Tidlig Tilknytning mellem den unge sårbare mor og hendes spædbarn Early attachment between the young vulnerable mother and her infant Navn: Tanya Treu Jensen 11.500 & Stine Munthe Persson 11.701 Hold: Modul 13-14 Vejleder: Kirsten Lund Opgavetitel: Bachelor- Tidlig tilknytning mellem den unge sårbare mor og hendes spædbarn. Afl. Dato: 8. juni kl.12.00 Anslag: 95.773 Uddannelsesstedets navn: Professionshøjskolen Metropol Sygeplejerskeuddannelsen Herlev Udlån: Denne opgave må gerne udlånes I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 782 af 17. august 2009, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1 og 2: Underskrift Underskrift Kilde: http://www.photosight.org/photo.php?photoid=77752
Resumé Denne opgave omhandler den tidlige tilknytning mellem den unge sårbare mor og hendes spædbarn og følgende problemformulering ønskes belyst: Hvordan kan sygeplejersken fremme forældrefunktionerne hos den unge sårbare mor og støtte den tidlige tilknytning i mor-barn-relationen, så udviklingsforstyrrelser forebygges hos spædbarnet? Der inddrages teori af John Bowlby, der beskriver de tilknytningsmønstre spædbarnet kan udvikle, teori af Kari Killén til at belyse hvilke faktorer, der har indflydelse på dette, samt teori af Merry Scheel, der beskriver, hvorledes sygeplejersken kan fremme en tryg tilknytning. Der inddrages løbende supplerende teori af Bjarne Bruun Jensen, Eline Thornquist og Haldor Øvreeide til at belyse, hvorledes sygeplejersken kan kommunikere og samarbejde med den unge sårbare mor. Ligeledes suppleres med teori af Margaretha Brodén til at synliggøre vigtigheden af en tidlig forebyggende indsats. Denne opgave bygger på en hermeneutisk tilgang, da sygeplejersken ønsker at forstå den unge sårbare mor og hendes indre arbejdsmodeller for at kunne styrke hendes forældrefunktioner (Birkler 2007, Bowlby 1974, 2006, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, 2010, Schaffer 2005, Killén 2003, 2010). Derudover diskuteres og vurderes hvorledes der kan analyseres ud fra de valgte teorier, da de fokuserer på det enkelte individ frem for familien som helhed. Endvidere diskuteres den måde, hvorpå der er indsamlet empiri, og der vurderes ligeledes, hvorvidt en kvalitativ undersøgelse kunne have bidraget yderligere til besvarelse af problemformuleringen. Det konkluderes at unge mødre ofte har en social belastet baggrund, der er præget af omsorgssvigt og anbringelser udenfor hjemmet (Egelund, Christensen, Jakobsen, Jensen & Olsen 2009). Sygeplejersken skal derfor tage udgangspunkt i en natur-, samfunds- og humanvidenskabelig tilgang for at skabe de bedste rammer for at øge den unge mors handlekompetencer samt fremme forældrefunktionerne, således at en tidlig og tryg tilknytning fremmes og en senere udviklingsforstyrrelse hos spædbarnet forebygges (Scheel 2005, Killén 2010, Bowlby 1974, 2006). I perspektiveringen præsenteres andre problemstillinger, vi er blevet opmærksomme på i udarbejdelsen af denne opgave. Nøgleord: Scheel, Bowlby, relation, tidlig tilknytning, forældrefunktioner
Indholdsfortegnelse 1.0 Indledning.. 4 1.1 Personlig-, sygeplejefaglig-, social- og samfundsmæssig dimension 6 1.1.1 Personlig dimension 6 1.1.2 Sygeplejefaglig dimension... 7 1.1.3 Social- og samfundsmæssig dimension... 7 1.2 Afgrænsning. 8 2.0 Problemformulering... 9 3.0 Metode- og teorivalg. 9 3.1 Litteratursøgning.. 9 3.2 Videnskabsteoretisk grundlag 11 3.3 Præsentation af teoretikere. 12 3.3.1 John Bowlby (1907-1990). 12 3.3.2 Merry Scheel (1929-2007) 14 3.3.3 Kari Killén (1934- )... 15 3.3.4 B.B Jensen, Eline Thornquist, Haldor Øvreeide samt Margaretha Brodén... 17 3.4. Definition af begreber... 18 3.4.1 Sårbare børn. 18 3.4.2 Ung sårbar mor. 18 4.0 Analyse 18 4.1 Den tidlige tilknytning mellem mor og barn Skrevet af Stine M. Persson 18 4.2 Den interaktionelle sygepleje Skrevet af Tanya T. Jensen & Stine M. Persson 24 4.3 Selektiv forebyggelse Skrevet af Tanya T. Jensen 30 5.0 Vurdering og diskussion.. 37 6.0 Konklusion... 39 7.0 Perspektivering 41 8.0 Litteraturliste... 44
1.0 Indledning I Danmark er fokus på unge mødre, indenfor de seneste år, blevet repræsenteret oftere og oftere i medierne. Dette ses blandt andet i form af det populære reality program; De unge mødre, hvor der fokuseres på livet som ung mor. Vi har set flere afsnit af dette program, og det har vakt vores interesse, da vi ser flere aktuelle problematikker, der kan vanskeliggøre den tidlige tilknytning i mor-barn-relationen. Herunder at mange af de unge mødre kommer fra socialt belastede hjem med skilte forældre og ofte mange nye fædreroller igennem deres opvækst. Derudover er der flere af de unge mødre, der ikke har fået nogen uddannelse og som heller ikke, efter barslen er afsluttet, kommer i hverken uddannelse eller job (Tv-kanal 4; De unge mødre). Servicestyrelsen har udført et projekt ved navn Tidlig indsats for sårbare gravide og familier med små børn, der endvidere har gjort os opmærksomme på risikofaktorerne ved at være sårbar gravid og mor. Projektet er blevet gennemført i syv kommuner landet over, blandt andet i Ballerup og Jammerbugt kommuner, hvor fokus især har været rettet mod unge forældre, der