Rapport Opgørelse af 17 konsekutive patientforløb med monotraume columna fraktur og stabiliserende operation Aug 2010 - April 2011 Indledning: En sufficient døgndækkende procedure-specifik smerte- og kvalmebehandling er en forudsætning for at sikre nes evne til træning og mobilisation samt ernæring, og medvirker dermed til et optimalt postoperativt forløb og udskrivningstidspunkt. Implementering af den nye smerteplan for stor elektiv rygkirurgi (>3 niv) har givet disse et bedre postoperativt forløb med færre smerter, mindre opioid forbrug, bedre mobiliseringseven samt en afkortning af den postoperative indlæggelsestid. Derfor er derfor naturligt at undersøge muligheden for at optimere den smertestillende behandling ved den øvrige rygkirurgi på Rygsektionen. ærværende rapport redegør, på baggrund af data fra journal, OPUS og EPM; for forløbet for 17 med columna fractur, samt indeholder et oplæg til en ny standardiseret smerteplan for disse operationer. I rapporten er kun medtaget med co,umna fractur som mono-traume. 1
Vurdering og resumé af problemstillinger fra retrospektiv undersøgelse: 1. Præoperativ status: 17% af ne er i behandling med et opioid inden indlæggelsen. Dette skyldes formentlig det aktuelle traume og er ikke et udtryk for kronicitet. Median alder: 42 år Typisk fraktur lokalisation: Th12 / L1 / L2 Konklusion: Overvejende opioid-naive og yngre til midaldrende med lumbal fraktur 2. POTA: På POTA (Post Operativt Terapi Afsnit) oplever ca. 50% af ne moderat til svære smerter i hvile. Opioid forbrug på POTA: mean: 71 mg (15 228) oral morfin-ækv. (23 mg (5 76) IV morfin-ækv.). Middel liggetid = 150 min. Konklusion: Population med forløb på POTA præget af perioder med høj smerte og relativt stort forbrug af opioid. 3. Smerter på Kirurgisk afdeling: Der er data fra 50 60% af ne for smerter for de første 2 postoperative. De første 2 døgn er smerter i hvile mediant VAS = 3-4 og ved mobilisationmediant VAS = 5-7. Herefter få data eller pt er overflyttet til andet hospital. Konklusion: Patient population med postoperative forløb præget af moderate smerter i de første 2 døgn. Herefter få oplysninger. 4. Analgetisk behandling på Kirurgisk afdeling: Patienternes analgetika forbrug de første 4 døgn: Paracetamol gives til 100 % Gabapentin gives til 0 % SAID gives til 0-5% Epidural infusion gives til hver fjerde patient i det første døgn Opioid gives til alle: Døgn morfin-ækvivalent oral forbrug typisk: 60-80 mg Konklusion: Den smertestillende behandling består primært af paracetamol og opioid. Der ses et klart potentiale for optimering ved øget brug af multimodal non-opioid behandling. Behovet for en postoperativ epidural behandling forventes også at kunne minimeres. 5. Bivirkninger: På stamafdelingen har mellem 1/4-1/5 af ne enten kvalme eller modtager behandling herfor indenfor de første 3 døgn. Antiemetisk behandling er hyppigst monoterapi med Zofran. Konklusion: Der ses et klart potentiale for reduktion af POV incidens ved et opioid besparende multimodal analgetisk behandlingsregime. 6. Postoperativ indlæggelse: Patienterne er udskrevet fra afdeling på mediant dag 3.5 (2 8), herefter overflyttes 70% at pt til videre rehabilitering på andet hospital. Konklusion: En ny multimodal smerteplan vil optimere muligheden for at den postoperative mobilistion af ne, men da størstedelen overflyttes til andet hospital, vurderes en ændret smerteplan næppe at få betydning for liggetiden på RH. Konklusion En ny multimodal smerteplan med øget brug af non-opioid analgetika forventes at kunne give denne patientpopulation et bedre postoperativt forløb med færre smerter, et mindre opioid forbrug og dermed en lavere incidens af POV. Ligeledes forventes en ny smerteplan at kunne optimere nes mulighed for postoperativ mobilisation. 2
