Jerk W. Langer Videnskabsjournalist Læge Forfatter www.jerk.dk Kosttilskud og Naturlægemidler når din patient behandler sig selv Introduktion Markedet. Forbrugerens situation. Eksempler på tilskud. - Omega-3. Svær formidling. Lægelige overvejelser. - Interaktioner. Ernærings-aspekter. Plan A. Traditionelt Alternativt Lægeligt interessante indholdsstoffer Læge Kosttilskud Akupunktur Glucosamin Homøopati Zoneterapi Naturlægemiddel Kinesisk lægekunst ---------------------Ernæring--------------------------- Pyramide-energi Healing --------------------Psykoterapi------------------------- Tarot-kort Hvidløg Ginkgo biloba Echinacea Guar Savpalme Tranebær Sølvlys Perikum Baldrian Ginseng Hyben Ingefær Gurkemeje Probiotika Q10 Hestekastanje Hvidtjørn GLA Vitaminer Vit. D + Calcium Antioxidanter 1
Hvorfor tage tilskud? Hvor købes tilskud? For en sikkerheds skyld Modstandskraft. Energi, træthed. Kræft. Hjerte-kar. Gigt. Psykiatri. Sport. Andet, fx allergi, eksem. Matas. Helsekostforretning. Supermarked. Apotek. Behandler. Internet. Homeparty. Fitnesscenter. Naturlægemiddel - Medicin - Terapeutisk indikation Kosttilskud - Mad - Fysiologisk indikation (evt.) Naturlægemiddel Lægemiddel. Indikation. Indlægsseddel. Produktresumé. Standardisering. Produktion. Dokumentation (?) Ofte bedre produkt end kosttilskud 1500 (?) kosttilskud 90 naturlægemidler Hvidløg Probiotika Ginkgo biloba Echinacea Ginseng Forhandles både som kosttilskud og naturlægemiddel, bl.a. m.fl. 2
Producent, forhandler, annoncer (men ikke behandler): Forbudt at anprise tilskud mod alvorlige sygdomme. Depression - Skizofreni - ADHD Demens - Kræft - Sklerose - Allergi Astma - Blodprop - Blodtryk Grå stær - AMD - Diabetes HIV - Osteoporose - Eksem Psoriasis - m.fl. Selvvalg på markedet. Mangler lødig information. Stiller store krav til forbrugeren. Især når hun er syg. Dine overvejelser når pt. selvbehandler Selvdiagnose. Selvbehandling. Compliance. Bivirkninger. Interaktion. Operation. Allergi. Overdosering. Kontamination. Dokumentation for effekt ikke afgørende. Svært at få sikre svar på selv simple spørgsmål! Multivitamin - status Sænker næppe risiko: Grå stær. Hjerte-karsgd. Kræft. Utilstrækkelig evidens: Infektion (ældre). Intelligens (børn). 130 mænd med type 2-diabetes: Multivitamin eller placebo i et år. To eller flere forkølelser: - Multivitamin: 17 % - Placebo: 93 % Multivitamin: Mindre sygefravær. Ugeskr Læger 2006; 168: 2051-8 Annals Int Med 2003; 138: 365-371 3
Vitamin D 50% under 50 nmol/l (9.200 pers. i Vejle) Immunforsvar Autoimmunitet Cellemodning Osteoporose Bias Confounding Kræft. RA, DM, MS. Psoriasis. Infektion (TB, influ). Hjerte-kar sgd. Inflamm. tarmsgd. Depression. Total-dødelighed. Vitamin D-kilder: Kost (fisk, mælk): 3 mcg Beriget mælk: 3 mcg Multivitamin: 7 mcg Ekstra tilskud: 25 mcg Toxicitet er ikke et problem i praksis. Ugeskr Læger 2008; 170: 1191 Lars Hyldstrup P1, april 2009 Probiotika (mælkesyrebakterier, acidofilus) Turistmave. Immunforsvar. Allergi. Kræft. Overvægt. Humør. Echinacea (Rød solhat) Forkølelse Cochrane review: Afkorter 0,5-1 døgn. Forebygger næppe. Cochrane Review 2005 Echinacea lægelige overvejelser Overstimuleret immunsystem? Kontraindik.: Autoimmune sgd. Klinisk afprøvning: 8 % af børn fik hududslæt. Biologiske lægemidler? Frarådes erfaringsmæssigt. JAMA 2003; 290: 2824-2830 Ugeskr Læger 2005; 167: 3054-6 Br J Clin Pharmacol 2008; 66: 444-50 4
