Synsfejl: Hyperopi og myopi

22 Synsfejl: Hyperopi og myopi AF IVAN NISTED, KONTAKTLINSEOPTIKER, MPH Min holdning er, at subjektiv afprøvning af korrektion i prøvebrille er en simpel og direkte måde at give patienten den mest komfortable balance mellem øjnene på. S tørstedelen af den danske befolkning får synet kontrolleret regelmæssigt: Cirka en tredjedel har fået kontrolleret synet inden for det sidste år, yderligere en tredjedel inden for mindre end 3 år siden. Kun 4,1% har aldrig fået undersøgt synet[1]. Optikeren er specialist i at udmåle synsfejl: Måleresultater fra optiker til optiker afviger generelt mere end 0.25D og sjældent med mere end 0.50D[2, 3]. Mange øjenlæger foretrækker at overlade den præcise korrektionsbestemmelse til optikeren. Vi bør derfor løbende holde os orienteret om forskningsresultater inden for korrektion af synsfejl for at tilbyde optimale behandlingsalternativer til vores patienter. Vi skal endvidere give vores patienter et højt vidensniveau i forhold til valg af behandling og realistiske forventninger om behov for korrektionsændringer i fremtiden. Jeg vil i denne artikel forholde mig til myopi og hyperopi, og i det efterfølgende nummer af Optikeren vil jeg adressere astigmatisme og styrkeforskel mellem øjnene. Udmåling: Øjendominans og afbalancering af akkommodation I de senere år har afbalancering af akkommodationen været genstand for diskussion. Hvornår er det nødvendigt? Hvilke metoder er de bedste? Ved patienter over 60 år er akkommodationen afslappet som følge af presbyopi og afbalancering er derfor overflødig[4]. Vi bør afbalancere akkommodationen efter den monokulære udmåling for at sikre, at der er ens akkommodationskrav for øjnene ved patienter under 60 år. Uens akkommodationskrav for højre og venstre øje kan give patienten symptomer[5, 6] og reducere evnen til at stille skarpt markant[7, 8]. Når patienten ikke kan opnå ensartet visus på de to øjne, anbefaler diverse kliniske procedurebøger, at vi giver hvert øje bedst mulig visus uden hensyntagen til øjendominans[4, 5, 9-11]. Tidligere var både danske og udenlandske anbefalinger at lade det dominerende øje få bedst visus[12]. Det virkede intuitivt fornuftigt, men forskningen viser entydigt, at visus statistisk set lige så hyppigt er dårligst på det dominerende øje[12, 13]. Hvis vi stringent lader det dominerende øje få bedst visus, vil det i mange tilfælde betyde, at visus på patientens bedst seende øje skal reduceres. En mindre undersøgelse fra 2010 finder, at nogle patienter med ensartet visus på begge øjne har en meget stærk øjendominans, hvilket blandt andet kommer til udtryk ved, at det samme øje er det dominante ved 8 forskellige tests af øjendominans[14]. Min holdning er, at subjektiv afprøvning af korrektion i prøvebrille er en simpel og direkte måde at give patienten den mest komfortable balance mellem øjnene på. Den foretrukne metode til afbalancering afhænger ofte af vores kliniske vaner og det apparatur, vi har til rådighed. Morgan og Goodwin med flere har på baggrund af egne erfaringer fremhævet septum-metoden og polarisede tavler som de optimale metoder til afbalancering[15, 16]. Et nyere studie undersøger pålide-

24 ligheden af fem forskellige afbalanceringsmetoder. Metoderne giver ensartede resultater, både når de gentages på samme forsøgsperson, og når de sammenlignes indbyrdes[17]. Dermed er der på nuværende tidspunkt ikke evidens for, at vi bør anvende en bestemt metode til afbalancering af akkommodationen. Hvis patienten har visusforskel mellem øjnene, kan en modificeret version af Humphris afbalanceringsmetode sikre, at patienten stadig får ensartede akkommodationskrav for øjnene[4]. Proceduren er kort beskrevet nedenfor. s Uanset hvilken metode vi vælger til at afbalancere akkommodationen, skal vi efterfølgende addere ca. +1.00D binokulært. Plus reduceres dernæst binokulært så længe, patientens visus stiger. Maksimal plus eller