Handlingsplan for kvalitetssikring af medicinering almen praksis som tovholder for patientens samlede medicinering Systematik i medicingennemgang i Region Syddanmark Der er ikke foretaget ændringer i handlingsplanen i forhold til den version der blev forelagt Samarbejdsudvalget i december 2010. BAGGRUND Begrebsdefinitioner: Medicinafstemning kan defineres som en sammenligning af flere forskellige medicinlister, f.eks. fra plejecenter og almen praksis. Medicingennemgang er ikke et entydigt begreb, men en medicingennemgang omfatter, at der tages stilling til den samlede medicinering af den enkelte patient. Projekt om medicingennemgang og politisk behandling I 2009 blev der i tre kommuner i Region Syddanmark gennemført et projekt om medicingennemgang for ældre polyfarmacipatienter. Projektet var forskelligt organiseret i de tre kommuner, men alle steder indgik praktiserende læger, apotek og kommunalt plejepersonale i et samarbejde. Projektet blev afrapporteret i foråret 2010 og rapporten er tilgængelig på internettet. 1 Projektet viste, at der er et betydeligt behov for at kvalitetssikre ældres lægemiddelanvendelse. Dette viste sig ved, at der for samtlige borgere var foreslået ændringer til medicineringen ved medicingennemgangen. I de tilfælde hvor der blev gennemført medicinafstemning, blev der fundet uoverensstemmelser for stort set alle borgere. Projektets resultater er i overensstemmelse med øvrige projekter på området. Projektet har været forelagt praksis og kommuneudvalget, som er et politisk udvalg i Region Syddanmark. Udvalget ønskede at Samarbejdsudvalget for almen praksis skulle drøfte rapporten. Her blev der udtrykt ønske om at blive præsenteret for forslag til indsatser der skal fokusere på de problemstillinger der blev belyst i projektet. Efterfølgende har sundhedskoordinationsudvalget drøftet emnet medicingennemgang og tilsluttede sig ligeledes at der bliver iværksat en række initiativer på området. Polyfarmacipatienter får ofte ordineret lægemidler af flere forskellige behandlere (f.eks. praktiserende læge, speciallæge, sygehus, vagtlæge). For ældre der lever på plejecentre eller modtager hjemmesygepleje, administreres medicinen ofte af kommunalt ansat plejepersonale. I et komplekst behandlingsforløb kan der derfor nemt opstå tvivl om den rette medicinering for patienten. Den praktiserende læge er patientens tovholder i forhold til medicinering. Det fælles medicinkort (FMK) er på vej indenfor en overskuelig årrække. FMK vil give alle der er involveret i behandling af patienten en fælles, overensstemmende oversigt over patientens medicinering. Imidlertid kan der kun drages fuldt udbytte af FMK, hvis oversigten er opdateret og renset for f.eks. midlertidig medicin, seponeret medicin osv. Med henblik på at kvalitetssikre den enkelte patients lægemiddelanvendelse og samtidig forberede de praktiserende læger på arbejdet med FMK, foreslås det at der gennemføres en række initiativer med fokus på organiseringen af håndteringen af lægemidler i almen praksis. Kernen i handlingsplanen er en aftale, hvori region og almen praksis er blevet enige om at løfte en række opgaver på området i 2011 (se aftale). Rammer for arbejdet med kvalitetssikring af lægemiddelordinationer Nedenfor skitseres de sammenhænge hvori lægemiddelområdet og medicingennemgang allerede nu er et prioriteret emne.
