Genoptræning i Mariagerfjord Kommune Genoptræningsområdet er reguleret ved Lov om sundhed og Lov om social service. Endvidere er kommunernes og regionernes ansvar på træningsområdet præciseret i Vejledning om træning i kommuner og regioner (2009), samt i Bekendtgørelse om genoptræningsplaner. Kommunerne har fået myndighedsansvaret for al genoptræning der iværksættes i forbindelse med en indlæggelse på sygehus. Regionen har driftsansvaret for den genoptræning der foregår under indlæggelsen, samt den ambulante træning, der defineres som specialiseret genoptræning. Kommunen har driftsansvaret for den genoptræning der foregår efter udskrivelse, hvis det er defineret som almen genoptræning og indgår som led i en genoptræningsplan. Genoptræningen ydes efter 140 i Sundhedsloven. Behovet for genoptræning skal være lægefagligt begrundet, og der skal foreligge en genoptræningsplan udarbejdet af sygehuset. I sundhedsloven er det fastlagt, at genoptræning skal ydes på et sygehus (specialiseret genoptræning) i følgende situationer: 1. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der kræver et samtidigt eller tæt tværfagligt samarbejde på speciallægeniveau med henblik på en tæt koordinering af genoptræning, udredning og behandling. 2. Hvis patienten har behov for genoptræningsydelser, der af hensyn til patientens sikkerhed, forudsætter mulighed for bistand fra andet sundhedsfagligt personale, som kun findes i sygehusregi. Kun genoptræning der opfylder disse kriterier er specialiseret genoptræning. Det er regionen (sygehuslægen) der afgør hvorvidt genoptræningsydelsen er specialiseret eller almen genoptræning. Selv om myndighedsansvaret er hos kommunen, kan kommunen ikke anfægte lægens ret til at bestemme indhold og omfang af specialiseret genoptræning, eller hvornår det overgår til almen genoptræning. For borgere der skal have almen genoptræning, sendes genoptræningsplanen til kommunen. Kommunerne har efter servicelovens 86, stk 1 og 2, tillige ansvar for genoptræning og vedligeholdende træning til afhjælpning af fysisk funktionsnedsættelse forårsaget af sygdom, der IKKE behandles i tilknytning til en sygehusindlæggelse. Målgruppen er ofte borgere med kroniske lidelser eller ældre borgere med aldersbetingede sygdomme. Målet med genoptræning er at bringe borgeren tilbage til, eller så tæt på det funktionsniveau, som vedkommende havde inden sygdommen opstod. Målet med vedligeholdende træning er at forebygge yderligere funktionstab. Denne sagsfremstilling behandler det samlede genoptræningsområde. Først præsenteres et overblik over udvikling i de samlede træningsopgaver, herefter vil kommunens træningsopgaver blive fremstillet på baggrund af tal fra 2009. Kommunens opgaver er fordelt på kommunens egen træningsafdeling og på privatpraktiserende fysioterapeuter i en leverandøraftale. Udvikling i træningsopgaver Siden 2004 har det været lovpligtigt for sygehusene at udarbejde genoptræningsplaner til patienter, der bliver udskrevet fra sygehus og har et behov for genoptræning. Før 2007 foregik genoptræningen overvejende på sygehuset, hvorfor genoptræningsplanen mest var et internt redskab på sygehuset. Efter 1.januar 2007 fik kommunerne myndighedsansvaret, og dermed (med)finansiering af følgende ydelser: Stationær genoptræning under sygehusindlæggelse, 70 % af udgifterne Ambulant genoptræning, uanset om den er specialiseret eller almen, 100 % af udgifterne. 1
Der var inden kommunalreformen kritik fra flere sider af at antallet af genoptræningsplaner før 2007 ikke svarede til det reelle behov for genoptræning efter sygehusindlæggelsen. At genoptræningsbehovet har været underrapporteret kan have haft betydning for det niveau for kompensation, som kommunerne fik i forbindelse med overtagelsen af myndighedsansvaret. Der er flere ting der tyder på at behovet for genoptræning har været underestimeret. Opgørelser fra en nylig udkommet rapport viser at aktiviteterne på området er stigende: I perioden 2007-2008 var der en stigning i antallet af registrerede ydelser på hele det fysio- og ergoterapeutiske område på i alt 7 %. Heraf var der et fald på 5 % i stationære ydelser, og en stigning på 20 % i ambulante ydelser. I 2007 var 41 % af det samlede antal genoptræningsplaner på landsplan specialiseret genoptræning. I 2008 var andelen 31 %. Der er fortsat betydelig variation på tværs af sygehusene. ( Status for genoptræningsområdet,kl