fagligt Hvor stor betydning har overfladeegenskaber for vellykket brug af kontaktlinser? Katharine Evans og Heiko Pult beskriver kontaktlinsefriktion i øjet, og hvad klinikeren kan gøre for at minimere dette problem.. Af Katharine Evans og Heiko Pult Introduktion Mange brugere af bløde kontaktlinser oplever symptomer på tørhed i forbindelse med brug. 1, 2 Hyppigheden af kontaktlinserelaterede tørre øjne (CLRDE - contact lens related dry eye) er ca. 50 procent 1, 3, 4 og kan være forbundet med en reduktion i synsskarphed og brugskomfort samt en øget risiko for ændringer og infektion i øjets overflade. 5 Ubehag i forbindelse med brug af kontaktlinser er den største årsag til ophør af brug af kontaktlinser. 6 Ca. halvdelen af de patienter, der ophører med at bruge kontaktlinser i Storbritannien og tre fjerdedele i USA, gør det på grund af ubehag. 7, 8 Desuden ophører 12 procent af nye kontaktlinsebrugere med at bruge kontaktlinser 48 inden for en periode på fem år på grund af disse symptomer. 5 Nylige data viste, at næsten en tredjedel af dem, der ophører (31 procent), gør det inden for de første tre måneder, hvor de bruger kontaktlinser (European Incidence Survey, maj 2011, n=1170). I en europæisk undersøgelse af årsagerne til, at personer bruger deres nuværende mærke i kontaktlinser, omfatter de vigtigste årsager, at de passer bedst til mine øjne, er behagelige at bruge og er de mest behagelige ved dagens slutning (U&A online survey, 2011, nine European countries, 3525 contact lens wearers U&A onlineundersøgelse, 2011, ni europæiske lande, 3525 brugere af kontaktlinser). Mens hovedparten af patienterne ophører med at bruge kontaktlinser specifikt på grund af tørhedsrelateret ubehag, skyldes fiaskoen typisk produkt- eller optometristrelaterede problemer og hovedparten af de forhenværende kontaktlinsebrugere kan med held komme i gang igen. 8 Der er en række både direkte og indirekte faktorer, der påvirker kontaktlinsekomforten (sammenfattet i tabel 1), og det er nødvendigt med en nøje balance mellem linsens egenskaber for at sikre optimal komfort, sundhed og efterfølgende success. Formålet med denne artikel er at gennemgå, hvordan overfladens egenskaber, forstået som både kontaktlinsens og øjets overflade, påvirker komforten med henblik på at øge patienttilfredshed og fremme en vellykket brug af kontaktlinser.
tabel 1 Direkte og indirekte faktorer, der har indvirkning på patientkomforten Direkte faktorer Indirekte faktorer Allerede eksisterende tørre øjne Reduceret tåremængde (højden af tåremenisken) Dårlig tårefilmstabilitet (NIBUT) Dårligt lipidlag Dysfunktion af de meibomske kirtler (MGD) Blefaritis Fysiologien på øjets overflade (farvning af hornhinden og bindehinden) LIPCOF (li d parallel conjunctival folds) LWE (lid wiper epitheliopathy) Kontaktlinser Dehydrering Overfladeegenskaber Dårlig befugtningsevne Høj friktionskoefficient Høj modulus Dårlig kontaktlinseordination Design af linse og kant Materiale og indre befugtningsmidler Udskiftningshyppighed Patient Alder Helbred Medicin Køn Kost Compliance (med brugstid, udskiftning af linser osv.) Opgaverelateret Læsning Computerarbejde Andre næropgaver Omgivelser Lav luftfugtighed Air conditioning, centralvarme Blæst Yderligere Konserveringsmidler i øjendråber og/eller plejeregimer Plejeregimer Fugtgivende dråber Allergier (GPC/CLAPC) tabel 2 Bedømmelsesskala for LIPCOF (li d parallel conjunctival folds) 19 figur 1 Friktionskoefficiensværdier for kontaktlinsematerialer LIPCOF-grad Ingen bindehindefolder 0 Én permanent og klart parallel fold 1 To permanente og klart parallelle folder (normalt lavere end 0,2 mm) 2 Mere end to permanente og klart parallelle folder (normalt lavere end 0,2 mm) 3» 49
