på, at personer med kronisk sygdom skal inddrages i sygdomsbehandlingen via telemedicin (23). Vi mener, dilemmaet delvist kan udforskes ved at se nærmere på sygeplejens kerneværdier med fokus på omsorgsbegrebet. Områdeleder på daghjemmet Præsthøjgården Lene Offersen udtaler til Mandag Morgen, at kernebegrebet for sundhedspersonalet er omsorg (24), hvilket sygeplejeteoretiker Kari Martinsen understreger ud fra en mere filosofisk betragtning. Hun siger, at "Omsorg er en treenighed: på en gang relationel, praktisk og moralsk" (25, p. 192) og fastslår, at sygepleje er omsorg, fordi sygepleje altid foregår i en relation. Dermed bekræftes vi i, at omsorg og relation er uadskillelige og skal ses som grundlæggende forudsætninger for udøvelsen af god (tele)sygepleje og er begreber, der skal værnes om. Denne betragtning deler danske Merry Scheel i sin teori Interaktionel sygeplejepraksis. Hun pointerer desuden, at samfundet spiller en vigtig og afgørende rolle i sygeplejen. Scheel påpeger, at sygeplejens genstandsområde er mennesket i relation til sundhed, sygdom, miljø og Side 9

samfund set i forhold til sygeplejefaglige problemstillinger i praksis" (26, p. 129). Dermed ser vi en udfordring i, hvordan vi samfundsmæssigt fletter en omsorgsfuld telecare sammen med sygeplejerskens fagkyndighed og de humanistiske værdier. For hvordan undgår vi, at væsentlige elementer af sygeplejen går tabt? 3.1.4 Etikken spiller ind I forlængelse af ovenstående finder vi det oplagt at se nærmere på de Sygeplejeetiske Retningslinjer. Her står der i pkt. 3.3 beskrevet, at Sygeplejersken skal medvirke til at synliggøre de konsekvenser, de politiske prioriteringer får for sygeplejen" og det pointeres videre i pkt. 3.7, "at sygeplejersken skal værne om fagets omdømme" (27). I kraft af dette mener vi, at der dermed pålægger sygeplejersken en forpligtelse om, at fremhæve virkningen og effekten af telecare i praksis, fordi grundlæggende humanistiske værdier kan blive udfordret. Vi anser, at værdien af den gode tillidsfulde relation og nærhed mellem patient og sygeplejerske er i risiko for at blive udvisket, når der udøves telecare til hjertepatienten. I dagens sundhedsvæsnet regnes tiden til mere personlig omsorg ikke for noget. Alt hvad der foretages, skal gøres op som ydelser, der hedder en monitorering af vidensbaserede og målbare resultater (28). Helt konkret er vi bekymrede for, om det er hjertepatienten der "træder frem" foran sygeplejersken eller om det er informationer, der dominerer billedet. Vi vil påstå, at svaret rummer flere etiske implikationer for, det er et menneskeligt vilkår, at vi gennem livets akter træder frem på scenen med en rolle at udfylde. En af de roller, der kan være særlig vanskelig at spille, er rollen som syg. Her kan livet være tungt og lidelsen ubærlig. Men vi er sjældent alene på livets scene. Vi træder frem foran et sundhedspersonale nogle medmennesker, hvad der skaber en appel om hjælp, udtaler den danske teolog Knud E. Løgstrup (29, p. 57). På baggrund heraf finder vi det problematisk, hvis ikke sygeplejersken er bevidst om, hvordan man udøver og udvikler sine faglige kompetencer og medtænker det etiske aspekt ved telecare. Løgstrup udtaler: for det er den etiske forpligtelse, der skabes i den direkte relation til det andet menneske. Det er først i det konkrete møde, at de etiske værdier kommer frem (29, p. 79). Dette synspunkt er der dog forskellige holdninger til. En artikel fra International Journal for Side 10

Human Caring peger på, at "Caring in nursing has its foundation in the relationship-centered partnership that develops between the nurse and the patient with each nurse-to-patient interaction, regardless of the speciality or the environment" (30, p. 10). Lektor og sygeplejerskeforsker Birthe Dinesen læner sig op ad dette, idet hun fastslår, at den fysiske relation og kontakt ikke er en absolut nødvendighed i telecare. Mit svar er, at vi sagtens kan supplere den fysiske kontakt med telefon og emails, uden at det forringer relationen. For en hjemmeboende patient kan en email fra en sygeplejerske have stor værdi det er både min og andre forskeres erfaring. Det fysiske møde er vigtig i nogle sammenhænge, men ikke i alle (3, p. 10). Dermed negligerer hun problemstillingen om, at "den gode relation" anfægtes i telecare. Med sygeplejens centrale omsorgsværdi i tankerne, må vi derfor forholde os til, hvorledes fagets kundskaber og værdier påvirkes, når der i et rehabiliteringsforløb anvendes telemedicinske løsninger til hjertepatienten og med dette for øje, hvilken betydning denne dimension synes at få i forhold til patienten. 3.2 Søgestrategi Vores første litteratursøgning er foretaget i projektets begyndelse. "I starten af projektet er det meget almindelig at bruge tid på at surfe lidt rundt og se, hvad emnet egentlig indeholder" (31, p. 15, Bilag 3). Derefter fandt vi litteratur ud fra centrale ord i problemstillingen (32, p. 207) bl.a. ved hjælp af kædesøgning (Bilag 4). Det blev her klart for os, at området er i udvikling og derfor ikke belyst fyldestgørende. Vi benyttede os af de sundhedsfaglige databaser Cinahl, PubMed og SweMed+. Cinahl indeholder sygeplejefaglige forskningsartikler, mens Pubmed indeholder forskningsartikler inden for biomedicin og lignende fag. SweMed+ indeholder skandinaviske sygeplejefaglige tidsskrifter. Vi anvendte ordene alene og kombineret på forskellig vis. Sluttelig udarbejdede vi en struktureret bloksøgning. Det litteratur vi fandt, blev relevansen vurderet heraf. I første omgang ud fra titelniveau og dernæst via abstrakts. Se bilag for yderligere beskrivelse af søgehistorien (Bilag 5). Side 11

Vores valgte empiri er fundet på baggrund af en specifik litteratursøgning (22): Pols J. The Heart of the Matter. About Good Nursing and Telecare. Health Care Analytics. 2010; (18):374-88 Vores søgeord: nurse attitude - nurse patient relations - quality of nursingcare - patients attitude - patient experience - self care - user experience - quality of life - telemedicine - telehealth - telenursing - heart disease - cardiac patients. 3.3 Begrundet afgrænsning af problemstilling På baggrund af vores redegørelse vil vi afgrænse projektet til at omhandle, hvilken betydning telecare får når den gode relation" mellem hjertepatienten og telesygeplejersken skal varetages og, hvordan telecare påvirker hjertepatientens oplevelse af sammenhæng. Dette begrundes ud fra, at vi anser relationen som et væsentligt element i udøvelse af den gode sygepleje og vi formoder, at relationen udfordres, når der udøves telecare. Samtidig finder vi hjertepatientens emotionelle mestring vigtig og central, da vi anser angst og bekymringer som risikofaktorer og svære livsudfordringer for hjertepatienten. Vores afgrænsning bestyrkes i, at "omsorg og professionel støtte ofte er nødvendig for at forebygge yderligere vanskeligheder" (18, p. 167). Vi afgrænser vores patientgruppe til den iskæmiske hjertepatient med et oplevet AMI i et telemedicinsk rehabiliteringsforløb (Bilag 6). Ud fra det faktum at incidensen af AMI stiger med alderen (33, p. 23), afgrænser vi yderligere patientgruppen til alderen 65-85 år. Fremover er "hjertepatienten", som er omtalt i projektet, patienten der har oplevet et AMI. 3.4 Problemformulering Hvilken betydning får telecare, når "den gode relation" mellem hjertepatienten og telesygeplejersken skal varetages og, hvordan påvirker telecare hjertepatientens oplevelse af sammenhæng? Projektet henvender sig især til sygeplejersker, der i deres daglige virke, arbejder med telecare til hjertepatienter. Side 12

