Redegørelse Fod på Fald 2009 Et samarbejdsprojekt mellem Ældreområdet i Rudersdal Kommune, almen praksis i Rudersdal Kommune samt Faldklinikken på Gentofte Hospital. Udarbejdet af: Joan Radoor Bendix, projektleder. Februar 2010.
Baggrund Rudersdal Kommune har i 2009 samarbejdet med de praktiserende læger i kommunen og Faldklinikken på Gentofte Hospital i et 1-årigt projekt vedrørende håndtering af fald hos de +65-årige faldtruede borgere. Formålet med projektet har været dels 1. At sikre en sammenhængende indsats på faldområdet, der omfatter opsporing, udredning, behandling og forebyggelse af fald blandt ældre i Rudersdal Kommune. 2. At opbygge en model for samarbejdsrelationer på faldområdet mellem kommunes sundhedsfaglige medarbejdere i Ældreområdet, praktiserende læger i Rudersdal Kommune og Faldklinikken på Gentofte Hospital. Projektorganisation Projektet har været organiseret med en projektleder og en projektmedarbejder 1 som, i samarbejde med projektgruppen, har udviklet forløbsprogram 2, kompetenceudvikling og informationsmateriale til henholdsvis borgere og sundhedsprofessionelle. Der er afholdt møder i projektgruppen ca. hver anden måned. Projektgruppen har bestået af: Jannie Sørensen, praktiserende læge Merete Østergaard, praktiserende læge Karen Sørensen, overlæge på Faldklinikken, Gentofte Hospital Pernille Faurschou, sundhedskoordinator, Rudersdal Kommune, stoppede 1. september 2009. Blev erstattet af Else Marie Matzon, konst. sundheds- og myndighedschef Finn Rønholt, ledende overlæge, Gentofte Hospital (siden Herlev Hospital, stoppede i projektgruppen september 2009) Ingeborg Tang, sagsbehandlende ergoterapeut, Rudersdal Kommune Elzbieta Kastrup Jensen, fysioterapeut, Rudersdal Kommune Vibeke Fode, repræsentant for Ældrerådet Maria Markworth, ergoterapeut, Det Forebyggende Team, Rudersdal Kommune Marianne Wagner Kelbæk, distriktsleder, distrikt Ravnsnæs, Rudersdal Kommune Elin Solheim, projektmedarbejder Joan Radoor Bendix, projektleder. Samarbejdsmodel Der blev i forbindelse med projektet oprettet hold på henholdsvis Plejecentret Hegnsgården og Plejecentret Sjælsø med særligt fokus på styrke- og balancetræning. Desuden kunne de borgere, der ikke ville eller magtede at indgå på hold, tilbydes besøg af fysioterapeut med henblik at selvtræne i hjemmet. Træningen blev varetaget af projektets fysioterapeuter. 1 Projektleder og projektmedarbejder vil samlet set blive betegnet som projektkontoret. 2 Forløbsprogrammet kan ses på Rudersdal Kommunes hjemmeside. 2
Figur 1: Opsporing Udredning og Behandling Træning diagnosticering Kommune Kommune (Projektkontor) Almen praksis Almen praksis Almen praksis Hospital Faldklinik Hospital Faldklinik Hospital Kommunen kan efter opsporing Anbefale borgeren kontakt til praktiserende læge Kontakte borgerens læge og derefter projektkontoret mhp. træning. Almen praksis kan henvise patienter de i forvejen har i praksis til projektet eller efter at have fået henvist patienter fra kommunen eller fra sengeafsnit på hospitalet. Derudover: Udrede, behandle og afslutte patienten i egen praksis Henvise til specialiseret faldudredning og behandling på Faldklinikken Henvise til træning efter udredning. Faldklinikken kan efter at have fået henvist patienter fra sengeafsnit på hospitalet eller fra almen praksis Udrede, behandle og afslutte patienten Henvise til behandling og videre forløb i almen praksis Henvise til træning i kommunen. Milepæle I forløbsprogrammet blev følgende milepæle opstillet: 1. Informationsmateriale (pjece, plakater, elektronisk information) er udarbejdet inden marts 2009. 2. Inklusion af borgere er opstartet fra 23. marts 2009. 3. 