m.fl. maj 2009). Nye opgaver i kommunerne Tallene viser at flere og flere opgaver lægges i ud kommunerne som almen genoptræning. Det er en positiv udvikling både for borgerne, der har glæde af at genoptræningen foregår tæt på deres bopæl, og det er økonomisk set en fordel at flest mulige opgaver varetages i kommunen, hvor ydelserne er billigere og lettere at styre organisatorisk og økonomisk. Målet i Sundhedskoordinationsudvalget i Nordjylland er at den samlede udgift til genoptræning ikke må stige. Målet er desuden at den specialiserede genoptræning skal være faldende og maksimalt må udgøre 30 % af den samlede genoptræning. Dette mål er næsten nået ift antal genoptræningsplaner, men det er ikke nået i forhold til fordelingen af udgifter. Dette skyldes at de enkelte specialiserede genoptræningsforløb er blevet dyrere (indeholder flere ydelser). Det er vanskeligt for kommunen at påvirke udgifterne til specialiseret genoptræning direkte. Den eneste holdbare vej er at sikre tilstrækkelig kvalitet og kapacitet i den kommunale genoptræning, således at sygehuslægerne i tillid til at genoptræningen kan løftes i kommunalt regi, lægger flere og flere genoptræningsforløb ud til kommunerne. Mariagerfjord Kommunes træningsafdeling arbejder på denne strategi i samarbejde med de øvrige 10 kommuner i regionen. Det er en strategi der ser ud til at lykkes rigtig godt. I det seneste år er følgende NYE målgrupper lagt ud til kommunal (almen) genoptræning: Genoptræning af rygopererede Genoptræning efter alle knæ og skulderoperationer. Genoptræning af brystcancer opererede. Flere opgaver ift genoptræning af børn. Kommunens træningsafdeling Kommunens træningsafdeling består af 8 fysioterapeuter og 4 ergoterapeuter (svarende til 11,5 fuldtidsstillinger), der varetager opgaver ift 86 og 140 træning, samt visse opgaver ift træning af handicappede børn efter anden lovgivning. Herudover varetages undervisning af ergoterapeut- og fysioterapeutstuderende, samt koordinering og undervisning af hjemmeplejens personale i forflytninger. Undervisning af studerende og andet personale udgør et tidsforbrug svarende til 1,0 fuldtidsstilling. Træningsafdelingen er organiseret med udgangspunkt i to adresser i henholdsvis Hobro og Hadsund. I Hobro rådes over centrale træningslokaler til holdtræning. I Hadsund lejer afdelingen sig ind i Mariager hallen og Hadsund hallen. Desuden lejes Arden svømmehal, og man gør brug af træningsfaciliteter på nogle af ældrecentrene. Træningen udgøres af ca 75 % 2
holdtræning, og ca 25 % individuel træning. Alle borgere, der selv kan komme til træningsstedet, eller som kan transporteres med taxa, får som udgangspunkt holdtræning. Nogle borgere har brug for træning i hjemmet, og får derfor individuel træning. Det vurderes at afdelingens andel af holdtræning er relevant i forhold til borgernes genoptræningsbehov. Dog har terapeuterne en del transporttid til kørsel til træningsfaciliteterne, ikke mindst i Hadsund området. I gennemsnit bruger hver Hadsund terapeut 7-8 timer ugentligt til transport mellem træningssteder. Dette tal er væsentligt mindre i Hobro, hvor man har egne træningslokaler. Tidsregistrering i januar 2010 Der er i 3 uger i januar foretaget en tidsregistrering af træningsterapeuternes arbejdsopgaver med henblik på at tydeliggøre afdelingens opgavevaretagelse og tidsforbrug. Der er lavet en beregning af takster for henholdsvis forundersøgelse, individuel træning og holdtræning, og der er lavet en beregning af en gennemsnitlig ATA tid (direkte tid sammen med borgerne). Resultatet på baggrund af data fra tidsregistreringen og efterfølgende beregning med overheadudgifter viser følgende tal: Den gennemsnitlige ATA tid er 33 %. Prisen for forundersøgelse er 738 kr, for individuel træning 432 kr, for holdtræning 201 kr. Taksten for forundersøgelse er beregnet i forhold til den gennemsnitlige tidsforbrug pr borger, og omfatter direkte tid med borger (gns. 56 minutter) samt skriftlig dokumentation i journal/til visitator og praktiserende læge (gns. 55 minutter). Individuel træning omfatter direkte tid med borger (gns. 45 minutter), skriftlig dokumentation og tværfaglig koordinering (gns. 20 minutter). Holdtræning, der er beregnet som tid pr borger ved holdtræning i 75 minutter med en terapeut og gennemsnitlig 5 deltagere på holdet, omfatter direkte tid med borgere (gns. 24 minutter) og skriftlig