4 Redegørelse for bearbejdelse af problemformulering Vi vil i dette afsnit redegøre for vores videnskabsteoretiske tilgang og, hvilke etiske overvejelser vi har gjort i forhold til denne. Endvidere vil vi præsentere vores valg af empiri og teori samt, hvilke analyseredskaber vi har brugt for at kunne besvare vores problemformulering. Til sidst gives en kort beskrivelse af projektets opbygning. 4.1 Videnskabsteoretiske tilgang Vi har i projektet valgt at gøre brug af en kvalitativ analysemetode, der har en videnskabsteoretisk tilknytning til den hermeneutiske tilgang. Vores valg understøttes af, at hermeneutikken beskæftiger sig med den for-forståelse, som altid går forud for selve forståelsen (34, p. 96). Derved håber vi at opnå en større forståelse for, hvilken betydning telecare får, når den gode relation mellem hjertepatienten og telesygeplejersken skal varetages og, hvordan telecare påvirker hjertepatientens oplevelse af sammenhæng. 4.2 Hermeneutik og vores for-forståelse Den moderne hermeneutik blev grundlagt af den tyske filosof Hans-Georg Gardemar og betyder læren om forståelse eller fortolkningskunst (35, p. 14). Den omhandler måden at være til som menneske, altså vores væren i verden. Vi vil anvende hermeneutikken, idet den indbefatter fortolkning af tekster og forståelse af personer og handlinger (34, p. 95). De centraie nøgleord i hermeneutikken er den hermeneutiske cirkel, for-forståelse og horisontsammensmeltning. Ifølge Gardemar er vores for-forståelse fordomme, som mennesker altid har med sig (ibid p. 96), hvilket betyder, at vi bevidst som ubevidst vil have nogle meninger og holdninger, som udspringer af individuelle værdier, personlighed og syn på verden. Vi har tidligere udtrykt vores for-forståelse ved på forhånd, at have dannet os en mening om telemedicin og telecare til hjertepatienten. Endvidere at vi anser angst og uro som en følge af at være hjertekarsyg. Med udgangspunkt i forståelses- horisonten handler det om, at skabe en revideret helhedsforståelse og dermed skabe en ny delforståelse, den hermeneutiske cirkel. Når delforståelsen får lov at revidere helhedsforståelsen, opnås der en horisontsammensmeltning (ibid p. 101). Vi har en forventning om, at når vores for- forståelse sættes i spil og går i dialog med den valgte Side 13

empiris citater i analysen, vil vores forståelseshorisont udvides og ændres. Dermed håber vi, at opnå en horisontsammensmeltning og et fyldestgørende svar på vores problemformulering. 4.3 Etiske overvejelser Ifølge de etiske retningsliner for sygeplejeforskning i Norden er vi forpligtet til at lave en omfattende litteratursøgning, inden vi går i gang med vores projekt, for at undersøge om den viden der søges allerede er fundet (36, p. 6). Projekter i sygeplejeuddannelsen kan henføres under det der i loven karakteriseres som et privat forskningsprojekt (37). Et sådant skal ikke anmeldes til Datatilsynet, hvis oplysninger om personer der deltager i projekter er anonymiseret fuldstændigt, og de har givet udtrykkeligt samtykke. I det valgte empiri er der ikke oplyst, om de implicerede har givet informeret samtykke, men da artiklen er offentlig publiceret og distribueret under betingelserne i Creative Commons Attribution Noncommercial License - som tillader enhver kommerciel brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat at den oprindelig forfatter(e) og kilde er krediteret (22, p. 386) - finder vi det etisk korrekt at anvende artiklen som vores empiri. Vi benytter udelukkende primærlitteratur fra empirien i form af direkte citater og gengiver dem, som de står beskrevet i artiklen. Vi er ligeledes opmærksomme på, at være tro mod forfatterens forskning, idet vi er tro mod citaterne og ikke tager noget ud af en sammenhæng. 4.4 Præsentation af empiri For at besvare vores problemformulering, har vi valgt at anvende eksisterende kvalitativt empiri i form af citater. Vi har valgt artiklen, "The Heart of the Matter. About Good Nursing and Telecare", udarbejdet af Jeanette Pols i 2010, omhandlende implementering af telecare og de bekymringer der knytter sig hertil set fra patienters og sundhedsprofessionelles/ sygeplejerskers perspektiver. Artiklen tager afsæt i en normativ undersøgelse fra 2007 baseret på et studie i empirisk etik fra sygeplejepraksisser i Holland, som benytter telemonitorering i plejen af kronisk syge patienter. Heri beskrives resultaterne af "auto-etnografiske interviews", om hvorvidt gennemførelse af pleje på afstand (telecare) vil forringe patientbehandlingen. Interviewene indeholder detaljerede spørgsmål til de udvalgte interviewpersoner om deres daglige rutiner, Side 14

arbejdsmetoder og praktiske forhold i plejen. Formålet er, at opnå en større forståelse for om telecare forsømmer patientplejen og eventuelt hæmmer relationen mellem patient og sygeplejerske. Endvidere at afdække om sygeplejerskers og etikeres bekymringer er berettiget i denne henseende (22). Vi har kritisk vurderet vores empiri og fundet det anvendeligt i forhold til den tilgang, vi anvender i projektet jf. (Bilag 7). Desuden finder vi artiklen anvendelig til brug i Danmark, da vi anser at hollandsk kultur er meget lig den danske. Artiklens og undersøgelsens forfatter Jeannette Pols har studeret social filosofi og klinisk psykologi i Groningen, og modtog sin ph.d. fra University of Twente for et prisvindende studie i empiriske etik. Hun har siden 2006 arbejdet på Amsterdam Medical Centre, hvor hun har udviklet (tele) pleje-teknologier, der sigter på at støtte mennesker med kronisk sygdom i eget hjem (38). Via vores litteratursøgninger har vi gentagne gange stødt på Pols navn i forbindelse med adskillige forskningsartikler, og dette vidner om hendes anerkendelse og troværdighed som forfatter og forsker. Vi finder hende derfor kompetent og valid, da hun har en solid faglig baggrund og erfaring, og er en videnskabelig anerkendt person. Vi har udvalgt 7 citater fra empirien (Bilag 8), som vi vil bearbejde i analysen og fortolkningen. Vi mener at citaterne, sammenholdt med vores teorivalg, kan føre til en ny forståelse og dermed være med til at besvare problemformuleringen. Vi vil gøre læseren opmærksom på, at i empirien er der udtalelser fra hjertepatienter og forskellige sygeplejefaglige grupper. Det vil fremgå af det enkelte citat i analysen, hvilken patient eller sundhedsprofessionel der er citeret. 4.4.1 Kritik af empiri Undersøgelsen er udarbejdet på baggrund af et etnografisk interview, hvor der kun er et begrænset antal interviewpersoner (39), og derved kan der sættes spørgsmål ved validiteten af undersøgelsens resultater i empirien. Vi finder sammensætningen af undersøgelsen forholdsvis Side 15

bred med hensyn til professioner, men snæver indenfor hver enkelt fagprofession. Hermed er nuanceringsgraden inden for hvert felt begrænset og vi vurderer derfor, at der kan sættes spørgsmål ved repræsentativiteten i undersøgelsen. I empirien mangler der en overordnet beskrivelse af, hvordan undersøgelsen er blevet til. Ligeledes hvordan informanterne er udvalgt?, hvilke inklusions- og eksklusionskriterier har der været?, hvad med frafald?. Dermed er det svært at referere til, hvordan eventuelle fejlkilder er forsøgt undgået. Vi finder det problematisk, at der ikke er beskrevet om Jeanette Pols er den eneste som har bearbejdet de indsamlede data og, hvordan transskriptionsprocessen er blevet udført. Det fremgår desværre heller ikke, hvorvidt deltagerne har verificeret undersøgelsens resultater, og dermed kan der være risiko for, at Jeanette Pols (eller anden forsker) har fejltolket nogle af dataene. Da Jeanette Pols har flere vellykkede forskningsprojekter bag sig og arbejder ved Medicinsk Etik formoder vi, at der er indhentet informeret samtykke af interviewpersonerne. Det fremgår dog ikke af empirien, hvilket kan ses som et kritisk perspektiv. 4.5 Præsentation af teori Vi vil i dette afsnit beskrive nogle af de teorier og meningsbærende elementer, vi finder relevant for at kunne besvare vores problemformulering. 4.5.1 Kari Martinsen Idet projektets formål er at undersøge, hvilken betydning telecare får, når den gode relation mellem hjertepatienten og telesygeplejersken skal varetages, finder vi det relevant at inddrage Kari Martinsens omsorgsfilosofi som referenceramme, da hun er en fremtrædende nordisk omsorgsteoretiker, der lægger vægt på mellemmenneskelige relationer, tillid og omsorg. Hun beskriver omsorg som et grundlæggende fænomen ved den menneskelige eksistens og interaktion, hvilket udgør grundlaget for al sygepleje (40, p. 61). Vi vil anvende Martinsens bog Fra Marx til Løgstrup" fra 1993 (41). Hun er stærk inspireret af den danske teolog Knud Ejler Løgstrup - en inspiration, som bl.a. viser sig ved hendes fokus på de fundamentale spontane og suveræne livsytringer i de menneskelige relationer. Side 16