har behov for særlig støtte. I projekt defineres en ung mor som værende under 26 år, da det ikke kun er alderen, der har indflydelse på, om de unge mødre er modne nok til at kunne tage sig af et spædbarn (Servicestyrelsen 2009). Motivationen til dette emne er ligeledes opstået gennem et besøg på barselssvangreafdelingen, hvor vi blev gjort bekendt med Vestegnssamarbejdet, der er et tværfagligt samarbejde, som beskæftiger sig med sårbare gravide. Personalet på afdelingen gav udtryk for et stort behov for dette tværfaglige samarbejde, hvilket også læses i evalueringsrapporten 10 år med Vestegnssamarbejdet. Fokus på spædbørnsfamilier forebyggelse- tværfaglig og tværsektoriel indsats 1993-2003, hvor antallet af henvisninger til teamet er steget fra 2,1 % i 1998 til 5,6 % i 2002 af en fødeårgang på Herlev Hospital (Sundhedsforvaltningen, Københavns amt 2003). I evalueringsrapporten fremgår det, at der i Glostrup kommune arbejdes med projektet, God start, hvor der er særlig fokus på unge mødre. Ifølge rapporten kommer unge mødre ofte fra en socialt belastet baggrund, hvor deres opvækst har været præget af omsorgssvigt og anbringelser udenfor hjemmet. De unge mødre kan derfor mangle en rollemodel til at støtte dem i rollen som mor, hvilket medfører et øget behov for hjælp til at afbalancere drømmen om at være den perfekte mor med realiteterne, og de ressourcer 4
den unge mor har. Flere af disse unge mødre har oplevet en besværet fødsel og har haft efterfødselsreaktioner. De unge mødre defineres i denne evalueringsrapport som sårbare og som havende behov for særlig støtte (Sundhedsforvaltningen, Københavns amt 2003). De nævnte problematikker anser vi for at være sygeplejefaglige relevante, da de mødre har brug for en særlig støtte, og indsats helt fra graviditeten opdages og i de første par år af barnets liv, for at senere udviklingsforstyrrelser hos barnet forebygges. Dette vil betyde, at sygeplejersker på landets barsels-svangreafdelinger skal være opsøgende i arbejdet med de unge mødre og kunne tilbyde dem en ekstra støtte og tidlig indsats, så de kan mestre at indgå i en relation med deres spædbarn. Hvis disse mødre ikke får den særlige støtte, kan det føre til, at den tidlige tilknytning i mor-barn-relationen ikke opnås med såvel fysiske som psykiske konsekvenser for spædbarnet (Killén 2010, Servicestyrelsen 2009). Det vil derfor være interessant at undersøge, hvordan denne problemstilling kan håndteres i sygeplejen, samt øge fokus på denne gruppe at udsatte sårbare børn og unge sårbare mødre. Vi er igennem litteraturen blevet opmærksomme på, at den tidlige tilknytning har stor indflydelse på spædbarnets evne til senere i livet at opbygge relationer samt den senere udvikling. Vi mener derfor, at dette område kræver en særlig opmærksomhed og indsats (Hart & Schwartz 2008, Killén 2010). Litteratur af Margaretha Brodén beskriver ligeledes, at denne risiko for udviklingsforstyrrelser allerede begynder i graviditeten, hvorfor denne problematik er sygeplejefaglig relevant og bør tages alvorlig (Brodén 2009). Vi mener, at sygeplejersker, på landets barsels-svangreafdelinger, skal være med til at styrke det tværfaglige samarbejde, så risikoen for en udviklingsforstyrrelse hos et spædbarn forebygges så tidligt som muligt, og gerne allerede, når de unge sårbare mødre begynder at tænke på at få børn. Dette emne appellerer til os, da vi mener, at der er tale om en aktuel sygeplejefaglig problemstilling, der også fokuseres på i samfundet (Servicestyrelsen 2009, Greve kommune 2007, Sundhedsforvaltningen, Københavns Amt 2003). Vi ønsker ligeledes at arbejde med denne problemstilling, da vi gerne vil skabe fokus på problemet i forhold til de samfundsmæssige- samt sociale problemer, da denne problemstilling kan blive en stor økonomisk udgift for samfundet, samt medføre en gruppe af børn, der kan have svært ved at klare livet (Finansministeriet 2009). 5
1.1 Personlig-, sygeplejefaglig-, social- og samfundsmæssig dimension Dette afsnit beskriver problematikkerne indenfor de personlige-, sygeplejefaglige-, sociale- og samfundsmæssige dimensioner, da disse belyser vigtigheden af sygeplejerskens rolle i forebyggelsen af udviklingsforstyrrelser hos spædbørn født af unge sårbare mødre. 1.1.1 Personlig dimension Ud fra den personlige dimension oplevede vi, at der, i reality programmet De unge mødre, var eksempler på, at de unge mødre var overladt til sig selv en lang periode efter fødslen, inden en eventuel støtte fra kommunen blev tildelt (Tv-kanal 4; De unge mødre). Ofte gav mødrene slet ikke udtryk for at have oplevet en særlig indsats, hvilket vækker en undren hos os og en bekymring for, hvad der sker senere hen i disse spædbørns udvikling og evne til at opnå en god og stabil tilknytning til andre. Det undrer os, hvordan dette etisk kan forsvares overfor disse sårbare og dybt afhængige spædbørn. Ligeledes har vi svært ved at forstå, hvorfor indsatsen i de forskellige dele af landet er så ulige. Vi kender, fra personlig erfaring, til en ung mor, der, trods Vestegnssamarbejdets forebyggende indsats, ikke blev tilbudt en særlig indsats, da hun blev mor som 19- årig. Dette er på trods af, at der i