Forskellige forsøg har vist, at komfortforbedrende kontaktlinser har lave værdier for friktionskoefficiens sammenlignet med deres standardmæssige pendanter. F.eks. resulterer et indhold af polyvinylpyrrolidon (PVP) i etafilcon A (1-DAY ACUVUE MOIST, Johnson & Johnson Vision Care) i en 55 procent reduktion i friktionskoefficient sammenlignet med de originale 1-DAY ACUVUE 11 (figur 1). Desuden har genanvendelige kontaktlinser som f.eks. ACUVUE OASYS med HYDRACLEAR, som også indeholder PVP som befugtningsmiddel, en lav friktionskoefficient. 10 Nelfilcon A (DAILIES AquaComfort Plus, CIBA Vision) anvender en tilsætning af polyvinylalkohol (PVA), polyethylenglycol (PEG) og hydroxypropylmethylcellulose (HPMC). Dette har vist en vedvarende lav friktionskoefficient på trods af rensning i en periode på fire timer. 12 Selv om der er påvist modstridende værdier 10 (figur 1), afspejler dette formentlig forskelle i de metoder, der er brugt til at fastslå friktionskoefficienten. Komfortforbedrende endagslinser fremfagligt tabel 3 neofytter tabel 4 Kvalitet OSDI (Ocular Surface Disease Index) Û + NIBUT + LIPCOF Sum Û Liposomal øjenspray Hyaluronsyre Vigtige faktorer til at forudsige vellykket brug af kontaktlinser 22, 42 og tip til optometrister Bedømmelsesskala for LWE (lid wiper epitheliopathy) (summen af længde og bredde) 23 Bedømmelse af horisontal længde af farvning MGD-behandling Varme og fugtige kompresser efterfulgt af øjenlågsmassage og øjenlågshygiejne Kost (omega 3-tilskud) Erfarne kontaktlinsebrugere Ubehag ved dagens slutning Û + LIPCOF Sum Û 2 mm 0 2 4 mm 1 5-9 mm 2 >10 mm 3 Bedømmelse af sagittal bredde af farvning 25 procent af øjenlågets "viskerdels" bredde 0 25-50 procent af øjenlågets "viskerdels" bredde 1 50-75 procent af øjenlågets "viskerdels" bredde 2 > 75 procent af øjenlågets "viskerdels" bredde 3 2, 32 tabel 5 Mulighederne for at forbedre kvalitet og kvantitet af tårefilmen Kvantitet Hyppig smøring Reduktion af fordampning Liposomal øjenspray Forbedring af MG-sekretion Beskyttelse mod blæst Grad Grad Øgning af den omgivende fugtighed Hydrering drik masser af vand, mindre koffein & alkohol Tårevejspropper (der må ikke være nogen sygdom i øjenlågskanten) Overfladeegenskaber i linsens materiale Friktion er den modstand, der opstår, når ét materiale bevæger sig hen over et andet, som f.eks. når øjenlåget bevæger sig hen over kontaktlinsens overflade i forbindelse med at øjet blinker. 9 En kontaktlinses friktionsegenskaber kan beskrives som friktionskoefficienten (CoF). Denne påvirkes formentlig af en række kontaktlinseegenskaber som smøring, befugtningsevne og aflejringsrate. Målinger foretages in vitro med tilpassede anordninger ved hjælp af forskellige teknikker. Der er dog ingen aktuel industristandard for målingen af friktionskoefficienten. Der er for nylig blevet udviklet en biologisk relevant protokol. 10 Denne teknik er designet med henblik på at efterligne det naturlige (in vivo) miljø med hensyn til smørevæske, øjenlågets styrke og modstridende overfladeegenskaber. Den friktionskoefficient, der måles med denne teknik, vises i figur 1 for en række kontaktlinsematerialer. 50
