Bilag 26 Beslutningsgrundlag: Diabetiske fodsår Hvilke spørgsmål ønskes besvaret Teknologi: 1. Hvilken effekt kan der identificeres af teknologier til tidlig opsporing og sekundær forebyggelse af fodsår? 2. Hvilken effekt kan der identificeres af teknologier til behandling af fodsår? 3. Hvilken effekt kan der identificeres af teknologier til tertiær forebyggelse af recidiverende og nye fodsår? Patient: 1. Hvordan påvirker diabetiske fodsår personers opfattelser af at være syg og rask i forskellige arenaer (arbejde, hjem, fritidsaktiviteter)? 2. Hvordan erfarer og handler personer med diabetiske fodsår i forhold til de forskelligartede udfordringer, der indgår i behandlingen af sår? 3. Hvordan interagerer personer med diabetiske fodsår i forhold til de forskellige organiseringer af behandlingstilbuddene, herunder hvilke muligheder og barrierer oplever de organiseringen har for at opnå et sammenhængende og hensigtsmæssig behandling? 4. Kan der identificeres behov hos diabetikerne med fodsår som vil være relevante at inddrage i den fremtidige tilrettelæggelse af behandlingen? Organisation: 1. På hvilken måde er behandlingen af diabetiske fodsår organiseret i kommuner, og regioner? 2. Hvilke faggrupper indgår i behandlingen og med hvilket ansvar og kompetence? 3. Hvorledes fungerer henvisningsgangen mellem de involverede behandlere og sektorer og hvor kan der opstå forsinkelser? 4. Hvilke barrierer og muligheder af organisationsmæssig karakter (af fx strukturel, kulturel, kommunikationsmæssigt, mv. karakter) kan identificeres i forskellige typer af behandlingsstrategier? 5. Hvilke perspektiver kan der på baggrund af analysen af ovenstående 1
problemstillinger peges på i forhold til den fremtidige organisering af behandlingen af diabetiske fodsår? Økonomi 1. Hvilke driftsøkonomiske udgifter er der ved de forskellige måde at organisere behandlingen af diabetiske fodsår på? 2. Hvilke samfundsøkonomiske konsekvenser kan identificeres ved forskellige behandlingsforløb? Der er ca. 240.000 diagnosticerede personer med diabetestyperne 1 og 2 i Danmark ifølge registreringerne i Det Nationale Diabetes Register fra 2007 (1). Det skønnes, at mellem 4-10 % i deres livstid udvikler såkaldte diabetiske fodsår. Den årlige incidens af disse sår i vestlige lande vurderes til at være 2-6 % blandt diabetikere(2). Baggrund for spørgsmål(ene) Kort beskrivelse af problemfeltet og argumentation for projektets relevans. Sårene rammer især type-2 diabetikerne, der ofte har udtalte komplikationer ved diagnosetidspunktet. Nogle diagnosticeres endda som diabetikere grundet disse senkomplikationer. Sårene opstår da diabetes kompliceres af senso-motorisk, perifer neuropati, altså degenerative forandringer i de perifere nerver. Dette medfører at småtraumer som små sår eller rifter eller tryk fra sko ikke opdages i tide (3). Yderste konsekvens af for sent opdagede fodsår vil være amputation af dele eller hele benet. Flere lægelige specialer, herunder ortopædisk kirurgi, karkirurgi, neurologi, intern medicin: endokrinologi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin samt almen medicin indgår i behandlingen af patienter med diabetiske fodsår. Derudover indgår andre sundhedsfaglige faggrupper som fodterapeuter, bandagister og sygeplejersker. Behandlingen af diabetiske fodsår varetages således i et samspil mellem flere lægelige specialer og sundhedspersoner samt på tværs af både primær- og sekundær sektor og offentlig og privat sektor. Dette stiller store krav til organisation og kommunikation. Det stiller samtidigt store krav til patienternes ageren i de komplekse handlerum, samt patienternes egenhåndtering af deres sår. Sundhedsstyrelsens redegørelse om diabetesbehandlingen i Danmark fra 1994 og MTV en fra 2003 om type 2 diabetes beskriver begge kort forebyggelse og 2
behandling af diabetiske fodsår, herunder organiseringen af behandlingen i såkaldte diabetes fodteams (4,5). Litteraturen fra sammenlignelige lande angiver at ca. 25-50 % af de samlede indlæggelsesudgifter til diabetes udgøres af udgifter til behandling af fodsår. Behandlingsomkostningerne er dog meget varierende og dybt afhængige af behandlingsgangen og sårets kompleksitet. Skal dele eller hele foden eller benet amputeres udgør dette en betydelig udgift (6). Behandlingen af diabetiske fodsår i Danmark er forskelligt organiseret i de enkelte regioner. Diabetesstyregruppen har i nov. 2008 diskuteret diabetiske fodsår, og der var her stor enighed om, at fodsår kræver et særligt fokus, idet der mangler nationale kliniske retningslinjer på området samt en afklaring af, hvordan behandling bedst organiseres. Det er før vist at omlægninger i diabetesbehandlingen i forhold til fodsår kan medføre drastiske reduktioner i antallet af amputationer (7) også i Danmark (8), men det er samtidig vist