kommunen på daværende tidspunkt blev arbejdet med projektet, God start, der havde til hensigt at yde en særlig indsats overfor unge usikre mødre (Sundhedsforvaltningen, Københavns amt 2003). Vi mener derfor, at det er vigtigt, at der på landsplan arbejdes målrettet med en forebyggende indsats, der skal mindske antallet af børn med udviklingsforstyrrelser. Dette kan foregå igennem en ensartet indsats, der forsøger at fremme unge sårbare mødres mestringsevne, så de, med relativt få midler, får ressourcer til at skabe en tilknytning til deres barn og kan mestre at passe det. Vi undrer os ligeledes over at de mange rigtig gode projekter, der fokuseres på landet over, forbliver projektet. Det kan ses i resultaterne i disse projekter, at det ved hjælp af få økonomiske midler, set i forhold til en anbringelse eller aflastning senere i barnets liv, kan lade sig gøre at øge disse unge mødres forældreressourcer. Vi tænker, at en målrettet landsindsats ville være med til at øge fokus på problemstilling og måske give flere penge til dette område af sygeplejen. Og her må det nævnes, at sygeplejen kun er en brik i et større puslespil af faggrupper, da dette arbejde vil kræve en tværfaglig- og tværsektoriel indsats (Killén 2010, Scheel 2005). 6
1.1.2 Sygeplejefaglig dimension Set ud fra en sygeplejefaglig dimension står flere faggrupper, herunder jordmødre, læger, sygeplejersker og sundhedsplejersker, overfor at skulle udvikle deres kompetencer og indgå i et tværfagligt- og tværsektorielt samarbejde. Dette er i overensstemmelse med den gældende lovgivning, FN s børnekonvention samt de sygeplejeetiske retningslinjer punkt 1.5 og 1.6, der beskriver, at sygeplejersken skal samarbejde med alle faglige grupper og medvirke til at udvikle faget. Der ligger derfor en fremtidig udfordring, hos sundhedsvæsenet, i at skabe de rigtige rammer, så et tværfagligt- og tværsektorielt samarbejde kan lykkes (LBK nr. 941, FN s børnekonvention, sygeplejeetisk råd 2005, Killén 2010). Sygeplejersker, på landets barsels-svangreafdelinger, skal være opsøgende overfor de unge sårbare mødre og yde en ekstra støtte og tidlig indsats, der kan styrke deres evne til at mestre at indgå i en relation med deres spædbarn (Killén 2010). Dette er sygeplejersken, ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer punkt 2.1, 2.2, forpligtet til, da disse beskriver, at sygeplejersken skal udøve omsorg og medvirke til at beskytte og bevare liv og medvirke til at patienten forstår den information, der er nødvendig for at træffe valg (Sygeplejeetisk råd 2005). Behovet for forebyggelsen af udviklingsforstyrrelser hos spædbarnet begynder allerede i graviditeten og helst så tidligt som muligt. Det vil derfor kræve et øget tværfagligt- og tværsektorielt samarbejde for at støtte den unge sårbare gravides ressourcer og skabe grundlag for en vellykket tidlig tilknytning (Sundhedsforvaltningen, Københavns amt 2003, Brodén 2009). 1.1.3 Social- og samfundsmæssig dimension I forhold til den sociale- og samfundsmæssige dimension kan børn, der ikke har opnået en tidlig tilknytning til deres mor, have behov for særlig støtte, så de sikres de rette omstændigheder for at opnå de samme muligheder for personlig udfoldelse, udvikling og sundhed som deres jævnaldrende jævnfør 46 af Lov om Social Service (LBK nr. 979). Konsekvensen af dette bliver derfor en større økonomisk udgift for kommunerne end tidligere, da de, ifølge gældende lovgivning, skal yde en tidlig og sammenhængende tværfaglig indsats overfor børn og familier med særlig behov for støtte (LBK nr. 979, Finansministeriet 2009). Det er derfor vigtigt, at sygeplejersker på landets barsels- 7
svangreafdelinger er med til at fremme en tidlig tilknytning mellem mor-barn så udviklingsforstyrrelser forebygges hos spædbarnet (LBK nr. 941, FN s børnekonvention). I dag er der stor forskel på de tilbud, der kan gives til den unge sårbare mor samt hendes spædbarn, der ligger derfor en politisk udfordring i at skabe en fælles retning indenfor behandlingen til denne patientgruppe. Denne udfordring vil også inddrage sygeplejersken, der ifølge de sygeplejeetiske retningslinjer punkt 3.1 og 3.3, er forpligtet til at bidrage med faglig viden i den sociale- og sundhedspolitiske debat, samt synliggøre konsekvenserne, hvis ikke denne patientgruppe støttes (Sygeplejeetisk råd 2005). Da børn, der er født af unge sårbare mødre, har forhøjet risiko for at blive anbragt udenfor hjemmet, er det vigtigt med en forebyggende indsats. Flere forskningsundersøgelser har vist, at anbragte børn har større risiko for selvmordsforsøg og alvorlige psykiske sygdomme. Derudover ses en høj forekomst af for tidlig død, alvorlig kriminalitet, hospitalsophold, teenageforældreskab, manglende forældreforsørgelse og dårlig uddannelse. Det kan derfor konkluderes, at anbragte børn vil have mange psykosociale problemer og derfor udgør en økonomisk udgift for samfundet, der, ifølge finansministeriet, svarer til 13,1 mia. Kr. i 2009. (Egelund, Christensen, Jakobsen, Jensen & Olsen 2009, Finansministeriet 2009). 1.2 Afgrænsning Der vil i det følgende blive fokuseret på enkelte af de ovenstående problemstillinger i analysen. Disse vil omhandle den unge sårbare mors tidlige tilknytning til spædbarnet, da forskningen, som beskrevet ovenfor, viser, at børn af unge mødre har forhøjet risiko for en række psykosociale problemer senere i livet samt eventuel anbringelse uden for hjemmet (Egelund, Christensen, Jakobsen, Jensen & Olsen 2009). Derudover vil konsekvenser ved manglende tidlig tilknytning mellem mor og barn, blive beskrevet som udgangspunktet for sygeplejerskens forebyggende arbejde af udviklingsforstyrrelser hos spædbarnet. Der vil ligeledes blive fokuseret på, hvordan sygeplejersken kan indgå i arbejdet med mor-barn-relationen, således at den unge sårbare mors forældreressourcer fremmes. 8