100 borgere er inkluderet i projektet inden november 2009. 4. Kursus i faldhåndtering og den tværfaglige samarbejdsmodel for Ældreområdets sundhedsfaglige medarbejdere og repræsentanter fra lægepraksisser er afviklet inden april 2009. 5. Alle sundhedsfaglige medarbejdere, som ikke har deltaget i kurset, forventes undervist via sidemandsoplæring og/eller videregivelse af viden fra kollegaer, der har været med, inden juni 2009. Ad1: Opnået Ad2: Inklusionen af borgere startede den 1. april 2009 Ad3: Der var ved slutningen af projektet inkluderet 130 borgere Ad4: Opnået. I alt 38 personer fra Ældreområdet og 2 sekretærer fra almen praksis deltog i kurset Håndtering af fald i marts og april 2009. Ad5: Der blev i maj 2009 sendt spørgeskema til alle der havde deltaget i kurset om, hvorvidt de havde undervist/videregivet oplysninger til kollegaer. Der var 24 ud af 39, der besvarede spørgeskemaet og de havde alle undervist eller videregivet oplysninger på 3
møder i personalegruppen. Det vides ikke om de resterende 15 personer har gjort det samme. Resultater af træningen I inklusionsperioden fra 1.4.2009 til 31.12.2009 modtog projektet i alt 145 henvisninger fordelt på: 4 fra Faldklinikken 51 fra de praktiserende læger 73 fra Ældreområdet 17 fra borgere der selv henvendte sig til projektet. Projektet har modtaget flere henvisninger på samme borger, idet nogle er henvist fra fx både Ældreområdet og praktiserende læge. Der er dermed i alt henvist 130 borgere til projektet, hvoraf 35 er mænd og 95 er kvinder. Gennemsnitlig alder: 81,7 år. 24 borgere står på venteliste til at modtage tilbud i 2010. Af de 106 der er afsluttet, er der 64 der har gennemført forløbet. Af de resterende er der: 14 der er udgået pga. manglende motivation 21 der er udgået pga. dårligt funktionsniveau 1 er afgået ved døden 6 er udgået af anden årsag eller afvist, da de ikke levede op til inklusionskriterierne. Af de 130 henviste borgere er 129 henvist til træning i kommunen. Dvs. at kun 1 har modtaget basal faldudredning og derefter specialiseret udredning uden at blive henvist til træning. I inklusionsperioden modtog Faldklinikken 11 henvisninger fra de praktiserende læger. Af nedenstående tabel er fordelingen på deltagelse i træningen vist: Antal inkluderet Antal gennemført Antal der er udgået Holdtræning 53 35 18 Hjemmetræning 47 28 19 Muskelstyrke: Ud af 26 testede har 25 øget deres muskelstyrke i benpres, testet med 10 RM ved start og slut. Forbedringen varierer fra 5 kg til 110 kg, med et gennemsnit på 26,56 kg. Rejse/sætte sig: Holdtræning: Ud af 26 testede har 21 forbedret sig varierende fra 1 til 9 gange mere på 30 sek., med et gennemsnit på 3,5 gange. Én er uændret og 4 er gået tilbage. Hjemmetræning: Ud af 23 testede har 14 forbedret sig varierende fra 1 til 5 gange mere på 30 sek., med et gennemsnit på 2,4 gange. Fire er uændret og 5 er gået tilbage. 4
Tandemtest (del af Short Physical Performance Test) Samlede fødder: Antal der klarede testen ved start og slut Antal der har forbedret sig Uændret resultat Antal der er gået tilbage Holdtræning 27 0 0 0 27 Hjemmetræning 19 3 0 1 23 Semitandem: Antal der klarede testen ved start og slut Antal der har forbedret sig Uændret Antal der er gået tilbage Holdtræning 22 4 0 1 27 Hjemmetræning 9 8 0 6 23 Tandem: Antal der klarede testen ved start og slut Antal der har forbedret sig Uændret Antal der er gået tilbage Holdtræning 11 13 1 0 25 Hjemmetræning 3 8 1 4 16 Testet i alt Testet i alt Testet i alt Timed up and go 2,45 meter Holdtræning: Ud af 26 testede var der 23 der forbedrede sig varierende fra 0,17 sek. til 31,79 sek. med et gennemsnit på 3,15 sek. Hjemmetræning: Ud af 19 testede var der 14 der