TS-kursus 2017 Esofagus og ventrikel Overlæge Jane Preuss Hasselby
Submukøse kirtler
Gastroesofagale overgang- GEJ Vanskelig at definere Start af de gastriske folder Distale udstrækning af palisaderende kar i lamina propria
Sygdomme i esofagus og GEJ Klinik Synkebesvær, halsbrand, anæmi og evt. smerter Endoskopisk Rødme, ulcus, strikturer, divertikler, polypper, tumorer
Forandringer i esofagus der biopteres Esofagitis Stenoser Polypper Barrets esofagus (BE) Dysplasi Karcinom
Refluks-esofagitis Basalcellehyperplasi >15-20% af epitelets tykkelse Lamina propria papiller forlængede > 2/3 af afstanden til overfladen Hyperæmi, spongiose, evt. multinukleære celler Neutrofile og eosinofile granulocytter Mononukleær inflammation i lamina propria Evt. erosion/ulceration
Candida Ulceration, erosion, hvidlige belægninger Akut og kronisk inflammation Svære reaktive epitelforandringer Sporer og hyfer
Herpes esofagitis CMV esofagitis Immundefekte ptt. Esofagus hyppigste lokalisation Reakt. af latent HSV Inflammation, ulcus, nekrose Multinukleære celler Inklusioner Ground-glass Ældre, immundefekte ptt. Afficerer hele GI Inflammation evt. eosinofili Inklusioner, cytomegali Glandulært epitel, endotel, makrofager, fibroblaster
Eosinofil esofagitis Klinisk M>K, 30-40 årige ass. med fødevareallergi, astma, atopisk dermatitis Ofte perifer eosinofili Manglende respons på syredæmpende medicin Respons på steroid beh. Histologi >15 eosinofile per HPF Superficiel mucosa affektion, mikroabscesser Basalcellehyperplasi, forlængede papiller Fibrose i lamina propria IgG4 aflejringer? Obs. Proksimale biopsier!
82 årig mand med dyspepsi Biopsier fra rødt område proksimalt i esofagus
Inlet patch Gastrisk heterotopi Lokaliseret i øvre esofagus Optil 10% Regression Rester af føtalt epitel Heterotopi Forekomst af organer eller væv på en anden lokalisation end vanligt Forskellige typer; gastrisk, pancreatisk mm.
Metaplasi-Barrets esofagus Endoskopisk: Rød, laksefarvet slimhinde oralt for GEJ Mikroskopisk: Cylinderepitelmetaplasi +/- bægerceller
Cylinderepitel med spec. intestinale celler Molekylært intestinaliseret CDX2, MUC, villin m.fl. Antal bægerceller og segment længde/ antal biopsier Færre bægerceller hos børn
Årsager Metaplasi af pladeepitelet pga. repetitive skader og heling Ass. med svær langvarig GERD Udfordringer Vanskeligt endoskopisk at fastlægge GEJ Præcis lokalisation af biopsistedet kan være uklar
Barrets Esofagus Den vigtigste risikofaktor for AC udvikling Livstidsrisiko for AC på ca. 10% Jo værre refluks desto større AC risiko Ultrakort, kort og langt segment Prag klassifikation (C og M)
Barrets esofagus Kontrol for dysplasi og karcinomudvikling Førstegangs BE - reskopi efter 1 år BE uden dysplasi - kontrolbiopsi efter 3 år Low grade dysplasi - kontrol efter 6 mdr. High grade dysplasi og AC - behandling
BE kontrol biopsier Cylinderepitelmetaplasi Reaktive epitelforandringer Inflammation Dysplasi low grade/ high grade Karcinom
Bevaret arkitektur Reaktive forandringer Opmodning luminalt Inflammation
Low grade dysplasi Lette arkitektur forandringer Stratifikation af kernerne Evt. abnorme mitoser Evt. tab af opmodning luminalt
High grade dysplasi Forstyrret arkitektur Ingen opmodning luminalt Tab af polaritet Svære cytologiske forandringer
Adenokarcinom Spredning i lamina propria Gennemvækst af lamina muscularis ikke et krav!
Reaktivt, low grade, high grade, AC???
Low-grade Planocellulær dysplasi/ intraepitelial neoplasi High-grade Arkitekturmæssige og cytologiske forandringer Ændret/ophævet polarisering Hyperkromasi, øget N/C ratio, mitoser
CASE 10 50-årig kvinde med dyspeptiske gener. Ved gastroskopi ses hvidlig, fast intumescens 25 cm nede i esofagus.
