Postoperativ og postanæstetisk observation og behandling af patienter Udgiver Region Hovedstaden Dokumenttype Vejledning Version 1 Forfattere SFR for Anæstesiologi og intensiv terapi Gældende fra 24-03-20142 Fagligt ansvarlig Formandskab for SFR for Anæstesiologi og intensiv terapi Næste revision 23-03-20164 Ændringskommentar Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Akkrediteringsstandarder, henholdsvis DDKM og JCI Bilag Genvej til indhold 1. Postoperativ observation i særlige observationsafsnit (opvågningsafdelinger) 2. Plan for den postanæstetiske periode 3. Udskrivningskriterier fra postoperative eller postanæstetiske observationsafsnit eller opvågningsenhed Scoringsskema for voksne bilag 1A og 2B Scoringssystem for børn bilag 2A og 2B Formål At sikre ensartet postoperativ observation og behandling af patienter i Region Hovedstaden. Målgrupper og anvendelsesområde
Vejledningen omfatter voksne og børn efter generel anæstesi eller regional anæstesi, som ikke forventes at få behov for postoperativ intensiv terapi i form af respiratorbehandling og/eller længerevarende (over 1 døgn) monitoreringsbehov. Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale, herunder personale på anæstesiafdelinger samt afdelinger, der er involveret i behandling og observation af patienter i tiden umiddelbart efter anæstesi og kirurgiske/ invasive indgreb, herunder også i psykiatrien (ECT). Definitioner IngenBørn er patienter < 15 år. Early Warning Score (EWS): Aggregeret score, der udregnes på baggrund af en række vitale værdier. Kronisk EWS værdi: Er en værdi tilhørende en bestemt vital parameter, som hos den konkrete patient er forårsaget af, at patienten lider af en kronisk sygdom. Der er tale om en kronisk værdi, når den konkrete vitale parameter hos patienten altid er påvirket, også når patienten ikke er indlagt. En score på baggrund af en kronisk værdi tælles med i den totale EWS score, og trækkes derefter fra i rubrikken lige under. Afviger værdien ud over den kroniske værdi, tælles scoren med i den totale EWS. MAT: Mobilt Akut Team. Postoperativ iltbehandling: Forstås som rutinemæssigt ilttilskud i et begrænset tidsrum efter en undersøgelse, operation eller indgreb. Fremgangsmåde Observation i specialiserede afsnit er indiceret hos et flertal af patienter efter indgreb i regional eller generel anæstesi. Specialiseret postoperativ observation er primært en anæstesiologisk opgave, da fokus er på akut smertebehandling, monitorering og understøttelse af vitale funktioner. Der skal foreligge klare retningslinjer for den postoperative observation og behandling, og disse retningslinjer skal tage hensyn til patientens habituelle tilstand, postoperativ smerteproblematik,
indgrebets omfang og forventet påvirkning af vitale organfunktioner samt organisationen af patientforløbet (ambulant eller indlagt forløb) og modtagende afdelings rutiner og resourser. 1. Postoperativ observation i særlige observationsafsnit (opvågningsafdelinger) Ansvarsfordeling: Det overordnede ansvar for patienten under opholdet i et postoperativt observationsafsnit påhviler den ansvarshavende anæstesilæge, som koordinerer og rekvirerer assistance fra andre specialer ved behov. Anæstesilægen skal altid være tilgængelig med meget kort varsel. Lokale organisatoriske forhold afgør, om det er den anæstesilæge, der har haft ansvaret for patienten under operationen, der fortsat har ansvaret i det postoperative observationsafsnit, eller om der er en anæstesilæge, der er specielt knyttet til det postoperative afsnit. Ansvarsforholdet skal altid være klart defineret. Vedr. de kirurgiske problemstillinger er det den opererende læge, der har ansvaret i det postoperative observationsafsnit. Kirurgiske problemstillinger omfatter specielt observationen af det opererede område (f.eks. forbindinger, dræn), restriktioner vedr. lejring, mobilisering, enteral væske og ernæring, antibiotika og andre ordinationer. Ansvaret kan uddelegeres til en anden læge i samme klinik. Læge fra den opererende klinik skal være tilgængelig, dvs. kunne kontaktes/tilkaldes. 2. Plan for den postanæstetiske periode Der skal, inden patienten forlader operations- eller behandlingsafsnittet, for alle patienter være taget stilling til Monitorering Mål/plan for vitale parametre Smertebehandlingsplan Væske/blodkomponent terapi i observationsafsnittet, gerne i form af standardiserede, procedurespecifikke pleje-/ behandlingsplaner, som kan suppleres med individuelle ordinationer efter behov. Følgende kirurgiske forhold skal for hver patient være nærmere beskrevet, før patienten ankommer til opvågningsafdelingen: Diagnose og indgreb Plan for postoperativ observation og behandling
