Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014. Beskæftigelse Jobcenter Rudersdal Stationsvej 36 3460 Birkerød www.rudersdal.dk Ansøgning om økonomisk tilskud fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014 Ansøger: Rudersdal Kommune Beskæftigelse Stationsvej 36 3460 Birkerød 29. august 2011 Sagsbehandler: Lena Søeborg les@rudersdal.dk Tlf. 46 11 30 30 Fax 45 46 68 06 Kontaktperson og projektansvarlig: Teamleder Lena Søeborg Beskæftigelse Stationsvej 36 3460 Birkerød Tlf. 46 11 30 30 les@rudersdal.dk Baggrund Et tværkommunalt samarbejde Med udgangspunkt i den fra Indenrigs- og Sundhedsministeriets afsatte "Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade i perioden 2011-2014", ønsker de tre kommuner: Lyngby-Taarbæk, Rudersdal og Gentofte at fremsende en fælles ansøgning for at søge tilskud til iværksættelse af fælles initiativer på området. I forbindelse med kommunalreformen 2007 blev der etableret et samarbejde mellem de tre kommuner: Lyngby-Taarbæk, Gentofte og Rudersdal (kaldet 3Ksamarbejdet). Samarbejdet har til hensigt at sikre fælles genoptræningstilbud og kompetenceudvikling på tværs af de tre kommuner i henhold til sundhedslovens 140. De 3 kommuner har gennem en årrække haft et tæt og formaliseret samarbejde på genoptrænings- Åbningstid Mandag-onsdag kl. 10-15 Torsdag kl. 10-17 Fredag kl. 10-13
området, hvor der bl.a. er etableret fælles træningstilbud og fælles kompetenceudvikling. Genoptræning I forhold til borgere med erhvervet hjerneskade, har dette bl.a. indbefattet fælles holdtilbud i forhold til patienter med apoplexia cerebri og en fælles logopædfunktion. Det formaliserede samarbejde har sikret, at de 3 kommuner har kunnet iværksætte et relevant træningstilbud i forhold til borgere, der udskrives til hjemmet fra hospital med en genoptræningsplan. Det har samtidig været muligt at målrette og effektivisere indsatsen, bl.a. ved etablering af fælles holdtilbud, når dette har været relevant. Kompetenceudvikling Hvad angår kompetenceudvikling har der løbende været iværksat initiativer som gør, at de 3 kommuner i dag anses for at have et højt fagligt niveau i forhold til hele genoptræningsområdet, herunder også for borgere med erhvervet hjerneskade. Det formaliserede samarbejde drøftes og tilrettelægges løbende via en formel kontaktgruppe med relevante sundhedsfaglige personer fra de 3 kommuner med ledelsesansvar. De 3 kommuner er i øvrigt karakteriseret ved, at der er veletablerede genoptræningscentre med døgnpladser. Behov Der er behov for at udvikle og styrke den tværfaglige indsats mellem de sundhedsfaglige og socialfaglige kompetencer i de 3 kommuner. Det er nødvendigt at optimere koordineringen på tværs af sygehus og kommune samt på tværs af forvaltninger internt i kommunen med henblik på sammenhængende forløb, dette understreges både i forløbsprogrammet og MTV rapporten. De 3 kommuner har relativt udbyggede tilbud på genoptræningsområdet, herunder genoptræning til borgere med erhvervet hjerneskade, men behovet gør sig særligt gældende i de tilfælde, hvor det drejer sig om mere komplekse forløb, herunder særligt borgere i den erhvervsaktive alder. Formål og målgruppe Rammen for nærværende ansøgning er derfor, at de 3 kommuner ønsker at iværksætte initiativer til en styrket indsats i forhold til borgere i den erhvervsaktive alder (18 65 år) med fokus på at skabe en sam- 2
