Regionshuset Viborg Til hospitalsledelser m.fl. Regionssekretariatet Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Vedrørende kvalitetssikring og EPJ I forsommeren blev der på foranledning af Strategisk Sundhedsledelsesforum nedsat en arbejdsgruppe, som skulle drøfte arbejdsgange og finde løsninger vedrørende anvendelse af oplysninger fra patientjournaler i EPJ til kvalitetsarbejdet. Arbejdet skulle tage udgangspunkt heri, men skulle i tillæg hertil omfatte andre situationer, hvor de lovmæssige rammer for EPJ-opslag giver problemer. Arbejdsgruppen har nu afsluttet sit arbejde. Der er udarbejdet et notat vedrørende retsstillingen og de dermed forbundne problemstillinger for regionens praksis for kvalitetsarbejdet, samt et overblik over de behandlede emner. Dato 16-12-2015 Sagsnr. 1-10-72-168-15 Side 1 Sundhedsloven forpligter regionerne til at sikre kvalitetsudviklingen i sundhedsvæsenet. Dette giver i praksis anledning til problemer, når reglerne i kapitel 9 om indhentning og videregivelse af helbredsoplysninger m.v. fra patientjournaler samtidig skal overholdes. Mulighederne i kapitel 9 understøtter ikke fuldt ud den praktiske gennemførelse af kvalitetsarbejdet på regionens hospitaler. Det er tidligere meldt ud, at kvalitetsarbejdet i regionen skal udføres i overensstemmelse med lovgivningens rammer herfor. Det vil sige, Som tidligere udmeldt er det vigtigt, at hospitalerne udfører de aktiviteter, der sker som led i aktuel behandling. Lokalt kvalitetsarbejde kan ske uden patientsamtykke i det omfang, der ikke sker indhentning eller videregivelse af journaloplysninger i sundhedslovens forstand. Det betyder, at når en hospitalsafdeling alene anvender egne journalførte oplysninger samt øvrige oplysninger, der er indgået i afdelingens behandling af patienten, er der mulighed for at
foretage denne form for kvalitetsarbejde. Opgaven skal udføres af en medarbejder fra afdelingen. Centralt ansatte medarbejdere på hospitalerne kan indgå i en afdelings lokale kvalitetsarbejde, hvis der indgås en udlånsaftale mellem afdelingen og den pågældende centrale medarbejder. Centralt ansatte medarbejdere på hospitalerne og i regionens IT-afdeling kan desuden tilgå journalerne som led i, at der ydes systemteknisk support, herunder hjælp til forståelse af systemet. Såfremt patienten har givet et konkret og skriftligt samtykke, kan den enkelte afdeling videregive oplysninger fra patientjournalen til brug for kvalitetsarbejde og øvrige formål. Side 2 Herudover kan der ske videregivelse af helbredsoplysninger mv. fra patientjournaler til kvalitetsarbejdet og andre formål uden patientens samtykke, hvis det følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov, at oplysningen skal videregives. Rent undtagelsesvist kan der videregives helbredsoplysninger til kvalitetssikring mv., hvis videregivelsen er nødvendig for berettiget varetagelse af en åbenbar almen interesse eller af væsentlige hensyn til patienten, sundhedspersonen eller andre (værdispringsregel). Videregivelse af relevante journaloplysninger kan i begrænset omfang ske uden patientens samtykke, når videregivelsen er nødvendig for, at en myndighed kan gennemføre tilsyn og kontrol. Arbejdsgruppens arbejde har ikke medført ændringer i den juridiske vurdering af mulighederne for at udføre kvalitetsarbejde mv., og regionens udgangspunkt er fortsat, at kvalitetsarbejdet skal holde sig indenfor den eksisterende lovgivnings rammer. Dette udgangspunkt fastholder direktionen. Imidlertid har arbejdsgruppen identificeret nogle få områder, hvor det at sætte kvalitetsarbejdet og andre aktiviteter i stå udgør en så nærliggende risiko for patientsikkerheden eller væsentlige driftsøkonomiske hensyn mv., at direktionen alligevel føler sig nødsaget til at tillade, at disse aktiviteter fortsættes på visse nærmere angivne betingelser. Det gælder særligt, fordi formålet i de
fleste tilfælde vurderes lovligt, men det er de hidtidige arbejdsgange, der ikke er inden for lovens rammer. Det er kun de områder, der er nævnt i denne udmelding, som er omfattet af direktionens tilkendegivelse. Områderne må ikke udstrækkes til/anvendes i andre situationer, medmindre direktionen konkret har godkendt dette. Analyse og læring af utilsigtede hændelser Rapportering, analyse og læring af utilsigtede hændelser er et lovbestemt område, som regionen har pligt til at arbejde med, hvor oplysninger fra patientjournalerne lovligt kan videregives uden patientens samtykke. Det vurderes, at den lovbestemte opgave med at understøtte patientsikkerhed og kvalitetsudvikling ved analyse og læring af utilsigtede hændelser kun vanskeligt kan varetages, hvis