Ordination af antibiotika og anden medicin til perioden efter opholdet i observationsafsnittet, herunder eventuelle væskeordinationer, gerne i form af standardiserede, procedurespecifikke pleje-/ behandlingsplaner suppleret med individuelle ordinationer. Operationsbeskrivelse skal foreligge i journalen før patienten forlader opvågningsafsnittet. 3. Udskrivningskriterier fra postoperative eller postanæstetiske observationsafsnit eller opvågningsenhed Beslutning om udskrivning af patienter fra enhver opvågningsenhed skal baseres på en scoring af forskellige fysiologiske og vitale parametre. 3.1 Scoringssystem for voksne DASAIM har udviklet postoperative scorekriterier (DASAIMs udskrivelseskriterier), gældende for patienter, som er 15 år eller derover, til beskrivelse af det postoperative forløb, bestående af delscore på 10 definerede fysiologiske parametre. Disse scores hver især med et 4-delt scoringsniveau (0-3). 0 betegner fravær af problemer og 3 betegner problemets tilstedeværelse i udtalt grad. Dette er samlet i et pointsystem, der sammen med en række forudsætninger, klassificerer postoperative patienter i Umiddelbart udskrivningsklar: En samlet score på under eller lig med 4, og hvor hvert af de 10 parametre opnår en score på 1 eller 0. Der skal foretages mindst 2 scoringer). Patienter, der kun kan udskrives af anæstesilæge: En samlet score over 4, og hvor patienten opnår en eller flere delscore på 2 eller 3. Se tabel i bilag 1 I forbindelse med ECT og andre meget kortvarige procedurer kan monitoreringen af fysiologiske parametre tilrettes efter lokale forhold, f. eks. kan temperaturmåling og timediurese (indgreb, hvor der ikke anlægges KAD), undlades som rutinemonitorering. 3.2 Scoringssystem for børn På baggrund af DASAIM s postoperative scoringssystem er der udarbejdet et tilsvarende system for børn se bilag 2A og 2B. Da normalværdier for respirationsfrekvens, puls og blodtryk ændres med alderen, er der tabeller for scoringskriterier for forskellige aldre.
3.3 Hvem må udskrive patienter fra opvågningsafsnit til stamafdelingen? Voksne: Se scoringsskema i bilag 1+ 1A Opvågningssygeplejersker kan selv udskrive patienten til stamafdelingen, når patienten er umiddelbart udskrivningsklar hvis Hvert af de 10 parametre opnår en score på 1 eller 0 (der skal dog foretages mindst 2 scoringer) og Patienten opnår en summeret score, der er lig med eller under 4. og Efter ukompliceret indgreb, anæstesi og opvågning med blodtab under 500 ml og med normal hgb inden for normalområdet præoperativt. Alle øvrige patienter kræver udskrivelse af anæstesilæge. Børn: Se scoringsskema i bilag 2A og bilag 2B Opvågningssygeplejersker kan udskrive børn under 15 år efter planlagt kirurgi, hvis alle 3 nedenstående kriterier er opfyldt Barnet har en ASA-score på 1 eller 2 og Hver af de 10 parametre opnår en score på 1 eller 0 (der skal dog foretages mindst 2 scoringer) og Barnet opnår en summeret score der er lig med eller under 4. Ved tvivl kontaktes altid anæstesilæge. Anæstesilægen skal udskrive børn Med ASA-score på 3 og derover Med en delscore lig med eller over 2 på blot én af de 10 parametre Der opnår en summeret score lig med eller over 4 Anæsteslægen udskrive alle børn efter Efter Aakutte indgreb (hvis ikke lokal instruks specifikt tilsiger andet) og Planlagt opvågningstid over fire timer., med planlagt udvidet opvågning (dvs. med forventet opvågningsophold over 4 timer). Formateret: Indrykning: Venstre: -0,27 cm, Hængende: 0,77 cm, Ingen punkttegn eller nummerering Formateret: Normal, Mellemrum Før: Automatisk, Efter: Automatisk, Flere niveauer + Niveau: 1 + Nummereringstypografi: Punkttegn + Justeret: 0,63 cm + Tabulator efter: 1,27 cm + Indrykning: 1,27 cm