menhængende indsats, der sikrer et velstruktureret og optimalt forløb for borgeren. Målgruppens diagnoser falder inden for de diagnoser, som er angivet i Forløbsprogrammet for voksne med erhvervet hjerneskade. Målgruppen er, ud over kompleksiteten i forhold til deres grundlidelse, karakteriseret ved, at de ofte vil have både fysiske handicap og cognitive deficit. I forhold til det kommunale område vil de pågældende borgere kunne være kendte, både i relation til genoptræningsområdet og/eller i relation til det socialfaglige område, f.eks. via jobcenter/ sygedagpenge og andre sociale tilbud. Gruppen af borgere, som skal være omfattet af projektet, er med udgangspunkt i den tilgængelige dokumentation, ikke kortlagt tilstrækkeligt, hvorfor projektet forventes at tilvejebringe data vedrørende målgruppen. Det antages umiddelbart, at der i hver af de deltagende kommuner vil være en målgruppe på 15 25 borgere per år med en betydelig kompleksitet i forhold til den erhvervede hjerneskade og med særlige problemstillinger i forhold til at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Den samlede målgruppe vil derfor for de 3 kommuner udgøre ca. 60 75 borgere per år, hvilket skønnes tilstrækkeligt til, at der i fællesskab kan etableres relevante træningstilbud og iværksættes fælles initiativer med henblik på tilbagevending til arbejdsmarkedet. Som yderligere uddybning af den overordnede ramme for ansøgningen, er aftalt, at følgende 3 elementer skal indgå i 3Ksamarbejdet, som relaterer sig til de tre formål i "Pulje til styrket genoptræning og rehabilitering af personer med erhvervet hjerneskade": 1. For hver kommune tilrettelægges arbejdsgange, som inddrager både de socialfaglige og sundhedsfaglige kompetencer, herunder sikre koordinatorfunktioner, tidlig indsats og sammenhængende patientforløb. Arbejdsgangen favner det samlede forløb fra patientens indlæggelse på hospitalet, de relevante fagområder internt i kommunen og kontakten til den praktiserende læge og til afklaringen af arbejdsevnen foreligger. 2. På tværs af de 3 kommuner initieres den nødvendige kompetenceudvikling i samarbejde med Center for Hjerneskade. 3. Der skal analyseres og afdækkes behov indenfor rammen af det 3- kommunale samarbejde og i forlængelse heraf iværksætte konkrete tiltag med henblik på at bedre allerede eksisterende tilbud. Med baggrund 3
i projektforløbets samlede patientflow og indsamlede viden gøres der overvejelser om etablering af nye tilbud i regi af 3K. Center for Hjerneskade som ekstern samarbejdspartner Nærværende ansøgning er i baseret på, at de 3 kommuner indgår i et samarbejde med Center for Hjerneskade. Det gælder primært med henblik på afvikling af den fælles kompetenceudvikling og derudover kan centret indgå i en superviserende rolle efterfølgende i forhold til konkrete borgerforløb. Oplægget er udarbejdet ud fra, at der samlet fra de 3 kommuner er 60 medarbejdere, der indgår i forløbet og gennemgår kompetenceudviklingen og supervisionen med henblik på at opnå en fælles faglig viden, uanset hvilket fagområde de kommer fra i kommunen. Den fælles forståelsesramme er det, der skal integreres både internt i kommunen og i 3Ksamarbejdet. Som dokumentation fremsendes oplæg fra Center for Hjerneskade som bilag 1. Oplægget indeholder forslag til den kompetenceudvikling, supervision og evaluering, som vil indgå i projektet. Hver af de tre kommuner indgår i nærmere dialog med Center for Hjerneskade med henblik på at få tilpasset Center for Hjerneskades oplæg, så det er tilpasset delmålene i den enkelte kommune. Herunder også afklaring af, om Center for Hjerneskade kan imødekomme alle kommunens behov med henblik på kompetenceudvikling og supervision eller om andre konsulenter skal inddrages inden for den samme beløbsramme. Organisering af 3K-samarbejdet i projektperioden Den ovenfor nævnte kontaktgruppe, der løbende har ansvaret for det 3- kommunale samarbejde, vil i projektperioden fungere som styregruppe og i nødvendigt omfang udvide med relevante personer fra det socialfaglige område med ledelseskompetence. En medarbejder fra Beskæftigelse i Rudersdal Kommune indgår i styregruppen, da Rudersdal Kommunes projekt organisatorisk er placeret her. Specificering af mål for Rudersdal Kommune: Med udgangspunkt i den fælles ramme for de 3 kommuner, er der for Rudersdal Kommune opstillet en række delmål for projektet. Det skal 4
