Den danske kvalitetsmodel Individuelle planer i Handicap, psykiatri og udsatte
Dansk Kvalitetsmodel Kort om kvalitetsmodellen Dansk kvalitetsmodel på det sociale område udfoldes i et samarbejde mellem Danske Regioner og en række kommuner, herunder Viborg Kommune. Kvalitetsmodellen er et resultat af de senere års øgede fokus på dokumentation og kvalitetsudvikling i den offentlige sektor. Et af formålene med Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er at sikre kvalitetsudvikling, systematisk dokumentation, synlighed og gennemsigtighed i indsatsen til gavn for borgerne, medarbejderne, de pårørende og offentligheden. På det enkelte tilbud vil kvalitetsmodellen være et redskab, der muliggør faglig udvikling og læring blandt medarbejdere. For borgerne vil modellen medføre øget fokus og styrkelse af den faglige indsats på en række centrale områder. I Kvalitetsmodellen er der indtil nu udviklet seks standarder. Standarderne dækker såvel ydelsesspecifikke som organisatoriske emner. Inden for det ydelsesspecifikke område er der standarder for kommunikation, brugerinddragelse og individuelle planer. Inden for det organisatoriske område er der standarder for ledelse, arbejdsmiljø og kompetenceudvikling. Kvalitetsarbejdet i Viborg Kommune hvordan går vi til værks? I Viborg Kommune er det valgt at igangsætte kvalitetsarbejdet med de tre ydelsesspecifikke standarder. Arbejdet med implementeringen af disse standarder igangsættes på alle tilbuddene inden for ledelsesområdet Specialiserede botilbud psykiatri samt en række af tilbuddene inden for ledelsesområdet Specialiserede botilbud handicap i løbet af foråret 2011. Følgende 9 tilbud deltager i første omgang i implementeringen af Den Danske Kvalitetsmodel: Guldblommevej, Lavendelvej, Stokrosevej 2, Stokrosevej 9 og 11 (psykiatri) samt Egehøj, Gudenåvej, Safranvej og Grønneparken (handicap). Samtidig med implementeringen af de tre ydelsesspecifikke standarder på disse tilbud, vil der i netværket af arbejdsmiljørepræsentanter i Handicap, psykiatri og udsatte blive arbejdet med at implementere standarden for arbejdsmiljø, gældende for hele organisationen. På sigt er det ønsket, at samtlige tilbud inden for organisationen Handicap, psykiatri og udsatte i Viborg Kommune systematisk arbejder med udvikling af kvalitets- og dokumentationsarbejdet med udgangspunkt i konceptet bag den Danske Kvalitetsmodel. Det er udpeget ressourcepersoner på alle de deltagende tilbud. Ressourcepersonerne klædes løbende på til kvalitetsarbejdet via den igangsatte ressourcepersonuddannelse, idet de fungerer som tovholdere og bistår implementering af kvalitetsmodellen i tæt samarbejde med ledelsen, medarbejdere og de lokale MED-udvalg. Innovationscenteret i Handicap, psykiatri og udsatte har den koordinerende rolle i forhold til implementeringen af kvalitetsmodellen på tværs af tilbuddene. Det er også her at dette dokument, der udgør de fælles kommunale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for individuelle planer er udarbejdet. 1
Fælles kommunale retningslinjer for individuelle delhandleplaner og pædagogiske handleplaner Hvad er en fælles kommunal retningslinje? Med udgangspunkt i kvalitetsstandarderne i Den Danske Kvalitetsmodel har Viborg Kommune udarbejdet fælles kommunale retningslinjer for det lokale arbejde med at implementere kvalitetsstandarderne. De fælles kommunale retningslinjer er gældende for alle tilbud i Viborg Kommune, der deltager i Kvalitetsmodellen og danner rammen for, hvilke fælles elementer arbejdet med standarderne som minimum skal bestå af. På baggrund af den fælles kommunale retningslinje for individuelle planer (dette dokument) udarbejdes lokale tilføjelser, hvor det enkelte tilbud tilpasser retningslinjerne til den specifikke målgruppe og den sociale indsats. Formålet med den lokale proces er at omsætte den fælles kommunale retningslinje til et lokalt dokument med en lokal forankring. Dette dokument udgør de fælles kommunale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for individuelle planer. Formål Den individuelle plan er et vigtigt samarbejdsredskab i indsatsen for borgere, der er tilknyttet Viborg