Notat om myndighedskontrol pa vederlagsfri fysioterapi i Lemvig Kommune Analyse af vederlagsfri fysioterapi ved konsulentfirmaet Incitare 2012 Lemvig kommune købte i 2012 en analyse af kommunens udgifter og ydelsesmønster på vederlagsfri fysioterapi som pegede på bestemte udfordringer: Stigende udgifter til vederlagsfri fysioterapi i Lemvig Kommune, i sær på speciale 62. Omkostningen er den næsthøjeste blandt kommunerne i Region Midtjylland De største omkostninger ligger på individuelle behandlinger fremfor holdtræning. Omkostningerne pr. borgerforløb er højest i Lemvig Kommune Et stigende antal borgere modtager vederlagsfri fysioterapi Et højt antal borgere får udarbejdet en undtagelsesredegørelse, som fungerer som en lægelig merbevilling af individuelle ydelser, som er de mest omkostningstunge og langt den største andel af Lemvig Kommunes udgifter på området. I forlængelse af analysen har Incitare peget på, at kommunen ikke har nogle direkte handlemuligheder, men kan sætte ind med påvirkningstiltag: Løbende følge udviklingen administrativt via udarbejdede statistikker Være i dialog med læger og fysioterapeuter om de henviste borgere. Drøftelse med fysioterapeuterne om anvendelse af individuelbehandling og undtagelsesredegørelser. Evt. tage en drøftelse med de klinikker som ligger højest. Oprette kommunale tilbud som alternativ til vederlagsfri behandling i praksissektoren Regionalt arbejde med at kommunen får mulighed for at se undtagelsesredegørelserne. Undersøge dublering af tilbud til borgere der modtager både kommunal træning og vederlagsfri træning i praksissektoren, samt forbruget hos borgere der bor i et botilbud. Derudover peger konsulentfirmaet Incitare på, at kommunen ikke kan kontrollere om borgere der modtager vederlagsfri fysioterapi er berettiget til dette. Opfølgning på rapporten og iværksatte handlinger Ad 1. Lemvig Kommune følger udviklingen på området, både gennem egne statistikker og via de af regionen fremsendte ½ års statistikker. Der kunne i foråret 2013 spores en stagnation i udgifterne som efterfølgende er tiltaget i efteråret 2013. 1
Ad 2. Ad 3. Ad 4. Ad 5. Lemvig Kommune har indført systematiske dialogmøder med deltagelse af alle de private fysioterapiklinikker, som kommunens borgere går hos. Der afholdes fast møder to gange årligt, og derudover hvis der opstår behov. Derudover rejses temaet om vederlagsfri fysioterapi i det Kommunale Lægelaugs Udvalg (KLU). På møderne præsenteres bl.a. udviklingen i udgifter og leverancemønster samt dialog om cases til fælles læring. Formålet er bl.a. at skabe opmærksomhed på, at det er de rigtige borgere der henvises og at det er den i overenskomstens aftale ydelse, der leveres. Temaer omkring individuel behandlinger, hjemmebehandlinger og undtagelsesredegørelser indgår i de systematiske dialogmøder. Der er ikke endnu taget kontakt til de klinikker der ligger højest. Der arbejdes på andre fronter som vil blive præsenteret senere. Samtidig er det en konkret opgave for samarbejdsudvalget for fysioterapi, at reagere, hvis en yders leverance/indtægt afviger fra, et i overenskomsten fastsat niveau. Lemvig Kommune har ikke indstillet til at udvide kapaciteten på vederlagsfri fysioterapi ved selv at oprette tilbud til borgere. Det er borgerens frie valg at modtage vederlagsfri fysioterapi hos en hvilken som helst leverandør, der er godkendt til at levere dette. En oprettelse af kommunale tilbud, vil derfor i første omgang øge kapaciteten og mulighed for yderligere udgiftsstigning på området. Der er først og fremmest behov for at arbejde med styring af udgifterne og i et samarbejde med de private klinikker drøfte kommunale alternative. Det har ikke været lovens intention at udhule de private klinikkers tilbud, ved at oprette kommunale tilbud, men visse patientgrupper kunne profitere af et mere sammenhængende kommunalt tilbud. Derudover er der behov for at se på alternative kommunale tilbud efter f.eks. Lov om Social Service, hvor Lemvig Kommune ikke har et reelt fysioterapeutisk træningstilbud til borgere i målgruppen for vederlagsfri fysioterapi. Ad 6. Ad 7. Samarbejde med regionen om at få adgang til borgernes undtagelsesredegørelser er afsøgt og der henvises til senere i rapporten. Administrationen har iværksat en stikprøvekontrol af borgere der modtager vederlagsfri fysioterapi, med henblik på at identificere dubleringstilbud og brugermønster. Resultater af denne stikprøvekontrol og opfølgning ad 6. fremstilles i særskilt kapitel, senere i rapporten. Udvikling i udgifterne til vederlagsfri fysioterapi Som det fremgår af nedenstående tabel, ses en støt udvikling i såvel udgifter som antal borgere der modtager vederlagsfri fysioterapi og på trods af stagnation / minimal reduktion i første ½ år 2013, ses nu en stigning igen, så der med budgetop- 2