minimal minus, der giver fuld visus, noteres under subjektiv refraktion (#7a). Brug prøvebrille frem for phoroptor til at vurdere om patienten opnår større komfort ved den endelige justering af styrken. Patienten skal naturligvis se så komfortabelt som muligt med sin kommende korrektion. Subjektiv afprøvning kan indebære ændring af afbalanceringen mellem øjnene eller af korrektionen for begge øjne, dog sjældent mere end 0.25D. Baggrundsinformation I dag underviser vi optikerstuderende i epidemiologi, som er en forskningsdisciplin, der blandt andet beskæftiger sig med synsfejls udvikling, forekomst, årsager og fordeling i forskellige befolkningsgrupper. Denne viden giver os mulighed for at anbefale den eller de mest relevante behandlinger og give patienten realistiske forventninger om behov for korrektionsændringer i fremtiden. De seneste 30 års forskning i synsfejl viser, at mennesker besidder en emmetropiseringsmekanisme, dvs. evnen til at justere øjnene mod emmetropi. 60% af voksne over 25 år har en synsfejl, der ligger mellem +0.75D og -0.25D. Sammenligner vi med højde, fodstørrelse, pupilafstand mv., er disse fysiologiske mål langt mere spredt end hvad der er tilfældet for synsfejl[11]. Den biologiske mekanisme bag emmetropisering er i dag stadig ikke fuldt afdækket, men det antages, at slør på nethinden er med til at justere øjets vækst. Nedenfor beskriver jeg kort de forventede forandringer i synsfejl i forskellige aldre. Børn fra 0-6 år En undersøgelse af 400 spædbørn viser synsfejl fra -14.00D til +12.00D. Samme gruppe børn har som 5-årige synsfejl fra -3.00D til +4.00D[18]. Både myope og hyperope øjne justerer sig mod emmetropi i de første 6 leveår[11]. Forekomsten af myopi ved fødslen er ca. 25 %[19], men falder til ca. 1-2% i 5-6-årsalderen[11]. Vi bør informere forældre om, at børns synsfejl i denne aldersgruppe typisk reduceres, hvorfor man som hovedregel ikke korrigerer synsfejl, med mindre der er skelen eller risiko for udvikling af amblyopi. Fra 6-19 år Der er en meget begrænset reduktion af hyperopi fra 6. til 13. leveår på ca. 0.50D. Børn med emmetropi i 6-årsalderen har i gennemsnit -1.75D myopi i 13-årsalderen. De myopes synsfejl udvikler sig dermed i langt højere grad end de hyperopes fra 6. til 13. leveår. De hyperope har forholdsvis stabile synsfejl, mens 84-90% af de myope bliver mere myope[11]. Myopiudvikling og stigning skyldes primært, at øjendybden forøges uanset alder[11, 20]. Nedenfor ses den sandsynlige sammenhæng mellem børns synsfejl som 6-årige og deres synsfejl som 13-14-årige. Undersøgelsen er baseret på 281 børn[21]. Forekomsten af myopi stiger fra ca. 10% i 13-14-årsalderen til ca. 25% i 18-24-årsalderen. Forekomsten af hyperopi ligger stabilt på ca. 6% fra 13. til 24. leveår. Mange forældre og unge er bekymrede over, at de hvert eller hvert andet år har behov for stærkere korrektion for myopi. Vi bør berolige dem med, at der er tale om en normal udvikling, og at fremtidige stigninger i myopi er at forvente. Fra 20-40 år I gennemsnit er vores synsfejl stabile i denne aldersgruppe, men myope bliver mere myope, og hyperope bliver mere hyperope. Det antages, at mens myopiudviklingen stadig skyldes forøgelse i øjendybden, skyldes stigningen i hyperopi, at latent hyperopi gradvist afdækkes i takt med, at akkommodationsevnen falder. Dermed er stigningen i hyperopi ikke en egentlig ændring i synsfejlen men blot udtryk for, at vi kan afdække den egentlige hyperopi[11, 20]. Vi bør informere patienter om, at deres synsfejl ofte vil blive større, så de er klar over, at det ikke er brug af briller eller kontaktlinser, der har forringet deres syn. Fra 40-75 år Den mest interessante forandring af synsfejl i denne aldersgruppe er selvfølgelig presbyopi. I gennemsnit stiger hyperope 0.87D, mens de myopes synsfejl er stabile. Fra ca. 65-årsalderen giver udviklingen af katarakt mindre stigninger i myopisk retning[11].