specificitet for forudsigelse af symptomer på tørre øjne hos nye brugere (figur 5). 19 Desuden blev LIPCOF Sum kombineret med komfort ved dagens slutning rapporteret som effektivt til at forudsige CLRDE hos erfarne brugere af kontaktlinser. 22 For optometrister fremhæver dette vigtigheden af en række test, som medtager både objektive og subjektive tegn, da dette forudsiger symptomer bedre end en enkelt tårefilmtest alene (tabel 3). LWE er en klinisk observerbar ændring i epitelet i den fremrykkende øjenlågskant, øjenlågets viskerdel. Hos patienter med tørre øjne er tårefilmen ikke tilstrækkelig til at adskille øjets overflade og øjenlågets viskerdel 23, og derfor er øjenlågets viskerdel udsat for traumer i forbindelse med hele 23, 24 bevægelsen af øjenlåget. Da der er en stærk korrelation mellem tilstedeværelsen ad LWE og LIPCOF, menes 18, 25 de at have et fælles udspring i friktion. LIPCOF og LWE menes derfor at repræsentere indirekte, naturlige (in vivo) mål for friktion i øjets overflade i forbindelse med, at øjet blinker. 26 LWE er synlig ved brug af inddrypning af en kombination af 1 % lissamine green og 2% fluorescein og vurderes kun for det øverste øjenlåg. Endnu en inddrypning af begge farvestoffer skal udføres efter 5 minutter. 27 LWE klassificeres efter bredde og længde 18, 23-25 (tabel 4), og der skal udvises omhu med at skelne mellem fysiologisk farvning i forbindelse med Marx s linje 28, 29 og den 23, 24 fra farvningen af øjenlågets viskerdel (figur 3a og 3b). Der er observeret signifikant højere niveauer af LWE hos symptomatiske brugere af kontaktlinser. 24 Det er desuden blevet påvist, at LIPCOF Sum og LWE havde en god, positiv forudsigelsesværdi eller testpræcision med hensyn til påvisning af symptomer hos tilvante brugere af kontaktlinser. 18 Disse test er bedre egnet end traditionelle tårefilmtest til påvisning af både tegn og symptomer på friktion i øjets overflade. En sådan undersøgelse er derfor relevant hos nye brugere før ordination af kontaktfigur 2 LIPCOF (li d parallel conjunctival folds) grad 2 mer PLTF-stabilitet (præ-linse tårefilm) 13 og tilføjelse af befugtningsmidler som PVP og PVA har vist sig at øge subjektiv komfort 14 og synskvalitet. 15. Optometristens opmærksomhed på linsens friktionskoefficient og på at udstyre patienter med linser med lavere friktionsegenskaber (og samtidig opmærksomhed på den metode, der bruges til at fastslå friktionskoefficienterne) vil derfor sandsynligvis fremme kontaktlinsekomfort og vellykket brug af kontaktlinser. 16 Tegn på friktion i øjets overflade Mens friktionskoefficienter er en in vitrotest, vil den naturlige (in vivo) friktion i naturlige blink sandsynligvis være forskellig på grund af kontaktlinsebrugernes individuelle tårefilmegenskaber. 