Q10 OBS! Tager tilskud af for dig ukendte årsager. Tages især for energi. Har medicinske effekter. Statin-associeret myopati. Hypertension. Kemo-bivirkning på hjertet. Dilateret kardiomyopati. Neurologiske sgd. Cochrane Review 2009 Interaktion: Warfarin 50%-reglen Halvdelen af kronisk syge patienter benytter alternativ behandling, langt overvejende naturmedicin. Ugeskrift for Læger, online 2.5.2011 Kliniske studier: Antioxidant-tilskud Kræft, Hjerte/kar: Næppe effekt på raske eller syge. C AMD: Måske forsinket udvikling. Kræft: Selen lavere risiko (?) Beta-caroten: Lungekræft Vitamin E: Slagtilfælde A, E: Overdødelighed. Selen: Diabetes type-2 (?) Stråleterapi mindre effektiv? E A Div. publicerede studier Se β JAMA 2008; 300: 2123-33 5
Antioxidanter: Ufysiologisk høj dosis af enkelte stoffer. Vitamin D: Korrigerer reel mangel. www.cancer.dk Kvinde med brystkræft, lever-metastaser (personlig henvendelse) UPX multivitamin Vitamin C, 3.500 mg Vitamin E, 400 IU Vitamin D, 25 mcg EPA-GLA forte Q10, 50 mg Mektamin ( metastase-hæmmer ) Isoflavon-soya Lycopen, 5 mg Levidetox ( lever-behandling ) (1.750 kr./mdr., 32 piller om dagen) Cochrane Library 2012, Issue 3-9 rct (59.357 vitamin E, 59.408 placebo) hjerne-hæmoragi 22% hjerne-trombose 10% - Pr. 1.000 behandlede: 0.8 hjerne-hæmoragi 2.1 hjerne-trombose Næppe ret mange. BMJ 2010; 341: c5702 Ugeskrift for Læger 2006; 168: 2786 6
Hvad bruger din hjertepatient? Hvidløg Klinisk effekt Blodtryk Q10 Hvidløg Vit. D Kolesterol Guar Loppefrø Hvidløg Blodprop Hjertesvigt Metaanalyse: Ingen effekt på kolesterol, triglycerid, apolipoprotein B. Metaanalyse: Blodfortyndende Hvidløg Ginkgo biloba Triglycerid Hvidløg Blodsukker Guar Kanel Moderat hypotensiv effekt hos hypertonikere (8/7 mmhg). J Clin Pharm Ther 2009; 34: 133-45 BMC Cardiovasc Disord 2008; 16: 8:13 Hvidløg - Åreforkalkning 152 pers.: Hvidløgs-tbl (sv.t. 2 fed) eller placebo i 4 år. Mindre fortykkelse af carotisvæggen (IMT). = Forsinket udvikling af atherosklerose. Mekanismer? BT, LDL/HDL, vasodilation, antioxidant, triglycerid, antikoagulation, fibrinolyse. Hvidløg Dyreeksperimenter Øger H 2 S-produktion i erythrocytter: - Vasodilation. - Antioxidant. - Beskytter hjertemusklen. - Dosis 2 fed dgl. Atherosclerosis 1999; 144: 237-9 Proc Natl Acad Sci USA 2007; 104: 17907-8, 17977-82 Hvidløg Gastronomisk Knus løget. Vent 15 min., mens: Alliin Allicin andre S-stoffer Guar (Cyamopsis, Guar gum) Små, ældre studier: Kolesterol reduceres. Type-2 diabetes: LDL og blodsukker falder. Obs! Kan nedsætte medicinoptagelse. Am J Med 2001: 110: 724-730 7
Hjerte Hukommelse (omega-3) Led Blodtryk Smerter Humør Hud Umættede Omega-3 (n-3) fedtsyrer. EPA Fisk, havpattedyr, skaldyr. DHA Fisk, havpattedyr, skaldyr. ALA Raps, hørfrø, nød, tang, grønne bladgrøntsager. Omega-6 (n-6) Linolsyre: Majs, solsikke, tidsel m.fl. Omega-9 (n-9) Oliesyre: Oliven, avocado. Omega-3 og Omega-6 omdannes til eikosanoider Planteolie Inflammation. Blodkar-diameter. Smerter. Koagulation. Omega-3 og Omega-6 konkurrerer i stofskiftet. Eikosanoider fra Omega-3 er bedst. Eikosanoider: Prostaglandiner Leukotriener Tromboxaner Omega-3 er Anti-inflammatorisk = Medicinsk mest interessante tilskud Hørfrø, raps, nød, fritgående dyr etc. Planteolier, halvfabrikata etc. Hjerte-kar. Gigt (smerter). Depression (humør). Demens (hukommelse). Overbelastning (sport). Psoriasis, eksem. Astma, allergi, atopi. Colitis ulcerosa, Crohn. m.fl. Kronisk inflammation Fisk Fisk Kød 8