Handlingsplanen for Kvalitets og Efteruddannelsesudvalget for almen praksis for perioden 2010 2013 har tre overordnede temaer. Under temaet Kronikerområdet/det samarbejdende sundhedsvæsen er medicingennemgang og polyfarmacitiltag i forhold til personer med kronisk sygdom et af de prioriterede indsatsområder. Det tværsektorielle samarbejde på lægemiddelområdet er kort beskrevet i udkast til grundaftale for 2011 2014, med omtale af det regionale lægemiddelråd, opdatering af medicinoversigt samt medicingennemgang. Enhver læge er ansvarlig for egne ordinationer, herunder også at vurdere den samlede lægemiddelbehandling, når lægen aktuelt skal ordinere et lægemiddel til en given patient. Den alment praktiserende læge fungerer som tovholder ved komplekse patientforløb og patienter med kroniske sygdomme. Regionen tager initiativ til at understøtte almen praksis i at varetage tovholderrollen på medicinområdet. Institut for Rationel Farmakoterapi har udbudt kurser i medicingennemgang (især for almen praksis). Lægemiddelområdet som del af andre indsatser for kvalitetsudvikling og patientforløb Lægemiddelteamet gør løbende opmærksom på lægemiddelområdet og vil informere om medicingennemgang og Institut for Rationel Farmakoterapi s tjeklister for medicingennemgang i relevante sammenhænge, fx indsatser for kronikere og ældre. Disse kunne være: Relevante projekter i udmøntningsplanen for den forstærkede indsats for patienter med kroniske sygdomme. Arbejdet med projekterne er kun i opstartfasen. I regi af lægemiddelrådet, hvor der pt er et initiativ i gang vedr. klinisk farmaci/farmakologi. Her kan der sættes fokus på medicingennemgang ved sektorovergange. Diverse projekter, fx vedr. angst og depression (KEU regi) Dialogmøder for nynedsatte læger Præ/postgraduate kurser for praktiserende læger Rapportering af utilsigtede hændelser (UTH) i primærsektoren HANDLINGSPLAN Formål med handlingsplanen Formålet med handlingsplanen er tvedelt: Patientrettet i forhold til at kvalitetssikre den enkelte patients lægemiddelanvendelse Praksisrettet i forhold til at understøtte almen praksis i rollen som tovholder for patientens samlede medicinering. Dette sker gennem en systematisering af medicingennemgang for den ældre polyfarmacipatient. Hvis almen praksis har kendskab til og erfaring med medicingennemgang, vil det medføre en hurtigere og mere optimal ibrugtagelse af FMK. For at opnå dette fokuseres på organiseringen af håndteringen af lægemidler i almen praksis og det tilstræbes at skabe blivende kompetencer og arbejdsgange i den enkelte praksis. Målgruppe Målgruppen for projektet er almen praksis og de samarbejdsparter der er involveret i medicinering kommune, apotek og i mindre grad sygehusene. Opbygning af handlingsplanen Kernen i indsatsen er udkast til aftale, som drøftes på Samarbejdsudvalgets møde i december. Aftalen beskriver samarbejdet om en række opgaver på området i 2011. De initiativer der skitseres i denne handlingsplan understøtter og faciliterer gennemførelsen af de opgaver der indgår i aftalen. Nogle af initiativerne kan sættes i værk med de nuværende ressourcer, mens andre kræver at der tilføres ressourcer udefra.
Initiativerne foregår i Region Syddanmark med almen praksis som et naturligt omdrejningspunkt. Der lægges vægt på at inddrage praktiserende lægers samarbejdsparter i planlægningen og udførelsen initiativerne. Initiativer i handlingsplanen Der bliver etableret en vifte af initiativer til at understøtte de praktiserende lægers arbejde med at systematisere og organisere medicinering. Der fokuseres på organisering af arbejdet med ordination af lægemidler og opfølgning herpå i almen praksis. Der lægges vægt på at skabe blivende kompetencer og arbejdsgange i den enkelte praksis. Følgende initiativer iværksættes: 1. Udbredelse af kendskab til redskaber og ydelser der kan anvendes til medicingennemgang Hvert kvartal sendes et nyhedsbrev om lægemidler til regionens praktiserende læger. I november 2010 fokuserede nyhedsbrevet på redskaber og ydelser der kan bruges til medicingennemgang. To praksis fra regionen berettede om deres erfaringer med medicingennemgang i forbindelse med ydelserne opsøgende og opfølgende hjemmebesøg. IRF s materiale blev vedlagt nyhedsbrevet i lamineret form. 2 Desuden blev lægerne tilbudt besøg af en regional ordinationskonsulent. Fremover anvendes nyhedsbrevet i forskellige sammenhænge og det tilbydes i næste kvartalsstatistik at trække patientlister på ældre patienter i behandling med lægemidler hvor indikationen bør revurderes hos ældre. 