Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Lokal instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne og Danske Regioner i fællesskab. Alle regionale boformer og institutioner efter 67, 107 og 108 i serviceloven er omfattet af kvalitetsmodellen. I et samarbejde mellem regionerne er der udviklet kvalitetsstandarder inden for udvalgte temaområder. Standarderne indebærer, at der udarbejdes en række retningsgivende dokumenter med retningslinjer for, hvordan arbejdet med standarderne finder sted i praksis på boformer og institutioner. Dokumenterne udarbejdes på 2 niveauer: Et fælles regionalt niveau med retningslinjer, der er gældende for alle boformer/institutioner. Et lokalt niveau, der er specifikt tilpasset målgruppen og indsatsen på den enkelte boform/institution. Dette dokument udgør Specialbørnehjemmenes lokale instruks for arbejdet med utilsigtede hændelser.
Indholdsfortegnelse Dokumentoverblik...2 Formål...2 Hvad skal rapporteres...3 Organisering af UTH-organisationen...4 Fremgangsmåde for rapporteringen...4 Fremgangsmåde for analyse og forebyggelse samt formidling af nye initiativer...5 Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel: Instrukser for: - A. Hvad skal rapporteres - B. Organiseringen af UTH-organisationen - C. Fremgangsmåde for rapporteringen - D. Fremgangsmåde for analyse og forebyggelse samt formid ling af nye initiativer Anvendelsesområde: Specialbørnehjemmene Målgruppe: Ansatte ved Specialbørnehjemmene Forstander og UTHorganisationen har et særligt og skærpet ansvar for instruksen Godkendt af: Godkendt af forstander 5. maj 2014 Standard: Utilsigtede hændelser: Der rapporteres, analyseres og følges op på utilsigtede hændelser Udarbejdet af: Ledergruppen ved Specialbørnehjemmene Gældende fra: 20. juni 2012 Revideret 5. maj 2014 Revision senest: Der tages stilling til dokumentets indhold i forbindelse med kvalitetsovervågning marts/april 2015. Revisionsansvarlig: Forstander og viceforstander Formål Formålet med instruksen er at sikre, at risikoen for forekomst af utilsigtede hændelser begrænses samt at begrænse skader på det enkelte barn/ung som følge af utilsigtede hændelser. Instruksen skal desuden sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen og forebygge gentagelser. 2
A: Hvad skal rapporteres: Utilsigtede hændelser som opstår i forbindelse med ADL (almindelig daglig levevis, dvs. praktisk hjælp) defineres ikke som sundhedsfaglig ydelse og er ikke rapporteringspligtige. Det er først, når barnet/den unge grundet den utilsigtede hændelse bliver patient, at der er tale om en hændelse, der skal rapporteres. F.eks.: To børn leger i haven. Den ene slår den anden i hovedet med en skovl, hvoraf der komme en skade som skal syes. Hvis der i forbindelse med skaden opstår problemer (infektion eller andet) bliver det på dette tidspunkt til en utilsigtet hændelse, der skal rapporteres. Ved Specialbørnehjemmene er der ansat fysioterapeuter. Disse anses for autoriseret sundhedsfagligt personale. Opstår der hændelser i forbindelse med det arbejde, der er anvist af dem, skal disse hændelser rapporteres. F.eks.: Et barn kommer til skade i forbindelse med, at barnet sættes i sit ståstøttestativ. Nedenstående skal rapporteres: På Specialbørnehjemmene skal allerede fastlagt procedure om information til forældremyndighedsindehavere og dokumentation på barnets/den unges sag følges. - sektorovergang - medicinering - infektioner - patientuheld. Andre utilsigtede hændelser er rapporteringspligtige, hvis konsekvensen er, at: - barnet/den unge dør. - barnet/den unge får varige funktionstab eller betydelig øget udrednings- eller behandlingsintensitet, øget plejebyrde. Sektorovergange: Utilsigtede hændelser i forhold til sektorovergange defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer. De utilsigtede hændelser, der sker i forbindelse med overdragelse af ansvar mellem sektorer kan altså omfatte alle typer af hændelser opstået i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, blot disse er sket i forbindelse med overdragelse af ansvar. Dette kan være overdragelse af ansvar fra hospital til boform i forbindelse med beboers indlæggelse. Medicinering: Utilsigtede hændelser i forhold til medicinering defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med - ordination - recepthåndtering - receptkontrol - håndtering af doseringskort - dispensering - administration - opbevaring - dokumentation - monitorering 3