Kari Martinsen er norsk fænomenologisk sygeplejeteoretiker, der gennem sit lange forfatterskab har udviklet en omsorgsfilosofi (40, p. 59). Hendes menneskesyn betegnes kollektivistisk, da hun mener, at fællesskabet er i centrum frem for individet. Hun anser relationer som det fundamentale i menneskelivet, da menneskers liv er forbundne og påpeger, at afhængighed især viser sig, når vi befinder os i en situation, hvor vi behøver hjælp eksempelvis ved sygdom (ibid, p. 61). Martinsen skelner mellem tre forskellige aspekter inden for omsorg. Det første er det relationelle begreb, der betyder et åbent forhold mellem to mennesker. Det andet begreb er det moralske, hvilket henviser til princippet om ansvar for de svage. Det sidste og tredje begreb er det praktiske, der betyder konkrete handlinger baseret på en forståelse af, hvad der er til den andens bedste (42, p. 143). Der kan ifølge Martinsen ikke ydes omsorg, hvis der ikke er et samspil mellem disse tre omsorgsaspekter (43, p. 195). Omsorg er således, både måden sygeplejersken møder patienten og måden sygeplejersken handler på (44, p. 69). Den type omsorg som Martinsen ønsker, at sygeplejersken skal handle ud fra, er den svage paternalisme, hvor der tages hensyn til patientens livsytringer, sådan at patienten inddrages i sin behandling (42, p. 145-50). Tillid er ligeså et centralt begreb hos Martinsen og dermed en vigtig del af sygeplejen (ibid p. 150). Hun beskriver, at det at vise tillid er at udlevere sig til en anden og med denne udleverethed, kan sygeplejersken gøre den andens liv trygt eller truende (41, p. 63). Andre vigtige begreber i Martinsens omsorgsfilosofi er den praktisk-moralske handlingsklogskab og det faglige skøn. Hun siger, at praktisk-moralsk handlingsklogskab læres gennem processer og relationer, hvor man interagerer med andre (ibid, p. 97) og det faglige skøn, hvor den rette bedømmelse, hvor handlingsfornuft, opfindsomhed og godhed gensidig, udlægger hinanden (ibid, p. 97). Vi vil i bearbejdelsen af vores empiri og på baggrund af ovenstående gøre brug af Martinsens omsorgsfilosofi. Side 17

4.5.2 Aaron Antonovsky Til at belyse, hvordan telecare påvirker hjertepatientens oplevelse af sammenhæng, har vi valgt Aaron Antonovskys teori om mestring. Antonovsky (1923-1994) var en israelsk-amerikansk professor i medicinsk sociolog og har udgivet en lang række videnskabelige artikler og bøger, hvor vi vil anvende Helbredets mysterium at tåle stress og forblive rask fra 1987, dansk udgivet i 2000 (45). Antonovsky betragter det samspil, der kan være mellem menneskets tilpasning til en livssituation og en mestring af denne, ud fra begrebet Sense of Coherence, forkortet som OAS (ibid, p. 34). Begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed udgør de overordnede elementer i teorien. Antonovsky sætter fokus på sundhed i stedet for sygdom og stiller sig åben for, hvorfor folk (for)bliver sunde. Han kalder det for salutogenese i modsætning til den patogenetiske tilgang. Mennesket vil i løbet af livet udsættes for konflikter, kriser og sygdom, de såkaldte stressorer. Stressorer som kan være truende over for både menneskets livskvalitet og helbred (46, p. 72). Sunde mennesker er, ifølge Antonovsky karakteriseret ved, at de opfatter verden som begribelig, kan håndtere de problemer livet stiller dem overfor, samt føler en mening med livet, og som for dem er værd at investere energi og engagement i. Når begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed er tilstede, har vi som mennesker en stærk OAS og evner hermed at mestre svære livsudfordringer og livskriser (47, p. 33). Graden af en persons OAS er afgørende for mængden af ressourcer, patienten har til at mestre en given situation med (45, p. 36). Borgere, der kan se meningen med livet, involverer sig automatisk de engagerer sig følelsesmæssigt i livet. De stimuli livet byder på, opfatter de som udfordringer, der er værd at engagere sig i (47, s. 77). Citatet understreger vigtigheden af, at det levede liv giver den enkelte mening - altså en oplevelse af meningsfuldhed, og som Antonovsky fremhæver, hvad der giver mening for det ene menneske, gør det ikke nødvendigvis for det andet (45, p. 47). Vi har valgt Antonovskys teori om OAS, da vi har en for-forståelse for, at telecare i et hjerterehabiliteringsforløb kan påvirke hjertepatientens håndterbarhed og meningsfuldhed, for vi formoder, at svære livsudfordringer som et oplevet AMI, kan sænke graden af OAS hos Side 18

hjertepatienten. Således siger Antonovsky, at jo større en oplevelse et individ har af begreberne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed, desto bedre er mennesket rustet til at kunne håndtere stressorer (ibid, p.27). 4.6 Valg af analyseredskaber Vi har anvendt den norske professor i pædagogisk psykologi Steiner Kvales analysemetode, som har udarbejdet 3 fortolkningskontekster: Selvforståelse, kritisk common sense- forståelse og teoretisk forståelse. Dette analyseredskab kan være anvendeligt, hvis empirien består af citater (48, p. 237-239). Fortolkningskonteksterne beskæftiger sig med at se tekstens mening i 3 forskellige perspektiver. Selvforståelse vil sige, at undersøgeren formulerer informanternes udsagn, som denne selv har forstået dem. Ved kritisk common-senseforståelse rækker fortolkningen ud over en kritisk omformulering af informantens selvforståelse, hvilket giver en bredere forståelsesramme. Ved den teoretiske forståelse anvendes en teori til fortolkning af meningen med informantens udsagn. Her hæver fortolkningen sig ud over både selvforståelse og kritisk commonsense niveau (ibid). De 3 fortolkningskontekster kan dermed føre til forskellige former for analyse, og konteksterne kan enten adskilles eller smeltes sammen (ibid). Vi vil i vores problembearbejdelse anvende den teoretiske forståelse, hvor vi vil bearbejde og analysere vore problemformulering. Vi vil endvidere benytte os af den induktive tilgang, hvor man ud fra de enkelte observationer og erfaringer begrunder noget generelt. Fordelen er, at der skabes ny viden, mens ulempen kan være, at den (nye) viden ikke er sikker, eftersom man netop går fra det specifikke til det generelle (34, p. 69-70). Ved den induktive tilgang har vi taget udgangspunkt i vores erfaringer fra klinisk praksis, for ved den induktive metode skabes der ny viden gennem erfaringer, for derefter at koble teori på (Kari Martinsen og Aaron Antonovsky) i bearbejdelsen af empirien (ibid). 4.7 Redegørelse af projektets opbygning Først vil vi bearbejde empirien ved hjælp af Kari Martinsens omsorgsfilosofi og dernæst Aaron Antonovskys teori om OAS. Herefter vil vi diskutere reliabiliteten og validiteten af projektets Side 19

resultat og sluttelig kort sammenfatte resultaterne for at besvare vores problemformulering i konklusionen. Afslutningsvis vil vi perspektivere i forhold til sygeplejerskens virksomhedsområde og den sygeplejefaglige udvikling. 5 Problembearbejdelse De citater vi har analyseret, har vi nøje udvalgt, fordi de har styrket os i forhold til bearbejdelsen af begreberne i vores problemformulering. 5.1 Relationens betydning ved telecare For at besvare, hvilken betydning telecare får, når den gode relation mellem hjertepatienten og telesygeplejersken skal varetages, er dette afsnit opbygget ud fra Kari Martinsen omsorgsteori, hvor det faglige skøn, tydning, fortælling, tillid og relationen udgør de overordnede temaer. 5.1.1 Det faglige skøns univers I det følgende citat udtrykker en hjemmesygeplejerske sine tanker og bekymringer om, at gøre brug af "den 6. sans" og om, at det hun skal "se og fornemme" hos patienten i hjemmet fortones, når udførelsen af sygeplejen vil foregå på afstand. Homecare nurse on a conference on telecare: " I think, as a nurse you have a kind of 6th sense. When you visit patients at home, you immediately sense when something is wrong. It is very hard to put into words, but it is pivotal for your work. If you use a webcam, you wouldn t, for instance, be able to smell the dishes that are there for a long time. What happens if you take that away? Wouldn t you destroy the heart of what it means to be a nurse? That is what I am worried about (22, p. 374). Citatet lægger op til, at sygeplejen indskrænkes til ikke at kunne omfatte alle væsentlige aspekter som, at sygeplejersken kan være i situationen, sanse og handle i situationen, eftersom plejen vil foregå gennem et webkamera - og dermed på afstand. Ifølge Martinsen har vi brug for en fagkundskab, hvor vi kan leve i den gode forenede modsætning mellem nærhed og afstand til den, der trænger til hjælp og her pointerer hun, at det faglige skøn er en måde at gøre dette Side 20

