Terapi Af Jan Ivanouw TERAPEUTISK En undersøgelse har selvfølgelig til formål at skaffe informationer om et eller andet. En psykologisk undersøgelse af en klient eller et klientsystem har til formål at skaffe informationer om personen eller systemet. En af de mulige anvendelse af de informationer, man får fra en psykologisk undersøgelse, er forberedelse af en intervention, en behandling. I de senere år er der imidlertid udviklet en metode, hvor selve den psykologiske undersøgelse kan opfattes som en slags minibehandling som en proces, der i sig selv har en terapeutisk effekt. Metoden er udviklet ud fra erfaringer, hvor den psykologiske undersøgelse har haft positiv indflydelse på patienternes symptomatologi og på deres forståelse af sig selv og egne problemer. Denne effekt viser sig særligt, når undersøgelsen inddrager klienten i et aktivt samarbejde om undersøgelsen. Connie Fischer har tidligt beskæftiget sig med dette område og specielt udviklet måder at formulere testrapporter, så de kan være nyttige for testpersonen selv (Fischer, 1985). En nøglefigur i den seneste udvikling af metoden er Stephen Finn, der er leder af Center for Therapeutic As- 10 Nr. 2. 2000
assessment En psykologisk undersøgelse kan i sig selv virke som en kortvarig psykoterapi. Artiklen giver en indføring i terapeutisk assessment metoden er emne for et kommende kursus i DP-regi. sessment i Austin, Texas, USA. Hovedprincipperne er eksemplificeret ud fra MMPI-2 testen i Finn (1996a), men kan i øvrigt anvendes i forbindelse med alle relevante undersøgelsesmetoder. Eksempler på anvendelse af Rorschach er omtalt i Finn (1996b). Træning af studerende i metoden er gennemgået af Finn (1998). Traditionel undersøgelse I en traditionel psykologisk undersøgelse vil man som regel foretage en undersøgelse på baggrund af en henvisning fra en anden instans, selv om det også kan være psykologen selv, der tager initiativ til undersøgelsen. Man vil ofte begynde undersøgelsen med en samtale, der handler om henvisningsproblemet, som det ser ud fra den undersøgtes synsvinkel. Det hører endvidere med til god metodik, at man forsøger at sikre sig testpersonens motivation og aktive medvirken. Psykologen vil vælge undersøgelsesmetoder ud fra den problematik, der nævnes i henvisningen. Efter undersøgelsen, der kan indebære anvendelse af psykologiske test, afsluttes med en rapport til den henvisende instans. Rapporten er opbygget på baggrund af undersøgelsesdata og andre informationer og indeholder en konklusion. Den vil nok være udformet i et objektivt sprog, der skal kunne forstås af den henvisende instans. Det er også almindeligt, at man tilbyder den undersøgte en mundtlig feedback på undersøgelsen. Mange psykologer vil forberede sig på at kunne udtale sig om nogle hovedpunkter, men vil opbygge den konkrete orientering ud fra, hvad testpersonen spørger om i feedback-situationen. Det ses imidlertid ikke sjældent, at testpersonen ikke har så meget at spørge om. Terapeutisk assessment Terapeutisk assessment fungerer på en anden måde. Undersøgelsen tilrettelægges, så den ud over at kunne belyse de problemstillinger, der nævnes af den henvisende instans, også besvarer spørgsmål, som den undersøgte selv stiller. Undersøgelsen indledes derfor med en grundig eksplorering i, hvad testpersonen gerne selv vil have belyst i undersøgelsen. Undersøgelsesmetoderne vælges ligesom i en traditionel undersøgelse, så de belyser de opstillede spørgsmål, hvoraf nogle altså er formuleret af testpersonen selv. I modsætning til Nr. 2. 2000 11
hvad der er almindeligt ved traditionelle undersøgelser, kan undersøgelsesfasen imidlertid også indbefatte en ikke-standardiseret form for eksperimenteren med testopgaverne, der tjener til at give personen nye erfaringer med sin egen funktionsmåde. Undersøgelsen kan også omfatte observation af personen i naturligt miljø. En feedback-session gennemføres, før den endelige rapport udformes. Psykologen gennemgår resultaterne og får den undersøgtes reaktioner, som kan bestå i uddybninger, afvisninger og nuanceringer af undersøgelsens fund. Disse reaktioner inddrages ved udformningen af testrapporten. Rapporten er opbygget, så den giver svar på undersøgelsens problemstillinger, altså også på testpersonens egne spørgsmål. Den formuleres, så den også kan forstås af testpersonen selv. Ved testning af mindre børn kan testrapporten indeholde et eventyr eller en historie, der udtrykker rapportens pointer. At opstille spørgsmål Finn anbefaler, at