17 LIPCOF (lid parallel conjuctival epithelial folds folder i bindehindens epitel parallelt med øjenlåget) og LWE (lid wiper epitheliopathy epiteliopati i øjets viskerfunktion ) menes at være kliniske indikatorer for friktion. Disse diagnostiske test er relativt ualmindelige i klinisk praksis, men de har vist sig at være glimrende indikatorer for vellykket brug af kontaktlinser hos både nye og tilvante 18, 19 brugere af kontaktlinser. LIPCOF er subkliniske folder i den laterale nederste kvadrant af den bulbære bindehinde (conjunctiva), parallelt med kanten af det nederste øjenlåg 20 (figur 2). LIPCOF vurderes i det område, der er vinkelret på bindehindenranden i tindingesiden og næserodssiden af den bulbære bindehinde (conjunctiva) over det nederste øjenlåg ved hjælp et spaltelampebiomikroskop (ingen linse, hvidt lys, ingen fluorescein) med 18-27 x forstørrelse efter behov og klassificeret i henhold til den optimerede bedømmelsesskala (tabel 2). 18 Der skal udvises omhu med at skelne mellem LIPCOF og mikrofolder. LIPCOF-tykkelsen er normalt 0,08 mm (ca. halvdelen af den almindelige højde af tåremenisken), mens en mikrofold er meget mindre, ca. 0,02 mm. 21 Nyere forsøg har vist, at en række test, herunder LIPCOF Sum (kombineret næserods- og tindingescore), NIBUT (non-invasive tear break-up time) og symptomer (registreret ved hjælp af Ocular Surface Disease Index (OSDI)) viste udmærket sensitivitet og» 51
fagligt figur 3 Marx' linje (A) versus LWE (lid-wiper epitheliopathy) (B) figur 4 Typisk forekomst af moderat obstruktiv, ikke cikatriciel dysfunktion af de meibomske kirtler (MGD) hos en 24-årig mand. Bemærk den gråhvide tilstopning ved MG-åbningerne på øverste øjenlågskant. linser, og da de kan observeres direkte efter udtagning af kontaktlinserne, bør en undersøgelse ligeledes integreres i den normale undersøgelse af øjets forreste del hos erfarne kontaktlinsebrugere. Patienter, der udviser tegn på sådanne anormaliteter i øjets overflade skal udstyres eller udstyres på ny med linser med lav friktionskoefficient. Man skal dog overveje, at der er brugt et antal forskellige metoder til fastlæggelse af referenceværdier for friktion. Det anses derfor for mest værdifuldt at bruge værdier fra et forsøg, der efterligner naturlige (in vivo) betingelser som f.eks. værdierne hos Roba et al10. Øget friktion ved blinken forårsager LIPCOF, LWE og i konsekvens heraf 18, 25, 26 i ubehag ved brug. Et mindre forsøg observerede en forbedring i omfanget af LWE-farvning hos kontaktlinsebrugere efter brug af smørende øjendråber. 30 Mens fugtgivende dråber kan anses for at være en løsning hos kontaktlinsebrugere med lejlighedsvise symptomer eller hos symptomatiske deltidsbrugere af kontaktlinser, er indvendige smøremidler 15 inde i de bløde kontaktlinsers materiale sandsynligvis mere lovende. Så mens friktion i øjets overflade kan reduceres ved at ordinere kontaktlinser med forbedret befugtningsevne og lav friktionskoefficiens, skal optometristen være opmærksom på, at de forskellige metoder at måle disse kriterier på kan gøre det vanskeligt at sammenligne forskellige industridata. Tårefilm Rapporten fra Dry Eye Workshop (DEWS), 2007 rapporterer om, at brug af kontaktlinser er en signifikant ætiologisk årsag til tørre øjne. 31 Brug af kontaktlinser har en negativ effekt på tårefilmstabilitet, specielt på lipidlaget, og fører til øget fordampning af tårefilm samt reduceret befugtning af linsen. 2. Dette vil sandsynligvis give øget friktion i forbindelse med, at øjet blinker, og medføre tegn på beskadigelse af øjets overflade, herunder LWE og LIPCOF. Et optimalt lipidlag er derfor af stor vigtighed for at opnå en stabil PLTF (præ-linse tårefilm), som resulterer i bedre 52
