Folkeuniversitetet efteråret 2006 Hvordan har det danske sundhedsvæsen udviklet sig i de sidste 10-20 år og hvorfor? Er det blevet bedre eller ringere og hvad betyder kommunalreformen? Kjeld Møller Pedersen Syddansk Universitet
De fire forelæsninger 1. Hvordan har det danske sundhedsvæsen udviklet sig i de sidste 10-20 år og hvorfor? 2. Hvordan tackles de næste 20 års udfordringer med flere ældre, flere kronisk syge, nye og bedre behandlingsmuligheder og stramme offentlige budgetter 3. Mere marked, privat sygeforsikring og brugerbetaling: trussel eller mulighed for sundhedsvæsenet? 4. Prioritering: ikke en trussel, men et vilkår i dagens sundhedsvæsen. Bliver lagt ind på www.healtheconomics.dk (se under publications og dernæst presentations
Sundhedsvæsenets hus Udvikling (1. forelæsning) Fremtidens udfordringer (2. forelæsning Privat m.m. (3. forelæsning) Ledelse (politisk og adm.) Regulering (love, tilsyn, styring mm) Forsikring, brugerbetaling mm. 3. forelæsning Finansiering Tilvejebringelse & levering af ydelser politisk ressourcefordeling Værdier, etik og mål Prioritering, 4. forelæsning Vi når ikke rundt om alt kun delaspekter
Menu 1. forelæsning 1. Udviklingen i udgifter og aktivitet Og eksempler på forklaringer 2. Hvorfor forsvinder de små sygehuse? 3. Bruger vi nok på sundhedsvæsenet? 4. Den lave danske middellevetid: skyldes det et for dårligt behandlende sundhedsvæsen 5. verdens bedste sundhedsvæsen : myte og falsk selvforståelse? 6. Får vi et sundhedsvæsen i verdensklasse med kommunalreformen?
Udviklingen i økonomi og aktivitet: faktuel baggrund: mange tal, megen dokumentation Hovedobservationer: vedvarende realvækst i budgetterne stabilt antal ansatte (årsværk) betydelig stigning i behandlingsaktiviteten vedvarende produktivitetsstigning utilstrækkelig dokumentation af behandlingskvalitet ved ikke (generelt) om den er tilfredsstillende god dokumentation af patient-og borgerkvalitet (overraskende?) høj brugertilfredshed en række trends : patientrettigheder, ledelse, bløde værdier, sammenhængende patientforløb osv..
Kr. i 1995 priser per indbygger 21000 19000 17000 15000 13000 11000 9000 7000 5000 Sundhedsudgifterne per indbygger faste 1995 priser 1970-2004 1971 1974 1977 1980 1983 gennemsnitlig årlig realvækst 1971-2004: (korrigeret for befolkningstal) kun få år med besparelser (=negativ realvækst) besvarer ikke spørgsmålet om væksten har været tilstrækkelig 1986 1989 1992 1995 1998 2001
De samlede sundhedsudgifter i 2005 efter betaler og modtager (%) 1. PATIENTER Brugerbetaling: 19 mia. kr. - = 19,6% de samlede sundhedsudgifter I alt 95 mia. kr. 19 mia. kr 72 mia. kr. 3. FINANSIERENDE TREDJEPART: 14 amter & H:S 72 mia. kr = 75% af de samlede sundhedsudgifter. 2. SUNDHEDSVÆSENET Apoteker Amts-niveauet: Tandlæger, fysioterp.m.fl. Alment prak. læger Praktiserende speciallæger Sygehuse 8% : 3% 9% 3% 77% Plejehjem Hjemmehjælp/ sygepleje 3. indtægter 17% 83% Statslige Amtsskatter bloktilskud Primærkommunerne Sundhedsplejersker Børnetandpleje 3,2 mia kr 271 kommuner 3,2 mia. kr = 3,4% af de samledede sundhedsudgifter
Penge og sundhed!. Det er en form for åndelig snobberi, der får folk til at tro, at de kan være lykkelige uden penge. (Albert Camus) Penge er et godt middel mod mange af livets ubehagligheder (anonym) En forretning, der ikke indbringer andet end penge, er en dårlig forretning (Henry Ford) Ikke bare et spørgsmål om det kan betale sig men også om man vil betale for det og hvad er den bedste anvendelse af ressourcerne - OG næsten ingenting kommer af ingenting! Kjeld Møller Pedersen