2. Udarbejdelse af anbefalinger i forhold til samarbejde mellem kommune og praktiserende læger I samarbejde med regionens kommuner kortlægges det hvordan man samarbejder med de praktiserende læger om medicinafstemning for borgere tilknyttet plejecenter eller hjemmesygepleje. På baggrund af denne erfaringsindsamling udarbejdes i samarbejde med kommuner og almen praksis en anbefaling om hvordan samarbejdet fremover kan tilrettelægges på området. Der gives anbefalinger i forhold til opgavefordeling i kommune såvel som internt i praksis. Anbefalingerne formuleres således at de kan tilrettes og indarbejdes i den enkelte praksis hverdag og rammer. 3. Afholdelse af kurser i medicingennemgang som led i regionens kompetenceudviklingsprojekt Styregruppen for kronikerprojekterne har anbefalet at der som led i kompetenceudviklingsprojektet afholdes kurser i medicingennemgang. Koordineringsgruppen får primo december fremlagt forslag til kurser for sundhedspersonale (tværsektorielt) samt kurser med fokus på personale og læger fra almen praksis. Desuden forsøges det at integrere emnet i de kommende kompetenceudviklingskurser på kronikerområdet. 4. Opkvalificering af klinikpersonale i relation til medicinafstemning og medicingennemgang Der oprettes kurser for klinikpersonale fra almen praksis med henblik på at kvalificere dem til at foretage det indledende arbejde med medicinafstemning og medicingennemgang på praksis patienter. Kurserne vil bl.a. fokusere på: Introduktion til medicinafstemning og casearbejde Personalets rolle i medicingennemgang. Der arbejdes med redskaber til medicingennemgang udarbejdet af IRF. 2
Kurserne afholdes flere steder i regionen for 20 personer af gangen. Omfanget kunne f.eks. være to eftermiddage med ca. en måneds mellemrum, hvilket giver kursisterne mulighed for at arbejde med emnerne i egen praksis mellem de to kursusdage. Underviser på kurserne kunne være regionens ordinationskonsulenter eller andre praktiserende læger/praksispersonale. 5. Workshops om interne arbejdsgange ift. lægemiddelordinationer med deltagelse af læger og praksispersonale Der afholdes workshops for almen praksis forskellige steder i regionen, fx kommuneopdelt. Deltagerne fra hver praksis får mulighed for at arbejde med interne arbejdsgange i forhold til forskellige aspekter af lægemiddelområdet, herunder receptfornyelse, medicinafstemning og medicingennemgang. Lokale samarbejdsparter (f.eks. apotek og kommunalt plejepersonale) kan inddrages. På workshoppen gennemgås ligeledes: Redskaber og ydelser der kan anvendes til medicingennemgang De formelle rammer omkring receptfornyelse. Der vil blive givet anbefalinger til hvordan man kan arbejde med receptfornyelser, så de understøtter en kvalitetssikret medicinering af praksis patienter Anbefalinger til samarbejde med kommunalt plejepersonale i forhold til medicinafstemning og kommunikation omkring medicinering Workshop afholdes to eftermiddage med en måneds mellemrum for 15 praksis af gangen. Hver praksis repræsenteres ved 1 læge og 1 klinikpersonale. Det er så deres opgave at stå for at praksis selv arbejder videre derhjemme. Der følges op på arbejdet mellem de to workshop dage enten telefonisk eller ved konsulentbesøg. Underviser på workshops kan være en person fra lægemiddelteamet, en ordinationskonsulent eller andre praktiserende læger/praksispersonale. 6. Samarbejde med DAK E og SDU Datafangstmodulet er nu frigivet til anvendelse i projekter i almen praksis. Regionen samarbejder med Syddansk Universitet (SDU) om regional sundhedstjenesteforskning. Det foreslås at der samarbejdes med DAK E og SDU om udvikling af en facilitet i datafangstmodulet, så det kan anvendes som redskab i forbindelse med medicingennemgang og dermed lette arbejdet for almen praksis. Der er taget kontakt til DAK E, og det er aftalt at der udarbejdes forslag til faciliteter i samarbejde med de øvrige regioner. Lægemiddelteamet er i gang med dette. 7. Tværsektorielt samarbejde epikriser I arbejdet med samtlige indsatser vil aspekter af det tværsektorielle samarbejde blive taget i betragtning. Patienter der indlægges på sygehus fylder ikke meget rent kvantitativt i den praktiserende læges hverdag, men indlæggelser medfører ofte ændringer i medicineringen og deraf afledt arbejde for den praktiserende læge med at få opdateret patientens medicinliste i forhold til information fra epikrisen. Der kan f.eks. sættes fokus på de specialer på sygehusene som ofte evaluerer patientens medicinering under indlæggelse, f.eks. gerontopsykiatere og geriatere. Praksiskonsulentordningen kan bidrage i den tværsektorielle snitflade. 8. problematiske medicineringsforløb opfølgning i relevante fora Hvis der i forbindelse med medicingennemgangen opleves problematiske, tværsektorielle medicineringsforløb kan lægen formidle det til regionens lægemiddelteam, som sørger for opfølgning og principielle drøftelser i relevante fora (fx det regionale lægemiddelråd, Praksiskonsulentordningens team af praksiskoordinatorer og sekretariat, psykiatriledelsen m.fl.).