man indleder med at diskutere testpersonens holdning til undersøgelsen. I nogle tilfælde har personen haft negative tidligere erfaringer med psykologisk undersøgelse, og det indgår som en selvstændig fase at bearbejde disse erfaringer og eventuelt lave aftaler for at sikre testpersonen mod gentagelse af negative oplevelser. Opstilling af spørgsmål til undersøgelsen kan være en længerevarende proces, hvor den undersøgte hjælpes til at formulere sig, så spørgsmålene bliver centrale og meningsfulde, og så det er muligt at besvare dem i undersøgelsen. En mand kan fx begynde med spørgsmålet: Hvorfor blev jeg skilt? Hvorfor gik hun? Dette kan undersøgelsen ikke besvare direkte, men via en samtale om de grunde, eks-konen gav, kan det måske præciseres til spørgsmål som: Er det rigtigt, at jeg ikke er så god til at leve mig ind i andre mennesker? Virker jeg virkelig aggressiv, sådan som hun sagde? Sådanne spørgsmål kan være udtryk for personens genuine interesse i at forstå sig selv, men kan også være argumentative forsøg på at tilbagevise beskyldningerne. I samtalen kan perspektivet måske også blive mere fremtidsrettet med spørgsmål som: Hvorfor er det så svært for mig at få et forhold til at fungere? Ofte har testpersonen ikke umiddelbart nogen spørgsmål at stille, men bliver ret hurtigt interesseret i det. I nogle tilfælde er testpersonen imidlertid vanskelig at interessere for undersøgelsen. Samtalen om opstilling af spørgsmål kan i dette tilfælde eventuelt tage udgangspunkt i selve henvisningsprocessen, så det indledende, brede spørgsmål bliver noget i retning af: Hvorfor synes de, der er noget særligt ved mig hvorfor skal jeg til psykolog? Ved på denne måde at tage udgangspunkt i personens modstand eller manglende forståelse kan man i nogle tilfælde interessere personen for at bruge undersøgelsen til at afklare nogle af de områder, hvor personen og den henvisende instans ser forskelligt på tingene. Planlægning af feedback På forhånd planlægger psykologen, hvilket materiale der skal gives tilbagemelding om. Det er ikke meningen, at psykologen skal belaste personen med samtlige fund fra undersøgelsen. Stephen Finn opdeler undersøgelsens resultater i type 1-, 2- og 3- fund, efter hvor ego-syntone de formodes at være. 12 Nr. 2. 2000
Ofte har testpersonen ikke umiddelbart nogen spørgsmål at stille, men bliver ret hurtigt interesseret i det Type 1-fund udgøres af materiale, som testpersonen tænkes at være fortrolig med. Finn råder psykologen til at indlede feedback-sessionen med sådant materiale gerne også noget positivt for at støtte alliancen med testpersonen, som vil kunne føle sig forstået og få tillid til undersøgelsen. Størstedelen af feedback en bør imidlertid bestå i type 2-materiale, som, selv om det ikke er ganske nyt for personen, sætter ord på tidligere uformulerede fornemmelser eller sætter personens selvopfattelse i ny sammenhæng. Efter at have arbejdet med disse to typer information kan psykologen forsøge at introducere type 3-fund, som forudses at være i konflikt med personens eget selvbillede. Sådant materiale er ofte angstprovokerende og må introduceres forsigtigt. For at understøtte personens frihed til at afvise dem kan psykologen eventuelt lægge en vis afstand til sådanne fund, fx ved at udtrykke overraskelse over undersøgelsesresultatet. Den mest almindelige fejltagelse er imidlertid underrapportering. Ved udvælgelse af temaer til feedback kan man have en tendens til at undgå materiale, der kan tænkes at være stødende eller provokerende. Det kan imidlertid i mange tilfælde være en fejl at opfatte materialet som type 3- information, testpersonen ikke kender til og vil afvise. Psykologen kan være bange for at gøre testpersonen forlegen eller skamfuld ved at omtale fund, som kan anses for socialt uønskværdige. I nogle tilfælde vil personen tværtimod føle det som en lettelse, at psykologen tager et emne op, som personen har haft svært ved at diskutere med andre. Hvis psykologen undlader at bringe emnet op, kan det medføre, at testpersonen ikke føler sig forstået eller får forstærket sin fornemmelse af, at materialet simpelt hen er for slemt til at bringe frem i lyset. Feedback-sessionen Man beder direkte klienten om at verificere eller afkræfte de fund, man omtaler. Hvis personen bekræfter et fund, vil man ofte bede om et eksempel for at hjælpe personen med at forbinde en muligvis mere abstrakt erkendelse med noget mere praktisk anvendeligt. Man beder også personen om hjælp til at