Antal Første skridt: det er nødvendigt med personale 90000 80000 70000 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 Antal ansatte på somatiske sygehuse - årsværk Hospitalslæger Sygeplejersker Øvrige Personale i alt 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 stabilt niveau endnu ikke tilbage på højdepunktet først i 80-erne ændret sammensætning på plejesiden: relativt flere sygeplejersker
I løbet af et år! 1. Er hele befolkningen i kontakt med sundhedsvæsenet mindst én gang På tværs af alder og køn Ikke så mærkeligt, at alle interesserer sig for sundhedsvæsenet 2. 700.000 er indlagt på sygehuse 1,3 er i kontakt med et ambulatorium 4,5 mio. er hos den praktiserende læge 3. Det koster i alt per borger: 17-18.000 kr. per år Hvoraf 81 procent betales over skatten 19 falder som brugerbetaling
Andet skridt: Kapacitet og aktivitet Sengetallet faldet med 38% fra 1978 2002 Antal udskrivninger er steget med 29% Antal udskrevne personer steget med 8% Gnsn. liggetid faldet med 49% Markant stigning i ambulant behandling, incl. sammedagskirurgi Antal sygehuse faldet med 45% i perioden 1978-2002 Kilde: Nye Tal fra Sundhedsstyrelsen 2003: 21
Overgang til ambulant behandling I Tallene dækker over forskelligartede aktiviteter: sammedagskirurgi; daghospitaler; kontroller osv.. 1. Hvorfor denne (markante) ændring? Satte ind først i 90-erne 2. For sammedagskirurgi: bedre narkosemetoder (lokal anæstesi) og bedr operationsmetoder sengeleje ikke (længere) nødvendig 3. Medicin: sengeleje kan være skadelig 4. Økonomisk fordel og samme eller måske bedre behandlingskvalitet 5. Ofte iværksat efter krav om omlægninger og produktivitetsforbedringer Kilde: Sundhedssektoren i tal, juni 2006
Overgang til ambulant behandling II 1. Resultatet af en målrettet indsats OG ændrede holdninger 2. Nye områder kommer hele tiden til muliggjort af den sundhedsfaglige udvikling fx kan nogle typer af diskusprolapser i dag udføres som sammedagskirurgi 3. MEN flytter man ikke blot noget af opgaven til kommunerne? Hjemmesygepleje og genoptræning? NOK i langt mindre grad en man tror (men er ikke godt dokumenteret) Kilde: Sundhedssektoren i tal, juni 2006
Markant stigning i operationstal 1. Især resultatet af kampen mod kirurgiske ventelister Handlingsplaner, bl.a. på hjerteområdet NB: privat-sygehuse Kilde: Sundhedssektoren i tal, juni 2006
Men der har været problemer: på områder har indsatsen været utilstrækkelig Der har bl.a. givet sig udslag i en særlig hjerteplan en særlig kræftplan en særlig indsats inden for psykiatrien at nedbringe ventetiden til planlagt kirurgi ( elektiv kirurgi )
Resultat af hjerteplanen Ny teknik (ballonudvidelse/stentning) kommer på banen Kilde: Sundhedssektoren i tal, juni 2006
Ventetid DSI: ventelister til elektiv behandling, 2004