Besvarelser Granulærcelletumor Planocellulært karcinom
PAS Granulærcelletumor Ofte tilfældige endoskopiske fund, evt. dysfagi Distale esofagus Evt. multiple tumorer Typisk benigne Ofte pseudoepiteliomatøs hyperplasi S100
Maligne tumorer i esofagus Ca. 250 om året i DK -planocellulære karcinomer -adenokarcinomer -neuroendokrine tumorer -lymfomer -mesenkymale tumorer -sekundære tumorer
Planocellulære karcinomer Forekomst Store geografiske forskelle i incidensen Ætiologi Oftest sporadisk, obs. hereditære former Rygning Alkohol Varme drikke Andre faktorer
Case 69 årig mand, ryger, henv. pga. synkebesvær og vægttab. Endoskopisk findes ulcus og tumormistanke. Biopsier
CK5
p40
Histologi Klassiske planocellulære karcinomer Verrukøse, spindlecelle, basaloide Differentieringsgrad Karindvækst, perineuralt
62 årig mand, henvist p.g.a. synkebesvær. Ved skopi findes svær esophagitis og malignitets suspicio
Verrukøst karcinom
Resektater Udskæringsvejledning Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor, relation til dybeste nedvækst, adventitia Resektionsrande obs. frysesnit Snit fra GEJ Alle lymfeknuder, min. 6 Afh. resektionstype og stationerne!
Behandling Lokaliseret sygdom Under 20% kan behandles med kurativt sigte Neoadj. kemostrål præop. og kirurgi Adj. postop. strål til udvalgte ptt. Definitiv kemostrål til non-resektable tumorer/non-operable ptt. Dissemineret sygdom Endoskopisk APC eller stent Radio/kemoterapi i protokolleret regi Prognose Samlet 5-års overlevelse ca. 10% Prognostiske faktorer, TNM, karinvasion, lymfocytinfiltration, afstand til orale rand Erk som prediktiv markør?
Adenokarcinomer lokalisation og klassifikation Esofagus AC Tumorer beliggende proksimalt for GEJ GEJ AC Tumorer der krydser GEJ Ventrikel AC Tumorer beliggende distalt for GEJ, og tumorer der krydser GEJ, hvor tumors epicenter er beliggende mere end 2 cm distalt for GEJ
Adenokarcinomer i esofagus/ GEJ I esofagus oftest udgået fra cylinderepitel i den distale del Stigende incidens Aktuelt ca. 550 om året i DK M>K, raceforskelle Risikofaktorer Barrets esofagus/gerd, ophobning af AC, BE og refluks i visse familier Rygning, overvægt
Klinisk Symptomer synkebesvær, smerter, vægttab Kendt med GERD, i kontrol for BE HP ass. ulcus sygdom Endoskopisk
Tubulært AC- hyppigst
Diffust AC
Differentialdiagnoser Mucoepidermoidt karcinom Adenokarcinom Andre karcinomer Adenoskvamøse, MANEC, NEC Immuner CK5, p63, p40, MUC, synaptofysin, chromogranin Adenoidt cystisk karcinom
65 årig mand med forstørret lymfeknude på halsen
Behandling Ca. 1/3 kan behandles med kurativt sigte Perioperativ kemoterapi (kemoradio) Operation Pallierende behandling, APC, stent-anlæggelse Prognose 5 års overlevelse på 34% TNM, HER2 Responsevaluering efter kemoterapi, TRG?
Udskæring Et fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor Dybeste nedvækst Resekationsrande Lymfeknuder langs kurverturen og paraesofagalt Væv til biobank
Histologien er vigtig! Skelne mellem plano, adeno, NEC IHC kan hjælpe, CK5, p63, p40, CK7, MUC5AC, MUC2, synaptofysin, chromogranin (ki67) Behandlingen er forskellig! Prognosen er forskellig!
Ventriklens sygdomme
Histologi Cardia Løst arrangerede kirtler, rigelig lamina propria,pits ca. 50% af højden, mucinøse celler og endokrine celler. Corpus Lange, tætpakkede kirtler, korte pits, foveolære celler, mucinøse celler, parietalceller, mucinøse halsceller, hovedceller, endokrine celler.