muligt på. Skønnets faglighed læres i levende, kliniske sammenhænge, sammenvævet med vor grundlæggende og naturlige medmenneskelighed, barmhjertighed og tillid. Sygeplejersken vil med sit faglige skøn, åbne sygeplejen op for den naturlige sansning og erfaring gennem blikket, hørelsen, lugten og de følsomme ord (41, p. 146). Set i dette lys vil sygeplejerskens tilstedeværelse hjemme hos hjertepatienten være vigtig og betydningsfuld, da hun i mødet og interaktionen med patienten instinktivt kan vurdere og handle til patientens bedste. Martinsen tilføjer, at skønnet i sygeplejen er en opøvelse i at stille sig åben for det sanselige indtryk. Dermed formoder vi, at skønnet udfordres når telecare udøves, for som Martinsen understreger, det er ikke bare en opøvelse i at se, lytte og berøre, men også i at lytte og berøre klinisk på en god måde (ibid, p. 152). 5.1.2 Skønnet, tydningen og fortællingens rum Cardiologist "Particularly the very ill you need to see and get to know face to face. Individual circumstances make all the difference. Shortness of breath may not mean much for one particular patient, but may be a very severe symptom for the next. When you see patients face to face, you can see a lot, things that will escape you, even if you have a webcam. The colour of the skin, the way someone walks towards you, a cold handshake or a pointed nose Some things you have to really see and feel)" (22, p. 379). Den sundhedsprofessionelle angiver, at patienter er unikke og at der, med diagnosticering for øje, skal tages udgangspunkt i den enkelte patient og situation. Vi forudsætter, det må være hensynet til patientens fysiske og psykiske forandringer der bør være i fokus og det er den sammenhæng, patienten befinder sig i, der giver mening til de symptomer, vedkommende oplever. Hertil mener Martinsen, at skønnets mest fundamentale udtryksform er vore naturlige sanser og den daglige tale. Skønnet kan ikke fastlægges i begreber, regler og principper. Så ødelægges skønnets vurderingsevne, der netop består i at kunne se en situation fra forskellige sider for at kunne handle rigtigt og godt i forhold til den anden (41, p. 148). Derfor må vi som sundhedsprofessionelle altid vurdere den konkrete situation hos hjertepatienten og i kraft af det faglige skøn, sanse den enkelte patient og dennes behov, for derved at kunne agere på baggrund af et moralsk handlingsgrundlag. Side 21

Vi ser et eksempel på dette i følgende citat: Specialised nurse in call centre: Most of the things you can find out by asking the right questions. Stuff like swollen ankles. Then you ask for instance: can you still put on your shoe easily? And people tend to make things look nicer than they are. But by means of a social chat you will notice if people actually make it to the shops or to their family (22, p. 379). Specialsygeplejersken påpeger hertil vigtigheden af god, effektiv kommunikation som altafgørende i udøvelse af telecare. I forlængelse af dette ser vi således, at telesygeplejersken yder omsorg ved at "kommunikerer omsorg" og, at dette indebærer grundlæggende færdigheder, når det gælder interaktion med mennesker, evnen til at forstå andre og brug af god, effektfuld verbal kommunikation. Vi ser i citatet, hvorledes specialsygeplejersken formår at gøre brug af sine sygeplejefaglige kompetencer. I dialogen med patienten, spørger hun implicit til hjertepatientens fysiske begrænsninger, her ødemer, og viser dermed handlingsklogskab. Martinsen hævder, at fagkundskab og naturlig sansning arbejder sammen når skønnet i sygeplejen tydes (41 p. 153). Sansningen og forståelsen er intimt knyttet sammen, og stiller os åbne til at tyde vore grundlæggende livsbetingelser og gennem min tydning af den andens sanser og ord, kan livsmodet komme til syne på forskellige måder i de specielle situationer (ibid, p. 125). Derved bekræftes vi i, at sygeplejersken igennem sine erfaringer, kundskaber og handlinger bør evne og have de nødvendige personlige og faglige kompetencer, for ifølge Martinsen, er det gennem tydningen at menneskets livsvilkår kommer frem (ibid, p. 118). Set i dette lys er det hjertepatientens situation der skal tydes, og derfor må telesygeplejersken "by asking the right questions", tyde de indtryk hun får af patienten ved hjælp af sanselige nærvær, hørelsen og talen. Martinsen fastslår, ordene er fundamentale i talesituationen (ibid, p. 135). Hun fortsætter, at for at kunne udtrykke indtrykket sådan, at forskellige muligheder og sammenhænge i situationen kommer frem, må sproget være i stand til at være varieret. Dagligsproget er talesituationens og fortællingens sprogform og det lyttende, følsomme sprog binder flere fortrolighedsplaner sammen. Sproget bringer os nær den anden (ibid, p. 162-3). Dermed må vi formode, at talesituationen og tydningen former telesygeplejerskens indtryk og Side 22

at patient og sygeplejerske føres ind i et fællesskab, hvor hjertepatientens fortælling giver telesygeplejersken mulighed for at finde den gode handling, der passer i den konkrete situation. Altså er fortællingen normativ, ligesom det konkrete liv og det daglige sprog og der ligger en etik i fortællingen, som vil appellere til os (ibid, p. 164) I denne sammenhæng er det vigtigt, at telesygeplejersken giver sig tiden til at få hjertepatientens fortælling frem, hvorved sygeplejerskens livsbekræftende erfaring og livsmorale vækkes - For en fortælling fører til handling på en sådan måde, at vi må tage stilling til, hvad der er en god fortælling og hvad fortællingen vil have frem af det, der er efterstræbelsesværdig i den konkrete situation (ibid, p. 166). 5.1.3 Tillidens og relationens betydning Når telesygeplejersken handler på baggrund af sin erfaringer og kundskaber viser hun sine personlige og faglige kompetencer, hvilket danner grundlaget for patientens tillid. Via sine spørgsmål og svar formidler sygeplejersken sin velfunderede faglighed i hjertespecialet til patienten til trods for, at det fysiske møde er undladt. At tilliden opstår, sker på baggrund af at telesygeplejersken i nedenstående citat, er engageret og involveret i patienten, altså viser en oprigtig interesse. Heart failure nurse: What we notice, particularly in the beginning, is that patients give answers the caregivers need to respond to. So the contact over the phone with people newly connected is rather intense. And, one way or another, you notice that you become more familiar with these people, even on the telephone. You get a good contact. Because they start trusting you: Hey, they will call me if there is something. To them, that s a revelation, really (22, p. 382). Citatet viser, at telesygeplejersken formår at tage imod patientens udleverethed. En udleverethed der indeholder en åbenhed over for den anden (41, p. 63). Herved ser vi, at tilliden vil gro mellem telesygeplejersken og hjertepatienten, for som Martinsen udtrykker, at møde hinanden i en samtale, opgive holdninger og, hvor begge parter lader sig engagere i det spørgsmål der tages op, er en af de vigtigste måder, den gensidige tillid kan komme til udtryk på (ibid, p. 87). Vi antager, at når tilliden mellem hjertepatienten og telesygeplejersken Side 23

vedligeholdes, skabes der rum til sansning, tydning og fortælling og ved at sygeplejersken tilegner sig viden om patientens livshistorie og sociokulturelle kontekst skabes der basis for en tillidsfuld relation. I betragtning af dette ser vi at den gensidige tillid mellem hjertepatienten og telesygeplejersken er en forudsætning for, at den rette og gode telecare skal lykkedes. Når det gælder relationens betydning, påpeger Martinsen, er vi forbundet med hinanden i en fordring om at drage omsorg for det i den andens liv, som forbundetheden prisgiver os. Det gælder i alle livets situationer. Vi står altid i relationer til hinanden og det er ud fra de relationer vi indgår i til hinanden i konkrete situationer, at den etiske fordring får sit indhold (ibid, p. 74). Her ses et eksempel fra ovenstående citat, hvor sygeplejersken udtaler "You get a good contact", og hvor dette understøtter vores formodning om, at der ved telecare kan opstå en dyb og "rather intense" relation. Det følgende citat viser telecares betydning for relationen ud fra et patientperspektiv. Mr Danick: "If they would take it [the telecare] away from me, it will be like taking my phone. Some of your security would disappear. Of course, you know a lot, because you have a lot of experience with your heart and with your body. But this is one step further, so to speak. It feels safer. The thought that there are people out there who check you puts you at ease (22, p. 382). I tråd med Martinsens tænkning ser vi i citatet, hvorledes hjertepatienten udtrykker tillidsfuldhed og tryghed til telesygeplejersken, men også en afhængighedsfølelse. Mennesker er gensidigt afhængige af hinanden i deres livsudfoldelse, et grundvilkår der ifølge Martinsen, er særlig vigtigt i sygeplejen (41, p. 62) og påpeger, at afhængigheden gør relationen mellem parterne asymmetrisk. Dette vidner om relationens grundlæggende betydning og vigtigheden af, at sygeplejersken i udøvelsen af telecare til hjertepatienten formår at bevare en tillidsfuld relation og yde omsorgsfuld og kyndig handling, når der er behov for hjælp. For det er i relationer, at den uforklarlige og uforudsigelige omsorg er (ibid, p. 74). Samtidig bør sygeplejersken i sin beslutningskompetence vise respekt overfor den enkelte hjertepatients ønsker og på den baggrund handle ud fra sine moralske egenskaber og dermed ud fra, hvad patienten selv ville anerkende som gode handlinger. Side 24