26 Vi bør i denne aldersgruppe især være opmærksomme på, at det for nogle patienter er afstandsstyrken, der skal forøges i plusretning frem for at forøge additionen. Klinisk håndtering af hyperopi Hyperopi har generelt fået forholdsvis ringe opmærksomhed i forskningsmæssig sammenhæng i forhold til myopi. Dette skyldes dels, at størrelsen af hyperopi er forholdsvis stabil fra 6. leveår, dels at hyperopi ikke i samme grad som myopi er associeret med øjensygdomme. Set fra optikerens perspektiv er hyperopi en særdeles vigtig synsfejl, da den ukorrigeret i høj grad er årsag til alvorlige symptomer og andre synsanomalier. Vi bør korrigere hyperopi, før vi undersøger akkommodationsog samsynsfunktionen. Et studie med 536 patienter viser, at 60% af patienterne med klinisk signifikante synsfejl også havde enten dårligt samsyn eller akkommodationsdysfunktion. Korrektion af hyperopi på 1D eller mere normaliserer akkommodations- og samsynsfunktionen hos ca. 40% af deltagerne efter 4-6 ugers brug af korrektionen. Dette betyder, at vi altid bør korrigere klinisk signifikant hyperopi og lade patienten bruge korrektionen i 4-6 uger, før vi tager stilling til, om patienten reelt har en akkommodations- eller samsynsanomali, eller det er en følgevirkning af den ukorrigerede synsfejl[22]. Nogle patienter har latent hyperopi, der ikke afdækkes umiddelbart under vores refraktion. Latent hyperopi er en naturlig følge at høj ukorrigeret hyperopi, hvor patienten konstant skal akkommodere for at se skarpt. Kravet om konstant muskelspænding kan betyde, at akkommodationen ikke afslappes fuldt ud under den subjektive refraktion. Nedenfor angives de typiske fund ved latent hyperopi[23, 24]. Hvis NRA (#21) er højere end +2,75 bør den subjektive refraktion (#7a) måles igen, hvor patienten ser på afstandstavlen med resultatet fra NRA som udgangspunkt. Dernæst reduceres plus langsomt, indtil fuld visus opnås. Især hos yngre er dette ikke nødvendigvis tilstrækkeligt til at afslappe akkommodationen; her reducerer en plusaddition til nær oftest patientens symptomer. Næste gang patienten skal have en ny korrektion, vil en større del af patientens hyperopi oftest kunne afdækkes. Problematikken aftager endvidere med alderen. Vi bør forklare patienten, at hans tilstand ikke er forværret, men at den højere korrektion er udtryk for, at muskelspændingerne i øjnene er ved at løsne sig op. Klinisk håndtering af myopi Det forhold, at myopi for mange mennesker udvikler sig langt ind i voksenlivet, og er associeret med en række patologiske tilstande, gør, at myopi er og har været genstand for forskning i langt højere grad end hyperopi. Mange undersøgelser har fokuseret på årsagerne til myopi og myopistigning, andre på metoder til at reducere myopistigninger. Overordnet har kliniske tiltag til at reducere myopiprogression haft ringe effekt uanset metode[25, 26]. Underkorrektion Underkorrektion af myopi er et eksempel på, at evidensbaserede kliniske retningslinjer er centrale for optikeren. Om end det intuitivt virker sandsynligt, at underkorrektion af myopi vil reducere udviklingen af myopi, har ingen randomiserede interventionsstudier understøttet denne hypotese[27]. Et studie indikerer, at myopi endda stiger lidt hurtigere ved underkorrektion end ved fuldkorrektion[28], et andet, at selv deltagere med esofori på nær ikke har gavn af underkorrektion[29]. Plusaddition til nær Brug af bifokale eller progressive brilleglas har overordnet meget begrænset effekt: Over perioder på 1½-3 år stiger 8-14-årige mellem 0.15 og 0.50D mindre, hvis de bruger plusaddition[30-35]. Den største effekt af plusaddition til nær findes hos børn med esofori på nær, højt akkommodativt lag og to myope forældre. Over en 5-årig periode stiger børnene mellem 0.18 og 1.01D mindre, hvis de bruger progressive brilleglas frem for enkeltstyrkeglas[33, 34, 36]. Bifokale og progressive brilleglas har samme effekt. En undersøgelse fra 2010 har som noget nyt undersøgt effekten af bifokale brilleglas med basis ind prismer i nærdelen. Det er muligt, at patienter med exofori kan få større effekt af plusaddition, hvis det kombineres med prismer, men flere studier er nødvendige, for at endelige konklusioner kan drages[37]. Bløde kontaktlinser Mindre studier har indikeret, at brug af