2.0 Problemformulering Ovenstående afgrænsning har ledt til følgende spørgsmål: Hvordan kan sygeplejersken fremme forældrefunktionerne hos den unge sårbare mor og støtte den tidlige tilknytning i mor-barn-relationen, så udviklingsforstyrrelser forebygges hos spædbarnet? 3.0 Metode- og teorivalg I dette afsnit gennemgås litteratursøgningen til denne opgave, der har ført til tre relevante hovedteoretikere, John Bowlby, Merry Scheel og Kari Killén, der vil blive præsenteret. Derudover beskrives supplerende teori. Ligeledes defineres, de, i opgaven, valgte begreber, det sårbare barn samt den unge sårbare mor. 3.1 Litteratursøgning Denne opgave bygger på et litteraturstudie, hvor der er blevet søgt på sygeplejeskolen Herlevs biblioteksdatabase samt på Københavns kommunes biblioteksdatabase. Derudover er der søgt på den internationale database PubMed, hvor søgeordene udgjorde kriterierne for litteraturen. Til inspiration samt litteratursøgning har der været foretaget to relevante besøg på Herlev hospitals barsels- svangreafdeling G116 samt hos sundhedsplejerske Hanne Mølholm i Greve kommune vedrørende projektet En god start. Disse besøg ledte os til tre projektrapporter med relevans for det valgte emne. Disse havde følgende titler En god start, udarbejdet af Greve kommune, der er udleveret af sundhedsplejerske Hanne Mølholm (Greve kommune 2007), Vestegnssamarbejdet, udarbejdet af Sundhedsforvaltningen, Københavns amt, der er udleveret af barsels- svangreafdelingen G116 (Sundhedsforvaltningen, Københavns amt 2003). Det sidste projekt blev efter inspiration fra sundhedsplejerske Hanne Mølholm fundet på servicestyrelsens hjemmeside under udgivelser og udsatte børn og unge. Projektet har titlen Tidlig indsats for sårbare gravide og familier med småbørn, udarbejdet af Servicestyrelsen (servicestyrelsen 2009). 9
Disse projektrapporter er relevante for den valgte problemstilling, da de alle beskriver det forebyggende arbejde af udviklingsforstyrrelser hos spædbørn, der er dannet på baggrund af en svag tilknytning mellem den unge sårbare mor og hendes spædbarn. Projekterne fremstiller diverse forebyggende tiltag, alle med det formål at styrke den unge mors forældreressourcer, så den tidlige tilknytning styrkes. De forebyggende tiltag er udført i diverse kommuner landet over (Greve kommune 2007, Sundhedsforvaltningen, Københavns amt 2003, Servicestyrelsen 2009). Der blev på sygeplejeskolen Herlevs Biblioteksdatabase benyttet søgeordene obstetrik og tilknytning i forskellige kombinationer. Dette gav 91 poster, hvoraf otte antal poster havde relevans for den valgte problemstilling. To af disse poster har været anvendt som inspirationskilde til den videre afgrænsning. De resterende seks poster havde følgende titler: Fra interaktion til relation af Susan Hart og Rikke Schwartz, Graviditetens muligheder af Margaretha Brodén, Tilknytningsteori af Anders Broberg et al., Tilknytning i praksis af Anders Broberg et al., Sårbare børn af Kari Killén og May Olofsson, samt At knytte og bryde nære bånd af John Bowlby (Hart & Schwartz 2008, Brodén 2007, Broberg, Granqvist, Ivarsson & Mothander 2008, Killén & Olofsson 2003, Bowlby 2006). Derudover er der søgt på følgende forfatternavne: Brodén, Svend Åge Madsen, Killén, Susan Hart og Nils Bergman. Der fremkom i alt 23 poster, hvoraf enkelte titler allerede var fundet, eller gav inspiration. Heraf var én relevant for den valgte problemstilling: Barndommen varer i generationer af Kari Killén (Killén 2010). Følgende bøger er fundet på Sygeplejeskolen Herlevs bibliotek, ved hjælp af forfatternavnet, da disse bøger var kendte inden projektets start: Børnepsykologi af H. Rudolph Schaffer, En sikker base af John Bowlby, Interaktionel sygeplejepraksis af Merry Scheel, Sygeplejebogen 2.1. teoretisk-metodisk grundlag for klinisk sygepleje af Birthe Kamp Nielsen (red.), Klinik, kommunikation, information af Eline Thornquist, Læring i sundhedsvæsenet af Lise Hounsgaard & John Juul Eriksen samt At tale med børn af Haldor Øvreeide (Schaffer 2005, Bowlby 2006, Scheel 2005, Nielsen 2003, Stokkebæk 2007, Thornquist 2000, Hounsgaard & Eriksen 2000, Øvreeide 2004). 10