Herved kan vi konstatere, at det faglige skøn udfordres ved telecare, men ved at telesygeplejersken tyder indtrykkene fra hjertepatienten, kommunikere omsorg og viser sine faglige handlekompetencer, giver dette grobund for en tillidsfuld relation, hvor sansning, fortælling og kundskaber spiller en afgørende rolle i varetagelsen af den gode relation når der udøves telecare. 5.2 Hjertepatientens oplevelse af sammenhæng Dette afsnit er struktureret ud fra Antonovsky s teori om OAS, hvor komponenterne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed udgør de overordnede temaer, for at besvare, hvordan telecare påvirker patientens oplevelse af sammenhæng. 5.2.1 Begribelighedens betydning Vores empiri peger i retning af, at hjertepatienterne har en positiv tilgang til telecare. En patient udtrykker: Mr Danick: "If they would take it [the telecare] away from me, it will be like taking my phone. Some of your security would disappear. Of course, you know a lot, because you have a lot of experience with your heart and with your body. But this is one step further, so to speak. It feels safer. The thought that there are people out there who check you puts you at ease (22, p. 382). Citatet angiver den værdifulde betydning telecare får for hjertepatienten og som deraf giver ham en følelse af, at hans situation er forudsigelig og kontrollerbar. Ud fra Antonovskys teori skal begribelighed ses som, i hvilken grad man opfatter de stimuli, man konfronteres med enten i det indre eller ydre miljø, som kognitiv forståelige, som ordnet, sammenhængende, struktureret og tydelig information (45, p. 35). Hermed formoder vi, at i hvor høj grad patienten opnår forståelse og vished, og deraf tryghed og kontrol af sin livssituation afhænger af, på hvilken måde den enkelte hjertepatient mestrer de stressorer, der er knyttet til den konkrete situation i hans liv. 5.2.2 Håndterbarhedens betydning At hjertepatienten i ovenævnte citat giver udtryk for, at det føles trygt og godt når sygeplejersken "holder øje med ham" vidner om, at han føler situationen forståelig, og kan have Side 25

klare forventninger om, at modtage den hjælp han har behov for. Det følgende citat underbygger dette, eftersom det skildrer den betydning det har for hjertepatienten, når telesygeplejersken står til rådighed. Heart failure nurse: What we notice, particularly in the beginning, is that patients give answers the caregivers need to respond to. So the contact over the phone with people newly connected is rather intense. And, one way or another, you notice that you become more familiar with these people, even on the telephone. You get a good contact. Because they start trusting you: Hey, they will call me if there is something. To them, that s a revelation, really (22, p. 382). Antonovsky fastslår, at håndterbarhed skal defineres som, i hvilken udstrækning man opfatter, at der står tilstrækkelige ressourcer til ens rådighed, til at klare de krav man bliver stillet overfor (45, p. 35). Ressourcer der her skal ses i form af støtte og rådgivning fra telesygeplejersken. I dette perspektiv bekræftes vi i, at patienter der modtager telecare i forbindelse med hjerterehabilitering, får ressourcer via deres tillid og forventninger til sundhedsprofessionelle, og dermed støttes de i håndteringen af deres situation. At det tillidsfulde forhold til sygeplejersken er en hjælp for flere af de deltagende patienter, bliver i empirien ligeledes fremhævet. Vi formoder derfor, at flere patienter finder tryghed og ressourcer ved, at der "altid" er en ved deres side - til trods for, at sygeplejen sker på afstand. Eksempelvis som patienten implicit udtrykker det: Mrs Toulmin: When there are new questions to answer, the light flashes. It s Tania s [nurse] wink, we always say. Tania is winking at us (22, p. 382). 5.2.3 Meningsfuldhedens betydning Hjertepatienten Mr. Dannick udtaler: If they would take it [the telecare] away from me, it will be like taking my phone. Some of your security would disappear (..) - It feels safer (ibid). Antonovsky pointerer, at et menneske der har en svag oplevelse af begribelighed og håndterbarhed klarer sig mindre godt, hvis ikke situationen har betydning. Han fastslår, at hvis mennesket til gengæld oplever det giver mening, engagere sig og samtidig forstår de krav, der bliver stillet, vil han have motivationen til at finde de nødvendige ressourcer (45, p. 36). Herved Side 26

formoder vi, at han med hjælp fra telecare, har de nødvendige ressourcer samt knytter en følelsesmæssig mening til sin livssituation. For meningsfuldhed indebærer, at man i en given situation kan se en mening i at engagere sig i den (ibid). 5.2.4 Forholdet mellem de 3 komponenters betydning Jeanette Pols beskriver i empirien, at patienterne generelt føler sig pakket godt ind i et tæppe af professionel omsorg til trods for, at sygeplejen sker på afstand. Der er dog få patienter, som fx. den 83 årige Mrs. Smith, der ikke kan se fornuften i at få motion, selvom telesygeplejersken råder hende til det (22 p. 377). Hertil angiver Antonovsky, at en høj oplevelse af meningsfuldhed vil føre til, at man reagerer på den viden og forståelse man har (45, p. 39). Vi antager, at Mrs. Smith formentlig ikke har "den nødvendige forståelse" for sin hjertesygdom, hvilket gør, at hun ikke griber de ressourcer der, ifølge Antonovsky, påkræves. Til gengæld har vi en formodning om, at Mrs. Smith oplever en høj grad af meningsfuldhed idet hun fravælger motion og med tanke på hendes alder viser, at hun er i besiddelse af en stærk OAS. Selvom sygeplejen sker på afstand, ser vi således, at meningsfuldhed får en helt central betydning, når hjertepatienten finder en stærk oplevelse af sammenhæng, når de modtager telecare. På denne baggrund må telesygeplejersken, til trods for at komponenterne begribelighed, håndterbarhed og meningsfuldhed er sammenvævede, først og fremmest fokusere på, om hjertepatienten oplever telecare som værende af betydning samt giver mening i den enkeltes livssituation, da dette gavner hjertepatientens mestring og derved fremmer oplevelsen af sammenhæng. 5.2.5 Livets udfordringer Meeting with call centre staff: Time and attention is very important for these patients, says the project coordinator. What is heart failure? You go to the hospital, there is always limited time, and if you managed to solve one problem there, the next problem will pop up the other day. Information is not taken in all at once, or patients forget to ask the questions they wanted to ask. The call centre nurse ads: What is always difficult for this group of patients, are for them to accept that they are ill. This takes a lot of time. The project coordinator says: Quality of living Side 27

comes first in our project, it is most important. And that quality is found in the daily hassle. And in education, self care and practical advices (22, p. 381). Antonovsky fastslår, at en grundlæggende oplevelse af OAS er nært knyttet til personens identitet, og hvor nogle oplever en høj grad af sammenhæng i deres tilværelse, oplever andre OAS i mindre grad. Graden af en persons OAS anviser, hvor på kontinuummet man befinder sig (45, p. 33), for som person bevæger man sig hele tiden på et multidimentionelt kontinuum mellem godt og dårligt helbred (ibid, p. 22). Set i dette lys må telesygeplejersken derfor tilrettelægge telecare ud fra den salutogenetiske tilgang, for derved at bidrage til at fremme hjertepatientens sundhed, - for vendes det blinde øje til patientens livshistorie og lidelse vil man, ifølge Antonovsky, fokusere på den patogenetiske tilgang (ibid, p. 23). Antonovskys teori understøtter sygeplejerskernes udtalelser fra citatet og i dette perspektiv bør telesygeplejersken rette opmærksomheden på hjertepatientens mestring af sygdom. The project coordinator says: Quality of living comes first in our project, it is most important. And that quality is found in the daily hassle. And in education, self care and practical advices. Dermed skal sygeplejersken udøve en telecare, der kan støtte og styrke den enkeltes mestring og dermed OAS, eksempelvis ved at fremme hjertepatientens egenomsorg gennem vejledning, uddannelse og praktiske råd. Derved er såvel hjertepatienten som telesygeplejersken fælles om, at skabe de bedste betingelser og rammer for, at påvirke og styrke patientens oplevelse af sammenhæng, for det er afgørende, at mennesket formår at reagerer konstruktivt på de belastende og krævende situationer, som vi mennesker møder på livets vej. 5.3 Diskussion Vi vil i dette afsnit diskutere resultaternes gyldighed og relevansen heraf i forhold til problemformuleringen. Når det drejer sig om gyldighed, vil vi tage udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns opfattelse af reliabilitet og validitet. Reliabilitet betyder pålidelighed. Her skal der vurderes, om undersøgelsesresultatet er pålideligt ved at se på, om det samme resultat kan opnås ved at udføre en lignede undersøgelse (48, p. 270). Dermed sagt, at skulle projektet med samme problemformulering genbearbejdes, ville vi Side 28