følgning i september 2013 forventes endnu en overskridelse af området på kr. 200.000. Nedenstående udgifter er alene fra klinikker som har et ydernummer. Derudover entrerer Lemvig Kommune med Tangsø Centret, og Klinik for Neurofysioterapi I Holstebro, hvor fysioterapeuter uden ydernummer, giver borgere med lægehenvisning en ekstra leverandørmulighed. Samtidig er det med til at udvide den samlede kapacitet på det fysioterapeutiske område, som i forvejen er svært styrbart. Udgifter til vederlagsfri fysioterapi hos leverandører uden ydernumre var i 2012 kr.313.000 og der er pr. 1.10.2013 brugt ca. kr. 285.000 i 2013, som skal tillægges nedenstående udgifter. Vederlagsfri fysioterapi Lemvig Kommune 2010 62 - Vederlagsfri fysioterapi 2010 65 - Vederlagsfri ridefysioterapi 2010 Total 2011 62 - Vederlagsfri fysioterapi 2011 65 - Vederlagsfri ridefysioterapi 2011 Total 2012 62 - Vederlagsfri fysioterapi 2012 65 - Vederlagsfri ridefysioterapi 2012 Total 2013 ½ 62 - Vederlagsfri fysioterapi 2013 ½ 65 - Vederlagsfri ridefysioterapi 2013 Total ½år Sum af Antal Ydelser Sum af Brutto Honorar kr. Sum af Antal Personer 41.765,00 3.642.693,92 1.288 9.475,00 1.167.486,63 176 51.240,00 4.810.180,55 1.464 42.936,00 3.843.185,67 1.370 9.363,00 1.189.373,87 176 52.299,00 5.032.559,54 1.546 48.245,00 4.066.989,09 1.431,00 10.490,00 1.354.992,50 162 58.735,00 5.421.981,59 1.593 21.861,00 1.983.549,03 722 5.326,00 694.585,56 81 27.187,00 2.678.134,59 803 Stikprøvekontrol af afregning for vederlagsfri fysioterapi Med afsæt i manglende effekt af dialogmøderne, har administrationen valgt at gennemføre en stikprøvekontrol af de afregninger som kommunen modtager fra regionen på vederlagsfri fysioterapi. Kontrollen har primært rettet sig mod den enkelte bruger af ordningen. For at være berettiget til at modtage henvisning fra lægen til vederlagsfri fysioterapi, skal borgeren opfylde bestemte kriterier. Man skal omfattet af en bestemt diagnosegruppe og samtidig have en vis funktionsnedsættelse. Kontrollen er udført med afsæt i en grundantagelse om, at Lemvig Kommune vil kende til de fleste af de borgere som opfylder kriterierne, da de på anden vis vil være bevilget kommunale ydelser, i en eller anden udstrækning. 3
Formålet med kontrollen var at blive klædt på til en mere konkret dialog med almen praksis og de praktiserende fysioterapi klinikker, om såvel lov og vejledningsgrundlaget, det faktuelle henvisningsmønster og hvordan vi samarbejder om at sikre, at det er de rigtige patienter der modtager tilbuddet. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har udtalt sig om nogle modeller, hvorpå der kan indhentes fra almen praksis, om de eneklte patienter og som en del af kontrolopgaven. F.eks. har Faaborg-Midtfyn fået tilsagn om, at måtte indhente lægeerklæringer på de eneklte patienter uden samtykke, når det alene handlede om kontrolformål som myndighed. Det er administrationens opfattelse at dialog og undervisning er vejen frem, fremfor at belaste almen praksis og den kommunale økonomi yderligere, gennem efterspørgsel af lægeerklæringer. Metode for stikprøvekontrollen Stikprøvekontrol af afregning almindelig vederlagsfri fysioterapi (62) Afregningen for vederlagsfri fysioterapi i juni måned er udtaget til kontrol og gennemgang af samtlige cpr. nr. der fremgår af afregningen. Gennemgangen er gennemført af lederen, hvor information er afsøgt i kommunens omsorgsjournal, hvor om indsatser fra Sundhed og Ældre vil fremgå. Derefter er borgere som giver anledning til underen, kontrolleret i sagsbehandlingssystemet Fics, hvor Handicap og Psykiatri noterer deres sags. Børnesager er oversendt til Centerleder i Børne- og Familiecentret, Peter Jørgensen. Der afventes svar på børnesagerne. Stikprøvekontrol af afregning vederlagsfri