kommunens tilbud. Individuelle planer medvirker til at øge den faglige opmærksomhed og sikre kontinuitet og fælles mål omkring hvad der virker. Af planerne fremgår mål og delmål, observationer, metoder og handlinger, og der foretages løbende evaluering af indholdet i planerne. Kvalitetsmodellens standard for individuelle planer har til formål at understøtte, at planen udgør et aktivt redskab i den sociale indsats. I standarden fokuseres der på fire væsentlige forhold, der kan medvirke til dette: - Inddragelse af borgernes ønsker, mål og behov i de individuelle planer - At formulering af mål og delmål, og omsætning af disse i konkrete aftaler om indsatser, foregår i samarbejde mellem relevante parter - Løbende evaluering og revidering af de individuelle planer - At handleplanen er med til at fremme inklusion i samfundet generelt, ved at den enkelte borger har størst mulig indflydelse på eget liv, og dermed undgår stigmatisering 2
Fremgangsmåden De fælles kommunale retningslinjer for individuelle planer i Viborg Kommune fremgår i det følgende. Som et led i arbejdet med kvalitetsmodellen fremsættes følgende krav: På det enkelte tilbud udarbejdes en lokal anvisning (en skriftlig plan) for arbejdet med kvalitetsmodellens standard for individuelle planer. Anvisningen skal beskrive den generelle fremgangsmåde for arbejdet med standarden for individuelle planer og leve op til de fælles kommunale retningslinjer (dette dokument). Det skal fremgå hvordan arbejdet udføres, hvem der er ansvarlig for arbejdets udførelse og hvornår arbejdet finder sted. Generelt om handleplaner efter 141 I henhold til servicelovens 141 skal borgere med betydelig nedsat eller varig fysisk eller psykisk funktionsevne eller alvorlige sociale problemer, der ikke eller kun med betydelig støtte kan opholde sig i egen bolig eller som i øvrigt har behov for støtte til at forbedre de personlige udviklingsmuligheder, have tilbud om udarbejdelse af en handleplan. Når en borger henvender sig til kommunen med ønske om støtte og behandling inden for socialpsykiatrien og handicap vil myndighedsdelen i første omgang tage kontakt og udarbejde en visitation af borgeren til et tilbud, en såkaldt 141 handleplan. Socialpsykiatri- og handicaptilbud skal efterfølgende udarbejde en delhandleplan, som knytter sig til visitationen. Det vil sige, den mere konkrete udmøntning og beskrivelse af hvilke mål og aktiviteter, der skal arbejdes med inden for socialpsykiatrien og handicap i udførerdelen. Projekt Handleplan i socialpsykiatrien I foråret 2008 blev projekt Handleplaner i Viborg Kommune iværksat og blev afsluttet i efteråret 2009. Det nye delhandleplanskoncept består af et skema til brug for udarbejdelse af og opfølgning på handleplaner (Cirius-skabelon) arbejdsgangsbeskrivelser for udarbejdelse af og opfølgning på handleplaner Cirius-skabelon til delhandleplan.doc Arbejdsgangsbeskriv else.doc Alle medarbejdere i socialpsykiatrien der udarbejder delhandleplaner, har deltaget i 2 ½ dages uddannelsesforløb. Formålet med uddannelsesforløbet var at klæde medarbejderne på til at arbejde efter det nye handleplanskoncept. Uddannelsesforløbet bestod af to dages undervisning i det nye handleplanskoncept samt en ½ dags undervisning i brugen af IT i delhandleplansarbejdet. Projekt Handleplaner har fokus på de delhandleplaner, der udarbejdes i udførerdelen, men skal samtidig også understøtte det arbejde med handleplaner, der pågår i myndighedsdelen Delhandleplaner har flere funktioner i socialpsykiatrisk praksis. For det første kan en delhandleplan sikre den enkelte bruger størst mulig indflydelse på eget liv. For det andet kan en delhandleplan 3