bemærkes, at projektet forventes initieret i slutningen af 2011 og forløbe efterfølgende i budget i årene 2012 og 2013. Beskæftigelse i Rudersdal Kommune I dag er der et antal borgere i den erhvervsaktive alder, som Beskæftigelse ikke får kontakt med efter en erhvervet hjerneskade; f.eks. selvstændige erhvervsdrivende eller borgere med en privat sygeforsikring. De borgere kommer som regel i kontakt med Rudersdal Kommune på et senere tidspunkt, hvor deres situation ofte er blevet forværret både helbredsmæssigt, socialt osv. Dette giver et stort behov for en tidlig opsporing af disse borgere og for at starte dialogen om eventuel tilbagevenden til arbejdsmarkedet på et tidligere tidspunkt. I relation til denne opgave er der behov for kompetenceudvikling. Hjerneskadesamrådet For Rudersdal Kommune gælder, at der allerede er etableret et Hjerneskadesamråd, som er etableret i et samarbejde mellem områderne: Psykiatri og Handicap, Ældre, Beskæftigelse samt Børn og Unge. Hjerneskadesamrådet behandler sager vedrørende personer over 15 år med moderate eller svære hjerneskader, hvor forløbet er præget af stor kompleksitet, og hvor der er brug for en koordineret indsats mellem flere forvaltninger. Hjerneskadesamrådet mødes én gang om måneden og har til opgave at: Give borgeren den nødvendige støtte og vejledning ud fra en helhedsvurdering Afklare borgerens arbejdsevne og funktionsevne Medvirke til at skabe accept hos borgeren og de pårørende om de ændrede livsvilkår Fremme teamdannelse på tværs af fag og sektorer Etablere individuelle modeller for rehabilitering i hjemmet Hjerneskadesamrådet indgår i denne ansøgning, da praksis viser, at der er behov for at få udviklet den nuværende funktion til at være meget mere fleksibel og dynamisk i forhold til at handle efter borgernes behov og dermed styrke et sammenhængende og effektivt patientforløb. Opgørelser fra Hjerneskadesamrådet viser, at der i Rudersdals Kommunes Hjerneskadesamråd behandles væsentlig færre borgere end det må forventes i forhold til landsgennemsnittet (bilag 2). I dag mødes Hjerneskadesamrådet en gang om måneden efter en fastlagt kalender og der er behov for at udvikle en mere fleksibel struktur, der er indrettet efter bor- 5
gernes behov. I den nuværende situation er det ikke alle borgere med erhvervet hjerneskade, der får taget sin sag op i Hjerneskadesamrådet. I dette projekt skal alle borgere, der tilhører målgruppen 18-65 år, tages op i Hjerneskadesamrådet og indsatsen koordineres af hjerneskadekoordinatoren. Delmål for Rudersdal Kommune Under forudsætning af det fornødne økonomiske tilskud fra Indenrigsog Sundhedsministeriet til projektet er der opstillet følgende delmål for Rudersdal Kommune: Tidlig opsporing Der udvikles konkrete samarbejdsrelationer med henblik på at sikre en tidlig opsporing af de borgere, der ikke kommer i kontakt med kommunen i forbindelse med deres erhvervede hjerneskade. Samarbejdsrelationerne skal udvikles på to områder: 1. I relationen mellem region (hospital) og kommune 2. I relationen mellem den praktiserende læge og kommune Hjerneskadekoordinator 1. Internt i Rudersdal Kommune oprettes og afprøves i projektperioden en hjerneskadekoordinatorfunktion, som organisatorisk placeres i Beskæftigelse med henblik på udvikling og evaluering af denne funktion i kommunen. Hjerneskadekoordinatorfunktionen bliver et centralt omdrejningspunkt for projektets gennemførelse og den overordnede opgave