Hvorfor ventetid (til planlagt behandling)? 1. Betænkningstid, fx sterilisation 2. Planlægningstid på sygehusene: det er ikke bare walk in 3. Udligning af svingende aktivitet (akut-andel) 4. Utilstrækkelig ressourcer: akutte patienter får førsteretten 5. Dårlig arbejdstilrettelæggelse Mange forsøg på at nedbringe ventetiderne fra midten af 90erne: 1. ekstra midler og løfte fra amterne om at gøre noget ved problemerne modellen frem til 2001/2002 relativt beskedne midler (< 1. mia. kr. ekstra per år) ikke særlig virkningsfuld 2. 2002 og til i dag: Løkkepuljen hvor der først udløses penge, når der er dokumenteret en ekstraindsats. en hidtil mest virkningsfulde indsats
102 dage 72 dage
OG så er der kommet mange nye diagnostiske metoder og behandlinger til kan behandler flere for mere inden for de samlede økonomiske rammer
Top 10 over mest betydningsfulde nye behandlinger i de seneste 25 år. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 CT og MR scannere ACE-hæmmere Ballonudvidelser Statiner Medicin Mammografi Bypass kirurgi Medicin Diagnostik Kirurgi Diagnostik Kirurgi Protonpumpe hæmmere og H2-blokkere Selektive serotonin genoptagshæmmere (SSRI) og nyere ikke-ssri antidepressiva Medicin Grå stær operation og linse implementater Hofte og knæ implementater Kirurgi Medicin Kirurgi Kilde: Fuchs, V;Sox, HC Jr. Physicians' views of the relative importance of thirty medical innovations. Health Affairs; Sep/Oct 2001
Eksempler på medicin: Enten isoleret set et fremskridt eller en forudsætning for ibrugtagning af andre behandlinger 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Medicinske gennembrud - Immunmodulerende midler (transplanteringer) - H2-blokkere (mavesår) - Atypiske neuroleptika (skizofreni) - Antiøstrogen (hormon-afhængige tumorer) - Syntetisk glukokortikoid (astmabehandling) - Ikke-selektive betablokker (hypertension) - Cytostatikum (immun supressiva) - Tricykliske antidepressiva (depression) - Orale diabetesprodukt - Antibiotika (infektioner) - Glitazoner (diabetes) - Bicalutamide (prostatacancer) - Orlistat (fedme) - Donezepil (Alzheimers) - Proteasehæmmer (AIDS) - Lamotrigen (epilepsi) - Bifosfornat (osteoporosis) - Statin (kolesterolsænkende) - Antiviralt terapeutikum (AIDS-behandling) - Enalapril (forhøjet blodtryk) - Antiviralt kemoterapeutikum (herpes) - Triptan (migræne) -ACE-hæmmer(hypertension) 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 Medicinudgifternes %-andel af de samlede sundhedsudgifter stiger fortsat: 1980: 9,4% 1995: 12,6% 2004: 12,9
Afdelinger for for tidligt fødte børn (neonatal-afsnit) Første afdeling i 1966 Findes 16 i dag %-del af for tidligt fødte indlagt > under 1 døgn 1 døgn Langt Tankevækkende mindre variation Kilde: Fødsler og kvalitetsindikator, 2002-2006, Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2006:11
Ledudskiftninger hofter (udviklet i 60 erne, ibrugtaget i stor målstok i 80 erne) knæ skulder Antal hofteleds-og knæledsplastik 12000 10000 Hofteledsplastik Knæledsplastik 8000 Antal 6000 4000 2000 0 1978 1983 1988 1993 1998 2002
(Organ)Transplantationer I Danmark blev hjernedødskriteriet indført i 1990 med Lov om ligsyn, obduktion og transplantation m.v. Loven giver mulighed for at der kan ske organtransplantationer fra hjernedøde. Nyre Hjerte Hjerte-lunge Lever Lever-og tyndtarm Bugspytkirtel Knoglemarv (ansigt) 205 i 2005 280 i 2004 249 i 2002 251 i 2002 311 i 1994 42 lever 28 lunge 182 en nyre 23 hjerte www.livetsomgave.dk
Grå stær Baggrund i kunstige linser og Zeiss operationsmikroskop (1940-50erne) og nyoperationsteknik i 1967 ultralydslignende banede vejen for ambulant kirurgi Ca. 30.000 operationer per år.