befugtning af kontaktlinsen og mindre friktion i forbindelse med, at øjet blinker. En af de mest almindelige årsager til et utilstrækkeligt lipidlag er dysfunktion af de meibomske kirtler (MGD) (figur 4). 33 Rapporten fra Tear Film and Ocular Surface Workshop om MGD tyder på, at dette sandsynligvis er den mest almindelige årsag til fordampningsrelaterede tørre øjne. 33 Man skal derfor ikke undervurdere vigtigheden af at behandle eventuelle sygdomme i øjenlågskanten, herunder blefaritis og MGD, med henblik på at reducere friktion og fremme kontaktlinsekomfort. Forbedret øjenlågshygiejne og konsekvent anvendelse af varme og fugtige kompresser efterfulgt af øjenlågsmassage kan forbedre tegn og symptomer 2, 34 på CLRDE i bemærkelsesværdig grad (tabel 5). Desuden vil alle forbedringer af tårefilmens kvalitet og kvantitet sandsynligvis reducere friktion og have en positiv indvirkning på kontaktlinsekomforten. Linsevæsker Mange linsevæsker indeholder nu befugtningsmidler og overfladeaktive stoffer for at fremme kontaktlinsens befugtningsevne, både ved isætning af linser og i den tid, de bruges. F.eks. indeholder Biotrue (Bausch+Lomb) hyaluronon et blødgøringsmiddel, som hævdes at danne et hydraterende net på kontaktlinsens overflade. HydraGlyde Mositure Matrix i OPTI-FREE EverMoist (Alcon) hævdes at forøge overfladens hydrofilicitet og give et vedvarende fugtighedsskjold på kontaktlinsens overflade. Ved at øge kontaktlinsens befugtningsevne sigter disse midler mod at fremme kontaktlinsekomforten ved brug og fremhæver vigtigheden af at anbefale en moderne multifunktionel desinfektionsvæske med henblik på vellykket brug af kontaktlinser. Ved brug af endagslinser kan det være en hjælp at smøre dem med fugtgivende dråber før isætning for at øge kontaktlinsernes befugtningsevne og brugskomfort. 35 En række forsøg har rapporteret om linsevæskeinduceret hornhindefarvning (SICS) i forbindelse med visse kombinationer af polyhexamethylen-biguanid (PHMB) linsevæsker med konserveringsmiddel og kontaktlinser af silikonehydrogel 36-38. Nogle forskere foreslår, at SICS kan medføre nedsat komfort og mulighed for en forhøjet risiko for hornhindebetændelse, 33 mens andre argumenterer for, at en svag farvning af hornhindeepitelet ikke indikerer toksicitet af linsevæsken 39. SICSfarvning vedbliver at være et omstridt emne og kombinationer af bløde kontaktlinser og linsevæske skal foretages på individuel patientbasis. Linsevæsker uden konserveringsmiddel som f.eks. oxy-chlorite-baserede eller et 1-trins peroxidsystem anses ofte for at være brugbare alternativer. Peroxidbaserede systemer ordineres ikke så ofte 40, men de giver færre symptomer på linsevæskerelaterede tørre øjne, de er ikke toksiske, når de først er blevet neutraliseret, og de er kompatible med alle materialer, der bruges til bløde kontaktlinser. 41» God smag eksklusivitet Connoisseur unikke og specielle udvalg detaljeorienteret passion for de Gode ting i livet vip www.feinschmeckeroptik.dk se vores nye hjemmeside www.iogn.dk