for koordinatoren bliver at sikre en ensrettet og ensartet sagsbehandling i de enkelte rehabiliteringsforløb. Hjerneskadekoordinatorens arbejdsopgaver: a. Hjerneskadekoordinatoren tager på hospitalet sammen med den koordinerende sygeplejerske for at få den lægefaglige vurdering samt forberede udskrivelsen af borgeren. b. På baggrund af de lægefaglige vurderinger og anbefalinger indkalder hjerneskadekoordinatoren de relevante ressourcepersoner fra Hjerneskadesamrådet for at lægge en individuel handleplan for den pågældende borger. c. Hjerneskadekoordinatoren skaber kontakt til alle involverede parter i sagen, herunder borgerens egen praktiserende læge. d. I alle nye sygedagpengesager foretages en screening af sagerne med henblik på at identificere borgere med en erhvervet hjerneskade. Herefter følger en tidlig indsats med tæt opfølgning i forløbene. e. Hjerneskadekoordinatoren støtter jobkonsulenterne i arbejdet med afklaring af de erhvervsmæssige aspekter 6
herunder etablerer kontakt til hidtidige arbejdssted og medvirker ved samtaler på virksomheden om tilbagevenden i job eller etablering af en arbejdsprøvning. f. Hjerneskadekoordinatoren kan fungere som mentor på arbejdspladsen i en opstartsperiode for at udbrede viden om, hvordan hjerneskaden påvirker arbejdsevnen samt hvilke skånehensyn medarbejderen har behov for. 2. Der udarbejdes en arbejdsgang i form af et katalog over hvilke handlemuligheder der er således, at de rette involverede personer kontaktes tidligt i forløbet. Kataloget er baseret på kompetenceudviklingen og skal fungere som en tjekliste over de punkter, som en sagsbehandler skal være opmærksom på. Arbejdsgangen skal involvere alle parter, som modtager information om, at der er en borger med en erhvervede hjerneskade i aldersgruppen 18-65 år. Det skal fremgå af arbejdsgangen, hvem der er tovholder i den enkelte sag. 3. Borgere, der ikke kan genoptage tilknytningen til arbejdsmarkedet, afklares helbredsmæssigt. Der iværksættes de nødvendige hjælpeforanstaltninger som opfølgning på rehabiliteringsforløbet med henblik på, at borgeren kan leve et godt liv. Hjerneskadesamrådet 1. Hjerneskadesamrådet skal udvikles til at fungere som et team med ansvar for udarbejdelsen af handleplanen for den enkelte borger. Således følger Hjerneskadesamrådet mere kontinuerligt med i sagerne i forhold til at skabe et sammenhængende patientforløb, end tilfældet er i dag. 2. Hjerneskadekoordinatoren indkalder de relevante ressourcepersoner fra Hjerneskadesamrådet til udarbejdelse af handleplanen og de træder sammen med det samme, når en borger skal overføres til Rudersdal Kommune. Handleplanen for borgerens rehabilitering tager udgangspunkt i borgerens journal og en neuropsykologisk vurdering. Formålet er at sikre et sammenhængende og effektivt rehabiliteringsforløb og derved styrke en hurtigere rehabilitering. Det vil samtidig bidrage til at styrke de interne samarbejdsrelationer. Kompetenceudvikling og supervision 1. Der skal gennemføres kompetenceudvikling og supervision i henhold til forløbsprogrammet og med Center for Hjerneskade som ekstern samarbejdspartner og i regi af 3K-samarbejdet. Der er behov for at kompetenceudvikle og yde supervision til udvalgte medarbejdere fra Beskæftigelse og til medlemmerne af Hjerneskadesamrådet med henblik på, at de kan indgå i arbejdet med at udarbejde handleplaner og refererer til en fælles faglig viden. 7