Tip! Dit bedste natur -råd: Optimer balancen mellem madens fedtstoffer. 600 mg = 1 kapsel 2.400 mg = 4 kapsler Omega-3 pr. 100 g Makrel 5.800 mg (Ål 4.300 mg) Laks 3.300 mg Hellefisk 2.700 mg Sild 2.400 mg Ørred 1.800 mg r: Patienten spørger ofte om: Dosis. Fisk eller kosttilskud. Tran eller kapsel. Er dyrt præparat bedre. Forharskning, giftstoffer. Omega-3 og -6 og -9. AK-medicin. Dosis - Mekanismer Fordele ved rigtig fisk: Naturlig Omega-3. Vitamin D, iod, selen. Animalsk protein (mætter). Mindre rødt og forarbejdet kød. Ulemper ved rigtig fisk: Usikker (for lav) dosis. Forurening. Hjerte (600 mg omega-3) Fed fisk 2 gange om ugen. 1 kapsel dagl. Anti-koagulation. Hjerterytmevariabilitet. Gigt (2.400+ mg omega-3) Fed fisk hver dag 4 kapsler dagl. Anti-inflammation. 9
Ren omega-3 fiskeolie mod imflamm./smerter - Ikke mix med omega-6 planteolier 25-75 gram hørfrøolie = 4 kapsler fiskeolie Fisk Hjertedød 3 store kliniske afprøvninger Risikoen for (pludselig) hjertedød falder markant, når blodprop-patienten:...spiser fisk to gange om ugen....spiser middelhavskost med fisk og alfa-linolensyre (= planternes fiskeolie)....tager fiskeolie-kapsler (1 gram). Lancet 1989; ii: 757-761 Lancet 1994; 343:1454 9 Lancet 1999; 354: 447-455 r i hjernen 20% af hjernens fedt er omega-3 (DHA) Hjælper kapsler? Eller blot teori? Humør. Indlæring. Hukommelse. Adfærd. ADHD m.fl. Depression. Demens. JAMA 2012; 308:1024-33 Hvad gør du, når patienten: Er/skal i AK-behandling. Skal opereres. Kombinerer tilskud og medicin (perikum). Ginkgo biloba Tempeltræ (kursiv = nogle positive studier) Kredsløbsbesvær i benene. Hukommelsesbesvær m.m. Raynauds fænomen. Demens. Øresusen. Effekt tvivlsom i gode studier. Cochrane Review 2009, Apr Cochrane Review 2009, Jan JAMA 2008; 300: 2253-2262 Clin Otolaryngol Allied Sci 2004;29:226-231 10
Ginkgo biloba Største kliniske afprøvning (2009) 3.069 pers., 72-96 år, 6 år Alzheimers sgd. Kognitive funktioner. Alvorlige bivirkninger. JAMA 2009; 302: 2663-70 Teoretiske interaktioner AK-medicin (warfarin) 80.000 danskere i AK-behandling Forstærker (INR op) Hæmmer (INR ned) Teoretiske interaktioner AK-medicin (dabigatran) Behandling med antikoagulantia og trombocythæmmere bør undgås. Perikum (INR falder?). Ginkgo biloba Hvidløg Tranebær Ingefær Vitamin E Q10 Perikum Ginseng (?) interaktionsdatabasen.dk m.fl. Produktresumé Pradaxa Ginkgo biloba 11
Hvidløg Q10 Dokumentation for AK-interaktion Oftest kun kasuistikker. Små studier, der peger i forskellig retning, bl.a. vedr. INR. = ofte modsatrettede oplysninger. Uklart: Er problemet reelt stort? Vigtigst: Kend som behandler til brugen. Perikum (Johannesurt, Sct. Johns wort, Hypericum perforatum) Naturlægemiddel ved nedtrykthed, modløshed og tristhed Cochrane review: Mild-major depression 29 rct., 5.489 ptt., 4-12 uger Bedre end placebo. Samme effekt som antidepressiva. Færre bivirkninger (milde, sjældne). Cochrane Review 2008 Inducerer: - P450-enzymer - P-glykoprotein Medicin: - optages mindre - omsættes mere Perikum: Interaktioner Anti-retroviral (indinavir, nevirapin) Anti-cancer (irinotecan, imatinib) Ciklosporin SSRI P-piller Warfarin Digoxin Ca-antagonister Statiner AAPS J 2009;11:710-727 12