fagligt figur 5 Vurderingsskema til brug ved vurdering af nye kontaktlinsebrugere af PULT-test softwaren, 19, 43 indeholdende OSDI spørgeskemaet (Ocular Surface Disease Index). 44 Optometristers tilbageholdenhed skyldes typisk toksiske hændelser med hornhinden, når patienter utilsigtet har renset deres kontaktlinser med peroxid eller ikke har givet linsevæsken tilstrækkelig tid til at blive neutraliseret. Dette kan imidlertid klares med god patientoplæring. Da der ikke er en fortsat desinfektion efter neutralisering er et 1-trins peroxidsystem desuden mindre velegnet til periodiske brugere. Konklusioner For at maksimere komfort og vellykket brug af kontaktlinser er det af afgørende vigtighed at medtage både subjektive test af patientkomfort og objektive test af øjets overflade, herunder kliniske indikatorer som LIPCOF og LWE såvel ved den første ordination som ved efterfølgende besøg vedrørende efterbehandling. Symptomer på ubehag og/eller tegn på friktion i øjets overflade kan potentielt forbedres ved at vælge kontaktlinser med lave friktionsegenskaber, hvor der tages hensyn til vigtigheden af en optimal tårefilm og et optimalt lipidlag samt behandling af eventuelle sygdomme i øjenlågskanten. Man skal også huske på ved valg af kontaktlinser, at en nøje balance mellem linsens egenskaber er nødvendig for at sikre optimal komfort og overordnet succes. Det kan ligeledes være nyttigt at anbefale en moderne linsevæske med fugtgivende midler eller brugen af fugtgivende dråber. Det er desuden vigtigt, at patienten har de rette forventninger baseret på patientens tegn og symptomer for at reducere unødvendige frafald af brugere af kontaktlinser. Optometristen skal huske på, at på trods af betydelige fremskridt i kontaktlinsers materialer og fremstilling kan der stadig foretages forbedringer for at reducere frafald af brugere. Som sådan bør patientens tidligere historie omkring brug af kontaktlinser undersøges nøje ved et besøg for at identificere årsagerne til tidligere frafald for at undgå en mulig gentagelse. En detaljeret historie vedrørende tilfredshed med kontaktlinser og komfort er vigtig ved alle besøg vedrørende efterbehandling, specielt ubehag ved dagens slutning. De individuelle patientreaktioner på forskellige kontaktlinser og linsevæsker vil variere, og derfor skal valg af både kontaktlinser og behandlingsregime foretages på en individuel patientbasis. Med en sådan mangfoldighed af tilgængelige produkter bør optometristen med henblik på at kunne forudsige en vellykket brug af kontaktlinser og maksimere patienttilfredsheden have den indfaldsvinkel at tilpasse kontaktlinsen til patienten snarere end at tilpasse patienten til kontaktlinsen. Anerkendelser Denne artikel blev støttet af en uddannelsesbevilling fra Johnson & Johnson Vision Care, en del af Johnson & Johnson Medical Ltd. 54
Om forfatterne: Katharine Evans1 og Heiko Pult 1,2 1 School of Optometry and Vision Sciences, Contact Lens and Anterior Eye Research Unit, Cardiff University, Cardiff, Storbritannien 2 Dr Heiko Pult - Optometry and Vision Research, Weinheim, Tyskland Katharine Evans er lektor ved School of Optometry and Vision Sciences, Cardiff University. Hun arbejder desuden som optometrist i en privat praksis i Hereford. Heiko Pult er CEO og optometrist i en klinisk praksis ved Horst Riede GmbH, Weinheim, Tyskland. Han er desuden uafhængig forsker ved Dr Heiko Pult Optometry and Vision Research, Weinheim, Tyskland og honorary research fellow ved School of Optometry and Vision Sciences, Cardiff University Referencer 1. Nichols JJ, Sinnott LT. Tear film, contact lens, and patient-related factors associated with contact lens-related dry eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:1319-28. 2. Sindt CW, Longmuir RA. Contact lens strategies for the patient with dry eye. Ocul Surf 2007;5:294-307. 