Det tværkommunale samarbejde 2. Med henblik på at fremme det tværfaglige samarbejde mellem 3K om indsatsen overfor personer med komplekse rehabiliteringsbehov skal de relevante træningstilbud analyseres. Det skal sikre et sammenhængende patientforløb, der samtidig skaber nærhed for borgeren og som fremmer rehabiliteringen på et avanceret niveau. 3. I hele projektforløbet skal der ske erfaringsudveksling på tværs af 3K-samarbejdet, bl.a. i styregruppen. Projektets organisation Styregruppe Den kontaktgruppe, der i dag har ansvaret for det 3-kommunale samarbejde fungerer som styregruppe i projektperioden. Hjerneskadekoordinatoren samt en ledende medarbejder fra Beskæftigelsesområdet i Rudersdal Kommune indgår i styregruppen. I nødvendigt omfang kan styregruppen udvides med relevante personer fra det socialfaglige område, der har ledelseskompetence. Projektgruppe I Rudersdal Kommune nedsættes en projektgruppe med det formål at sikre projektets fremdrift i henhold til aktivitetsplanen. Projektgruppen skal bestå af følgende medlemmer: Hjerneskadekoordinatoren, som er projektleder, 1 ledende medarbejder fra Beskæftigelse, 1 repræsentant fra Hjerneskadesamrådet, 1 repræsentant fra Ældreområdets genoptræning, 1 repræsentant for de koordinerende sygeplejersker. Projektets forløb og handleplan Projektet forventes initieret i slutningen af 2011 og derefter afvikles i 2012 og 2013. For 2014 og frem skal opgaverne overgå i den almindelige drift. Dette forudsætter, at der i slutningen af den samlede projektperiode sker en evaluering, som kan bidrage til at kommunen tager stilling til evt. budgetmæssige ændringer i forhold til de driftsmæssige opgaver. Handleplan 2011: Projektstart Ansættelse af hjerneskadekoordinator Kompetenceudvikling med de nødvendige undervisningstilbud fra Center for Hjerneskade 8
2012: Projektperiode 1 Hjerneskadekoordinator etablerer samarbejdsrelationer mellem region og kommune om opsporing af målgruppen Kortlægning af muligheder og samarbejdsformer med henblik på udarbejdelsen af katalog over handlemuligheder og teamet til udarbejdelse af handleplaner. Projektgruppe mødes løbende for at sikre projektets fremdrift i henhold til planen og afrapporterer til Styregruppen. Styregruppe mødes løbende for at have hånd i hanke med projektets udvikling, sikre erfaringsudveksling på tværs af de tre kommuner og løbende evaluering og justeringer Supervisering, løbende kompetenceudvikling og evaluering ved Center for Hjerneskade og anden kompetenceudvikling, herunder deltagelse i konferencer, workshop og kurser 2012-13: Projektperiode 2 Udvikling, afprøvning og tilpasning af katalog over handlemuligheder og teamet til udarbejdelse af handleplaner. Projektgruppe mødes løbende for at sikre projektets fremdrift i henhold til planen og afrapporterer til Styregruppen. Styregruppe mødes løbende for at have hånd i hanke med projektets udvikling, sikre erfaringsudveksling på tværs af de tre kommuner og løbende evaluering og justeringer Supervisering, løbende kompetenceudvikling og evaluering ved Center for Hjerneskade og anden kompetenceudvikling, herunder deltagelse i konferencer, workshop og kurser 2013: Midtvejsevaluering 2014: Slutevaluering Der udarbejdes både en kvalitativ og en kvantitativ evaluering af projektet. Evalueringens samlede resultater vil efterfølgende blive formidlet til relevante medarbejdere og ledere med henblik på at videreføre resultaterne. 9
2014: Implementering i Rudersdal Kommunes drift I 3-Ksamarbejdet forventer vi gennem kompetenceudviklingen at få løftet rehabiliteringsindsatsen på hjerneskadeområdet fra basalt niveau til avanceret niveau. Dermed kan den konkrete opgaveløsning varetages i 3-Ksamarbejdet og forventes derved det at kunne finansiere en hjerneskadekoordinator. Målepunkter for Rudersdal Kommune 1. Øget andel af den tidlige opsporing af borgerne. Hjerneskadesamrådet i Rudersdal Kommune har i dag data over de sager, som tages op i Hjerneskadesamrådet, se bilag 2. De tal skal sammenlignes med det antal borgere i projektperioden, som Rudersdal Kommune får kontakt med for derved at dokumentere antal og effekt af initiativet, hvorvidt vi får kontakt med flere borgere. Projektgruppen vil hvert kvartal følge op på om de igangsatte initiativer virker og ellers justerer initiativerne så projektet bevæger sig i den rigtige retning. 