Indledning...side 2. Fordele ved epidural smertebehandling...side 2. Indikationer for epidural smertebehandling...side 3

Transkript

1 Indholdsfortegnelse: Indledning...side 2 Fordele ved epidural smertebehandling...side 2 Indikationer for epidural smertebehandling...side 3 Kontraindikationer for epidural smertebehandling...side 3 Anlæggelse af epiduralkateter...side 4 Fiksering af epiduralkateter...side 5 Skift af filter...side 7 Overvågning af patienter i epidural morfinbehandling...side 8 Pleje af epiduralkateter...side 9 Komplikationer...side 10 Postoperativ epidural smertebehandling...side 11 Virkning og bivirkninger ved epidural Morfin...side 13 Virkning og bivirkninger ved epidural Marcain (bupivacain)...side 14 Epidural smertebehandling til cancerpatienter...side 15 Catapresan (clonidin)...side 16 Materialet er udarbejdet af smertesygeplejerske Inger Jespersen og smertesygeplejerske Karin Stengaard Andersen maj 2000 Revideret februar 2008 af palliationssygeplejerske Dorte Nielsen og lægesekretær Anne Marie Lolck Godkendt af overlæge Nils Tjelldén, Anæstesiologisk Afdeling 1

2 Indledning: Epidural smertebehandling anvendes i behandlingen af akutte og kroniske smerter. Smertebehandlingen fungerer ved, at der injiceres f.eks. morfin eller lokalanæstetika (lokalbedøvelse) i epiduralrummet. Her spredes medicinen fra epiduralrummet via spinalvæsken til rygmarven. Epidural smertebehandling giver mulighed for en optimal smertebehandling med en bedre mobilisering og dermed en reduktion af de postoperative komplikationer. Fordele ved epidural smertebehandling: Akutte smerter: Nedsætter lungekomplikationer efter operation og thoraxtraume. Bedrer ventrikeltømningshastighed og tarmatoni (slap tarm), når lokalanæstetika gives epiduralt. Bedrer blodgennemstrømningen til mave-/tarmsystemet og til underekstremiteterne, hvilket nedsætter risikoen for tromboemboliske og iskæmiske komplikationer. Øger mobilisering og nedsætter de postoperative komplikationer og dermed indlæggelsestiden. Kroniske, maligne smerter: Bedrer smertebehandlingen ved maligne lidelser, hvor anden smertebehandling er insufficient, eller hvor der er for mange bivirkninger. 2

3 Indikationer for epidural smertebehandling: 1. Postoperative smerter efter større og især øvre laparotomier. 2. Større kirurgiske indgreb på underekstremiteterne, hvor der kan forventes mange smerter postoperativt, eller hvor epidural smertebehandling vil lette genoptræningen betydeligt, f.eks. knæpatienter. 3. Iskæmiske smerter hos amputationstruede patienter, som er svære at smertebehandle på anden måde. 4. Akut pankreatit. 5. Thoraxtraumer, specielt costafraktur. 6. Svære smerter hos patienter med malign sygdom, hvor anden behandling ikke er tilstrækkelig. Kontraindikationer for epidural smertebehandling: 1. Koagulationsforstyrrelser. 2. Antikoagulationsbehandling, obs. APTT, PP og INR. 3. Inficerede sår på ryggen i nærheden af indstiksstedet. 4. Aktiv neurologisk lidelse. 5. Patienter, der psykisk er uegnet (f.eks. skizofrene). 6. Kroniske non maligne smerter. 3

4 Anlæggelse af epiduralkateter: Anlæggelse af epiduralkateter foregår altid på Intensiv Afsnit, Opvågningsafsnittet eller Operationsafsnittet. Patienten modtages i afdelingen og informeres om indgrebet. Der lægges venflon og opsættes væske med 1000 ml NaCl. Patienten tilkobles skop, og der måles P og BT for at have udgangsværdi. Patienten kan under anlæggelsen sidde op eller ligge på siden med knæene op mod brystet. Herved øges afstanden mellem ryghvirvlerne (se billede). Kateteret anlægges af narkoselæge under sterile forhold. Indstiksstedet lokalbedøves. Epiduralkateteret placeres tæt på nervesegmenter, som forsyner det smertende område. Epiduralkateteret placeres svarende til nerveforsyningen for den kirurgiske incision. Ved øvre abdominaloperationer tilstræbes Th 8-10 og nedre abdominaloperationer Th 11 - L 1. Ved smertefuld underekstremitetskirurgi anlægges epiduralkateter svarende til L 2-3 eller L 3-4. Patienten observeres med P og BT. Kateteret fikseres som anført på side 5. Kateterets placering afprøves med testdosis af lokalanæstesimidlet Lidocain 2 % med Adrenalin. Denne testdosis gives for at sikre, at kateteret ikke er placeret i et blodkar eller spinalt. Dette ville i så fald give henholdsvis arytmi/takykardi eller udtalt bedøvelse af underekstremiteterne. Efter anlæggelse observeres patienten med P og BT. Der kan ses BT-fald som udtryk for sympaticusblokade, dette behandles med væskeinfusion og Efedrin. På anæstesiskemaet noteres, hvor kateteret er placeret i forhold til ryghvirvlerne, og hvor langt kateteret er inde. Dette beskrives som antal cm i forhold til hudniveau. (Se side 6). Dette er til hjælp, hvis man er i tvivl om, hvor vidt kateteret er gledet ud. Bør ligeledes noteres i kardex. 4