Der er søgt på Københavns kommunes biblioteksdatabase på www.bibliotek.kk.dk med følgende søgeord: Bowlby, John, der gav 21 resultater, heriblandt samme relevante bog, som beskrevet ovenfor samt Attachment volume one of attachment and loss, Separation anxiety and anger volume two of attachment and loss samt Loss sadness and depression volume three of attachment and loss af John Bowlby (Bowlby 1974, 1980, 1980). Heraf af vol. 1 benyttet i analysen. De resterende to har fungeret som inspiration. I den internationale database PubMed er der søgt med følgende søgeord i forskellige kombinationer: Attachment, mother, infant, relation samt nutrition. Der fremkom enkelte relevante artikler, der dog ikke var mulige at oversætte grundet fremmedsproget, samt enkelte artikler, der berørte det valgte emne, men ikke beskrev den valgte problemstilling. Ligeledes er der søgt på Sundhedsstyrelsens hjemmeside. Det lykkedes dog ikke at finde relevant materiale i forhold til den valgte problemstilling. Til at klarlægge de økonomiske konsekvenser ved manglende forebyggelse af udviklingsforstyrrelser er der søgt på Finansministeriets hjemmeside, hvor omkostninger ved anbringelser af børn står beskrevet (Finansministeriet 2009). På baggrund af litteratursøgningen anvendes der, i denne opgave, teori af John Bowlby, Merry Scheel og Kari Killén, da disse er relevante i forhold til mor-barn-tilknytningen og belyser konsekvenserne ved en svag tilknytning i form af udviklingsforstyrrelser i spædbarnets normale udvikling. Endvidere synliggøres, hvordan sygeplejersken kan indgå i en interaktion med den unge sårbare mor, således at hendes handlekompetence styrkes. De valgte kilder, der beskriver teorierne, er nærmere angivet i præsentationen af teoretikerne på side 12-17. 3.2 Videnskabsteoretisk grundlag Denne opgave bygger på en hermeneutisk tilgang, da den ønsker at afklare, hvorledes sygeplejersken kan indgå i en relation med den unge sårbare mor, således at hendes forældreressourcer fremmes og den tidlige tilknytning mellem mor og barn støttes. Der fokuseres på interaktionen mellem sygeplejersken og den unge sårbare mor, herunder hvorledes sygeplejersken igennem dialogen kan inddrage den unge mor i plejen af 11
hendes spædbarn. Dette begrundes med, at sygeplejersken herved opnår de bedste muligheder for at få en forståelse af den unge sårbare mor således, at hun kan støtte den unge mor i at arbejde med de indre arbejdsmodeller. Derved opnår sygeplejersken de bedste muligheder for at fremme spædbarnets tilknytning (Birkler 2007, Scheel 2005). Ifølge hermeneutikken er forståelse for det andet menneske et grundlæggende element i relationen mellem sygeplejersken og det enkelte individ. Med dette menes, at sygeplejersken skal opnå en forståelse for den enkeltes, hensigter, værdier, sociale relationer, følelser, adfærd og handlinger for på den måde at kunne forstå den enkeltes situation (Birkler 2007). Ligeledes skal det bemærkes at de valgte teoretikere alle bevæger sig i et spændingsfelt imellem den human-, samfunds- samt naturvidenskabelige tilgang, hvorfor denne opgave vil berøre alle disse områder, da sygeplejersken, ifølge Scheel, ikke kan udøve optimal omsorg for den unge sårbare mor og hendes spædbarn, uden at alle de tre områder inddrages. Dog skal det tilføjes, at det overvejende vil være den humanistiske tilgang denne opgave bygger på (Scheel 2005, Nielsen 2003). 3.3 Præsentation af teoretikere Teorierne vil i det følgende afsnit blive præsenteret i den rækkefølge, de senere analyseres i. Ligeledes beskrives teoriernes mangler, samt hvor de supplerer hinanden i analysen. Teorierne vil løbende blive suppleret med teori af Bjarne Bruun Jensen, Eline Thornquist, Haldor Øvreeide samt Margaretha Brodén. 3.3.1 John Bowlby (1907-1990) John Bowlby (Bowlby) var uddannet børnepsykiater samt psykoanalytiker. Han var inspireret af systemteori, etologi og kognitiv psykologi og arbejdede ud fra en humanvidenskabelig tilgang i sit arbejde med tilknytningsteorien, dog med elementer fra den naturvidenskabelige tilgang, han er opdraget indenfor (Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, Hart & Schwartz 2008). Bowlbys tilknytningsteori beskriver, hvordan tilknytningsadfærden mellem mor og barn udvikles i interaktionen, således at barnet, ifølge Bowlby, danner indre arbejdsmodeller af sine erfaringer med tilknytningen. Disse indre arbejdsmodeller er, ifølge Bowlby, grundlaget for barnets videre personlighedsdannelse og evne til at indgå i et samspil 12
med omverdenen. De indre arbejdsmodeller dannes, ifølge Bowlby, igennem spædbarnets tilknytningsadfærd, der er en betegnelse for den adfærd, spædbarnet benytter til at opnå en nærhed til moren. Spædbarnets tilknytningssystem aktiverer morens omsorgssystem og samspillet mellem de to systemer danner det, Bowlby kalder en sikker base, som er barnets udgangspunkt for en sund udvikling (Hart & Schwartz 2008, Bowlby 1974, 2006, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, 2010, Schaffer 2005). Bowlby er derfor relevant at inddrage i den videre analyse til at beskrive, hvordan tilknytningen, mellem den unge sårbare mor og spædbarnet, kan udvikle sig med udgangspunkt i tre tilknytningsmønstre. Bowlby benævner disse tilknytningsmønstre det trygge tilknytningsmønster, det utrygge ambivalente tilknytningsmønster, det utrygge undvigende tilknytningsmønster samt en desorganiseret tilknytning, der, ifølge Bowlby, ikke kan benævnes et tilknytningsmønster, da der ikke opstår en tilknytning imellem mor