Minimal invasiv kirurgi Opererer gennem naturlige åbninger eller gennem huden. Bruger bl.a.fiberoptik, mini kamarer, joy-sticks osv. Mindre indgribende, mindre ressourcekrævende osv. Glidende overgang til robotkirurgi
Aids-dødsfald pr år i DK 1985: 28 1986: 46 1987: 44 1988: 63 1989: 104 1990: 142 1991: 172 1992: 187 1993: 223 1994: 236 1995: 221 1996: 105 1997: 61 1998: 42 1999: 39 2000: 21 2001: 29 2002: 24 2003: 27 2004: 31 HIV og AIDS Ca. 5000 HIV-smittede Introduktion af kombinationsbehandling Fx retrovir (allerede kendt i 1986) OG proteashæmmer, fx Reyataz Aids-diagnoser pr år i DK 1985: 38 1986: 69 1987 100 1988: 126 1989: 175 1990: 197 1991: 210 1992: 209 1993: 239 1994: 236 1995: 213 1996: 159 1997: 109 1998: 74 1999: 75 2000: 58 2001: 71 2002: 44 2003: 38 2004: 57
Forsvundet/udryddet Tuberkulose Mæslinger, fåresyge, røde hunde, polio, difteritis m.m.
Hvad med udviklingen indenfor... primærsektoren, fx alment praktiserende læger, kommunerne? psykiatrien? Folkesundhed, forebyggelse og sundhedsfremme?
Psykiatrien I Kilde: Sundhedssektoren i tal, juni 2006 Kilde: Statusrapport 2001
Psykiatrien II: Tvang Kilde: Tvang i psykiatrien 2004, Nye Tal fra Sundhedsstyrelsen 2006:7
Tendenser i de sidste 10-20 år 1. Øget vægt på patientrettigheder patienterne (og deres pårørende) vågner op Frit/friere valg: patienterne har forbrugerholdninger 2. Øget Folketings-politisk interesse for sundhedspolitik Vægt på synlige problemer, fx ventetider Mere offentlig (og politiseret) debat om sundhedsvæsenet 3. Øget vægt på dokumentation af kvalitet (brugeroplevet, behandling) Baggrund: dokumentation af mange utilsigtede fejl 4. Hurtigere ibrugtagning af nye behandlings-/diagnostiske fremskridt 5. Sammenhængende patientforløb: konsekvens af specialisering 6. Fokus på privathospitaler og frivillige forsikringer Opmærksomhed ude af proportioner til (aktuelle) betydning 7. Ledelse af sygehuse/ DJØFisering
En illustration af udviklingen: Sygehuse er store og komplekse virksomheder Silkeborg Centralsygehus 1955: 12 læger, heraf 2 overlæger 213 senge 40 sygeplejersker 4483 indlagte 1985: 80 læger, heraf 20 overlæger 304 senge 210 sygeplejersker 11851 indlagte 36002 ambulante besøg 1995: 89 læger, heraf 29 overlæger 191 senge 301 sygeplejersker 12461 indlagte 50.145 ambulante besøg 2001: 98 læger, heraf 35 overlæger 201 senge 351 sygeplejersker 14202 indlagte 58912 ambulante besøg Randers Centralsygehus: 1955: 35 læger, heraf 7 overlæger 432 senge 127 sygeplejersker 7452 indlagte 1985: 130 læger, heraf 29 overlæger 432 senge 340 sygepl. 15623 indlagte 67317 ambulante besøg 1995: 154 læger, heraf 43 overlæger 316 senge 430 sygepl. 19516 indlagte 86220 ambulante besøg 2001: 151 læger, heraf 55 overlæger 315 senge 481 sygeplejersker 21380 indlagte 100 153 b b