bløde kontaktlinser reducerer udviklingen af myopi[38], andre at brug af bløde kontaktlinser forøger myopiudvikling[39]. Resultaterne fra såvel nyere randomiserede forsøg som flere oversigtsartikler afviser, at brug af bløde kontaktlinser har klinisk signifikant betydning for udviklingen af myopi[25, 26, 39]. Formfaste kontaktlinser Tilsvarende har formfaste linser ingen reel effekt på myopiudviklingen; godt nok finder nogle studier mindre ændringer i refraktionen ved brug af formfaste linser sammenlignet med bløde kontaktlinser, men øjendybden øges lige meget med begge linsetyper. Den mindre udvikling af myopi hos patienter, der bruger formfaste linser, er et falsk resultat, der skyldes en midlertidig affladning af cornea, og myopistigninger ses, når patienterne stopper med at bruge formfaste linser[38, 40]. Orthokeratologi eller Ortho-K er

28 betegnelsen for kontaktlinser, der er specialdesignede til at omforme corneas forflade og dermed reducerer synsfejlen (især myopi <4D). Princippet er, at patienterne sover med kontaktlinser om natten og tager dem ud om dagen, hvor affladningen af cornea midlertidig reducerer deres synsfejl, således at tilfredsstillende visus opnås. To undersøgelser med en eller flere metodiske problemer i deres undersøgelsesdesign indikerer, at Ortho- K reducerer myopistigningerne[41, 42]. Et mindre, men veludført studie med 70 deltagere, hvor halvdelen behandles med Ortho-K og den anden halvdel med enkeltstyrke brilleglas, viser, at øjendybden er statistisk signifikant mindre forøget hos Ortho-K patienterne over en periode på 2 år. Kontrolgruppens øjendybde forøges i gennemsnit med 0.27 mm. pr år mod 0.14 mm. pr. år hos Ortho-K patienter. Omsat til synsfejl stiger kontrolgruppen årligt 0.75D mod 0.36D hos Ortho-K gruppen, altså en difference på 0.39D pr år[43]. De foreløbige resultater er lovende, men veldesignede randomiserede interventionsstudier med større antal deltagere er påkrævet, inden effekten af Ortho-K på reduktion af myopiudvikling med sikkerhed kan bestemmes. Som optikere er vores muligheder for at begrænse udvikling af myopi ikke overvældende. Jeg har nedenfor angivet de gennemsnitlige effekter, vi kan stille vores patienter i vente, hvis de vil gøre noget for at reducere myopiudviklingen. Vi bør nøgternt informere vores patienter om, at de sandsynlige effekter af plusadditionen og Ortho-K er, at de reducerer udviklingen af myopi; de stopper den ikke. Den enkelte patient må herfra selv vurdere, om han synes, at det er besværet værd at forsøge at reducere udviklingen af myopi. Min erfaring er, at nogle patienter finder disse effekter for små, mens andre vil gøre meget i forsøget på at reducere udviklingen af myopi. Fremtiden Jeg har i denne artikel fokuseret på de behandlingsmuligheder, der er tilgængelige for optikere i Danmark. I USA kombineres progressive brilleglas med farmakologiske produkter med en vis succes. Der er dog en del bivirkninger forbundet med behandlingen, hvis effekt endnu ikke er tilstrækkelig undersøgt. Forskning i reduktion af myopiudvikling bevæger sig i mange retninger, herunder forskning i aberrationer i det perifere synsfelt. Forsøg med dyreøjne indikerer, at hyperopt slør i den perifere del af retina er en mulig underliggende årsag til myopistigning, og at effekten af Ortho-K skyldes reduktion i aberrationer på den perifere del af retina[44]. Jeg har fravalgt at skrive om årsager til myopi, som vi ikke har indflydelse på som optikere, herunder at myope forældre hyppigere får myope børn, at intensiv læsning og nærarbejde forøger forekomsten og graden af myopi. Ernæring er ligeledes en mulig årsag til myopi[45, 46]. I de senere år har flere studier fundet, at udendørsaktivitet og motion reducerer udviklingen af myopi hos børn[47-50], og endda hos voksne[51]. Danske medicinstuderende stiger mindre i myopi, hvis de har et højt fysisk aktivitetsniveau. Motion er tilsyneladende stærkere knyttet sammen med myopistigninger end læsning og nærarbejde: Den skadelige effekt af 3 timers læsning ophæves i gennemsnit af en times motion[51]. Mens vi venter på ny og bedre behandlingsmuligheder, kan vi med fordel anbefale bekymrede patienter at bruge mere tid på udendørs fysisk aktivitet. Referencer 1. Kjøller, M. and R. NK, Sundhed og sygelighed i Danmark 2000 & udviklingen siden 1987. København: Statens Institut for Folkesundhed, 2002. 