2. Den fælles faglig viden. Gennem fokusgruppeinterviews af medarbejdere dokumenteres om medarbejderne har opnået den fornødne faglige viden i projektforløbet. 3. Arbejdsgangsanalyse. Der udarbejdes en arbejdsgang for alle relevante fagområder, både internt i kommunen og i relation til regionen, og det analyseres om projektets initiativer giver klar og tydelig struktur og sammenhæng med hensyn til kommunikation, opgavefordeling og tidsplaner. Arbejdsgangen justeres løbende når ny viden fremkommer om, hvad der virker bedst. Dokumentation Rudersdal Kommune vil dokumentere realiseringen af de opstillede mål gennem Beskæftigelse, der registrerer borgerne i målgruppen i KMD's Opera og gennem Genoptræningsindsatsen, der registrerer borgerne i CSC's træningssystem Suite. Resultatet af evalueringen forventes at give en klar sammenhængende struktur i borgerens forløb som kan overgå til den videre drift. 10
Samlet økonomi Med henblik på at etablere de anførte hjerneskadekoordinatorfunktion, arbejdsgange og handleplan, udvikling af Hjerneskadesamrådet samt indsamling af viden og erfaring, er det nødvendigt, at der i projektperioden er adgang til personaleressourcer ud over det personale, der skal være ansvarlige for de konkrete arbejdsopgaver i relation til det enkelte rehabiliteringsforløb. Derudover er det nødvendigt med tilførsel af midler i forhold til den fælles kompetenceudvikling. For Rudersdal Kommune er gældende, at projektet forudsætter følgende ressourcer: ÅR POST UDGIFT 2011 Kompetenceudvikling med de nødvendige 117.000,- undervisningstilbud fra Center for Hjerneskade, jf. bilag 1. 350.000 i alt fordelt på de 3 kommuner Afvikling af en fælles temadag for de 3 kommuner 33.000,- på i alt 100.000,- kr. fordelt på de tre kommuner 2011 I alt 150.000,- 2012 Samlet lønudgift på 800.000 pr. år fordelt på: 800.000,- Hjerneskadekoordinator på 34 timer, som aflønnes i lighed med en sagsbehandler fra Beskæftigelse: 430.000,- ½ årsværk i relation til ergoterapi: 184.000,- ⅓ årsværk i relation til administrativt personale: 114.000,- 5 timer koordinerende sygeplejerske: 70.000,- 2012 Center for Hjerneskade, jf. bilag 1 og fordelt 106.000,- på de tre kommuner med henblik på supervisering, løbende kompetenceudvikling og evaluering 2012 Anden kompetenceudvikling, herunder deltagelse 50.000,- i konferencer, workshop og kurser 2012 I alt 956.000,- 2013 Samlet lønudgift på 800.000 pr. år fordelt på: Hjerneskadekoordinator på 34 timer, som aflønnes i lighed med en sagsbehandler fra Beskæftigelse: 430.000,- 800.000,- 11
½ årsværk i relation til ergoterapi: 184.000,- ⅓ årsværk i relation til administrativt personale: 114.000,- 5 timer koordinerende sygeplejerske: 70.000,- 2013 Center for Hjerneskade, jf. bilag 1 og fordelt 106.000,- på de tre kommuner med henblik på supervisering, løbende kompetenceudvikling og evaluering 2013 Anden kompetenceudvikling, herunder deltagelse 50.000,- i konferencer, workshop og kurser 2013 I alt 956.000,- I alt for den samlede projektperiode fra 2011 til og med 2013 2.062.000,- De løbende udgifter i henhold til ovenstående dokumenteres og fremsendt i forbindelse med midtvejsrapport og afrapportering. Bilag 1: Center for Hjerneskade: "Puljemidler til kompetenceudvikling på hjerneskadeområdet for kommunerne Gentofte, Lyngby-Taarbæk og Rudersdal Bilag 2: Hjerneskadesamrådet i Rudersdal Kommune: "Rudersdal samråd. Opgørelse for 2010 i alt 15 forløb" Venlig hilsen Lena Søeborg Teamleder 12