Antrum Forgrenede kirtler, kompakt lejrede, mindre mængde lamina propria end i cardia, pits ca. 30-40% af højden, mucinøse celler, gastrin-producerende celler, ECL-celler. Foveolære celler: Neutral mucin, bikarbonat, PAS-positive, mucosa barriere integritet. Mucinøse halsceller: ligner det foveolære epitel, indeholder færre cytoplasmatiske mucin granula, producerer sure glykoproteiner, primære funktion mucosal proliferation og regeneration. Parietalceller: ca. 30% af cellerne i corpuskirtlerne, hydrogenchlorid, intrinsic faktor, TGF-alfa mm. Stimuleres af gastrin, histamin og acetylcholin. Hovedceller: ca. 20-26% af cellerne i corpuskirtlerne, lipase og pepsinogen. Endokrineceller: mindst 8 forskellige celletyper, enterochromaffine (EC) producerer serotonin, findes i antrum og CF, enterochromaffin-like cells (ECL) producerer histamin findes i CF, D- celler producerer somatostatin findes i antrum og CF, G-celler producerer gastrin, findes i antrum, Ghrelin-producerende og findes i CF. D1 og X producerer et ukendt hormon, P producerer muligvis gastrin releasing hormone.
Systematisk vurdering af biopsier Overordnet Mucosatype cardia, corpus, pylorus, corpus-pylorus overgang Repræsentation af LM, superficielt materiale Arkitektur Nedsat antal kirtler Foveolær hyperplasi
Epitel Erosion, nedsat mucinindhold Øget kernetæthed, kernehyperkromasi Opmodning luminalt Intestinal metaplasi Inklusionslegemer, Helicobacter Hyperplasi af corpuskirtler, neuroendokrine celler Neutrofile granulocytter Eosinofile granulocytter dominerende Lymfocytter, lymfocythobe/lymfoepiteliale læsioner
Lamina propria Superficielle neutrofile granulocytter Dyb mononukleær inflammation Monoton lymfoid infiltration Lymfoide follikler, kimcentre Eosinofile granulocytter dominerende Superficielt ødem og hyperæmi Myofibroblast proliferation Granulomer Amyloid Signetringsceller
Gastritis Gastritis og gastropati +/-Inflammation Typen af inflammation Akut, kronisk og specielle typer Lokalisation Corpus-fundus, antrum, diffus Dyb, superficiel Andre fund HP, atrofi, NE-hyperplasi, metaplasi, dysplasi, karcinom
Gradering af gastritis Updatet Sydney System
Gastritis- overblik Akut hæmorrhagisk gastritis Helicobacter pylori gastritis og Helicobacter Heilmannii Autoimmun gastritis Lymfocytær gastritis Eosinofil gastritis Granulomatøs gastritis infektiøs, Crohn, sarkoidose, fremmedlegeme, vaskulitis, tumor
Akut hæmorrhagisk gastritis Årsager Sepsis, brændsår, større traumer, MOF, medikamenter (NSAID), alkohol.
Histologi Stase, blødning, nekrose, granulocytinfiltration, ulcus, erosion Ofte på sektionsstuen Sjældnere i biopsier
Helicobacter pylori gastritis Baggrund Faldende incidens i Nordeuropa 20-30% inficerede i 50-års alderen Livslang infektion, hvis ubehandlet Ass. til ulcera i duodenum,ventrikel Risikofaktor ved MALT lymfom, karcinom
Histologi Akut, kronisk inflammation Neutrofil infiltration i epitelet er udtryk for aktivitet Follikulær inflammation Reaktive epitelforandringer, nedsat apikalt mucin Erosion, ulcus Varierende forekomst af bakterier IHC, Giemsa
Helicobacter pylori Gram negativ, bevægelig krum stav 0,5-0,9x 3 µm Producerer urease, toxiner(caga, VacA)) Epiteldestruktion Kan ændre form efter behandling
HP gastritis typiske mønstre Non-atrofisk antrum dominerede Non-atrofisk corpus dom. Non-atrofisk pangastritis Atrofisk antrum gastritis Multifokal atrofisk gastritis (MAG)
Case 7 75-årig mand med dyspeptiske gener og anæmi. Gastroskopi viser affladiget slimhinde i corpus, hvorfra der biopteres. Diagnose? Differentialdiagnoser? Supplerende farvninger?