2. Goss, D. and T. Grosvenor, Reliability of refraction: a literature review. Journal of the American Optometric Association, 1996. 67(10): p. 619-630. 3. Johnson, B., et al., A comparison of three subjective tests for astigmatism and their interexaminer reliabilities. Journal of the American Optometric Association, 1996. 67(10): p. 590-598. 4. Elliott, D., Clinical procedures in primary eye care. 2003: Butterworth-Heinemann Medical. 5. Scheiman, M. and B. Wick, Clinical management of binocular vision: heterophoric, accommodative, and eye movement disorders. 2008: Lippincott Williams & Wilkins. 6. Bannon, R. and W. Triller, ANISEIKONIA A CLINICAL REPORT COVERING A TEN YEAR PERIOD. Clinical and Experimental Optometry, 1944. 27(7): p. 296-309. 7. Marran, L. and C. Schor, Lens induced aniso-accommodation. Vision Research, 1998. 38(22): p. 3601-3619. 8. Marran, L. and C. Schor, Binocular Accommodation IN Accommodation and Vergence Mechanisms in the Visual System. Edited by Franzén O, Richter H & Stark L. Birkhäuser verlag Basel. 9. Carlson, N. and D. Kurtz, Clinical procedures for ocular examination. 2003: McGraw-Hill Medical. 10. Birnbaum, M., Optometric management of nearpoint vision disorders. 1993: Butterworth-Heinemann. 11. Grosvenor, T., Primary care optometry. 2006: Butterworth-Heinemann Medical, p22-74. 12. Pointer, J., The absence of lateral congruency between sighting dominance and the eye with better visual acuity. Ophthalmic & physiological optics: the journal of the British College of Ophthalmic Opticians (Optometrists), 2007. 27(1): p. 106. 13. Pointer, J., Influence of selected variables on monocular, interocular, and binocular visual acuity. Optometry & Vision Science, 2008. 85(2): p. 135. 14. Li, J., et al., Quantifying sensory eye dominance in the normal visual system: a new technique and insights into variation across traditional tests. Investigative Ophthalmology & Visual Science, ahead of print July 7, 2010 15. Morgan Jr, M., The Turville infinity binocular balance test. Clinical and Experimental Optometry, 2009. 32(8): p. 367-380. 16. Gentsch, L. and H. Goodwin, A comparison of methods for the determination of binocular refractive balance. American journal of optometry and archives of American Academy of Optometry, 1966. 43(10): p. 658. 17. West, D. and W. Somers, Binocular balance validity: a comparison of five common subjective techniques. Ophthalmic and Physiological Optics, 1984. 4(2): p. 155-159. 18. Mohindra, I. and R. Held, Refraction in humans from birth to five years. Doc Ophthalmol Proc Ser, 1981. 28: p. 19-27. 19. GOLDSCHMIDT, E., Refraction in the newborn. Acta ophthalmologica, 1969. 47(3): p. 570-578. 20. McBrien, N. and D. Adams, A longitudinal investigation of adult-onset and adult-progression of myopia in an occupational group. Refractive and biometric findings. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 1997. 38(2): p. 321. 21. Hirsch, M., PREDICTABILITY OF REFRACTION AT AGE 14 ON THE BASIS OF TESTING AT AGE 6--INTE- RIM REPORT FROM THE OJAI LONGITUDINAL STUDY OF REFRACTION. American journal of optometry and archives of American Academy of Optometry, 1964. 41: p. 567. 22. Dwyer, P. and B. Wick, The influence of refractive correction upon disorders of vergence and accommodation. Optometry & Vision Science, 1995. 72(4): p. 224. 23. Goldstein, J. and B. Schneekloth, Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Survey of ophthalmology, 1996. 40(4): p. 269-278. 24. Rutstein, R. and K. Daum, Anomalies of binocular vision: diagnosis & management. 1998: Mosby, p84. 25. Saw, S., et al., Interventions to retard Myopia progression in children: An evidence-based update. Discussion. Ophthalmology, 2002. 109(3): p. 415-424. 26. Saw, S., et al., Myopia: attempts to arrest progression. British Journal of Ophthalmology, 2002. 86(11): p. 1306. 27. Ong, E., et al., Effects of spectacle intervention on the progression of myopia in children. Optometry & Vision Science, 1999. 76(6): p. 363. 28. Chung, K., N. Mohidin, and D. O Leary, Undercorrection of myopia enhances rather than inhibits myopia pro-