dokumentation (gns. 7 minutter). Der er medregnet møder, pauser, kompetenceudvikling, sygdom, ferie. Dette udgør sammenlignelige faktorer i forhold til nuværende leverandøraftale med praktiserende fysioterapeuter. I beregningen er ikke medtaget kørselsgodtgørelse, terapeuternes tidsforbrug til kørsel og opgaver der ikke vedrører træning (fx undervisning af studerende og medarbejdere). Beregningen omfatter alle træningsafdelingens borgere, der trænes efter enten 140 eller 86. Der er altså tale om en meget forskellig gruppe af borgere, spændende fra ukomplekse til meget komplekse problemstillinger. Borgere med komplekse problemstillinger giver større tidsforbrug til forundersøgelsen, til den efterfølgende udarbejdelse af skriftlig status og til tværfaglig koordinering end de ukomplekse borgere. Dette vil medføre et højere gennemsnitligt tidsforbrug end hvis man havde udført tidsregistreringen alene i forhold til udvalgte relativt ukomplekse borgere. Det har ikke været praktisk muligt at foretage denne skelnen i tidsregistreringen, da både komplekse og ukomplekse borgere kan indgå på samme hold. For at kunne sammenligne direkte med den relativt ukomplekse målgruppe, der indgår i den gældende aftale med praktiserende fysioterapeuter (genoptræning efter ryg- og knæproblematikker), fastsættes gennemsnitstider, der tager udgangspunkt i mindre komplekse behov hos målgruppen: en forundersøgelse 40 min, skriftlig dokumentation 20 min, individuel træning, 30 minutter, dokumentation, 10 min, holdtræning, 15 min og dokumentation 5 minutter. Taksterne kan herved beregnes til 396 kr. for forundersøgelse, 264 kr. for individuel træning og 131 kr. for holdtræning. 3
ATA tiden på 33 % er lavere end for målinger indenfor frit valg/ ældreplejens personalegrupper, hvilket skyldes at genoptræning erfaringsmæssigt kræver et ret højt niveau af kompetenceudvikling og dokumentation. Ny kvalitetsstandard for genoptræning Træningsafdelingen har siden 1.oktober 2009 udført forundersøgelse af alle borgere, der henvises med genoptræningsplan, og lavet vurdering af træningspotentiale hos borgere, der henvises til 86 genoptræning eller vedligeholdende træning. Denne indledende vurdering skal sikre at der laves en grundig undersøgelse og fastsættes mål i dialog med borgeren. Efter endt træningsforløb laves igen en undersøgelse, der dokumenterer om målene med træningen er opnået. En samlet beskrivelse af kvalitet og indhold i Mariagerfjord Kommunes (almene) genoptræning efter 140 fremgår af den nye kvalitetsstandard, der vedlægges til politisk godkendelse (Genoptræning efter Sundhedslovens 140 i Mariagerfjord Kommune Kvalitetsstandard, 2010). Fakta i tal Fordeling af specialiseret og almen genoptræning mellem sygehusene og Mariagerfjord Kommune: 2007 2008 2009 Specialiseret genoptræning Antal genoptræningsplaner 291 263 192 Antal genoptræningsydelser 1969 1815 1466 (estimeret for dec.) Gennemsnit for ydelser pr forløb 6,7 6,9 7,6 Almen genoptræning, antal genoptræningsplaner -kommunens træningsafdeling 411 521 532 -praktiserende fysioterapeuter 4 124 Kommunens genoptræningsopgaver er steget markant i løbet af de 3 seneste år, fra 411 genoptræningsplaner i 2007 til 656 i 2009, heraf 124 genoptræningsplaner til praktiserende fysioterapeuter uden yderligere budgettilførsel. Der er et fald i genoptræningsydelser i sygehusregi. Det forventes at denne tendens fortsætter i 2010, og at udgifterne til specialiseret genoptræning derfor vil falde lidt. Desværre er ydelserne i sygehusregi indtil nu ikke faldet i samme takt som stigningen i kommunernes opgaver. Udvikling i opgaver efter Servicelovens 86, stk 1 og 2 (både genoptræning og vedligeholdende træning) Træning efter 86 øges også i antal. Disse opgaver varetages udelukkende af kommunens træningsafdeling, ofte i tæt samarbejde med hjemmeplejens personale. 2007: 104 visiterede borgere 2008: 138 visiterede borgere 4