Udviklingsbillede: fra 1970 til 2005 Fra sygehus- til Sundhedsudvalg (og psykiatriudvalg) (sidst i 80erne 2003) Forvaltning Forvaltningschef/ direktør S Y G E H U S a f d e l i n g e r adm. overlæge Amts-sygehusvæsener Inspektør/ administrator Direktør Sygehusledelse/ trojka Tvillinge-sygehuse m. fælles ledelse Centre lægelig vicedirektør Afdelingsledelse Centerdirektør øget budget-og driftansvar afdelingsbudgetter kontrakter (øget) DRG R a m m e b u d g e t t e r 70erne sidst i 80erne.. ind i 90erne halvfemserne 2005 F o r t s a t s p e c i a l i s e r i n g En art sygehusdirektion E FBE afskaffer alm. sygehusledelser
Portvagt, LEON-princip og faglig visitation K o m m u n e r n e hjemmesygepleje - sundhedspleje - plejehjem selvvisitation med frit lægevalg efter få måneders tilknytning almen praksis faglig visitation - men frit valg af læge/sygehus Speciallægepraksis Sygehuse faglig visitation lands-og landsdels sygehuse l
Menu 1. forelæsning 1. Udviklingen i udgifter og aktivitet Og eksempler på forklaringer 2. Hvorfor forsvinder de små sygehuse?
Sygehusstruktur Definition 1. Arbejdsdeling mellem sygehusene Specialefordeling 2. Geografisk placering Udvikling 1. Til stadighed under udvikling Har i de sidste 20-30 år nedlagt i gennemsnit 1,2 sygehus per år. Sygehusstørrelsen (mål i sengetal) har været stigende men er nu stagnerende Skyldes overgangen til ambulant behandling
Sygehusstruktur Antal somatiske sygehuse er faldet fra 104 i 1978 57 i 2002 (delvist misvisende for 2002 pga. ét sygehus er delt på flere matrikler) Hvad er forklaringerne?
1986 Vejle Amt -ca. 350.000 indbyggere -4 byer med ca. 50.000 indby -Har ikke universitetssygehus - 7 selvstændige sygehuse Fra ca. 100 400 senge Sct. Maria Hospital gynækologi-obstetrik katolsk hospital finansieret af amtet Vejle Sygehus -Amtets hovedsygehus - ca. 400 senge - næsten alle amtsspecialer -Fx øjenafd. -Fx mikrobiologi
2005 3 tvillingssygehuse fælles ledelse for to sygehuse Horsens-Brædstrup Sygehus Vejle-Give Sygehus Fredericia-Kolding Sygehus Sct. Maria og Vejle Fjord psyk. nedlagt akut kirurgi i Give og Brædstrup nedlagt special-funktioner i Give og Brædstup Give: elektiv kirurgi ( førende ) Brædstrup: friklinik
Hvad er forklaringen? 1. Specialiseringen! Og økonomi! 2. Ikke flere almen-kirurger (som er både organ-og ortopæd.) Ikke flere udelte kirurgiske afdelinger MEN er det muligt at dele? (fagligt, aktivitetsmæssigt, økonomisk) Nej 3. Flere afledte konsekvenser Skal man helt lukke kirurgi (og skadestue)? Ikke længere fødested? Truer det hele sygehuset?