ridefysioterapi (65) Afregningen for vederlagsfri fysioterapi i september måned er udtaget til kontrol og gennemgang af samtlige cpr. nr. der fremgår af afregningen. Gennemgangen er gennemført af lederen, hvor information er afsøgt i kommunens omsorgsjournal, hvor om indsatser fra Sundhed og Ældre vil fremgå. Derefter er borgere som giver anledning til underen, kontrolleret i sagsbehandlingssystemet Fics, hvor Handicap og Psykiatri noterer deres sags-. Børnesager er ikke undersøgt, da der afventes svar på de almindelige børnesager. Meddelelse til andre om stikprøvekontrol Der er udsendt brev med orientering om kontrollen, til samtlige praktiserende læger og praktiserende fysioterapeuter, samt til orientering i det regionale Samarbejdsudvalg for Fysioterapi i Region Midtjylland. Dialog med kommunens praksiskonsulent Indsatsen og de foreløbig resultater er drøftet med kommunens lægelige praksiskonsulent Bruno Christensen. Det er en utrolig svær opgave for almen praksis og praktiserende fysioterapeuter, at styre alene. Det er administrationens antagelse, at det primært er Lemvig Kommune der har overblik over borgerens samlede støtte, samt hvilke træningstilbud der ellers er iværksat for den samme lidelse. Der er derfor behov for at etablere en model, hvor kommunen kan støtte almen praksis i at udarbejde henvisninger til den rigtige målgruppe. Dette er Bruno Christensen enig i, og har ønsket en drøftelse i Det Kommunale Lægeudvalg, af fund og modeller. Dette med henblik på iværksættelse fra 2014, hvor borgerne skal have en ny henvisning, såfremt de skal fortsætte vederlagsfri fysioterapi. Kontakt til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Der er skrevet til ministeriet, hvorunder vederlagsfri fysioterapi er henhørende, med henblik på en afklaring af lovhjemmel til at løfte en myndighedsopgave inden lægehenvisning til vederlagsfri fysioterapi. I henhold til Sund- 4
hedslovens 224 er det Kommunalbestyrelsen der træffer afgørelser om ydelser efter 140 a og 140 b som handler om vederlagsfri fysioterapi. Netop denne afgørelseskompetence ønskes uddybet/præciseret af ministeriet. Ministeriet har svaret at 224 alene er tænkt som lovhjemmel til at finansiere indsatsen, ikke til egentlig myndighedsudøvelse. Der er så peget på andre muligheder som kommunen har, for at samarbejde med almen praksis og fysioterapeut klinikkerne. Fund / resultater af stikprøvekontrollen I afregning fra praktiserende fysioterapeuter med ydernummer (fra regionen) tegner billedet fra juni afregningen således: Antal borgere hos klinik med ydernummer Antal / % der er Antal / % ikke berettiget efter vores Antal / % måske 265 86 167 12 100% 32% 63% 5% Hos praktiserende fysioterapeuter uden ydernummer (frivillig aftale i Lemvig) tegner billedet fra juni afregningen således: Antal borgere hos klinik uden ydernummer Antal / % der er Antal / % ikke berettiget efter vores Antal / % måske 50 11 30 9 100% 22% 60% 18% Der kan være gengagere mellem de to leverandører, så borgerne går to eller flere steder. Ved at lægehenvisningen ligger tilgængelig for alle leverandører i Ref-host, en internet portal, hvorfra den kan hentes, er det muligt for borgeren at gå flere steder samtidigt. I alt ses at godt 60 % af borgerne ikke opfylder gældende kriterier for henvisning til vederlagsfri fysioterapi, ud fra de som kommunen ligger ind med. Det skal dog siges at børnesagerne ikke er endelig belyst. Børn udgør i alt 34 personer af de borgere som i ovenstående ikke kan ses at være berettiget. Det er forvaltningens indtryk, at Lemvig Kommune efterspørger vederlagsfri fysioterapi til mange børn, uden at de nødvendigvis er berettiget, da man i kommunen ikke selv har tilbud efter Lov om Social Service. Samme udfordring opleves i forhold til at overlevere børn når genoptræning efter Sundhedsloven bør overgå til vedligeholdende træning. Selvom alle børn skulle være berettiget, er andel der ikke opfylder betingelserne fortsat over 50 %. 5