2009: 154 visiterede borgere Ventetid i træningsafdelingen Nedenstående tabel viser hvor mange dage borgerne må vente på at starte genoptræning, efter visitation er foretaget. Dagene gøres op som den tid der går fra henvisning er modtaget i træningsafdelingen til træningen startes. Ca en tredjedel af de borgere, der visiteres til kommunens træningsafdeling er i 2009 kommet til at vente længere end 7 dage på at træning kan startes. Ventetider for borgere visiteret til 140 og 86 træning i 1.halvår 2009 jan feb mar apr maj jun Antal 140 10 15 14 16 10 20 Antal 86 11 9 3 5 8 6 Gns. ventetid 140 25,5 18,6 17,9 17,4 15,2 10,7 Gns. ventetid 86 15,9 18,7 44,6 22,8 17,8 17,3 Ventetider for borgere visiteret til 140 og 86 træning i 2.halvår 2009 jul aug sept okt nov dec Antal 140 20 14 16 16 15 11 Antal 86 3 9 14 5 7 4 Gns. ventetid 140 22,2 9,8 10,5 17,3 10,7 13,0 Gns. ventetid 86 27,2 12,2 17,5 22,6 21,8 33,7 OBS: tallene i tabellen viser udelukkende borgere der ikke sættes i gang med træning indenfor den første uge. Siden 1.oktober 2009 har alle borgere med genoptræningsplan fået tilbudt forundersøgelse inden for 7 hverdage efter at træningsafdelingen har modtaget genoptræningsplanen. Dette betyder at borgeren får kontakt med en terapeut, information og eventuelt øvelser med hjem, men at der kan være ventetid på opstart af selve træningsforløbet. Den nye praksis har ikke mindsket ventetiderne, men mange borgere vil opleve ventetiden anderledes, når de har haft kontakt med en terapeut. Ifølge den nye kvalitetsstandard fastsættes et mål om at der maksimalt må gå 7 hverdage før forundersøgelse gennemføres. Der er ikke fastlagt mål for ventetid til opstart af træning, da problemstillingen og borgerens behov kan variere betydeligt. Ingen nordjyske kommuner har fastlagt mål for ventetid ift træningsstart, men der arbejdes på at finde fælles rammer i Følgegruppen for Genoptræning. Hvis kommunalbestyrelsen i Mariagerfjord Kommune ønsker at borgeren kan starte genoptræning indenfor f.eks. 2 uger efter udskrivelsen ville det ikke kunne praktiseres indenfor den eksisterende budgetramme. Det ville dog være et yderst relevant servicemål at fastsætte, da hurtig genoptræning sparer både borgeren og kommunen for spildte ressourcer i form af længerevarende sygemelding og mere komplicerede træningsforløb. Det er ikke hensigtsmæssigt at borgerne venter så længe på genoptræning. Situationen er ikke ny, den har stået på længe, og de stigende opgaver ift. genoptræning efter sygehusindlæggelse medfører desuden at både visitatorer og terapeuter tvinges til at nedprioritere vedligeholdende træning til ældre og borgere med kroniske lidelser. Dette er 5
påpeget som problematisk af ledere og medarbejdere i ældreområdet, der er frustreret over at borgerne ikke tilbydes træning, eller at borgere på korttidsophold starter træning alt for sent. De praktiserende læger vil gerne i højere grad end nu henvise til kommunal genoptræning efter 86, i stedet for at henvise til vederlagsfri fysioterapi. Det vil både fra et økonomisk perspektiv og for nogle borgere være den mest optimale løsning. Det er erfaringen at kommunale terapeuter i højere grad end privat ansatte terapeuter koordinerer deres træningsindsats med hjemmeplejens indsats. Dette har især betydning for de svageste ældre og borgere med mest komplekse rehabiliteringsbehov. Træningsafdelingen fik i august 2009 ved politisk beslutning lov til at opnormere med en fuldtidsstilling, mhp at nedbringe ventetiderne. Finansieringen fandtes via et forventet fald i udgifter til specialiseret genoptræning. Den nye fysioterapeut blev ansat 1.oktober 2009 og har betydet et løft til opgaveløsningen. Desværre har afdelingen i samme periode haft en langtidssyg fysioterapeut, hvilket kun delvist har været dækket af vikar. Dette vurderes at være forklaringen på hvorfor ventetiderne ikke siden 1.oktober er ændret væsentligt. I august 2009 blev anmodet om en opnormering på 2 fuldtidsstillinger, hvilket stadig er behovet, hvis ventetider skal nedbringes til et fagligt acceptabelt niveau. Der anmodes derfor om tilførsel af budgetramme til to fysioterapeutstillinger, svarende til 750.000 kr. Afdelingen har ikke fået tilført midler i forbindelse med opnormeringen sidste år, og det må konstateres at regnskabet for 2009 viser et merforbrug på hele træningsområdet: kommunens egen træningsafdeling, aftalen med praktiserende fysioterapeuter, vederlagsfri fysioterapi og befordring til træning. Alt dette kan tilskrives stigningen i træningsydelser. Medfinansiering af specialiseret genoptræning er ikke, som forventet, faldet nævneværdigt, og der er derfor ikke midler at hente her. Budgettet for 2010 forventes overskredet på mindst samme niveau, da der ikke er udsigt til faldende opgaver på området. Afdelingsleder, sundhedsfremme, forebyggelse og træning Ulla Krüger Jørgensen Februar 2010 6