Udviklingen i antal fødesteder 1986-2001 1986: 69 fødesteder 2001: 44 Fra 9 til 4 Fra 3 til 2 Fra 5 til 4 Fra 9 til 4 Fra 4 til 2 (3) Fra 4 til 2 Fra 4 til 4 Fra 5 til 3 Fra 9 til 2 Fra 4 til 3 Fra 5 til 2 Fra 3 til 3 H:SFra 3 til 3 Fra 2 til 1 Fra 1 til 1
1986: 69 fødesteder 2001: 44 25 nedlagt + yderligere 9 i 2003. Sket i takt med nedlæggelse af kirurgiske funktioner sammenhænge mellem funktioner er afgørende Fødested nedlagt Sygehus Situationen 2001 sammenlignet m. 1986
Situationen 2001 sammenlignet m. 1986 samt planlagte ændringer 2003 Fødested nedlægges/ ændres 9 steder
Fødesteder 2005/2006: 31, excl. mindre øer To jordemoderledede fødesteder nedlægges i 2007
Hvad påvirker udviklingen Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi Rådgivning fra Sundhedsstyrelsen Ændringer i sygehusstrukturen økonomi ingen/ikke flere almen kirurger specialisering nedlæggelse af de mindste sygehuse Holdning til risiko
Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi har den opfattelse, at alle gravide i Danmark bør have mulighed for at vælge at føde på en specialafdeling med et døgndækkende beredskab af obstetrikere, anæstesiologer og pædiatere ud over selvsagt jordemødre og plejepersonale og at fødsel på en afdeling med disse tilbud er sikrere end fødsel på en kirurgisk afdeling. Det er imidlertid vanskeligere, end man skulle tro, at dokumentere fødesteders sikkerhed Spørgsmålet er således ikke, hvor stor en fødeafdeling skal være. Det er nemlig ikke størrelse, der er afgørende, men det relevante beredskab med tilstrækkeligt mange dygtige engagerede jordemødre, plejepersonale og speciallæger Leder, Ugerskrift for Læger, 17. april 2001.
Perinatal dødelighed Dødfødsel og dødelighed i første leveuge per 1000 fødsler (perinatal dødelighed) kan opfattes som et udtryk for kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats for gravide, fødende og nyfødte.. Organisationen af fødesteder og tilgængeligheden af neonatalafdelinger kan ligeledes påvirke den perinatale dødelighed.
Udviklingen i den perinatale dødelighed 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 1973 1978 1983 1988 1993 1998 2003 Væsentligste fald før massenedlæggelse af de små/mindre fødesteder
Sygehusstrukturen og de nye regioner 1. Alene det nye regionskort giver imidlertid anledning til at overveje strukturen, fordi amterne hver for sig har opbygget et selvstændigt sygehusvæsen uden megen hensyntagen til naboamternes struktur 2. OG: hvad vil en Sundhedsstyrelse med mere vidtgående beføjelser og forpligtelser komme til at betyde? 3. Det afgørende bliver med hvilken filosofi de nye regions-råd angriber strukturspørgsmålet Et bredt sygehusvæsen baseret på stærke hovedsygehuse Et specialiseret sygehusvæsen struktureret omkring landsdelssygehusene
Når tre eller fire amter kommer i samme region bliver optikken en anden 51 km 37 km 33 km 41 km
Menu 1. forelæsning 1. Udviklingen i udgifter og aktivitet Og eksempler på forklaringer 2. Hvorfor forsvinder de små sygehuse? 3. Bruger vi nok på sundhedsvæsenet?
Bruger vi nok? 1. Kan i princippet ikke besvares Et spørgsmål om den politiske betalingsvilje Det antydes ofte, at den private betalingsvilje i form af øget skattebetaling er større end den politiske 2. Bruger ofte en international målestok: %-del af bruttonationalproduktet, der går til sundhedsvæsenet Meget afholdt af interesseorganisationer og fortalere for flere penge til sundhedssektoren Men siger den procentdel noget noget?
Bruttonationalproduktet og sundhedsudgifterne Bruttonationalprodukt: (markeds)værdien af endelige varer og serviceydelser i et land 18,0 16,0 15,3 %-del af BNP - 2004 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 7,5 8,3 8,9 9,1 9,2 9,7 10,1 10,5 10,9 11,6 2,0 0,0 Finland UK Lande vi ofte sammenligner os med Bør vi/skal vi bruge lige så meget som fx Tyskland? Danmark Sverige Holland Norge Belgien Frankrig Tyskland Svejts US
Skal som minimum medtænke tre forhold 1. Bruges der ensartede definitioner? Tilstræbt men er næppe tilfældet Hvad er social (pleje) og hvad er sundhed 2. Er landene lige velstående? 3. Sig %-del af BNP noget om, hvad man får for pengene?