beskrive retning og indhold i den enkelte brugers dagligdag samt den indsats, der skal tilbydes fra kommunens side. For det tredje kan handleplansarbejdet udvikle relationen og samarbejdet mellem bruger og medarbejder. Endelig kan delhandleplanerne sikre en faglig refleksion over praksis samt muliggøre vidensdeling og samarbejde omkring udvikling af konkret socialpsykiatrisk praksis. Delhandleplanerne lever op til de retningslinier, der er angivet i dette dokument. Handleplaner i Handicap Tilbuddene inden for handicap har ikke på samme måde som socialpsykiatriens tilbud fået indarbejdet en fælles praksis med delhandleplaner. Tilbuddene inden for handicap udarbejder handleplaner for den enkelte borger og dennes individuelle behov, ud fra flere forskellige skabeloner. Et fælles ønske og mål kunne være at gennemføre et handleplansprojekt på lignende måde som i socialpsykiatrien. For også at få denne helhedstænkning frem i handicapdelen, gennemføres der et pilotprojekt på de tilbud, der i første omgang er med i implementeringen af Den Danske Kvalitetsstandard. Retningslinjer for inddragelse af de enkeltes ønsker, mål og behov i de individuelle planer Vedr. samarbejde med borgerne: - De individuelle planer udformes i samarbejde med borgerne ud fra de forudsætninger, borgerne har. - Hvis borgerne ikke har forudsætningerne for at indgå i dette samarbejde, skal de repræsenteres ved en værge eller det nære netværk. - Hvis en borger ikke ønsker at medvirke til at udarbejde den individuelle plan, skal den alligevel udarbejdes og anvendes som en plan for arbejdet med den enkelte. Der skal løbende arbejdes hen imod, at det bliver muligt at inddrage borgeren. - Borgernes ønsker, mål og oplevelse af egne behov skal altid noteres i den individuelle plan. Også når der er uoverensstemmelse mellem fagpersoner og borgernes opfattelse af, om ønsker, mål og behov er realistiske. En sådan uoverensstemmelse stiller krav til en faglig begrundelse, der skal fremgå af planen. Vedr. indhentning af relevante oplysninger ved tilknytning til et tilbud: - I forbindelse med borgernes tilknytning til et tilbud skal der indhentes relevante oplysninger vedrørende borgerne. Med samtykke fra borgeren, værgen eller forældremyndighedsindehaveren kan oplysningerne indhentes fra tidligere og nuværende relevante samarbejdspartnere. Vedr. faglige metoder, tilgange og redskaber: - Faglige metoder, tilgange eller redskaber til at inddrage borgernes ønsker, mål og behov skal fremgå af borgernes individuelle planer. 4
Retningslinjer for, at formulering af mål og delmål, og omsætning af disse i konkrete aftaler om indsatser, foregår i samarbejde mellem borger og relevante parter - Borgerne skal inddrages i arbejdet med formulering og omsætning af mål og delmål i individuelle planer. - Formulering af mål og delmål og omsætning af disse skal foregå i et fagligt samarbejde mellem borger og flere fagpersoner. - De relevante parter, der deltager i formulering og omsætning af mål og delmål, skal noteres i den individuelle plan. Begrundelse for udvælgelsen af relevante parter skal ligeledes fremgå af planen. Relevante parter kan være fx kontaktpersonen, andre fagpersoner på og uden for tilbuddet, borgerens pårørende, borgerens netværk eller værge. - Minimum én gang årligt inviterer tilbuddet handlekommunen til et møde. Dette skal medvirke til at sikre, at myndighed til stadighed er informeret og orienteret om de aktuelle ydelser i den individuelle plan set i forhold til den kommunale handleplan. Retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer For at sikre at den individuelle plan bliver et aktivt redskab i indsatsen på tilbuddet, skal der fastsættes tidsfrister for arbejdet med planen. Tidsfristerne skal leve op til følgende: - De individuelle planer påbegyndes på skrift inden for den første måned efter borgernes tilknytning. - For indskrevne borgere skal der laves en plan, der beskriver, hvordan det sikres, at arbejdet med de individuelle planer foregår i overensstemmelse med nærværende retningslinjer for den individuelle plan. - Løbende evaluering og revidering gør de individuelle planer til et aktivt arbejdsredskab, der afspejler borgerens aktuelle situation. Det skal beskrives i den lokale anvisning, hvordan den løbende evaluering og revidering af borgernes individuelle planer foregår. - De individuelle planer skal mindst én gang årligt evalueres i sin helhed og revideres. Dette arbejde skal foregå i et samarbejde mellem borger og relevante parter. Ansvarlig Lederen af det ledelsesområde, som tilbuddet er en del af, har det overordnede ansvar for det enkelte tilbuds arbejde med Kvalitetsmodellens standard