5 Fiksering af epiduralkateter: 1. Et smalt stykke mefix langs kateteret på ryggen, ca. 1-2 cm fra indstiksstedet. 2. Steril gaze over indstiksstedet. 3. Et stykke mefix 10 x 10 cm. Hjørnerne klippes runde og lægges over den sterile gaze og nederste del af det smalle mefix. 4. Filter og kateter fikseres med gaze og mefix på forsiden af thorax. = Mefix = Steril gaze = Epiduralkateter = Filter 5

6 20 cm På anæstesiskemaet er der beskrevet, hvor kateteret er placeret i forhold til ryghvirvlerne, samt hvor langt inde kateteret er. 15 cm Dette beskrives som antal cm i forhold til hudniveau. 11 cm 10 cm - - Er man i tvivl, om kateteret er ved at glide ud, kan man ved at notere antal cm i hudniveau f.eks. i kardex altid vurdere kateterets placering. 5 cm - 0 cm 6

7 Epiduralkateteret består af 3 dele: Kateter - Konneksion - Filter Vedrørende skift af filter: Vær opmærksom på, at konneksionsstykket ikke skrues fra kateteret. DERFOR: Hold på den kantede del på konneksionsstykket - når der skal skiftes filter. Hvis kateter og konneksion går fra hinanden - se under punkt 6 i afsnittet: Pleje af epiduralkateter - side 9. OBS: Husk altid at fylde filteret med medicin ved skift. 7

8 Overvågning af patienter i epidural morfinbehandling: Patienter, som allerede får morfin (typisk cancerpatienter), observeres mindst 2 timer efter første morfindosis. Hvis forløbet er ukompliceret, kan patienten udskrives med en evt. reduktion i peroral dosis mofirca - obs. individuel vurdering. Kan herefter observeres på afdelingen. Patienter, som postoperativt får sprøjtepumpe indeholdende en blanding af Marcain og Morfin, kan, hvis de er stabile, observeres på stamafdelingen. Patienter, som får epiduralmorfin, observeres som efter parenteral indgift af morfin med hensyn til respirationsdepression og bevidsthedstilstand. Ved påvirkning af respirationen (respirationsfrekvensen mindre end 8) kontaktes Anæstesiafdelingen. Komplikationer, se side 10. 8

9 Pleje af epiduralkateter: 1. Daglig observation af indstiksstedet for rødme, væske og pus. 2. Daglig skift af forbinding (nederste mefix). Skal være tør og hel (se bilag). 3. Hver 3. dag skift af filter. Hvis der er modstand ved injektion - bør man først prøve at løsne konneksion (studsen) ved filteret og skrue det på uden at stramme det for hårdt. Hvis dette ikke har nogen effekt, kontakt da narkoselæge. 4. Ved fast dosering af epiduralmorfin, skal proppen skiftes ved hver injektion, og studsen afsprittes med 70 % sprit. Iflg. råd og anvisninger om infektionshygiejne fra Statens Serum Institut. 1. udgave 1999 s. 47 må der ikke anvendes Klorhexidin, da det virker neurotoksisk. 5. Daglig observation af kateteret. - Er der smerter ved injektion, utætheder ved samlingsstedet eller knæk af kateteret? 6. Hvis kateteret går fra hinanden: Kateteret desinficeres med spritswaps. Klip et par cm af kateteret med en steril saks, og sæt et nyt sterilt filter og konneksion på. Sæt aldrig kateteret tilbage i det gamle filter!! 7. Ved mistanke om infektion: Pod fra indstiksstedet og observer temperatur. Opstår der nye symptomer, som smerter i benene eller lokale smerter i ryggen, kontakt da anæstesilæge. Hvis patienten får nedsat kraft (pareser) i benene, kontakt da anæstesilæge. 8. Når patienten skal i brusebad, anlægges badeplaster, således at vand ikke kan nå indstikssted og kateter. 9