at der stadig er en del at opnå (9). Ydermere er der litteratur, der tyder på, at udgifterne ved en omlægning af behandlingsgangen kompenseres af de sparede amputationsudgifter (10). Opsummering (antal points) fra vedlagte prioriteringsskema Hvilken dokumentation har en overordnet søgning i Cochrane Library www.interscience.wiley.com/cochrane og HTA-databasen www.crd.york.ac.uk (samt evt. øvrige relevante databaser) givet Kort redegørelse for om der foreligger litteratur, som kan danne grundlag for MTVen 9 Den indledende søgning, har vist at der findes flere cochrane udgivelser vedrørende forskellige teknologier, der kan bruges til både primær, sekundær og tertiær forebyggelse samt til behandling. Dog fokuseres her ikke meget på de mere bløde teknologier som fx fodterapi mv. Dog er der indtil flere pågående cochrane reviews, der omhandler disse. Der findes også en del litteratur vedrørende det økonomiske område og både medline og embase ser ud til at indeholde mange artikler om fodsårs behandling. Der findes umiddelbart ikke megen litteratur af patient- og organisationsrettet karakter. HTA-databasen indeholder flere relevante HTAer, der dog ligesom cochrane reviewene hovedsageligt omhandler enkelteknologier. 3
Findes der igangværende eller planlagte nordiske MTVer på området Ingen fundet. Findes der relaterede danske aktiviteter på området Kort beskrivelse af relaterede aktiviteter, som MTVprojektet potentielt skal koordineres med eller som kan medføre, at MTV-projektet ikke er relevant at gennemføre. Der findes indtil flere forskningsaktiviteter på området og både region Midtjylland og Syd har projekter kørende som fx Sår i Syd, der bl.a. undersøger brug af telemedicin i behandlingen Ressourcebehov Kort beskrivelse af evt. behov for primær dataindsamling vedr. organisation og økonomi, som stiller krav til ressourcer i projektet. Der er behov for en primær dataindsamling på både patient-, organisationsog økonomidelen. Evt. dato for færdiggørelse af MTVprojektet Ultimo oktober 2010 Skemaet er udfyldt af samt dato for færdiggørelse af skema 17. september 2009, Mirja Kløjgaard 4
Prioriteringsskema: Diabetiske fodsår Hvert projekt vurderes i forhold til kriterierne, med et i tabellen for bekræftet kriterium og med kommentarer, der forklarer prioriteringen. Gruppe Kriterium = Ja Kommentar Tilstand/ område/tema Særligt prioriteret tilstand/område/tema på sundhedsområdet i Danmark Kronikerområdet er et prioriteret indsatsområde i Danmark Størrelse af patientgruppen 240.000 erkendte personer med diabetes (2007) Teknologi (intervention) Erkendte kvalitetsproblemer i relation til interventionen Der er erkendte kvalitetsproblemer i forhold til tekonologier, der anvendes til fodsårsbehandlingen især i forhold til Faglig uklarhed om indikation, virkning eller bivirkning Det er ikke afklaret med hvilken indikation fodsårspatienter skal overgå til amputation Patient Organisation Store (uforklarede) variationer i teknologiens anvendelse Særlige patientmæssige hensyn Erkendt/formodet uhensigtsmæssig organisatorisk/professionel praksis Der er stor variation i anvendelsen af de enkelte teknologier til behandling af fodsårene og der er erkendt forskelligt brug af teknologier som fodterapi og specialsko samt telemedicin mv. Det må anses som en væsentlig patientmæssig problematik at de indgår i et meget komplekst organisatorisk behandlingssystem og der stilles store krav til patienternes håndtering og honorering undervejs i behandlingens forløb Det vides og er vist at andelen af amputationer kan nedsættes væsentligt ved en mere hensigtsmæssig organisering af området Uklar/uhensigtsmæssig anvendelse af personalekompetencer Det er ikke klart hvilke faggrupper der indgår og hvilke der bør indgå i behandlingen og det er ikke klart med hvilket ansvar og med hvilken henvisningsgang behandlingen bør foregå. 5
Økonomi Store tværfaglige eller tværsektorielle udfordringer Faktisk eller forventet højt omkostningsniveau Tvivl om omkostningseffektiviteten Flere lægelige specialer, herunder ortopædkirurgi, karkirurgi, neurologi, intern medicin: endokrinologi, klinisk fysiologi og nuklearmedicin samt almen medicin indgår i behandlingen. Derudover indgår andre sundhedsfaglige faggrupper som fx fodterapeuter, bandagister og sygeplejersker. Behandlingen af diabetiske fodsår varetages dermed i samspil mellem flere lægelige specialer og sundhedspersoner samt på tværs af både primær og sekundær og offentlig og privat sektor. Amputationer som følge af diabetiske fodsår anslås i litteraturen til at udgøre ca. 25-50 % af indlæggelsesudgifter med relation til diabetes. Det er ikke fastlagt med hvilken omkostningseffektivitet den nuværende indsats eksisterer Etik Særlige etiske hensyn Totalt antal points(=) 10 Det totale antal points noteres i beslutningsgrundlaget. 6