og barn (Bowlby 2006, Hart & Schwartz 2008, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, 2010, Schaffer 2005). Ligeledes er Bowlby relevant at inddrage til at beskrive, hvordan spædbarnets indre arbejdsmodeller kan udvikle sig set ud fra den tilknytning, der opstår. De indre arbejdsmodeller kan ligeledes benyttes til at beskrive, hvorledes spædbarnets udvikling og evne til senere at indgå i relationer kan blive påvirket af den tilknytning, der opstår imellem den unge sårbare mor og spædbarnet (Bowlby 2006, 1974, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, 2010, Hart & Schwartz 2008). Bowlbys tilknytningsteori beskriver ikke, hvorledes sygeplejersken kan indgå i en interaktion med den unge sårbare mor, således at den unge mor opnår en øget indsigt og magt over eget liv samt en evne til at bevare sundhed og forebygge sygdom. Derfor inddrages teori af Merry Scheel omhandlende interaktionel sygeplejepraksis, da den beskriver, hvorledes sygeplejersken kan anvende tre grundlæggende handlemåder i interaktion med den unge sårbare mor. Dette vil støtte den unge sårbare mor i at se egne muligheder og begrænsninger samt styrkes hende oplevelse af øget handlekompetence i relationen til hendes spædbarn (Scheel 2005). Scheels teori omhandlende interaktionel sygeplejepraksis uddybes yderligere i næste afsnit. Ligeledes inddrages teori af Kari Killén, da Bowlbys tilknytningsteori ikke beskriver, hvorledes sygeplejersken kan arbejde selektivt forbyggende således, at spædbarnets tilknytning fremmes, og risikoen for en udviklingsforstyrrelse forebygges. Endvidere be- 13
skriver teori af Killén, hvorledes sygeplejersken, i det selektivt forebyggende arbejde, kan anvende komponenterne omsorg & støtte, styrkelse af forældrefunktionerne og stimulering af samspil, arbejde med indre arbejdsmodeller samt etablering og styrkelse af netværk. Sygeplejersken kan benytte disse komponenter, da de vil styrke den unge sårbare mors forældrefunktion og dermed fremme samspillet mellem den unge sårbare mor og spædbarnet (Killén 2003, Killén & Olofsson 2010). Teori af Killén vil blive beskrevet nærmere på side 15. 3.3.2 Merry Scheel (1929-2007) Merry Scheel (Scheel) var uddannet sygeplejerske. Hun blev i 1991 mag. art i filosofi, og i 2003 afsluttede hun en Ph.d.-afhandling i filosofi. Hun var blandt andet inspireret af Jürgen Habermas (filosof) samt K. E. Løgstrup (filosof) og arbejder ud fra en humanistisk tilgang, men hun er også inspireret af den naturvidenskabelige tilgang (Scheel 2005, Scheel 1994, Nielsen 2002, Hounsgaard 2002, Hounsgaard, Olesen og Zäll 2002, Nielsen 2003). I analysen inddrages Scheels sygeplejeteori, der omhandler interaktionel sygeplejeplejepraksis. Denne teori befinder sig i et spændingsfelt mellem natur-, human- og samfundsvidenskabelig tilgang og har til formål at fremme den unge sårbare mors handlekompetence, samt hendes evne til at bevare sundhed og forebygge sygdom. For at opfylde disse formål skal sygeplejersken derfor, ifølge Scheel, anvende tre grundlæggende handlemåder i interaktionen med den unge sårbare mor: Den kognitivt-instrumentelle, den æstetisk-ekspressive samt den moralsk-praktiske. Derudover skal sygeplejersken, ifølge Scheel, medtænke de centrale begreber etik, fagligt skøn, intuition, magtanvendelse samt frihed (Scheel 2005, Nielsen 2002, Nielsen 2003). Teorien er relevant for den valgte problemstilling, da den beskriver, hvorledes sygeplejersken kan inddrage de ovenfor beskrevne begreber i de tre handlemåder, således at der skabes en tillidsfuld interaktion mellem sygeplejersken og den unge sårbare mor. I denne interaktion styrkes den unges mors oplevelse af magt over egen tilværelse og frihed til at handle. Denne frihed og magt kan sygeplejersken tage udgangspunkt i, når hun igennem sygeplejen vil hjælpe den unge sårbare mor til at se muligheder og overvinde begrænsninger i sit eget liv (Scheel 2005, Nielsen 2002, Nielsen 2003). 14
Scheels teori er ligeledes relevant i forhold til det tværfaglige samarbejde, da den synliggør vigtigheden af dialog og diskussion af sygeplejerskens intuition og faglige skøn på tværs af faggrupper samt internt på afdelingen. Denne teori beskriver ikke, hvilke selektivt forebyggende tiltag sygeplejersken kan gøre brug af, hvorfor teori af Kari Killén inddrages. Kari Killén beskriver i bøgerne, Barndommen varer i generationer samt Sårbare børn Børn, forældre og rusmiddelproblemer, hvordan sygeplejersken, i samarbejde med forældrene, kan styrke forældrefunktionerne. Dette vil medføre, at en tryg tilknytning imellem den unge sårbare mor og spædbarnet fremmes og dermed selektivt forebygge en senere udviklingsforstyrrelse hos spædbarnet (Killén 2003, Killén & Olofsson 2010). Endvidere fokuserer Scheels teori, om interaktionel sygepleje, ikke på tilknytningen mellem den unge sårbare mor og spædbarnet, hvorfor teori af John Bowlby ligeledes vil blive inddraget til at belyse udviklingen i spædbarnets tidlige tilknytning til den unge sårbare mor. Bowlby beskriver vigtigheden i dannelsen af indre arbejdsmodeller hos spædbarnet, og ligeledes hvordan disse skaber grundlaget for spædbarnets senere udvikling. Derudover benyttes