Besvarelser Kronisk gastritis Atrofisk gastritis Autoimmun gastritis Kemisk gastritis
Autoimmun gastritis Antistoffer mod parietalceller og intrinsic factor Lymfoplasmacytær inflammation Tidlig, florid og sen fase Tab af parietalceller Atrofi Intestinal metaplasi Risiko for hyperplastiske polypper, dysplasi og karcinom Tab af hovedceller Nedsat syreproduktion Øget gastrinproduktion Gastrincellehyperplasi Øget risiko for udvikling af neuroendokrine tumorer Nedsat optag af B12 vitamin og jern Klinisk anæmi Nedsat pepsinogenniveau
Biopsi fra corpus Biopsi fra antrum
Case 48 årig tidligere nyretransplanteret mand med GI gener. Gastroskopi viser ulceration.
CMV
vægttab og anorexi Lymfocytær gastritis hos 50% Hypoproteinæmi, ødem hos 20% 1-4% af de gastroskoperede Ass. med cøliaki Mikroskopi: >25 lymfocytter/100 epiteliale celler CD8+ Kronisk sygdom
47-årig kvinde med mavesmerter og opkastninger HP negativ Skopi: gastritis og duodenitis
Eosinofil gastroenteritis Hyppigst i ventrikel og tyndtarm Afficerer specifikke lag i væggen Symptomer afhænger af hvilket lag der afficeres
Eosinophil-associated gastrointestinal disorders (EGIDs) Eosinofil esofagitis (stigende incidens) Eosinofil gastroenteritis (hyppigere end EOE) Inflammation med eosinofili Forhøjet IgE Associeret med fødevareallergi, atopisk dermatitis, astma, allergisk rhinitis Ingen HP infektion Gastrisk eosinofili Allergi Medikamina Parasitter Peptisk ulcus Crohn Fremmedlegemer Inflammatorisk fibroid polyp Neoplasi Behandling med fødevareelimination, PPI, steroid
29-årig kvinde med dyspepsi. Inflammation i ventrikel og duodenum. HP obs.pro. Biopsier fra antrum
Inflammation med granulomer
infektiøs Granulomatøs gastritis TB, svampe, parasitter mb. Crohn sarkoidose fremmedlegeme vaskulitis tumor idiopatiskeksklusionsdiagnose
Gastropatier
Kemisk gastropati Årsager Galderefluks Partiel ventrikelresektion Medikamenter NSAID Alkohol
Taxol, cholchicin Udtalt foveolær hyperplasi Øget mitoseforekomst Øget apoptoseforekomst
Portal hypertensiv gastropati Corpus og fundus Kardilatation, primært de submukøse kar Ødem Ingen fibrosering Ingen fibrintromber Oftest cirrose M>F
Antrum Udtalt kardil. Stromal fibrosering Fibrintromber Cirrose-ass. 30% F>M GAVE Gastrisk antral vaskulær ektasi
Gastriske polypper
Neoplastiske polypper Polypoide karcinomer (primære/sekundære) Adenomatøse polypper- adenomer Corpus-fundus polypper Non-neoplastiske polypper Hyperplastiske polypper Inflammatoriske polypper Corpus-fundus polypper Syndromer; Peutz-Jeghers, juvenil polypose mm. Andre f.eks heterotopier, aflejringer mm.
Neoplastiske polypper Adenomer Sporadiske adenomer udgør 8-10% af de gastriske polypper Alder, M>K, FAP Intestinale eller gastriske Malignitetspotentiale afh. størrelse og dysplasigrad
Fundus kirtel polypper Sporadisk / FAP 1-5% af gastriske polypper K>M Dysplasi 6-48% (Ass. PPI behandling)
Ass. med kronisk gastritis, galderefluks Hyppigst i antrum Hyperplastiske polypper Histologisk overlap med Ménétriers sygdom, Peutz- Jehger og juvenile polypper Dysplasi hos 1-20%
68-årig mand med hæmatemese. Ved gastroskopi findes lille hyperplastisk udseende polyp samt esofagitis med ulceration. Biopsier fra polyp i ventriklen
Xantelasma CD163
Ventriklens maligne tumorer Adenokarcinomer Klassificeres som ventrikeltumorer hvis tumors epicenter er mere end 2 cm fra GEJ
Adenokarcinomer Ca. 8% af cancere WW Faldende incidens og mortalitet Store geografiske forskelle Høj incidens områder; dele af Asien, Østeuropa Mellem- og Sydamerika Lav incidens områder; Nordeuropa, Nordamerika, Afrika, dele af Asien Forskelle i tumortyper og lokalisation 230 nye tilfælde om året i DK Sporadiske og hereditære former
Ætiologi Rygning HP Kost, højt indhold af salt, røgede madvarer, lavt indhold af frugt og grønt, rødt kød Galderefluks efter ventrikelresektion (Billroth II) Gastritis, autoimmun type
Lokalisation Oftest i antrum-pylorus regionen I corpus oftest langs kurverturerne Endoskopisk
Case 39 årig kvinde kendt med hypothyroidisme har gennem de sidste måneder oplevet mavesmerter i forbindelse med fødeindtag og et vægttab på ca. 8 kg. Gastroskopisk er der set et ulcus, biopsier herfra.