Per capita, BNP og sundhedsudgifter, købekraftsjustererede dollars 6000 Sundhedsudgifter per indbygger 5000 4000 3000 2000 1000 Mexico Polen y = 2141,8Ln(x) - 19398 R 2 = 0,7488 Sverige Finland Svejts Danmark Irland USA Norge 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 Bruttonationalprodukt per indbygger jo rigere, jo mere bruger man relativt på sundhedsvæsenet En procents stigning i BNP giver mere end én procents stigning i sundhedsudgift.
Bruges alle pengene på sundhedsydelser (med andre ord: får man mere behandling i lande med høj %-del) 1. Andel der går til administration 15-20% i Tyskland og USA 5-8% i Danmark 2. Markedsføring og forsikring Stort set ikke-eksisterende i Danmark Fylder meget i USA 3. Lønniveau, fx for læger 4. Forskelle i produktivitet Ved ikke meget om det på tværs af landegrænser
Type af sundhedsvæsen betyder også noget for andelen af bruttonationalproduktet Stærk politisk styring - kobling til makroøkonomi Mindre/indirekte politisk styring Mindre kobling til makroøkonomi Beskeden/ingen politisk styring af udgiftsudvikling
Menu 1. forelæsning 1. Udviklingen i udgifter og aktivitet Og eksempler på forklaringer 2. Hvorfor forsvinder de små sygehuse? 3. Bruger vi nok på sundhedsvæsenet? 4. Den lave danske middellevetid: skyldes det et for dårligt behandlende sundhedsvæsen
Tværsnitkorrelation mellem middellevetid og sundhedsudgifter per indbygger i 2002 lande 85 Life expectancy, years JPN SWE R 2 = 0,57 Middellevetid for nul-årige 80 75 70 MEX KOR POL SVK TUR AUS ES P ITA IS L CAN FRA NLZ FIN AUT NLD GRC DEU BEL IRL PRT DNK CZE HUN GBR CHE NOR LUX USA Heller ikke stærk sammenhæng mellem sundhedsudgifter og middellevetider i 2002 ret flad uden de fattige lande! 65 0 1500 3000 4500 6000 Health spending per capita, USD P P P Sundhedsudgifter per indbygger, $, købekraftsparitet
Påstand 1. Danskernes relativt lave forventede middellevetid skyldes det (relativt) lave danske sundhedsbudget 2. Sagt på en anden måde: Det behandlende sundhedsvæsen påvirker i betydelig/afgørende grad middellevetiden 3. Er det sandsynligt?
82 Middellevetid 1970-2003 Danskernes middellevetid har udviklet sig svagest, især 1980-1995. Danmark har 2003 laveste middellevetid i vestlige verden, og dermed den højeste dødelighed 80 78 76 74 72 70 68 DEN SWE FRA POR OECD 66 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005
Det lange blik 80 75 70 65 60 55 50 45 40 Før 2. verdenskrig Efter 2. verdenskrig Middellevetiden for nulårige 35 1890 1895 1900 1905 1910 1915 1920 1925 1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 Er det mon så simpelt, at den lave ressourcevækst fra 1980 og senere er hovedforklaringen?