Samt børn med EWS score udenfor normalområdet 3.4 Udskrivelse til stamafdeling udenom opvågningsafsnit Patienter, der umiddelbart postoperativt opfylder udskrivelseskriterierne ovenfor, og som ikke, eller kun i beskedent omfang, har behov for observation af kirurgiske eller andre problemstillinger, kan af anæstesipersonalet udskrives til stamafdelingen uden ophold på observations- eller opvågningsafsnit. Udskrivningsscore dokumenteres i anæstesijournalen af den anæstesisygeplejerske/ anæstesilæge, der har stået for anæstesien. Som udgangspunkt ledsages patienten til stamafdelingen af den anæstesisygeplejerske/ anæstesilæge, der har stået for anæstesien. Anden ledsagelse, herunder uledsaget transport, kan aftales lokalt afhængigt af indgreb og anæstesi. For patienter, der skal udskrives direkte til hjemmet (sammedagskirurgisk regi), anvendes udskrivelseskriterierne kun som grundlag for beslutning om at videreføre patienten til hvilerum eller lignende. Beslutning om udskrivelse til hjemmet hviler på andre kriterier, der fremgår af RegionH vejledning Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale. 3.5 Early Warning Score Patienter, som flyttes fra opvågning eller intesnsivt afnit eller fra operationsstue direkte til sengeafsnit - skal kort indenoverflytningen EWS scores, således at denne score foreligger ved modtagelsen på sengeafsnittet. 3.5.1 Postoperativ iltbehandling. Modtager patienten iltbehandling af respiratoriske årsager, dokumenteres liter/minut på EWS skemaet og indgår i den samlede score. Modtager patienten iltbehandling af ikke-respiratoriske årsager (ex. aht. PONV el. sårheling.), dokumenteres dette IKKE på EWS skemaet og indgår derfor ikke i den samlede score.
3.5.2 Patienter med kronisk sygdom og patienter i langvarige rehabiliteringsforløb. Det er muligt for anæstesilægen at angive kronisk forhøjede/nedsatte værdier indenfor de enkelte områder (ABCDE), når der er tale om patienter med kroniske sygdomme, således at patientens habituelle score og den score ved hvilken der skal reageres er fastlagt. Disse patienter har altid, også udenfor hospitalet, vitale værdier, der afviger fra normalområdet. Dette ordineres ved, at anæstesilægen registrerer kronisk værdi ud for den monitoreringsparameter, hvor der tillades afvigelser, samt daterer og signerer for ordinationen. Afdelingen skal dermed ikke umiddelbart efter modtagelsen af patienten kalde MAT team hvis score er under eller på det fastlagte niveau. Hvis ordinationen suppleres af et notat i patientjournalen, markeres dette med et kryds (X) i rubrikken "Se journal notat", og lægen signerer med sine initialer nederst på skemaet. 3.5.3 Beregning af score ved afvigelser Patienter, der skal overflyttes til en anden afdeling eller et andet hospital, skal være EWS scoret indenfor 1 time før patienten overflyttes, og værdierne dokumenteres på EWS skemaet eller i KISO. Kopi af skemaet følger med patienten (såfremt papirskema anvendes). Indlagte patienter til behandling/procedure/undersøgelse udenfor sengeafsnit følger EWS algoritmen. Såfremt patienten har modtaget nogen form for sedation eller analgesi i forbindelse med behandlingen/proceduren/undersøgelsen, EWS scores inden transport til sengeafsnit. Patienter, der modtages i stamafsnittet fra andet opvågnings- eller sengeafsnit eller hospital, skal EWS scores inden for en time efter ankomsten. Ansvar og organisering Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres. Anæstesiklinik og Kirurgisk klinik er ansvarlig for at udfærdige yderligere instrukser for indhold i den postoperative observation og behandling af specifikke patientkategorier, herunder procedurespecifikke vejledninger.
Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil DASAIMs udskrivelseskriterier Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale Akkrediteringsstandarder, henholdsvis DDKM og JCI DDKM: 2.11.2 JCI: AK 5.5, AK 5.6, AK 5.7 Bilag Bilag 1 Scoringssystem fra DASAIM s rekommandation.doc Bilag 1A Kriterier for afslutning af opvågning.doc Bilag 2A POSTOPERATIV SCORE FOR BØRN under 15 år.doc Bilag 2B SKEMA FOR GRÆNSEVÆRDIER HOS BØRN.doc