For vederlagsfri ride fysioterapi ser billedet for september afregningen således ud: Antal borgere fordelt på tre terapeuter Antal / % der er berettiget efter vores Antal / % ikke berettiget efter vores Antal / % måske berettiget efter vores 54 10 28 16 100% 18% 52% 30% Hvis ovenstående er et korrekt billede og kan anvendes på et helt regnskabsår, udgør økonomien i dette ca. 2 mill. Kroner og kan berøre mange af kommunens borgere, som i en eller anden udstrækning har fået vederlagsfri fysioterapi uden at opfylde betingelserne herfor. Mange af disse borgere lider af f.eks. Downs Syndrom eller på anden måde handicappet med udviklingshæmning eller andre lidelser. Mange af borgerne bor på kommunes institutioner eller anvender beskyttede værksteder. Mange borgere vil selvfølgelig opleve at have behov for fysioterapi, men kan altså være underlagt selvbetaling. Nogle af udgifterne kan selvfølgelig flytte over på sygesikringsydelser som kommunen medfinansierer, det er svært at sige. Næste skridt og konsekvenser Administrationen i Sundhedsafdelingen har været i kontakt med Region Midtjylland omkring mulige tiltag. I den forbindelse er stikprøvekontrollen drøftet med kontoret for Kvalitet og Lægemidler, hvor de regionale praksiskonsulenter er tilknyttet. Regionen kan ikke kende billedet fra Lemvig Kommune til andre kommuner i regionen, og der er en udpræget forundring over fundene. Der er behov for en udvidelse af undersøgelsen, for at be- eller afkræfte fundene, som efterfølgende skal deles med almen praksis og fysioterapeuterne i Lemvig Kommune. Derudover er det vigtigt at få etableret undervisning af regler og procedurer på området og disse vil blive gennemført af regionale konsulenter for almen praksis og fysioterapi. Region Midtjylland undersøger mulighederne for at gennemføre en kontrol af samtlige cpr. Nr. og samkøre disse med fra Lemvig Kommune. Både læger i almen praksis og fysioterapeuterne koder patienter og har et fælles ansvar for at rette fejlhenvisninger og standse borgere der ikke opfylder betingelserne for vederlagsfri fysioterapi. Den udvidede undersøgelse kan medvirke til at belyse, hvorledes patienterne er diagnosekodet og giver et mere retvisende billede. Undervejs i processen vil Samarbejdsudvalget for Fysioterapi og PLO (praktiserende lægers organisation) blive orienteret og inddraget i den udstrækning det giver mening. Efterfølgende kan resultaterne anvendes til at drøfte en samarbejdsmodel med de involverede parter, som gerne skal medvirke til at styre henvisningsmønster og udgiftsniveauet, fra andet kvartal 2014. 6
Administrationen i Sundhedsafdelingen gør opmærksom på at en regulering på området for vederlagsfri fysioterapi kan få følgende konsekvenser: At borgere, som har været vant til at modtage vederlagsfri fysioterapi, standses i ordningen. Heriblandt også borgere med nedsat funktionsniveau og handicaps af både fysisk og psykisk karakter og børn som voksne. At borgere vil efterspørge kommunale vedligeholdelsestilbud i henhold til Lov om Social Service, hvor kommune i dag ikke har fysioterapeutisk kapacitet på ældreområdet og for yngre handicappede slet ikke har et tilbud, ligesom børneområdet ikke har et kommunalt tilbud, hvis de skal undgå yderligere funktionstab med fald, øget hjælpebehov m.m. som konsekvens. At nogle borgere kan have behov for lægehenvist fysioterapi som alternativ, og det kan medføre en stigning i kommunal medfinansiering af sygesikringsudgifter til fysioterapi. At nogle borgere ikke kan få et tilbud og dermed selv må betale den fulde omkostning for fysioterapeutisk behandling / træning. At de praktiserende fysioterapeuter kan opleve et fald i indtægter fra de mange patienter som i dag får vederlagsfri fysioterapi. (med mindre de bliver lægehenvist til sygesikringsydelser i stedet for) At personale på ældre-, handicap- og børneområdet skal orienteres / undervises i retningslinjer, og at disse også kan opleve et fald i serviceniveau. At Lemvig Kommune kan komme til at fremstå som den part der forringer servicen til borgere med handicaps. Netop derfor er det vigtigt at have både almen praksis, fysioterapeuterne, Handicapråd og Ældreråd med i hele processen. Det handler ikke om en kommunalpolitisk prioritering af vederlagsfri fysioterapi, da området er underlagt lovgivning uden kommunalpolitisk indflydelse. Den kommunalpolitiske prioritering kommer i forlængelse af efterspørgsel på kommunale tilbud hos hjemmeboende og borgere i kommunale botilbud, da der ser ud til at være en lokal tradition for, at anvende vederlagsfri fysioterapi til at løse mangel på kommunale tilbud. 7