har forbedret sig varierende fra 0,19 sek. til 24,97 sek. med et gennemsnit på 4,69 sek. Der er 4 der gik tilbage varierende fra 0,9 sek. til 11,69 sek. Evaluering I evalueringen af projektet er der afholdt fokusgruppeinterview med 6 repræsentative sundhedsfaglige medarbejdere fra Ældreområdet. Projektkontoret har deltaget i distriktsmøder med henblik at høre deres erfaringer med projektet mere bredt. Der er afholdt interview med overlæge fra Faldklinikken på Gentofte Hospital, samt sendt spørgeskemaer til de praktiserende læger og de borgere, der gennemførte forløbet. Det har ikke været muligt at evaluere de praktiserende lægers oplevelse af deltagelse i projektet pga. lav svarprocent (9 ud af 29). 5
Diskussion/erfaringer Med projekt Fod på Fald er der gjort et stort forarbejde med hensyn til håndtering af fald og faldforebyggelse i Rudersdal Kommune. Overordnet set har projektet generelt skabt mere fokus på fald blandt både borgerne og de sundhedsfaglige medarbejdere. De borgere, der har deltaget på hold har haft god effekt af træningen, samt været meget glade og taknemmelige for tilbuddet. Det samme gør sig kun gældende for ca. halvdelen af de borgere, der har modtaget hjemmetræning. Desuden har projektet været en øjenåbner for flere faldtruede borgere, der ikke vidste, at de skulle gå til lægen efter fald, og at de kan få behandling/træning i forhold til deres problemer med at falde. Det svage led i det tværsektorielle samarbejde har været samarbejdet mellem almen praksis og Faldklinikken, hvorfor der i fremtiden må arbejdes videre på at afklare, hvad det skyldes samt hvordan det kan forbedres. Der er kun få borgere, der har været igennem hele udredningsprocessen, dvs. deltaget i træningen og/eller været ved praktiserende læge og derefter Faldklinikken. Der skal et større antal borgere til for at kunne give et klart billede af udredningsprocessen set fra deres side. Borgerne har ikke været præcise i deres udmeldinger om udredningsprocessen, men de har givet udtryk for, at de har været glade for, at der er taget vare om dem. Dog har ca. halvdelen af de, der er henvist til Faldklinikken udtrykt, at det ikke været overskueligt pga. lang ventetid. Ud fra Ældreområdets tilbagemeldinger er samarbejdsmodellen i høj grad blevet anvendt i og med, at der er blevet henvist til lægen eller direkte til projektet ved opsporing af en borger, der er faldet. Som det ses af interviewet, er det forskelligt alt efter arbejdssted i Ældreområdet, om de har benyttet henvisningsblanketter eller om det har været af mere informativ karakter, hvor de har opfordret den ældre til selv at henvende sig. Ifølge overlægen fra Faldklinikken har det været overskueligt at henvise til træning i projektet. De har kun fået få henvisninger fra almen praksis. Til gengæld har henvisningerne været af meget bedre kvalitet end før. I forløbsprogrammet står der beskrevet at På længere sigt er succeskriteriet, at samarbejdsmodellen implementeres og forankres i praksis samt at antallet af fald blandt ældre borgere reduceres. Hvis dette skal ske vil det kræve, at der fortsat er fokus på fald, fx gennem møder eller undervisning. Både borgere og sundhedsprofessionelle skal kende mulighederne for undersøgelse/udredning, behandling og træning. Desuden at der fortsat er et passende dimensioneret tilbud om faldforebyggende træning forankret i kommunalt regi. På baggrund af dette har Rudersdal Kommune besluttet at implementere den kommunale del af projektet i den daglige drift. Kommunen tilbyder derfor fortsat faldforebyggende træning på genoptræningscenter. Det vil i løbet af 2010 blive besluttet hvordan henvisningsproceduren fremover skal foregå. 6