for individuelle planer, herunder at kvalitetsarbejdet lever op til de fælles kommunale retningslinjer (dette dokument) Lederen inddrager afdelingsleder, den tilknyttede medarbejder, der deltager i ressourcepersonuddannelsen samt tilbuddets øvrige medarbejdere (eksempelvis Lokal MED) i arbejdet. Det er den samlede ledergruppe i Handicap, psykiatri og udsatte, der fungerer som styregruppe for arbejdet med implementeringen af den Danske Kvalitetsmodel. Dokumentation Lederen skal sikre, at der foreligger dokumentation for, at man på tilbuddet arbejder i overensstemmelse med kravene i kvalitetsmodellens standard for individuelle planer, herunder de fælles kommunale retningslinjer (dette dokument). 5
Referencer - Bruger- og pårørendesamarbejde inden for Handicap, psykiatri og udsatte (SU 30.11.10) - Socialpsykiatriens handleplansskabelon og arbejdsgangsbeskrivelse, vedlagt - Servicelovens 141 vedr. handleplaner (psykiatri og handicap vejledning) - Sådan arbejder du med individuelle handleplaner - En håndbog (PLS Rambøll Management, 2002) (Link) Definition af begreber Individuel plan Den individuelle plan må ikke forveksles med den kommunale 141 handleplan. Det fremgår af lov om social service 140 og 141, at kommunen skal tilbyde at udarbejde en handleplan for støtte til den enkelte borger, der har behov for det. Den kommunale handleplan er et redskab til at tydeliggøre og sikre koordineringen af indsatsen, til gavn for den enkelte borger. Handleplanen vil efter aftale med borgeren kunne videregives til en boform eller et aktivitetstilbud, der udmønter indsatsen og er leverandører af serviceydelsen. På kommunens tilbud skal der udarbejdes en individuel plan for den enkelte borger. Den individuelle plan skal tage afsæt i den kommunale handleplan, men kan aldrig erstatte en kommunal handleplan efter servicelovens 140 og 141. Hvor den kommunale handleplan skal angive de overordnede rammer for støtte til den enkelte borger, beskriver den individuelle plan, hvordan det konkrete tilbud yder støtte til borgeren. Den individuelle plan beskriver dermed, hvordan de overordnede målsætninger i den kommunale handleplan, udmøntes i indsatsen. Tilbud Omfatter alle kommunale bo- og aktivitetstilbud inden for organisationen Handicap, psykiatri og udsatte i Viborg Kommune. Tilbuddene drives efter lov om social service 85 (støtte i eget hjem), 107 (midlertidige botilbud) og 108 (længerevarende botilbud) samt 103 (beskyttet beskæftigelse) og 104 (aktivitets- og samværstilbud). Kvalitetsstandard En standard er et mål for kvalitet med konkrete krav og anvisninger, som lægges til grund for evaluering. Der er i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område blevet udarbejdet seks fælles nationale standarder. Standarderne er generiske, hvilket betyder, at de gælder alle kommunale tilbud uanset målgruppe. De generiske standarder sikrer en ensartethed i det faglige niveau på tværs af målgrupper og ydelser. Der er udviklet tre ydelsesspecifikke standarder for henholdsvis kommunikation, brugerinddragelse og individuelle planer og tre organisatoriske standarder for henholdsvis kompetenceudvikling, arbejdsmiljø og ledelse. Fælles kommunal retningslinje (dette dokument) I kvalitetsstandarderne stilles der krav om, at der udarbejdes retningsgivende dokumenter. Dette er en samlet betegnelse for de forskellige typer af beskrivelser af arbejdsgange med videre, der giver retning (udstikker anvisninger) for det daglige arbejde på tilbuddene. Retningsgivende dokumenter kan således bestå af vejledninger, procedurer, retningslinjer og anvisninger, der er udarbejdet på kommunalt niveau. De fælles kommunale retningslinjer skal danne baggrund for udarbejdelse af lokale anvisninger, der er specifikt tilpasset målgruppen og indsatsen på det enkelte tilbud. Anvisningen skal beskrive den generelle fremgangsmåde for, hvordan arbejdet udføres, hvem der er ansvarlig for arbejdets udførelse og hvornår arbejdet finder sted. Denne beskrivelse skal være i overensstemmelse med de fælles kommunale retningslinjer på området og kunne dokumenteres i forbindelse med evaluering af arbejdet med kvalitetsmodellens standarder. 6