gression. Vision Research, 2002. 42(22): p. 2555-2559. 29. Adler, D. and M. Millodot, The possible effect of undercorrection on myopic progression in children. Clinical and Experimental Optometry, 2006. 89(5): p. 315-321. 30. LEUNG, J. and B. Brown, Progression of myopia in Hong Kong Chinese schoolchildren is slowed by wearing progressive lenses. Optometry & Vision Science, 1999. 76(6): p. 346. 31. Edwards, M., et al., The Hong Kong progressive lens myopia control study: study design and main findings. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2002. 43(9): p. 2852. 32. Fulk, G., L. Cyert, and D. Parker, A randomized trial of the effect of single-vision vs. bifocal lenses on myopia progression in children with esophoria. Optometry & Vision Science, 2000. 77(8): p. 395. 33. Gwiazda, J., et al., A randomized clinical trial of progressive addition lenses versus single vision lenses on the progression of myopia in children. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2003. 44(4): p. 1492. 34. Gwiazda, J., et al., Accommodation and related risk factors associated with myopia progression and their interaction with treatment in COMET children. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2004. 45(7): p. 2143. 35. Hasebe, S., et al., Effect of progressive addition lenses on myopia progression in Japanese children: a prospective, randomized, double-masked, crossover trial. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2008. 49(7): p. 2781. 36. Kurtz, D., et al., Role of parental myopia in the progression of myopia and its interaction with treatment in COMET children. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2007. 48(2): p. 562. 37. Cheng, D., et al., Randomized Trial of Effect of Bifocal and Prismatic Bifocal Spectacles on Myopic Progression: Two-Year Results. Archives of Ophthalmology. 128(1): p. 12. 38. Walline, J., et al., A randomized trial of the effects of rigid contact lenses on myopia progression. Archives of Ophthalmology, 2004. 122(12): p. 1760. 39. Fulk, G., et al., The effect of changing from glasses to soft contact lenses on myopia progression in adolescents. Ophthalmic and Physiological Optics, 2003. 23(1): p. 71-77. 40. Khoo, C., J. Chong, and U. Rajah, A 3-year study on the effect of RGP contact lenses on myopic children. Singapore medical journal, 1999. 40: p. 230-237. 41. Cho, P., S. Cheung, and M. Edwards, Practice of orthokeratology by a group of contact lens practitioners in Hong Kong. Clinical and Experimental Optometry, 2003. 86(1): p. 42-46. 42. Cho, P., et al., An assessment of consecutively presenting orthokeratology patients in a Hong Kong based private practice. Clinical and Experimental Optometry, 2003. 86(5): p. 331-338. 43. Cho, P., S. Cheung, and M. Edwards, The longitudinal orthokeratology research in children (LORIC) in Hong Kong: a pilot study on refractive changes and myopic control. Current eye research, 2005. 30(1): p. 71-80. 44. Smith III, E., et al., Effects of Foveal Ablation on Emmetropization and Form-Deprivation Myopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2007. 48(9): p. 3914. 45. Jacobsen, N., et al., Is poor glycaemic control in diabetic patients a risk factor of myopia? Acta ophthalmologica, 2008. 86(5): p. 510-514. 46. Cordain, L., et al., An evolutionary analysis of the aetiology and pathogenesis of juvenile-onset myopia. Acta Ophthalmologica Scandinavica, 2002. 80(2): p. 125-135. 47. Rose, K., et al., Outdoor activity reduces the prevalence of myopia in children. Ophthalmology, 2008. 115(8): p. 1279-1285. 48. Rose, K., et al., Myopia, lifestyle, and schooling in students of Chinese ethnicity in Singapore and Sydney. Archives of Ophthalmology, 2008. 126(4): p. 527. 49. Mutti, D., et al., Parental myopia, near work, school achievement, and children s refractive error. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2002. 43(12): p. 3633. 50. Jones, L., et al., Parental history of myopia, sports and outdoor activities, and future myopia. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2007. 48(8): p. 3524. 51. Jacobsen, N., H. Jensen, and E. Goldschmidt, Does the Level of Physical Activity in University Students Influence Development and Progression of Myopia?--A 2-Year Prospective Cohort Study. Investigative Ophthalmology & Visual Science, 2008. 49(4): p. 1322.