opnå et andet resultat, da vi (eller andre) ville have en anden for-forståelse at arbejde ud fra. Validitet betyder sandhed, gyldighed eller troværdighed og sigter mod, at give et svar på det, problemstillingen drejer sig om (ibid, p. 272). Vi finder det fordelagtigt, at have valgt den hermeneutiske metode da vores for-forståelse er blevet sat i spil og, at vi derved er kommet frem til en ny forståelseshorisont, som (bemærkelsesvis) ligger langt fra vores oprindelige udgangspunkt. Bearbejdelsen er udarbejdet ved systematisk fremføring og derfor, finder vi resultaterne i projektet brugbare for et nyt undersøgelsesprojekt. Vi har i gruppen kontinuerligt drøftet bearbejdelsen af empirien og derved fremhævet vores forskellige meninger og perspektiver. Dette anser vi for væsentlig, da de forskellige meninger, gennem diskurs, vil arbejdes sammen i en dialog og dermed føre til intersubjektiv enighed. Dette styrker besvarelsen af problemformuleringens validitet. Da telecare er et nyere begreb i Danmark og det valgte eksisterende empiri er udarbejdet i 2010, giver det et forholdsvis nutidigt billede af, hvordan telecare kommer til udtryk i praksis. På baggrund af dette vurderer vi, at vores empiri er gyldig i forhold til besvarelse af problemformuleringen. Forholder vi os kritisk til empirien, formoder vi, at empirien fortrinsvis indeholder forfatteren Jeanette Pols fortolkninger af interviewpersonernes udsagn, eftersom vi ikke har haft adgang til det oprindelige råmateriale og transskribering. Pålideligheden vil til dels have været højere, såfremt vi selv havde udført interviewene, idet de derfor havde indeholdt vores fortolkning af de betydningsbærende nonverbale og phonitoniske signaler. Vi må tilkendegive, at det kan have indflydelse på resultatet, at det er forskellige sundhedsprofessionelle faggrupper der udtaler sig i empirien og derved udtrykker sig med hver deres individuelle faglige skøn, for det teoretiske skøn bruges og opfattes forskelligt. Vi finder vores valg af teorier acceptable, da vi indenfor en teoretisk forståelsesramme antager, at brugen af Kari Martinsen og Aaron Antonovsky styrker gyldigheden af projektets resultater. Vi formoder dog, at Kari Martinsen ikke er anerkendt på samme vis i Holland som i Danmark, og Side 29

derfor er det en diskussion værdig, om vi med fordel kunne have anvendt en anden teoretiker, for var problemformuleringen bearbejdet med anden teori, ville udfaldet være anderledes. Da vores valgte empiri er baseret på et mindre kvalitativt studie - et etnografisk studie - kan det være svært at generalisere vores analyse af de bearbejdede citater til at gælde alle. Derfor vil vi erstatte begrebet generalisering til overførbarhed. Vi finder det derfor sandsynligt, at kunne overføre analyseresultaterne og den opnåede viden til at gælde for hjertepatienter, som modtager telecare. Vi finder således projektets resultater brugbare til, at forbedre og videreudvikle sygeplejen, da det fundne kan medvirke til at højne og sikre kvaliteten af den enkelte (hjerte)patients pleje og omsorg til trods for at sygeplejen foregår på afstand. Endvidere kan projektet benyttes i det daglige arbejde på en hjerteafdeling med det formål, at bidrage til at fremme sygeplejen, når patienten modtager telecare. 6 Konklusion Vi vil med udgangspunkt i vores problembearbejdelse besvare problemformuleringen. Først, hvilken betydning får telecare, når "den gode relation" mellem hjertepatienten og telesygeplejersken skal varetages og dernæst, hvordan telecare påvirker hjertepatientens oplevelse af sammenhæng? Vi konstaterer, at sygeplejerskens tilstedeværelse hjemme hos hjertepatienten er vigtig og betydningsfuld for, at det faglige skøn med alle dets nuancer forvaltes fyldestgørende. Derfor konkluderer vi, at skønnet udfordres ved udøvelse af telecare, eftersom det fysiske nærvær hos hjertepatienten er fravalgt. I den henseende kan telesygeplejersken dog, på baggrund af sit moralske handlingsgrundlag, alligevel fuldføre det faglige skøn i den konkrete situation" hos hjertepatienten og yde omsorg ved at "kommunikere omsorg". At varetage den gode relation til patienten, indebærer derfor grundlæggende færdigheder hos telesygeplejersken, såsom effektiv verbal kommunikation og evnen til at forstå andre, for "hørelsen erstatter en del af synet". Side 30

Endvidere kan vi konkludere, at telesygeplejersken skal tolke hjertepatientens situation, da talesituationen og tydningen former sygeplejerskens indtryk. Derved styrkes relationen mellem parterne ved, at de føres ind i en samhørighed, hvor telecares funktion bliver at knytte bånd. For at bibeholde fællesskabet må telesygeplejersken synliggøre sine faglige, handlekraftige kompetencer, hvorved hun viser hjertepatienten, at hun er tillid værdig. Dermed må vi konkludere, at en vellykket telecare kræver gensidig tillid mellem hjertepatienten og telesygeplejersken og er således en forudsætning for, at "den gode relation" varetages. Vi konkluderer yderligere, at hjertepatientens oplevelse af sammenhæng styrkes, når livssituationen hos den enkelte patient giver mening. Telecare muliggør, at hjertepatienten får en (større) forståelse af sin situation, hvorved der skabes rum for opnåelse af tryghed og kontrol. Når telecare bidrager til, at hjertepatientens forventninger til den konkrete situation indfries, vil dette indvirke positivt på patientens ressourcer og medføre, at han føler sig tryggere ved sin situation - han opnår en tillidsfuld tilstedeværelse og mening i eget liv. Dette kan virke fremmende på hjertepatientens egenomsorg. Telesygeplejersken fremstår som en betydningsfuld part af patientens oplevelse af sammenhæng og, hun er en vigtig ressource med sin støtte og rådgivning. Telesygeplejersken skal derfor tilrettelægge en omsorgsfuld "sygepleje", så hjertepatienten får en stærkere oplevelse af sammenhæng i situationen og dermed erfarer værdien af telecare og den professionelle omsorg. 7 Perspektivering Når så mange omstændigheder peger på, at velfærdsteknologi bliver en integreret del af fremtidens ældre- og sygepleje, undrer vi os over, at det først er fra i år, at sygeplejerskestuderende bliver introduceret til velfærdsteknologien. I formålsparagraffen i vores studieordning står der: "at uddannelsen skal, i overensstemmelse med den samfundsmæssige, videnskabelige og teknologiske udvikling samt befolkningens behov for sygepleje, kvalificere den studerende inden for teoretiske og kliniske sygeplejekundskaber (49). Det ovennævnte giver anledning til refleksioner, om vi overhovedet er uddannet og klar til at Side 31

imødekomme den ændrede sygeplejepraksis, og de krav der bliver stillet til fremtidens sygepleje en fremtid der ikke ligger langt væk. Ifølge lektor og sygeplejerskeforsker Birthe Dinesen, der står bag flere forskningsbaserede projekter om telemedicin, vil der blive færre konkrete sygeplejeopgaver, som for eksempel målinger af vitale værdier og ophældning af medicin til patienter. I stedet vil der blive fokuseret på mere coaching og undervisning af patienter. Hertil påpeges, at disse ændrede og nye arbejdstilgange kan være svære at forestille sig for de mange sygeplejersker, der i en presset og travl hverdag, udfører helt konkrete plejeopgaver (3, p. 8). Vi må altså som sygeplejersker forholde os til den hastige teknologiske udvikling, og deraf til de kompetencer der kræves for at kunne imødekomme denne fagmæssige udfordring. "Det kræves, at vi som professionelle sundhedsudøvere har en omfattende og opdateret viden og er i stand til at omsætte denne viden i samarbejde med og til gavn for den enkelte patient (50, p. 104). I dette perspektiv handler det om, at skabe et patientcentreret sundhedsvæsen, hvor arbejdsopgaver i høj grad omfordeles til patienten og de pårørende og, hvor patienterne støttes i at være aktive, selvbehandlende og inddragende i deres behandlingsforløb. Sygeplejerskens rolle er ofte helt central, når det drejer sig om at implementere ny viden, da det bl.a. er hende der indgår i den nære kontakt og relation til patienten. I forhold til vores resultater om telecare, med fokus på den gode relation samt patientens oplevelse af sammenhæng, kan implementeringen her ses som en mulighed for, at telesygeplejersken optimerer sin faglige ekspertise til hjertepatienten. En artikel tydeliggøre: It is most important that telecare nurses have excellent communications skills. They must be able to express themselves accurately and clearly to callers. They also must have active listening skills to interpret the true meanings of callers requests and be able to respond therapeutically. Telecare nurses also must be skilled at posing questions that elicit an abundance of pertinent information in a concise way (51). Dermed får telesygeplejersken mulighed for, at kvalificere sig yderligere fagligt og personligt og denne væsentlige kompetenceudvikling vil bidrage til, at hun kan være en aktiv del af implementeringsprocessen. Derved betones relevansen af sygeplejerskens virksomhedsområde Side 32