10 Komplikationer: 1. Bivirkninger. - kan være så svære, at behandlingen må stoppe. 2. Infektion: - Lokalt ved indstiksstedet: Kateteret seponeres. - Centralt: Ved mistanke om meningit/encephalit hos patienter med epiduralkateter, skal kateteret altid seponeres, og patienten undersøges yderligere. 3. Durapunktur. 4. Blødning/hæmatom. 5. Beskadigelse af nervestruktur. 6. Respirationsdepression. 7. Kateteret kan glide ud. 8. Kateterlæk (studs og filter går fra hinanden). 9. Kateteret klemmes af (forkalkninger i ryggen). 10. Toleransudvikling. 10

11 Postoperativ epidural smertebehandling: Til den postoperative epidurale smertebehandlig anvendes kontinuerlig infusion af Morfin og Marcain (bupivacain). Sufenta kan anvendes til patienter, som har bivirkninger af den ordinære epidurale smertebehandling. Sufenta er et fedtopløseligt morfinpræperat, som giver en hurtigere virkning. Det er formentlig mindre respirationsdeprimerende på grund af kraftig binding til smertereceptorer i rygmarven (medulla). BEHANDLINGSMÅLET ER: SMERTEBEHANDLING UDEN PARESE AF UNDEREKSTREMITETERNE. Epidurale smerteblandinger: Blanding 1: Morfin 0,8 mg/ml 3 ml Marcain 5,0 mg/ml 10 ml NaCl isoton 27 ml 40 ml 1 ml indeholder: 60 mikrog Morfin og 1,25 mg Marcain. Blanding 2: Morfin 0,8 mg/ml 3 ml Marcain 5,0 mg/ml 5 ml NaCl isoton 32 ml 40 ml 1 ml indeholder: 60 mikrog Morfin og 0,625 mg Marcain. Sufentablanding: se senere. 11

12 Der tilstræbes, at epiduralkateteret benyttes under operation med lokalanæstetika i anæstetiske doser. Postoperativt opstartes med Blanding 1, 4-6 ml/time. Infusionen justeres efter virkning. Målet er smertefrihed uden parese. Efter 1-2 døgn ændres til infusion af Blanding 2, 4-6 ml/time, eventuelt kan infusionen seponeres. Ved insufficient smertebehandling kan efter kontrol af epikateterets placering gives 3-5 ml af Blanding 1 som bolusinjektion (skal ordineres af en anæstesilæge). Dette må hyppigst gøres 2 gange med 2 timers mellemrum. Ved forsatte problemer kontaktes anæstesiafdeling. Ved insufficient smertebehandling skal man gøre sig klart, om det er Morfinens eller Marcainens virkning, man ønsker. Øger man ml/ time, så øger man begge dele. OBS dette. Sufentablanding kan som nævnt benyttes til patienter, som har mange bivirkninger af den ordinære epidurale smertebehandling. Dette igangsættes altid af anæstesiafdelingen. Ved insufficent virkning kan bolusinjektion af Sufenta (10 mikrog blandet i NaCl til i alt 10 ml) gives, hyppigst 1 gang i timen. Sufentablanding: Sufenta 5,0 mikrog/ml 12 ml Marcain 5,0 mg/ml NaCl isoton 10 ml 18 ml 40 ml 1 ml indeholder: 1,5 mikrog Sufenta og 1,25 mg Marcain Bolusinjektion Sufenta: Sufenta 5,0 mikrog/ml NaCl isoton 2 ml 8 ml 10 ml 12

13 Virkning og bivirkninger ved epidural Morfin: Morfin indgivet i epiduralrummet går gennem meninges (hjernehinderne) over i spinalvæsken, hvor den spredes og trænger ind i baghornene i medulla spinalis (rygmarven). I medulla spinalis findes morfinreceptorer, der påvirkes af Morfinen og dermed blokerer for smerteimpulsen, så den ikke bliver formidlet videre til CNS. En mindre mængde Morfin absorberes og føres via blodbanen til CNS, svarende til en systemisk virkning. Smertelindringen indtræder efter minutter og varer op til 12 timer. Opioid med høj fedtopløselighed binder sig kraftigere til smertereceptorer i medulla, hvilket bevirker en mindre risiko for respirationsdepression. Virkningen indtræder efter mindre end 15 minutter og har kortere virkningsvarighed. 1. Respirationsdepression: - Ses sjældent hos patienter, der tidligere har fået morfin. - ALTID sedation før respirationsdepression. - Behandles med Naloxon i.v., evt. gentages. 2. Kvalme/opkast: - Forbigående, ses ofte i starten af behandlingen. - Behandles med Primperan 20 mg supp. eller DHB 1,25-2,5 mg i.v/i.m. 3. Hudkløe: - Ofte forbigående. - Kan være så udtalt, at behandlingen seponeres. - Evt. behandling med antihistamin. 4. Urinretention: - Ofte i starten af behandlingen. - Behandling: Engangskateterisation. 5. Blodtryksfald: - Behandles med infusion af væske, hvis dette ikke er tilstrækkeligt, gives Efedrin. 6. Sedation: - Ofte forbigående. - Overdosis/fejlbehandlingsfænomen. 7. Konfusion/svimmelhed: - Overdosis/fejlbehandlingsfænomen. 8. Obstipation: - Morfin ALTID laksantia. 9. Toleransudvikling: - Behov for stigende doser for at opnå samme virkning. 13