3. Nichols JJ, Mitchell GL, Nichols KK, Chalmers R, Begley C. The performance of the contact lens dry eye questionnaire as a screening survey for contact lens-related dry eye. Cornea 2002;21:469-75. 4. Begley CG, Caffery B, Nichols KK, Chalmers R. Responses of contact lens wearers to a dry eye survey. Optom Vis Sci 2000;77:40-6. 5. Pritchard N, Fonn D, Brazeau D. Discontinuation of contact lens wear: a survey. Int Contact Lens Clin 1999;26:157-62. 6. Rumpakis JMB. New data on contact lens dropouts: an international perspective. Review of Optometry 2010;147:37-42 7. Pritchard N. How can we avoid CL drop-outs? Optician 2001;5825:222:14-8. 8. Young G, Veys J, Pritchard N, Coleman S. A multi-centre study of lapsed contact lens wearers. Ophthalmic Physiol Opt 2002;22:516-27. 9. Ross G, Nasso M, Franklin V, Lydon F, Tighe B. Silicone hydrogels: Trends in products and properties. In: British Contact Lens Association Clinical Conference. Birmingham; 2005. 10. Roba M, Duncan EG, Hill GA, Spencer ND, Tosatti SGP. Friction Measurements on Contact Lenses in Their Operating Environment. Tribology Letters 2011;44:387(11). 11. Ross G, Tighe B. The extrinsic modification of contact lenses with poly vinyl pyrrolidone and related copolymers. In: British Contact Lens Association Clinical Conference. Birmingham; 2010. 12. Giles TG. In vitro contact angle and coefficient of friction profiles for daily disposable contact lenses. Acta Ophthalmologica 2008;86(Suppl 243):p. 0. 13. Wolffsohn JS, Hunt OA, Chowdhury A. Objective clinical performance of 'comfort-enhanced' daily disposable soft contact lenses. Cont Lens Anterior Eye 2010;33:88-92. 14. Peterson RC, Wolffsohn JS, Nick J, Winterton L, Lally J. Clinical performance of daily disposable soft contact lenses using sustained release technology. Cont Lens Anterior Eye 2006;29:127-34. 15. Koh S, Maeda N, Hamano T, Hirohara Y, Mihashi T, Hori Y, Hosohata J, Fujikado T, Tano Y. Effect of internal lubricating agents of disposable soft contact lenses on higher-order aberrations after blinking. Eye & contact lens 2008;34:100-5. 16. Brennan NA. Contact lens-based correlates of soft lens wearing comfort. Optom Vis Sci 2009; 86: E-abstract 90957 17. Berry M, Purslow C, Murphy PJ, Pult H. Contact Lens Materials, Mucin Fragmentation and Relation to Symptoms. Cornea 2012;Publish Ahead of Print:10.1097/ ICO.0b013e3182254009. 18. Pult H, Purslow C, Berry M, Murphy PJ. Clinical tests for successful contact lens wear: relationship and predictive potential. Optom Vis Sci 2008;85:E924-9. 19. Pult H, Murphy PJ, Purslow C. A Novel Method to Predict Dry Eye Symptoms in New Contact Lens Wearers. Optom Vis Sci 2009;86:E1042-50. 20. Höh H, Schirra F, Kienecker C, Ruprecht KW. Lid-parallel conjunctival folds are a sure diagnostic sign of dry eye. Ophthalmologe 1995;92:802-8. 21. Pult H, Riede-Pult B. Grading of Lid-Parallel Conjunctival Folds by Novice and Experienced Observers. Investigative Ophthalmology & Visual Science 2011;52:3739-. 22. Pult H, Murphy PJ, Purslow C. Clide-index: a novel method to diagnose and measure contact lens induced dry eye. Contact Lens and Anterior Eye 2010;33:E-abstract: 256-300. 23. Korb DR, Herman JP, Greiner JV, Scaffidi RC, Finnemore VM, Exford JM, Blackie CA, Douglass T. Lid wiper epitheliopathy and dry eye symptoms. Eye Contact Lens 2005;31:2-8. 