og perspektiverer sygeplejerskens professionelle forpligtelser. For at sikre en ensrettet og korrekt sundhedsfaglig ydelse, så patienten oplever sikkerhed og tillid til sundhedsvæsenet sammenhæng og kontinuitet i plejen, kan der anvendes kliniske retningslinjer, der bygger bro mellem forskningen og den kliniske praksis. Kliniske retningslinjer muliggør implementering af den nyeste viden inden for det specifikke område og bidrager med informationer, der kan medvirke til udvikling af dokumentation og faglighed i klinisk praksis (52, p. 31) I Region Nordjylland anvendes dokument- og håndteringsstyrende system PRI, der også indeholder krav og ansvar i forhold til retningsgivende dokumenter for de enkelte afdelinger (53). Vi ser et paradigmeskift indenfor faget, hvor vi skal ændre vores måde at tænke sygepleje på i vores arbejde med implementeringen af teknologien. Dette paradigmeskift ses ved, at flere og flere patienter aktivt møder sundhedsvæsenet med kompetente forventninger, hvor de udtrykker kendskab og parathed til at bruge det nyeste teknologi (54). Som sundhedsprofessionelle skal vi være forandringsparate og rede til at omdefinere vores traditionelle opfattelse af, hvad sygepleje indebærer. Det er svært at gøre noget andet end vi plejer. Det kræver mod, og det kan føre os på kant af komfortzonen (55). Derfor er det vigtigt, at vi arbejder mod et fælles mål, som fx. at øge patientens livskvalitet ved at gøre ham til "herre i eget liv", for som projektkoordinatoren udtaler i empirien: Quality of living comes first in our project, it is most important. And that quality is found in the daily hassle. And in education, self care and practical advices " (22, p. 381). Implementering af ny viden indebærer teamwork, hvilket kræver fokus på såvel det individuelle som teamudvikling og organisatorisk læring. Dette forudsætter, at ledelsen har forståelse for indsatsens relevans og derved motiverer medarbejderne og sørger for at de har den nødvendige viden samt medinddrager dem i nogle beslutningsprocesser (52, p. 111). Med sigte på en vellykket implementering må det handle om at sætte tid af til at lave en grundig implementeringsstrategi og at sætte ressourcerne af til at følge den og dokumentere forløbet, da dokumentation medvirker til, at kvalificere viden (56). Ud fra disse betragtninger er et væsentlig aspekt ved implementering, at den skal gøre en Side 33

forskel for patienten, opleves meningsfuld for ledelse og medarbejdere samt have en høj evidens, "for det er afgørende, at holde fokus på det nye omsorgsbegreb og ikke den nye teknologi" (24). Side 34

8 References 1. Regeringen, KL, Danske Regioner. National handlingsplan for udbredelse af telemedicin - kort fortalt. Telemedicin - en nøgle til fremtidens sundhedsydelser. København: 2012 2. Hjerteforeningen. Fakta om hjertekarsygdomme i Danmark. (internet). København; Hjerteforeningen; 2013 (cited 2013 April 22). Available from: http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/fakta/fakta_om_hjertekarsygdomme/ 3. Dinesen B. Fremtidens Sygepleje. DSR Nord. 2013; marts(1):8-10 4. Rasmussen DH. Rehabilitering In: Raunkiær M, Holen M, editor. Primærsektor Det nære sundhedsvæsen. København: Munksgaard; 2012. 5. Danske Regioner. Telemedicin. (Internet). København; Danske Regioner; 2012 (cited 2013 April 17) Available from: http://www.regioner.dk/sundhed/sundheds-it/telemedicin.aspx 6. Pols J. Care at a distance. On the Closeness of Technology. Amsterdam: Amsterdam University Press; 2012 7. Statens Institut for Folkesundhed. Folkesundhedsrapporten, Danmark 2007. Hjerte-karsygdomme. (Internet) København; Statens Institut for Folkesundhed; 2007 (cited 2013 April 22) Available from: http://www.si-folkesundhed.dk/upload/kap_5_hjerte-kar-sygdomme 8. Danmarks Statistik. Befolkningsfremskrivning. (Internet). København; Danmarks Statistik; 2013 (cited 2013 April 10) Available from: http://www.dst.dk/da/statistik/emner/befolkning-ogbefolkningsfremskrivning/befolkningsfremskrivning.aspx 9. De Økonomiske Råd 2010. Estimation af sundhedsudgifternes afhængighed af alder og afstand til død. København: De Økonomiske Råds Sekretariatet; 2010. 10. Ballegaard SA. Healthcare technology in the home. Of home patients family caregivers, and a vase of flowers. (Dissirtation), (Internet). Centre for Science, Technologi and Society Studies Department of Information and Media Studies Faculty of Humanities Aarhus University; 2011 (cited 2013 April 10) Available from: http://sts.imv.au.dk/healthcare-technology-home-homepatients-family-caregivers-and-vase-flowers 11. Ballegaard SA. Thorsen MK. Bro LL. Wentzer HS. Hjemmeteknologi til patienter med KOL Patient, professionelle og organisatoriske perspektiver. (Internet) København; Det Nationale Institut for Kommuners og Regioners Analyse og Forskning; 2012 (cited 2013 April 10) Available from: http://www.kora.dk/nyheder/kora-har-afdaekket-erfaringer-medhjemmeteknologi-til-patienter-med-kol/ 12. Professionshøjskolen University College Nordjylland. Prøver og regler herfor i Sygeplejerskeuddannelsen Hjørring. (Internet). Hjørring; 2013. (cited 2013 May 12) Available Side 35

from: http://www.ucn.dk/files/filer/om UCN/StudieInfo/Bistrupvej/Prøver og regler herfor i sygeplejerskeuddannelsen Hjørring januar 2013.pdf 13. Netværk af forebyggende Sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen. Hjertekarrehabilitering efter strukturreformen. Rehabilitering og sammenhængende patientforløb for kronisk syge. Inspiration til kommuner, regioner, almen praksis, sygehuse m.fl. (Internet). København; Sekretariat for Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark; 2007 (cited 2013 April 29) Available from http://www.hjerteforeningen.dk/files/rapporter_mm/hjertekarrehabilitering_efter_strukturr eformen.pdf 14. Poulsen SH. Hjertesygdomme. In: Knudsen TE, Thomsen TB, editor Medicinske sygdomme - Sygdomslære og Sygepleje. 13. udgave. København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2010 15. Ministeriet for Forskning, Innovation og Videregående Uddannelser. Velfærdsteknologi/ medicotekniske løsninger i rehabilitering. (Internet). København; Københavns Universitet; 2013 (cited 2013 April 22) Available from: http://fivu.dk/aktuelt/temaer/inno/modtagedeindspil/afsender/kobenhavns-universitet/velfaerdsteknologi-medicotekniske/losninger-irehabilitering 16. Hagerup A. Hjertepatienter har ikke sikkerhed for rehabilitering. (Internet) København: DSR; 2012 (cited 2013 April 29) Available from: http://www.dsr.dk/sygeplejersken/nyheder/sider/hjertepatienter-har-ikke-sikkerhed-forrehabilitering.aspx 17. Hjerteforeningen. Massivt svigt kan koste liv. (internet). København; Hjerteforeningen; 2009/2013 (cited 2013 April 11). Available from: http://www.hjerteforeningen.dk/index.php?pageid=334&newsid=124 18. Borg T. Rehabiliteringsprocessen i borgerens og de nærmeste perspektiv. In: Nielsen CV, editor. Rehabilitering for sundhedsprofessionelle. København: Gads Forlag; 2008 19. Sundhedsstyrelsen. En sund følelse af sammenhæng. (Internet). København; Sundhedsstyrelsen(Vital); 2001 (cited 2013 May 7). Available from: http://www.sst.dk/nyheder/tidsskrifter/vital/2001/vital01_01/kap13.htm 20. Gjengedal E. Krise i helsevesenet- utfordringer for omsorgsarbideren. Norge; PDC/Norbok; 1997 21. Alvsvåg H. Sygepleje- mellem videnskab og patient. København: Gads Forlag; 1997 22. Pols J. The Heart of the Matter. About Good Nursing and Telecare. Health Care Analytics. 2010; (18):374-88 Side 36