- emballering og navngivning og - levering. Bivirkninger ved medicin skal ikke rapporteres som utilsigtede hændelser. Alle medicinfejl på Specialbørnehjemmene skal rapporteres. Lægen kontaktes for vejledning i forhold til fejlen. Navn på lægen og dennes anvisning noteres på Bosted. Forældrene orienteres om fejlen. Der noteres på Bosted, når kontakt til forældre er foretaget. Patientuheld Utilsigtede hændelser i forhold til patientuheld defineres som hændelser, der opstår, hvis barnet/den unge i forbindelse med en sundhedsfaglig virksomhed kommer ud for, f.eks.: - et fald - en brandskade eller - der efterfølgende tilstøder problemer. Infektioner Utilsigtede hændelser i forhold til infektion defineres som hændelser, der opstår i forbindelse med en sundhedsfaglig ydelse. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår som følge af en blodprøve, hvor nålen ikke har været steril, eller ved utilstrækkelig hygiejne i forbindelse med rensning af sår. Utilsigtede hændelser i forhold til infektion dækker også infektioner, som opstår efter kontakt med sundhedsvæsnet. Det kan f.eks. være en infektion, der opstår i forbindelse med en kikkertundersøgelse af knæ eller skulder eller en infektion, der opstår i et operationssår efter indlæggelse. B: Organisering af UTH-organisationerne På Specialbørnehjemmene er der nedsat en UTH-organisation på hver afdeling, der består af afdelingsleder og AM-repræsentant samt Specialbørnehjemmenes socialfaglige konsulent, Louise Madsen. Det er de lokale UTH-organisationers ansvar at sikre, at UTH behandles/analyseres rettidigt (senest 90 dage efter indrapportering). Behandlingen/analysen kan foretages i UTHorganisationen eller på personalemøder. Som handleplan/analyse kan følgende benyttes: 1. analyseskema 2. referat fra personalemøde, hvor der skal påføres sagsnummer. Ved alvorlig hændelse skal analysen ske umiddelbart efter hændelsen, se analyseskema*. C: Fremgangsmåde for rapporteringen I følge lovgivningen er der rapporteringspligt for utilsigtede hændelser. Alle ansat er rapporteringspligtige. Dette gælder både for de hændelser, som den ansatte selv er involveret i, og de hændelser, som den ansatte på anden vis bliver opmærksom på. Rapporteringen skal ske snarest og senest 7 dage efter, at den ansatte er blevet opmærksom på den utilsigtede hændelse. Rapporteringen sker på Dansk Patient Sikkerheds Database: http://www.dpsd.dk. 4
Der findes et link til databasen på Bosted via tasten Genveje. Her vælges fanen UTH. Ved utilsigtede hændelser som finder sted på Specialbørnehjemmene, er det vigtigt, at det rapporteres under regionalt botilbud i Lokationsopslag. D: Fremgangsmåde for analyse og forebyggelse samt formidling af nye initiativer Den rapporterede utilsigtede hændelse tilgår Specialsektorens risikomanager Louise Gordon Sørensen, som har til opgave at indhente supplerende oplysninger, visitere hændelsen eller fremsende den indrapporterede utilsigtede hændelse til analyse i den lokale UTH-organisation. Sagsarbejdet med analyse af de utilsigtede hændelser skal være løst senest 90 dage efter den er indrapporteret. Til analysen benyttes analyseskema eller referat fra personalemøde. Den socialfaglige konsulents inddragelse i analysearbejdet vil foregå pr. mail som sendes fra den socialfaglige konsulent til afdelingsleder. Oplysning om analysens resultat og handleplan sendes af UTH-organisationen til risikomanager Louise Gordon Sørensen og socialfaglig konsulent Louise Madsen pr. mail. Ansvarlig: UTH-organisationen. Ved alvorlig hændelse skal analysen foregå umiddelbart efter hændelsen, se analyseskema*. Ved tværsektionelle hændelser fremsendes disse til pågældende sektor af risikomanager Louise Gordon Sørensen. De utilsigtede hændelser, der har læringsperspektiv for medarbejderne, medbringes på afdelingens personalemøde. Øvrige UTH er løses af UTH-organisationen. Ansvarlig: UTH-organisationen 5