Evaluering Der vil ikke blive samlet data på medicingennemgang for enkeltpersoner. Projektet vil blive evalueret gennem tilslutning til kurser og workshops samt evalueringen af disse. Desuden vil udviklingen i ydelsesmønsteret på området blive monitoreret og der kan analyseres på de praksis der har deltaget i kurser og andre initiativer. I forhold til indsatsen med DAK_E og datafangst evalueres der særskilt på denne. Det planlægges endvidere at foretage en kvalitativ opfølgning, hvor en række praksis kontaktes telefonisk eller ved besøg og interviewes om udbytte af deltagelse i de forskellige initiativer. Organisering og ressourcer En del af de skitserede initiativer kan gennemføres med de menneskelige ressourcer der på nuværende tidspunkt er tilgængelige i lægemiddelteamet. Det gælder initiativ 1, 2, 6, 7 og 8. Initiativ 3 gennemføres med kursusadministration fra kompetenceudviklingsprojektet. Initiativ 4 og 5 som vedrører kurser og workshops for henholdsvis klinikpersonale og læge/klinikpersonale kræver at der tilføres ressourcer udefra. Lægemiddelteamet kan i samarbejde med relevante parter stå for det faglige indhold i kurserne og for at finde egnede undervisere. Der er behov for ekstra ressourcer til kursusadministration. Handlingsplanen gennemføres i samarbejde med regionens ordinationskonsulenter. Initiativerne gennemføres med lægemiddelteamet som ansvarlig koordinator i tæt samarbejde med almen praksis og herudover relevante ressourcepersoner som kontaktes ad hoc. Det kan være personer kommunerne (administrative personer/ansatte fra plejecenter/hjemmesygepleje), repræsentanter for apotekerne, SDU og DAK E. Budget Der benyttes så vidt muligt undervisere (praktiserende læger) som allerede er ansat i regionen, f.eks. regionale lægemiddelkonsulenter og ordinationskonsulenter. Der anvendes to undervisere på hvert kursus. I nedenstående budget er det estimeret at der skal hentes undervisere udefra til halvdelen af kursustiden. Kurser for klinikpersonale 10 kurser på 2 eftermiddage m. 20 deltagere (i alt 60 timer) Ekstern underviser i 20 halve dage (a 2.208 kr.) 44.160 kr. Workshop for læge/personale 15 praksis af gangen, 5 workshops (i alt 30 timer) Ekstern underviser i 10 halve dage (a 2.208 kr.) 22.080 kr. Besøg i praksis mellem de to workshop eftermiddage (estimeret 38 besøg) 64.220 kr. Kursusadministration (gennemsnitligt 5 timer om ugen i et år) Materiale, forplejning mv. 78.000 kr. 200.000 kr. 408.460 kr. Læge og klinikpersonale honoreres ikke for deltagelse, ej heller for at arbejde videre hjemme i praksis. Tidsplan Maj/Juni + september/oktober/november 2011: Kurser og workshops afholdes Referencer
1 Kvalitetssikring af ældres lægemiddelanvendelse Samarbejde om medicingennemgang i tre kommuner i Region Syddanmark. Projektrapport tilgængelig på www.regionsyddanmark.dk/dwn113161 2 Materiale til medicingennemgang udarbejdet af IRF (Medicin hvor indikationen bør revurderes hos ældre) http://irf.dk/dk/almen_farmakologi/