Oplæg til ny standardiseret smertebehandling for Columna fraktur kirurgi Hvornår Alle Præmedicin Vanlig dosis af opioid Gabapentin 900 mg Panodil R 2g Celebra 400 mg Peroperativt Dexametason 24 mg IV v/indledning af anæstesi LA: 40 ml Bupivakain 0.25 mg/ml subfascielt Anæstesi: Propofol + remifentanil Morfin 0.3 mg/kg IV (45 min før afslutning af op.) Fentanyl: 0.05 mg P efter A. POV profylakse: Zofran 4mg IV v/afslutning anæstesi Post-perativt Pamol 1g x 4 Ibuprofen 400 mg x 4 (under indlæggelse) Gabapentin 400 + 600 mg i 3 døgn Afdeling: vedvarende smerteproblem Morfin tbl 10-20 mg pn. 1. Morfin IV 5-10 mg / tbl 10-15 mg P. 2. Ved stort morfin pn behov kan opstartes Contalgin 10-20 mg x 2 3. Klorzoxazon 500 mg pn (max x3) (v/muskelrelaterede smerter) 4. Overveje at øge gabapentin til 600 mg x 3. POV 1. Zofran 1 mg IV (max x 8) 2. DHB 0. 625 mg IV (max x 2) 3. Dexametason 8 mg IV (max x 1) 3
Resultater Demografiske data Køn (k/m) 8 / 10 Alder (år) (mean, min-max) 42 (17 62) Vægt (kg) (mean, min-max) 72 (44 119) Højde (cm) (mean, min-max) 174 (151 188) Fast morfin ved indlæggelsen (udover P) 17% Præmedicin 56 % fik paracetamol og 44% fik et opioid Anæstesi Alle får en propofolbaseret anæstesi. Propofol + opioid: 24% Propofol + remifentanil: 53% Propofol + remifentanil + gas: 24% Peroperativt opioid Fentanyl: 94% af. Dosis (median og range): 0.4 (0.2 0.7) mg Morfin: 82% af. Dosis (median og range): 20 (0 30) mg Epidural og LA behandling: 4 af 17 (24%) får et epikateter. De fleste bliver seponeret på POD 2. 5 af 17 (29%) får LA infiltration i cikatrice/subfascielt Peroperativ POV profylakse: I alt 8 pt får POV profylakse: 3 af 17 (18%) får zofran 3 af 17 (18%) får dexametason 2 af 17 (12%) får yderligere både zofran og dexametason Operationsdata: Anæstesitid: median (minutter, min - max): 190 (168-300) Knivtid: median (minutter, min - max): 80 ( 56 128) Fraktur placeret lumbalt eller lavt thorakalt hos alle Median antal instrumenterede niveauer: (alle ) 2 (1-3) Alle får foretaget en dese-operation med posterior adgang 4
Opvågningsforløb / POTA Længde af indlæggelse på POTA (median (min max)) 150 (0 615) min Smerter på POTA Maximal hvilesmerte Maximal mobilisationssmerte: 50 40 Andel af 40 30 20 10 Andel af 30 20 10 0 Ingen Let Moderat Svære Ingen data Maksimal smertescore i hvile på POTA for fraktur rygoperation 0 Ingen Lette Moderate Svære Ingen Data Maksimal smertescore ved mobilisation på POTA for fraktur rygoperation Bivirkninger på POTA: POV: 5 af 16 pt.(31%) har kvalme 2 af 16 pt.(13%) får behandling for POV på POTA Analgetika forbrug på POTA Paracetamol 15 af 16 SAID 1 af 16 Gabapentin 2 af 16 Klorzoxazon 9 af 16 Opioid forbrug på POTA Andel af som får et opioid 63 % Disse s opioid forbrug: Morfin-ækv oral forbrug (mg) (median, min max) 71 (15 228) Morfin-ækv IV forbrug (mg) (median, min max) 23 (5 76) 5
Stamafdeling Smerter Postoperative døgn: Max VAS-hvile (Antal med data) Median (min - max) Max VAS-mob (Antal med data Mean (min - max) 1 11 af 17 4 (0 10) 8 af 16 7 (4 10) 2 6 af 11 3 (0 6) 4 af 11 5 (4 8) 3 0 af 9-0 af 9-4 3 af 5 2 (0 6) 2 af 5 5 (2-7) 5 0 af 3-0 af 3-6 1 af 2 3 0 af 2 - Analgetisk behandling (ud over opioid) - postoperativ dag (POD) 1-6 Andel af behandlet med: POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5 POD 6 PCM 100 100 100 100 100 50 SAID 6 0 0 0 0 0 Gabapentin 0 0 0 0 0 0 Klorzoxazon 59 64 56 40 33 50 Epidural 24 0 0 0 0 0 PCA 35 18 6 0 0 0 Antal indlagte 17 11 9 5 3 2 Døgndosis af paracetamol er langt overvejende givet som 4gr. Opioid behandling på stamafdeling- postoperativ dag (POD) 1-6: Døgn morfin (mg) (tbl-ækv) (median, min max) POD 1 82 (25 320) POD 2 80 (40 160) POD 3 70 (40 160) POD 4 60 (20 100) POD 5 40 (40 90) POD 6 60 (50 70) Antal 17 11 9 5 3 2 6
Bivirkninger: (data er minimumsdata) Andel af POD 1 POD 2 POD 3 POD 4 POD 5 POD 6 Kvalme 6 9 22 20 33 50 Opkast 6 9 0 0 0 0 Zofran 24 27 11 40 33 0 Konfusion 5 5 0 0 0 0 Sedation 0 0 8 0 0 0 Antal 17 11 9 5 3 2 Mobilisation og indlæggelse Mobilisation Alle : Hvilken dag opnåede patienten evne til: Postoperativ dag (median, min-max) Mobilisering fra liggende 1.0 (0 3) Gå med talerstol 2.0 (1 4) Gå uden talerstol Ikke nok data. Pt ofte udskrevet efter at være mobiliseret med talerstol Længde af postoperativ indlæggelse (alle ): Patienterne blev udskrevet fra afdeling efter median 3,5 dage (2-8) 11, 69%, blev overflyttet til andet sygehus til fortsat rehab 4, 25% blev udskrevet til hjemmet. 1 pt (6%) fik en supplerende operation 7