Perikum Grapefrugt Kontraindikation Dosisjustering Hvad bruger din gigtpatient? Hyben - Slidgigt Slidgigt Hyben Ingefær Gurkemeje Glucosamin Chondroitin Leddegigt Omega-3 i høj dosis Andre 60 % bruger kosttilskud og naturlægemidler Danske studier 3 mdr.: Færre smerter. Bedre bevægelighed. Evt. mindre gigtmedicin. Scand J Rheumatol 2005; 34: 302-8 Arthrit Rheum 2001; 44: 2531-8 Operation Tilskud Baldrian Ginkgo biloba Ginseng Mulig komplikation Kraftigere virkning af bedøvelsesmidler Blødning Lavt blodsukker Stop brugen 1 uge før planlagt operation. Ask Before Cutting Hvidløg Blødning Blødning (Obs! Gigt) Perikum Påvirker medicin anvendt ved operationen JAMA 2001; 286: 208-16 13
Import Tilladt at hjemtage kosttilskud fra EU-lande til eget forbrug... også, hvis det ikke forhandles herhjemme.... også, hvis det er (receptpligtigt) lægemiddel i DK. Sølvlys (Black cohosh, Cimicifuga racemosa) Overgangsalder Metaanalyse: Færre vasomotoriske symptomer. Betydelig heterogenicitet ml. studierne. www.laegemiddelstyrelsen.dk Altern Ther Health Med 2010;16:36-44 Sølvlys - Advarsel: Leverpåvirkning kan ikke afvises. Stop brugen og søg læge ved tegn på leverpåvirkning. Træthed, appetitløshed. Gulfarvning af hud og øje. Voldsomme mavesmerter, kvalme og opkastning. Mørkfarvet urin. Savpalme (Saw palmetto, Sabal serrulata) Forstørret prostata Cochrane-review: Ikke bedre end placebo. (Tidlige studier og reviews mere positive). Lægen skal udelukke andre årsager. www.produktresume.dk 2010 Cochrane Review 2009 Opfat tilskud som medicinsk aktive præparater med potentielle: - Effekter - Bivirkninger - Inteaktioner Pt. forventer ikke, at du ordinerer kosttilskud. Men blot, at du accepterer hendes ret til at benytte dem. 14
Undlad at virke afvisende, når pt. ønsker at anvende tilskud, medmindre det er fagligt relevant. Pt. ophører næppe pga. din kritik. Men undlader fremover at informere dig om brugen. Fremfør gerne en faglig begrundet konstatering af, at et tilskud er udokumenteret. Vær ikke ukritisk åben. Mere betyder ikke bedre. Indskærp generelt at overholde anbefalet dosis - med mindre kliniske studier angiver andet (fx høje doser omega-3 mod leddegigt). Før receptskrivning, især ved alvorlige tilstande: - Spørg specifikt, om pt. anvender tilskud. - Gigt, hjerte-karsygdomme eller depression (obs! perikum). Operation: - Spørg specifikt om tilskud. - Gigtpatienter og høje doser fiskeolie. Kosttilskud: - Nytter ikke at henvise pt. til apotek, materialist eller producent for flere oplysninger. - Må reelt set ikke må rådgive om noget som helst. 15
Juridisk - ikke medicinsk - opdeling i kosttilskud og naturlægemidler. Naturlægemidler er bedst. Kosttilskud kan sagtens virke. Selvvalg kun mod lettere tilstande. Svært marked for forbruger og dig. Vitaminpille Risikogrupper. Vit. D Reel mangel. Immun Probiotika. Echinacea Forkølelse, evt. risici. Spørg til pt. samlede brug. Import fra EU. 50% reglen ved sygdom. AOX Skuffer, uklar formidling. Hvidløg kolesterol?, atheroskl. r AMI, hjerterytmevar. Vi spiser pro-inflammatorisk. Anti-inflammatorisk omega-3. Plan A. AK - Hvidløg, fiskeolie, ginkgo - Usikker relevans. Perikum - Interaktioner, undgå. - Hjerne interessant. Gigt - Mange ptt.: Hyben, ingefær, fiskeolie. Operation - Stop 1 uge før. 16