teori af Bowlby til at beskrive, hvorledes den unge sårbare mors indre arbejdsmodeller kan påvirke, hvordan hun formår at yde omsorg for spædbarnet samt, hvordan den unge mors indre arbejdsmodeller får indflydelse på, hvilke indre arbejdsmodeller spædbarnet udvikler. Derudover beskriver Bowlby det trygge tilknytningsmønster, det utrygge ambivalente tilknytningsmønster, det utrygge undvigende tilknytningsmønster samt en desorganiseret tilknytning, som spædbarnet kan udvikle til sin omsorgsperson, i dette tilfælde den unge sårbare mor, afhængigt af hvorledes tilknytningen mellem den unge mor og barnet udvikler sig. Ligeledes synliggøres konsekvenserne ved en utryg tilknytning hos spædbarnet (Hart og Schwartz 2008, Bowlby 1974, 2006, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008). 3.3.3 Kari Killén (1934- ) Kari Killén (Killén) er uddannet socionom med videreuddannelse i børne- og ungdomspsykiatrisk behandling. I 1988 fik hun en doktorgrad for afhandlingen Omsorgssvikt og barnemishandling. Killén arbejder ud fra en humanistisk tilgang, da hun ønsker at få en forståelse af forældrene og spædbarnet samt møde dem, der hvor de er (Killén 2010). 15
Killén beskriver i bøgerne, Barndommen varer i generationer samt Sårbare børn Børn, forældre og rusmiddelproblemer, hvorledes sygeplejersken kan stimulere samspillet mellem den unge mor og spædbarnet. Derudover beskriver Killén, hvordan sygeplejersken kan styrke forældrefunktionen hos forældrene ud fra et universalt- og selektivt forebyggende perspektiv. I denne opgave er det derfor relevant, at inddrage Killén til at belyse, hvorledes sygeplejersken kan bidrage til forebyggelsen af en udviklingsforstyrrelse hos spædbarnet (Killén 2010). Ifølge Killén skal sygeplejersken i sin tilgang til den unge sårbare mor og spædbarnet fokusere på selektiv forebyggelse. Den selektive forebyggelse er, ifølge Killén, målrettet familier med særlige behov, hvor formålet er, at risikofaktorer identificeres tidligt, således at problemer i spædbarnets forsatte udvikling kan forebygges. I forhold til den valgte problemstilling er selektiv forebyggelse relevant, da den unge mor og spædbarnet, ifølge de tidligere beskrevne projekter samt Killén, vil befinde sig i en risikogruppe, idet den unge sårbare mor er under 26 år (Servicestyrelsen 2009, Greve kommune 2007, Killén 2010). Ifølge Killén består den vellykkede selektive forebyggelse af en række komponenter, hvoraf hovedkomponentet er sygeplejerskens kontakt til den unge mor og spædbarnet (Killén 2010). I forhold til den valgte problemstilling inddrages følgende af Killéns beskrevne komponenter; omsorg & støtte, styrkelse af forældrefunktionerne og stimulering af samspil samt arbejde med indre arbejdsmodeller. Disse komponenter er relevante da, de belyser, hvorledes sygeplejersken kan indgå i kontakten til den unge sårbare mor samt fremme hendes forældrefunktioner og dermed forebygge en udviklingsforstyrrelser hos spædbarnet (Killén 2010). Da Killén er inspireret af John Bowlby i sin beskrivelse af tilknytningen mellem mor og barn, herunder blandt andet i forhold til begrebet indre arbejdsmodeller, inddrages Bowlbys tilknytningsteori til at uddybe, hvilke af de tidligere nævnte tilknytningsmønstre spædbarnet kan udvikle, samt hvilke konsekvenser et givent tilknytningsmønster kan have for spædbarnet (Hart & Schwartz 2008, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, 2010, Bowlby 1974, 2006). Derudover benyttes teori af Merry Scheel, til at beskrive hvorledes sygeplejersken kan benytte de tre grundlæggende handlemåder, den kognitivt-instrumentelle, den æstetiskekspressive samt den moralsk-praktiske. Sygeplejersken vil, ved anvendelse af disse tre handlemåder, styrke det tværfaglige samarbejde samt hendes forståelse af den unge sår- 16
bar mor. Dette vil ligeledes styrke den unge mors følelse af at have magt og frihed over eget liv, og dermed øge hendes oplevelse af handlekompetence. (Scheel 2005, Nielsen 2003). 3.3.4 Bjarne Bruun Jensen, Eline Thornquist, Haldor Øvreeide samt Margaretha Brodén Teori af Bjarne Bruun Jensen (B.B. Jensen) (Ph.d i sundhedspædagogik) vil blive benyttet til at beskrive den sundhedspædagogiske tilgang ud fra den demokratiske sundhedsformidling, der bygger på et bottom-up princip. Denne teori inddrages, fordi den tager udgangspunkt i det enkelte menneskes ressourcer og levevilkår, og derfor skaber en forudsætning for, hvorledes sygeplejersken kan styrke den unge sårbare mors oplevelse af handlekompetence. Teorien inddrages som supplement til de øvrige teoretikere, da disse ikke beskriver, hvilken sundhedspædagogisk tilgang sygeplejersken skal benytte (Jensen 2000). B.B. Jensens teori beskriver ikke, hvilke kommunikative redskaber sygeplejersken kan benytte i samarbejdet med den unge sårbare mor, hvorfor kommunikationsteori af Eline Thornquist inddrages. Klinik kommunikation information af Eline Thornquist (Thornquist) (Dr.Phil) tager udgangspunkt i begrebet aktiv lytning. Thornquists kommunikationsteori vil derfor løbende supplere de valgte hovedteoretikere, da aktiv lytning er med til at styrke relationen og øge muligheden for oplevelse af en fælles forståelse i