de arbejdsgange, der kan lade sig gøre indenfor lovgivningens rammer, følges. Dette udgør en nærliggende fare for patientsikkerheden. Problemet opstår i særlig grad i forhold til hændelser, der vedrører patientforløb, som går på tværs af afdelinger, hospitaler og sektorer. Side 3 Direktionen har derfor besluttet, at risikomanagerne på hospitalsniveauet kan foretage de nødvendige opslag i journaloplysninger, der vedrører egen hospitalsenhed. Dette gælder særligt med henblik på at sikre gennemførelse af: dyberegående analyser af konkrete alvorlige/dødelige hændelser. dyberegående analyser af andre nær-ved-hændelser, hvor det i øvrigt vurderes, at der er en nærliggende overhængende fare for patientsikkerheden. Forudsætningen er, at der udarbejdes en datasikkerhedsinstruks for behandlingsstedet med angivelse af de konkrete medarbejdere og den opgave, der udføres. Beslutningen skal gøres offentligt tilgængelig på hospitalets hjemmeside, og de konkrete EPJ-opslag skal dokumenteres. Væsentlige driftsøkonomiske hensyn Rigsrevisionen stiller krav om, at regionerne kontrollerer registreringskvaliteten i forhold til DRG-takster, mellemregionale og mellemkommunale afregninger begrundet i, at der er store beløb knyttet til disse registreringer. Dermed har korrekte registreringer afgørende betydning for regionens samlede økonomi. Registreringsaudit i forhold til ovenstående opgave kan lovligt udføres som led i regionens tilsyn og kontrol, hvor nødvendige og relevante oplysninger kan videregives uden patientens samtykke.
Registreringsaudit kan udføres på følgende måde: De enkelte hospitalsafdelinger kan foretage opslag i patientjournalen og videregive de nødvendige og relevante oplysninger til regionsniveauet uden patientens samtykke. Såfremt det findes nødvendigt, at de centrale medarbejdere på hospitalsniveauet assisterer med gennemgangen af journalerne, kan dette ske under forudsætning af, at vedkommende udlånes til den/de relevante afdelinger med henblik på at udføre netop denne opgave. Der skal udarbejdes en skriftlig udlånsaftale, som indgås mellem den centrale medarbejder og den relevante afdeling. Side 4 Koncern HR udarbejder en skabelon til en udlånsaftale. Udlånsaftalen omhandler løsning af den konkrete opgave for afdelingen, og kvalitetsmedarbejderen refererer i den forbindelse til afdelingens ledelse. Udlånsaftalen indebærer ikke ansættelsesmæssige ændringer i øvrigt. Kontrol med lovpligtige registreringer Opfølgning på lovpligtige registreringer, f.eks. i Landspatientregistret, Cancerregistret m.fl. kan på baggrund af sundhedsloven som udgangspunkt ikke lade sig gøre, såfremt det er med henblik på generel kvalitetssikring. Derimod kan der, på baggrund af en konkret mistanke som følge af en konkret hændelse eller begivenhed mv., foretages en kontrol af registreringerne. Det er dog kun de nødvendige oplysninger til opfyldelse af det konkrete formål, som må videregives fra den enkelte afdeling. Endvidere kan afdelingerne selv kontrollere egne registreringer som led i lokalt kvalitetsarbejde. Indberetninger til Sundhedsstyrelsen Regionen foretager månedlige indberetninger om overholdelse af maksimale ventetider vedrørende kræft- og hjertesygdomme og redegørelser for kræftmonitorering til Styrelsen for Patientsikkerhed. Regionen må konstatere, at hvis regionen følger den arbejdsgang, som kan lade sig gøre inden for lovgivningens rammer, kan indberetningerne og redegørelserne ikke i alle tilfælde foretages fyldestgørende. En konsekvens kan blive, at indberetningerne og redegørelserne ikke bliver retvisende for det arbejde, der udføres på hospitalerne, og dermed ikke giver et korrekt billede af, hvorvidt der sker overskridelse af de maksimale ventetider eller overholdelse af
kræftpakkerne. Dette kan medføre utryghed for patienter. Det vil imidlertid også være urimeligt over for det involverede sundhedspersonale, idet deres arbejde uberettiget vil kunne fremstilles som om, det ikke lever op til reglerne på området. Da der samtidig er stor bevågenhed i offentligheden på disse områder, ser direktionen sig nødsaget til ud fra en helt konkret vurdering - at fortsætte aktiviteterne omkring indberetning om overholdelse af maksimale ventetider vedrørende kræft- og hjertesygdomme og redegørelser for kræftmonitorering til Styrelsen for Patientsikkerhed. Det kan til orientering oplyses, at Region Midtjylland har repræsentanter i arbejdet omkring RSI-pejlemærket om informationssikkerhed. Et af sporene omhandler modernisering af lovgivningen på sundhedsområdet. Når der foreligger nyt, vil der blive orienteret herom. Side 5 Venlig hilsen Ole Thomsen Koncerndirektør