Besvarelser Signetringscelle karcinom HP gastritis Kemisk gastritis Ulcus
Behandling Kurativ behandling Kirurgi Perioperativ kemoterapi Behandling af recidiv / behandling af dissemineret sygdom
Udskæring Total eller partiel gastrektomi Fuldt længdesnit gennem resektatet og tumor 2 snit fra tumor med dybeste nedvækst Resektionsrande (<6 cm)- obs. frys! Suturmark. omr. f.eks. ved total tumorregression Lymfeknuder langs kurverturerne inkl. stationer Evt. andre fokale forandringer
Histologi Papillære Tubulære Mucinøse Poorly cohesive Varianter Adenoskvamøse, hepatoide, medullære, udifferentierede, planocellulære Højt, middelhøjt og lavt differentierede Den laveste komponent er afgørende
Adenoskvamøst karcinom
Medullært karcinom
78-årig asiatisk kvinde med DM2, endometriecancer, nu anæmi og vægttab 5-6 cm stor tumor i ventriklen
70-årig kvinde med en diffust fortykket ventrikel. Peroperative frysesnit. Biopsi fra ventriklen
Tumorspredning Ofte vækst under normal mucosa Direkte gennemvækst til andre organer Peritoneal spredning Metastasering til regionale lymfeknuder, lever m.m.
Målrettet behandling HER2+ tumorer behandles med Herceptin
The Cancer Genome Atlas (TCGA) Klassifikation på basis af molekylære data EBV associerede MSI - PI3K/Akt, PD-L1/PD-L2/PD-1 > Everolimus, Pembrolizumab, Nivolumab - ERBB3 > Pertuzumab, Trastuzumab Genomisk stabile - CDH1, RHOA >? Kromosomalt instabile - C-MET, FGFR2 > Rilotumumab, Onartuzumab, Dovitinib
Prognose Kun ca. 25% kan tilbydes kurativt intenderet behandling Tidlig gastrisk cancer (pt1) ca. 90% 10-års overlevelse Avanceret gastrisk cancer (pt2-4) 5-års overlevelse Samlet 40% T2; 60-80%, T3; 50%, N1; 43%, N2; 30%
Hereditær diffus gastrisk cancer Signetringscelle karcinom/ diffus gastrisk cancer (DGC) og lobulært mammakarcinom Germline mutationer i E-cadherin genet (CDH1) E-cad transmembrant protein Celle-celle adhæsion Invasionsinhiberende funktioner Sekundært hit i det andet allel typisk ved epigentiske forandringer (promoter methylerring)
Patologi Makroskopi Evt. hvidlige områder ellers ingen forandringer Hele ventriklen indstøbes! Histologi Typisk multiple foci af T1a signetringscelle karcinom Foci målende 0,1-10 mm Hele ventriklen kan være afficeret Nedsat/mangl. reaktion for E-cad In situ læsioner/pagetoid opvækst
In situ forandringer E-cadherin PASD
Klinisk Varierende alder på diagn.tidspunkt Avanceret cancer ved diagn. Endoskopisk kontrol er problematisk Endoskopi; <20 år >20 år og vil udskyde gastrektomi Mutationer med ukendt betydning Profylaktisk gastrektomi; >20 år med CDH1 mutation
Prognose Livstidsrisiko for hhv. c.ventriculi og c.mamma på 80 og 60% Langtidsoverlevelsen efter profylaktisk gastrektomi ukendt Evt. risiko for andre cancer former
Dansk esofagus, cardia og ventrikelcancer gruppe (DECV) Nationale kliniske retningslinier Årsrapport Årsmøde www.decv.gicancer.dk