24. Korb DR, Greiner JV, Herman JP, Hebert E, Finnemore VM, Exford JM, Glonek T, Olson MC. Lid-wiper epitheliopathy and dry-eye symptoms in contact lens wearers. CLAO J 2002;28:211-6. 25. Berry M, Pult H, Purslow C, Murphy PJ. Mucins and ocular signs in symptomatic and asymptomatic contact lens wear. Optom Vis Sci 2008;85:E930-8. 26. Pult H, Murphy PJ, Purslow C. The longitudinal impact of soft contact lens wear on lid wiper epitheliopathy and lid-parallel conjunctival folds. In: 6th International Conference on the Tear Film & Ocular Surface: Basic Science and Clinical Relevance. Florence, Italy; 2010. 27. Korb DR, Herman JP, Solomon JD, Greiner JV, Blackie CA. Lid Wiper Staining and Sequential Fluorescein Instillation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:ARVO E-Abstract: 242. 28. Pult H, Korb DR, Blackie CA, Knop E. About Vital Staining of the Eye and Eyelids. I. The Anatomy, Physiology, and Pathology of the Eyelid Margins and the Lacrimal Puncta by E. Marx. Optom Vis Sci 2010;87:718-24. 29. Korb DR, Blackie CA. Marx's Line of the Upper Lid is Visible in Upgaze Without Lid Eversion. Eye Contact Lens 2010;36:149-51. 30. Rubio EG. Evaluation of upper eye lid inner marginstaining after using lubricating eye drops. Contact Lens and Anterior Eye 2011;34, Supplement 1:S17. 31. 2007 report of the international dry eye workshop (DEWS). Ocul Surf 2007;Volume 5. 32. Pult H. Dry eye in soft contact lens wearers. Contact Lens Spectrum 2011;07:26-53. 33. Nichols KK, Foulks GN, Bron AJ, Glasgow BJ, Dogru M, Tsubota K, Lemp MA, Sullivan DA. The International Workshop on Meibomian Gland Dysfunction: Executive Summary. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:1922-9. 34. Jackson WB. Blepharitis: current strategies for diagnosis and management. Can J Ophthalmol 2008;43:170-9. 35. Cohen S. Prospective case history using Systane lubricant eye drops to help reduce symptoms of dry eye associated with CL wear. In: American Optometric Association; 2004. 36. Andrasko GJ, Ryen KA, Garofalo RJ, Lemp JM. Compatibility of Silicone Hydrogel Lenses With Multi-Purpose Solutions. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006;47:ARVO E-Abstract: 2392. 37. Carnt N, Jalbert I, Stretton S, Naduvilath T, Papas E. Solution toxicity in soft contact lens daily wear is associated with corneal inflammation. Optom Vis Sci 2007;84:309-15. 38. Garofalo RJ, Dassanayake N, Carey C, Stein J, Stone R, David R. Corneal staining and subjective symptoms with multipurpose solutions as a function of time. Eye Contact Lens 2005;31:166-74. 39. Ward KW. Superficial punctate fluorescein staining of the ocular surface. Optom Vis Sci 2008;85:8-16. 40. Morgan PB, Woods CA, Tranoudis IG, Helland M, Efron N, Grupcheva CN, Jones D, Tan K, Pesinova A, Rayn O, Santodomingo J, Malet F, Vé M. International Contact Lens Prescribing in 2011. CL Spectrum 2012:26-31. 41. Dalton K, Subbaraman LN, Rogers R, Jones L. Physical properties of soft contact lens solutions. Optom Vis Sci 2008;85:122-8. 42. Pult H, Murphy PJ, Purslow C. A novel method to predict the dry eye symptoms in new contact lens wearers. Optom Vis Sci 2009;86:E1042-50. 43. Pult H. Endlich wieder Spaß an der Kontaktlinse. DOZ 2010. 44. Schiffman RM, Christianson MD, Jacobsen G, Hirsch JD, Reis BL. Reliability and validity of the Ocular Surface Disease Index. Arch Ophthalmol 2000;118:615-21. 55