interaktionen mellem sygeplejersken og den unge sårbare mor (Thornquist 2000). Thornquists kommunikationsteori beskriver ikke, hvorledes sygeplejersken kan kommunikere med den unge sårbare mor, hvorfor teori af Haldor Øvreeide inddrages til at uddybe dette. At tale med Børn af Haldor Øvreeide (Øvreeide) (Psykolog) benyttes, fordi den tager udgangspunkt i kommunikation med børn og unge. Ifølge Øvreeide er kommunikation den sociale faktor, der påvirker børn og unges udvikling, hvorfor sygeplejersken ved brug af denne teori kan forsøge at optimere den unge sårbare mors udviklingsmuligheder. Begrebet den udviklingsstøttende dialog vil derfor blive anvendt i analysen (Øvreeide 2004). Teori af Margaretha Brodén (Brodén) (Børnepsykolog samt psykoterapeut) benyttes til at uddybe, hvorledes den unge sårbare mors baggrund kan påvirke spædbarnets tilknyt- 17
ning. Ligeledes benyttes teori af Brodén til at beskrive, hvordan den unge mors evne til refleksion vil påvirke relationen til spædbarnet (Brodén 2007). 3.4 Definition af begreber I det følgende afsnit vil det blive defineret, hvad der, i opgaven, ligger i begreberne det sårbare barn samt den unge sårbare mor. 3.4.1 Det sårbare barn Børn af unge mødre, der er socialt og følelsesmæssigt belastede, hvor det kan forventes at have indflydelse på barnets opvækst og udvikling, vil i denne opgave blive defineret som sårbare børn (Greve kommune 2007). 3.4.2 Den unge sårbare mor Som beskrevet i indledningen, defineres den unge sårbare mor i denne opgave som værende under 26 år med sociale samt følelsesmæssig problemer, hvor der derfor kræves en særlig indsats (Servicestyrelsen 2009, Greve kommune 2007) 4.0 Analyse I det følgende afsnit vil Bowlby, Scheel og Killéns teorier blive analyseret for at belyse, hvorledes sygeplejersken kan fremme forældrefunktionerne hos den unge sårbare mor og støtte den tidlige tilknytning i mor-barn-relationen, så udviklingsforstyrrelser forebygges hos spædbarnet. De vil løbende blive suppleret med teori af B.B Jensen, Thornquist, Øvreeide samt Brodén for at skabe helhed og sammenhæng. 4.1 Den tidlige tilknytning mellem mor og barn Skrevet af Stine M. Persson Tilknytningen er, ifølge Bowlby, en varig indre repræsentation af relationen til omsorgspersonen, som i dette tilfælde er moren. Derudover er den en af de stærkeste følelsesmæssige relationer imellem to individer (Bowlby 1974, 2006, Schaffer 2005). Ifølge Bowlby er den tidlige tilknytning, imellem mor og barn, forudsætningen for spædbarnets senere psykosociale udvikling, og eksistentiel for forebyggelse af en senere udvik- 18
lingsforstyrrelse hos spædbarnet (Bowlby 1974, 2006, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, 2010, Hart & Schwartz 2008). Sygeplejersken skal derfor støtte den tidlige tilknytning imellem den unge sårbare mor og spædbarnet og, ifølge Killén, arbejde selektivt forebyggende (Killén 2003, Killén & Olofsson 2010). Tilknytningen imellem mor og barn sker, ifølge Bowlby, ud fra en helt specifik proces, der fungerer på samme måde som andre kropslige systemer. I denne proces aktiveres spædbarnets tilknytningssystem, der kommer til udtryk i form af en bestemt tilknytningsadfærd fra barnet, for eksempel gråd, smil eller kravlen. Barnets tilknytningsadfærd aktiverer derefter morens omsorgssystem, svarende til morens adfærd i den givne situation, også kaldet morens omsorgsadfærd. I denne proces er det vigtig at bemærke, at relationen imellem spædbarnet og moren altid vil være ulige, idet det er spædbarnet, der beder om en specifik adfærd, for eksempel trøst, og det er således op til moren at handle på spædbarnets tilknytningsadfærd (Bowlby 1974, 2006, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, 2010, Hart & Schwartz 2008, Schaffer 2005). Ifølge Killén kan sygeplejersken derfor støtte den unge mor til at se og handle på spædbarnets signaler ved at tale gennem spædbarnet, således at hun sætter ord på de signaler og behov, spædbarnet udviser. Dette vil støtte den unge sårbare mors forståelse af spædbarnet og, ifølge Killén, styrke hendes forældrefunktioner, da den unge mor herved har muligheden for at efterkomme spædbarnets behov. Sygeplejersken vil dermed støtte spædbarnet til at opnå en tryg tilknytning til den unge sårbare mor (Killén 2003, Killén og Olofsson 2010). Dette vil, ifølge Bowlby, øge spædbarnets oplevelse af at have en sikker base, der vil give tryghed og mod, således at spædbarnet tør udforske verden, med den forvisning om, at det kan vende tilbage til moren (Bowlby 1974, 2006, Hart & Schwartz 2008, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008). Sygeplejersken skal, ifølge Bowlby, ligeledes være bevidst om de følelsesmæssige bånd, der er eksistentielle for opnåelsen af tilknytningen. Disse bånd medfører, at tilknytningen skal være bevidst over tid, den skal være rettet mod en specifik uerstattelig person, her den unge sårbare mor, den skal have følelsesmæssig relevans for moren samt spædbarnet, de skal begge søge hinandens nærhed samt føle ubehag ved separation, og spædbarnet skal søge trygheden hos den unge sårbare mor (Bowlby 1974, Broberg, Ganqvist, Ivarsson & Mothander 2008, Schaffer 2005) 19