præcisere fund, så de bliver mere nuancerede. Det er vigtigt at respektere klientens eventuelle afvisning af et fund, og hvis man som psykolog selv efter afvisningen ikke mere er sikker på tolkningen, er det selvfølgelig bedst at lade den falde. Samtidig er det imidlertid også vigtigt at give klienten maksimal mulighed for at få udbytte af sessionen. Når personen afviser et fund, vil det derfor kunne være en fordel ikke at lade det falde med det samme. Psykologen kan gentage det med en anden formulering og give et eksempel. Man kan også spørge personen, om der kunne være et eller andet ved tolkningen, der kunne være rigtig. Man kan også foreslå personen at udskyde stillingtagen til dette fund for at se det i lyset af de følgende, eller nøjes med at afvise det midlertidigt og holde muligheden åben for at kunne tage det op igen senere. Resultater og anvendelse Finn og Tonsager (1992) fandt, at patienter, der modtog feedback efter de principper, der er gennemgået her, havde færre symptomer, højere selvvurdering og større tiltro til løsning af Nr. 2. 2000 13
deres problemer end en kontrolgruppe, som efter undersøgelsen havde en samtale med en psykoterapeut om deres vanskeligheder, men som ikke fik feedback på undersøgelsen. Newman og Greenway gentog undersøgelsen i Australien (1997) og fandt på samme måde symptombedring og øget selvvurdering. Forskellige rapporter tyder endvidere på, at metoden kan øge patientens behandlingsmotivation. Metoden er tænkt til brug i de fleste af de situationer, hvor man sædvanligvis anvender psykologiske undersøgelser. I en rapport fra den amerikanske psykologforening vedrørende psykologisk assessment (Meyer et.al., 1998) anbefales metoden ud over til enkeltpersoner også til anvendelse over for par, familier og andre interpersonelle systemer. Der omtales undersøgelser, som tyder på, at parterapi kan forkortes, når den opbygges ud fra terapeutisk assessment. Metoden bliver anvendt i forbindelse med psykologisk undersøgelse af skolebørn. Den har været anvendt i forbindelse med opbygning af behandlingsorganisation for stofmisbrugere. Den har også været anvendt til at afklare problemer i interaktionen mellem vanskelige patienter og deres behandlere. Rapporten konkluderer, at når man inddrager omkostningerne ved psykoterapeutisk behandling, må anvendelse af terapeutisk assessment som interventionsform i forbindelse med korttidsterapi eller som en korttidsterapi i sig selv anses som et frugtbart område, der bør gøres til genstand for videre undersøgelser. Man kan endvidere nævne, at metoden generelt ser ud til at være i god overensstemmelse med den øgede tendens til at medinddrage patienter i deres egen behandling. Jan Ivanouw er cand.psych. og arbejder som seniorforsker ved Dansk psykologisk Forlag med udvikling af psykologiske tests. Han er ekstern lektor i testteori ved Københavns Universitet Kursus med Stephen Finn Den 30.-31. marts 2000 kommer Stephen Finn til København, hvor han afholder et todages kursus i psykologisk undersøgelse som korttidsterapi. Sted: Dansk Psykolog Forening, Stockholmsgade 27. Litteratur Kurset er fyldigt omtalt i det ny kursuskatalog, side 18. Der er stadig ledige pladser på kurset. Tilmeldingsfristen er ændret til 4. februar 2000. Finn, S.E. (1996a). Manual for using the MMPI-2 as a Therapeutic Intervention. University of Minnesota Press, Minneapolis. Finn, S.E. (1996b). Assessment feedback integrating MMPI-2 and Rorschach findings. Journal of Personality Assessment., 67, 543-557. Finn, S.E. & Tonsager, M.E. (1992). The therapeutic effects of providing MMPI-2 test feedback to college students awaiting psychotherapy. Psychological Assessment, 4, 278-287. Finn, S.E. (1998). Teaching Therapeutic Assesssment in a required graduate course. In Handler, Leonard & Hilsenroth, Mark J. (Ed). Teaching and Learning Personality Assessment. Mahwah: Erlbaum. Fischer, C.T. (1985). Individualizing psychological assessment. Hillsdale: Erlbaum. Meyer, G.J., Finn, S.E., Eyde, L.D., Kay, G.G., Kubiszyn, T.W., Moreland, K.L., Eisman, E.J. & Dies, R.R. (1998). Benefits and Costs of Psychological Assessment in Healthcare Delivery: Report of the Board of Professional Affairs. Psychological Assessment Work Group, Part I. American Psychological Association. Newman, M.L. & Greenway, P. (1997). Therapeutic effects of providing MMPI-2 test feedback to clients at a university counseling service: A collaborative approach. Psychological Assessment, 9, 122-131. 14 Nr. 2. 2000