1. Det behandlende sundhedsvæsen 2. Forebyggelse og sundhedsfremme, incl. fx trafik, miljø 3. Livsstil Forventet middellevetid for nul-årige 4. Levekår 5. Velfærd mm. Kompliceret problemstilling ingen definitive analyser Må nødvendigvis være en tidsforskydning : ændringer i de forklarende variable skal tidsmæssigt være en del forud for ændringer i middellevetiden
Tværsnitkorrelation mellem tilvækst i levetid og vækstrater i sundhedsudgifter 1970-2002 i 23 lande Tilvækst i levetid 1970-2002, år 12 10 8 6 NZL Sverige FIN CAN SWI ITA Tyskland GRE AUS Østrig Holland FRA UK JAP USA LUX SPA BEL ICE IRE Norge POR 4 DANMARK 2 0 Sammenhængen er ikke entydig og klar! MEN er også en for simpel analyse 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Væksprocent i sundhedsudgifter pr. indbygger Kilde OECD Health Data 2005
Menu 1. forelæsning 1. Udviklingen i udgifter og aktivitet Og eksempler på forklaringer 2. Hvorfor forsvinder de små sygehuse? 3. Bruger vi nok på sundhedsvæsenet? 4. Den lave danske middellevetid: skyldes det et for dårligt behandlende sundhedsvæsen 5. verdens bedste sundhedsvæsen : myte og falsk selvforståelse?
Verdens bedste sundhedsvæsen? Hvorfor er det interessant at vide, hvor god man er? selvbekræftelse lære af andre, som er bedre To internationale undersøgelser, der placerer Danmark i midterfeltet
bedst, men forstået hvordan: Patient- og borgertilfredshed? Resultat (sundhedsstatus)? Indførelse af nye behandlingstilbud? Økonomi, herunder produktivitet? Ventetid? Kvalitet, herunder utilsigtede hændelser? Lydhørhed og demokratisk deltagelse? osv. Logisk problem, når der er flere samtidige bedømmelseskriterier: Hvad er vigtigst, næstvigtigst osv. Kan man fx sætte en vægt på, fx fordele 100 point mellem kriterierne
Verdenssundhedsorganisationens (WHOs) modige forsøg 2000 World Health Report 2000: Health Systems: improving performance 1. Alle verdens sundhedssystemer, 191, blev bedømt på tre hovedkriterier Modificeret beregning af middellevetid ( disability adjusted life years, DALE) Lydhørhed Fordeling af økonomisk byrde 2. Lavede to hitlister : faktisk placering Danmark placeret som nr. 20 Ud fra u-udnyttet potentiale - Dk. placeret som nr. 34!
Sundhedssystemet WHOs grundmodel 2 komponenter: sundhedssystemet og mål Målene (bedømmelseskriterierne Lederskab Ressourceskabelse (investering & uddannelse) Produktion og levering Lydhørhed (ikke medicinske ønsker) Sundhed Finansiering (form og indkøb) Fair økonomisk bidrag Operationaliseringen af modellen relaterer sig altovervejende til målene selve systemets funktionsmåde inddrages for praktiske formål ikke. Operationalisering, data og metode bliver afgørende for en vurdering af resultatet (der var meget alvorlige problemer nok så store, at rapporten ikke skulle være offentliggjort, fx havde man kun data fra hele verden om ca. 40% af de forhold, man vurderede på).
Lavet af et privat konsulentfirma dækker alle EU-landene Resultat Vurderer ud fra 27 indikatorer, der tilsammen maksimalt kan give 750 point. Antal Vægt indikatorer Patientrettigheder, inf. Ventetid Resultater Forsyningsniveau Medicin 10 5 6 3 4 1,5 2,0 2,00 1,00 1,00
Eksempel betydelige elementer af normative vurderinger uundgåeligt men deler landene de samme normer?
Verdens bedste sundhedsvæsen? 1. NEJ og har nok aldrig været det Nok kun i vores egen selvbevidsthed 2. Det danske sundhedsvæsen er heller ikke dårligt Men kan (naturligvis) forbedres på en række punkter 3. De internationale sammenligninger og hitlister skal imidlertid ikke tillægges ret stor vægt Betydelige metodiske problemer Og (især) datamæssige problemer Har p.t. størst underholdnings-og selvplagerisk værdi 4. Kommunalreformen skal give os et sundhedsvæsen i verdensklasse Det kan blive svært at afgøre, hvornår målet er nået!