14 Virkning og bivirkning ved epidural Marcain (bupivacain): Marcain bedøver både smertenerver, motoriske nerver, følenerve, nerver til blodkar og urinblære. Marcain indgivet i epiduralrummet går gennem meninges (hjernehinderne) og over i spinalvæsken. Her spredes Marcain og trænger ind i medulla spinalis (rygmarven). Marcain virker her ved at bedøve de nerver, der udgår i det område, hvor kateteret er placeret. Bivirkninger: Muskelsvækkelse: Muskelsvækkelsen afhænger af dosis/time, dvs. jo højere dosis jo større svækkelse af musklerne. Dette ses hyppigst ved epiduralanlæggelser i lænderegionen. Tiltager muskelsvækkelsen, kan årsagen være, at infusionsdosis er for høj. Narkoselægen kontaktes mhp. en evt. anden blanding. Sensibilitetsbortfald: Nedsat sensibilitet sker pga. bedøvelse af følenerven. Ses hyppigst ved epiduralanlæggelse i lænderegionen. Nedsættes sensibiliteten yderligere, kan årsagen være, at infusionsdosis er for høj. Narkoselægen kontaktes mhp. en evt. anden blanding. BT- og P-fald: Nerver, som kontraherer blodkarrene, bedøves blodkarrene udvides og BT falder. Behandling: Væske - Efedrin. Sympaticusblokade til hjertet lav P og lav BT. Behandling: Atropin og Efedrin. Urinretention: Nerver, der forsyner blæren, kan blive bedøvet, hvilket medfører, at patienten ikke kan lade vandet. Behandling: Engangskateterisation. Toksiske symptomer ses ved høje blodkoncentrationer, f.eks., hvis epikateteret ligger i en vene. Først: Senere: Følelsesløshed i læber og tunge. Svimmelhed. Øresusen. Synsforstyrelser. Trækninger i arme og ben kramper, herefter respirationsstop og sidst cirkulationsstop ved påvirkning af hjertet. 14

15 Epidural smertebehandling til cancerpatienter: Epidural smertebehandling til patienter med malign lidelse kan anvendes i terminalstadiet som supplement til en anden smertebehandling. I den terminale fase har patienterne ofte svære smerter på grund af knoglemetastaser eller tumorindvækst i nervevæv. Indikationer: - Hvor maksimal peroral smertebehandling ikke er sufficient, eller hvor der er for mange bivirkninger. - Hvor smertetilstanden ikke kan bedres ved anden behandling f.eks. kemoterapi, strålebehandling eller kirurgisk indgreb. Behandling: Epidural morfin behandling med bolusinjektioner: - Dosis afhænger af smerteintensiteten, patientens almentilstand og tidligere dosering (morfinforbrug). - Dosis gives med konstante intervaller, men der skal være mulighed for ekstra doser i form af p.n. ordinationer. - Dosisjusteringer kan være nødvendigt. Man må forsøge sig frem. Er patienten ikke smertefri efter minutter efter indgift, må dosis justeres. Kontinuerlig epidural infusion med Marcain (bupivacain) og Morfin: - Morfin kombineret med Marcain (lokalbedøvelsesmiddel) virker synergistisk, det vil sige, de arbejder sammen. - Kombinationen giver en effektiv og langvarig smertelindring. - Bærbar infusionspumpe er nødvendig. 15

16 Catapresan (clonidin): Virker via sympaticus som en central alfa 1 og alfa 2 receptor agonist. Virkningsmekanismen i smertebehandlingen er ukendt. Catapresan forlænger virkningen af lokalanæstetika og Morfin også epiduralt, hvilket medfører, at forbruget af epidurale opioider reduceres. Dette gælder således Morfin, Fentanyl og Sufenta. Brug af Catapresan epiduralt kræver en specialtilladelse. Bivirkninger: Catapresan kan nedsætte BT. Catapresan kan også anvendes ved opioidbivirkninger som svedtendens og kløe. 16