23. Region Midtjylland. Folkesundhed og Kvalitetsudvikling. Læring og mestring. Patientuddannelse på deltagernes præmisser, kvalitativ evaluering. Århus: Folkesundhed og Kvalitetsudvikling, Sundhedsfremme og forebyggelse; 2011 24. Reiermann J. Sundhedspersonalet skal erobre velfærdsteknologien. Mandag Morgen. 2010; (40) 15 nov.:13-6 25. Alvsvåg H. Omsorgsfilosofi. In: Tomey AM. Alligood MR, editor. Sygeplejeteoretikere - Bidrag og betydning for moderne sygepleje. København: Munksgaard Danmark; 2011 26. Scheel ME. Interaktionel sygeplejepraksis. 3. udgave. København: Munksgaard Danmark; 2005 27. Sygeplejeetisk Råd. De Sygeplejeetiske retningslinjer. København; 2004 28. Kemp P. Magt og afmagt ved sygesengen. Sygeplejersken (Internet). 2002 (cited 2013 May 3): 52. Available from: http://www2.dsr.dk/sygeplejersken/?intarticleid=2333 29. Birkler J. Dahl MR. Den digitale patient. København: Munksgaard Danmark; 2011 30. Jones M. Hendricks J. M. Cope V. Toward an Understanding of Caring in the Context of Telenursing. International Journal for Human Caring. 2012; 16(1): 7-15. 31. Toft T. Informationssøgning til bachelorprojektet: for professionsbachelorer. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur; 2012. 32. Rienecker L, Jørgensen PS. Den gode opgave. 3. Udgave. Frederiksberg: Forlaget Samfundslitteratur; 2008. 33. Koch MB, Davidsen M, Juel K. Statens institut for folkesundhed. Hjertekarsygdomme i Danmark. Forekomst og udvikling 2000-2009. (Internet) København; Statens institut for folkesundhed; 2011 (cited 2013 April 14). Available from: http://www.hjerteforeningen.dk/files/rapporter_mm/hjertekarsygdomme%20i%20danmark. %20Forekomst%20og%20udvikling%202000-2009.pdf 34. Birkler J. Videnskabsteori. København: Munksgaard Danmark; 2005. 35. Birkler J. Filosofi & Sygepleje Etik og menneskesyn i faglig praksis. København: Munksgaard Danmark; 2003. 36. Sykepleiernes Samarbeid i Norden. Etiske retningslinier for sygeplejeforsking i Norden. Olso: Aliservice A7S; 1995 Side 37

37. Lov om behandling af personoplysninger, lov nr. 429 af 31/05/2000. Loven, der er trådt i kraft den 1. juli 2000, persondataloven. (cited 2013 May 15) Available from: www.datatilsynet.dk 38. University of Amsterdam. Appointment of the Special Chair of Social Theory, Humanism and Materialities. (Internet). Amsterdam; Amsterdam Institute for Social Science Research (AISSR); 2012 (cited 2013 May 23) Available from: http://aissr.uva.nl/news/content/2012/09/appointment-of-the-special-chair-of-social-theoryhumanism-and-materialities.html 39. Beskæftigelsesministeriet, Skatteministeriet, Erhvervs- og Vækstministeriet. Det etnografiske interview. (Internet). København; mind-lab.dk; (cited 2013 May 23) Available from: http://innovationsguiden.dk/brugere/laering-om-brugerne/etnografisk-interview 40. Kristoffersen NJ. Teoretiske perspektiver på sygepleje. In: Kristoffersen NJ, Nortvedt F, Skaug EA, editor. Grundlæggende Sygepleje 4. København: Munksgaard Danmark; 2006. 41. Martinsen K. Fra Marx til Løgstrup. Om etik og sanselighed i sygeplejen. 2. Udgave. København: Munksgaard Danmark; 2005. 42. Martinsen K. Samtalen, skønnet og evidensen. København: Gads forlag; 2006. 43. Tomey AM. Alligod MR. Sygeplejeteoretikere - Bidrag og betydning for moderne sygepleje. København: Munksgaard Danmark; 2011 44. Martinsen K. Omsorg, sykepleie og medisen. Historisk filosofiske essays. 2. Udgave. Oslo: Tano Forlag; 1989 45. Antonovsky A. Helbredets Mysterium. København: Hans Reitzels forlag; 2000 46. Jensen TK, Johnsen TJ. Sundhedsfremme i teori og praksis. 2. Udgave. Århus: Forlaget Philosophia; 2005. 47. Hjemmesygeplejersker i Frederikshavn Kommune. Hjemmesygeplejersker i fremdrift. Frederikshavn: Dafolo; 2008 48. Kvale S, Brinkmann S. Interview. Introduktion til et godt håndværk. 2. udgave. København: Hans Reitzels forlag; 2009 49. Undervisningsministeriet. Bekendtgørelse om uddannelsen til professionsbachelor i sygepleje. (internet) København; Retsinformation.dk.; 2008. (cited 2013 April 18) Available from: https://www.retsinformation.dk/forms/r0710.aspx?id=114493 50. Mollerup M, Jørgensen P. Sygepleje til patienten med akut koronart syndrom. In: Knudsen TE, Thomsen TB, editor. Medicinske sygdomme - Sygdomslære og Sygepleje. 13. udgave. Side 38

København: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2010 51. Lorentz MM. Telenursing and Home Healthcare. Home Healthcare Nurse. 2008; 26(4):237-43 52. Krøll V. Kliniske retningslinjer hvordan og hvorfor. København: Munksgaard Danmark; 2011 53. Region Nordjylland. PRI-systemet. (Internet) Aalborg; Region Nordjylland; 2013. (cited 2013 June 6) Available from: http://www.rn.dk/sundhedogsygehuse/kvalitet+og+patientsikkerhed/kvalitet/dokumentstyri ng+pri/ 54. Regionmidtjylland. Fra patient til borger og fremtidens sygepleje. (Internet) Horsens; Hospitalsenhedens Horsens; 2011. (cited 2013 June 6) Available from: http://frapatienttilborger.files.wordpress.com/2012/04/fra-patient-til-borger-og-fremtidenssygepleje-projektbeskrivelse.pdf 55. Regionmidtjylland. FRA PATIENT TIL BORGER OG FREMTIDENS SYGEPLEJE. En nytænkende bevægelse i mødet mellem hospitalslogik og borgerlogik (Internet) Horsens; Hospitalsenhedens Horsens; 2011. (cited 2013 June 6) Available from: http://frapatienttilborger.wordpress.com 56. Christensen A. Inspiration til implementering af kommunale sundhedsindsatser. (Internet). København; Sundhedsstyrelsen, Enhed for Sunde Rammer; 2011. (cited 2013 June 3) Available from: http://www.sst.dk/publ/publ2011/sura/evidens/inspirationimplementering.pdf Der er brugt Vancouver jf. De Redaktionelle Krav. Side 39

9 Bilag oversigt Bilag 1: Refleksioner p. 41 Bilag 2: Udvikling af hjertekarsygdomme p. 42-3 Bilag 3: Første, ustrukturerede litteratursøgning p. 44-5 Bilag 4: Anden litteratursøgning p. 46-51 Bilag 5: Tredje, strukturerede litteratursøgning p. 52-4 Bilag 6: Fakta p. 55-6 Bilag 7: Vurdering af empiri p. 57-63 Bilag 8: De udvalgte citater fra empirien p. 64-5 Side 40

Bilag 1 Refleksioner Side 41

Bilag 2 Udvikling af hjertekarsygdomme Side 42

Reference: Hjerteforeningen. Fakta om hjertekarsygdomme i Danmark. (internet). København; Hjerteforeningen; 2013 (cited 2013 April 22). Available from: http://www.hjerteforeningen.dk/hjertesygdomme/fakta/fakta_om_hjertekarsygdomme/ Side 43

Bilag 3 Første, ustrukturerede litteratursøgning Side 44

Side 45

Bilag 4 Anden litteratursøgning Cinahl søgning (foretaget over 2 gange) Side 46

Cinahl anden gang Side 47

Side 48

Side 49

Side 50

Side 51

1 Med hjertet det rette sted Bilag 5 Tredje, strukturerede litteratursøgning - guide* spørgsmålet bestemmer søgestrategien Navn: Ida Sørensen- Rikke Møller Anne Riisager Hold, modul: Modul 14, HV10 Uddannelse: Sygeplejerske uddannelsen Vejleder: Karin Naldahl 1. Beskriv dit emne Titel: Telemedicin sygeplejeperspektiv - hjertepatienter Problemstilling: Vi vil fokusere på telemedicin ud fra et sygeplejefagligt perspektiv, samt telemedicinens betydning for samspillet/relationen mellem hjertepatienten og sygeplejersken. Stikord: sygeplejeperspektiv telemedicin- oplevelser- kompetencer afstand relation Database eller informationskilde Begrundelse for valg af database eller informationskilde CINAHL Plus with Full Text SweMed+ PubMed Bibliotek.dk CINAHL Plus with Full Text er en sundhedsfaglig database, hvor hovedvægten ligger på sygepleje. Nordisk pendant til PubMed. Swemed+ registrerer langt flere nordiske sundhedsfaglige tidsskrifter end dem der registreres i CINAHL og PubMed PubMed er en international artikeldatabase database med ca. 18.000.000 referencer fra ca. 4000 medicinske og odontologiske videnskabelige tidsskrifter. Bibliotek.dk er en indgang til alle danske bibliotekers materialer og til hvad der udgives i Danmark 1 DOSIS = DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning Side 52

Google Scholar Google Scholar er googles egen database med videnskabelige artikler. Her kan man søge blandt mange fagområder og kilder: Afhandlinger, specialer, bøger, uddrag og artikler anmeldt af fagfolk fra akademiske forlag. Side 53

Side 54