Implementering af et forløbsprogram (Vestegnsprojektet) Årsmøde i DSKS 15 januar 2010 Praktiserende læge Lars Rytter, Albertslund Sundhedschef John Sørensen, Tåstrup kommune Udviklingschef Dorte Jeppesen, Glostrup Hospital
Det særlige ved Vestegnsprojektet Tværkommunalt projekt (7 kommuner) 2 hospitaler: Glostrup og Hvidovre Samme henvisning og tilbud 25% af mine patienter bor ikke i lokal kommune jeg kender ikke de andres tilbud (og omvendt ift kommunalt perspektiv) Sygehusets faglige kompetencer anvendes ved etablering af patient skoler Praksisinddragelse og tilbud om praksisudvikling som del af Større plan
Mål Forebyggelse og sundhedsfremmende tilbud til kronisk syge m særlige tilbud til sårbare borgere Udvikling af en samarbejdsmodel mellem de 3 parter, der kan understøtte implementeringen af forløbsprogrammerne Udvikle en praksisudviklingsfunktion (PUK) Formativ evaluering løbende feedback mhp korrektion af projekt Indblik i barrierer blandt læger og patienter ift tilbud
Kompliceret organisation Omfattende og kompleks logistik planlægges min. 2000 borgere skal på skole 2010-12 Kompleks organisation Som vil blive organiseret
Organisering af Vestegnsprojektet 1.11.09 Samordningsudvalg Projektstyringsgruppe¹ 1repræsentant fra hver kommune, praksiskoordinator, udviklingschef Glostrup hospital, ledelsesrepræsentant fra Hvidovre hospital samt projektleder Projektleder Referer til Projektstyringsgruppen Formandskab 2 1 repræsentant fra kommunerne 1 repræsentant fra almen praksis 1 repræsentant fra hospital Projektleder Arbejdsgruppe: Almen praksis Arbejdsgruppe: Kommune Arbejdsgruppe: Hospital Arbejdsgruppe: Sårbare borgere Arbejdsgruppe: Kommunikation og information Arbejdsgruppe: Evaluering 1: Projektstyringsgruppen mødes 1 gang hver måned og refererer og rapporterer til Samordningsudvalget 2:Formandskab mødes hver 14 dag og giver daglig sparring til projektleder Arbejdsgrupper markeret med lyseblå består udelukkende af medlemmer fra den ene sektor, og er nedsat af projektstyringsgruppen, og arbejder efter eget kommissorium. Arbejdsgrupper markeret med grå består af medlemmer fra de tre sektorer, og er nedsat af projektstyringsgruppen, og arbejder efter eget kommissorium. Brugerperspektivet inddrages gennem et årligt temamøde.
1. indsats: Roadshow - kulturmødet 2009: x 5 tværfaglige møder 4 timer september 2009 Prakt. læger + praksispersonale (50-70% fremmøde) Kommunalt personale Hospitals personale Ønske: Gentages årlig Pædagogisk metode skal udvikles
Praksisudvikling Fokus: Kronisk sygdom Omfang 1-3 besøg v. PUK (0,3,6 mdr.) Indhold: Formidling af kommunale tilbud Indhold i tilbud? Henvisning hvordan? Systematisk arbejde m kvalitet i praksis Evt intro til datafangst Modeller for arbejdsdeling med personale Uddannelse og testbesøg er i udvikling Testbesøg foråret 2010
De kommunale aktiviteter 2009 patient tilbud DM / KOL Patientskole (v hospitalet) Motionsrådgivning Klinisk diætist/kostvejledning Fysisk træning Rygestop (ikke ny) Lær at leve med kroniske sygdom (ikke ny) Organisatorisk forudsætning: Kontaktperson (koordinerer projekt, visitation mm) 2010-12: Forløbskoordinator (personlig guide for Sårbare borgere ) Individuelt OG integreret i KOL/ DM skole
Vestegns projektet 1 okt. - 10 dec. 09 KOL skole Diabetes skole bem Albertslund kommune 8 16 14 af24 har afslu<et skole 2009 Albertslund havde projekt i 2008 Brøndby kommune 96 (3 år) 81 (3 år) 3 År: 2007-2009 Tåstrup kommune 14 29 Glostrup kommune 35 12 Usædvanlig mange KOL Ishøj kommune 23 18 9+8=17/24 har været på kursus 2009 Vallensbæk komm?? Har delt kurser med Ishøj Glostrup hospital 31 45 Henvist siden 1/10/09 SUM minus brønd/val 80+GloH 31 75 + GloH 45 4 kommuner. (116.000 indb)
Tjekliste for den organisatoriske kvalitet af Vestegnsprojektet Er der fælles vision og mål og opbakning? Er opgaverne og fordelingen klar(e)? Understøtter teknologien, herunder IT og kommunikationssystemer, formålet? Gør (samarbejds)strukturen mellem de tre ben generelt? Og i projektet? Er de rette aktører med de rette kompetencer på banen? Understøtter de fysiske rammer formålet? Understøtter finansierings- og økonomiske incitamentsystemer formålet? Understøtter kulturerne og subkulturerne (på hospitalerne, i kommunerne og i almen praksis) hensigten med forløbsprogrammerne? Er omverdenen tænkt med og er den medspiller eller en udfordring?
Hvorfor er det så svært? Bl.a. fordi: - Hvert af hjørnerne i sundhedstrekanten er autonome og historisk set selvreferentielle - Det ene hjørne, almen praksis, er ikke en organisation, men 130! - Samarbejdsrelationerne er traditionelt opbygget bilateralt ikke trilateralt - Kronikerindsats er reciprok/parallel opgaveløsning, navnlig ift. noncompliente men vores kommunikationssystemer hænger i standarder.vi har svært ved at dele viden!
Samarbejde mellem organisationer Shared Care Opgave-koordination Sekventiel Reciprok Kollektiv Personuafhængig - standardiseret Personafhængig Feed-back, dialog Administrativ koordination/kommunikation Sekventiel: én operatør gør sin del af opgaven færdig og afleverer til næste led. Lægehenvisning til specialist. Reciprok: delopgaver løses samtidig af hinanden uafhængige operatører. Eks: træne hos fysioterapeut samtidig med behandlingsforløb hos egen læge Kollektiv: delopgaver løses samtidig af flere operatører eks. Udgående teams, operationsstuen, Personuafhængig: regler, planer, skriftlige aftaler, kontrakter Personafhængig: personlig kontakt, uformelle drøftelser Feed-back: gensidig udveksling af information, dialog
Samarbejde mellem organisationer fortsat Hvordan deler vi relevant viden om vores fælles patienter? - datafangst i almen praksis - patientregistrering hospitaler - do. i kommuner Samtykke fra patienten Indtil videre indsamler vi data til en evalueringsdatabase
Finansielle udfordringer Har hospitaler? afdelinger? tilstrækkelige økonomiske incitamenter til at producere patientrettet forebyggelse? Har almen praksis? Har kommunerne? Incitamentstrukturerne er a-synkrone (kommunerne kan ikke generere indtægter ved at producere forebyggelsesydelser)
Borgere og patienter Forventer god faglig kvalitet, sikkerhed og sammenhæng Har ret til medinddragelse og fælles mål/ visioner for sundhedstrekanten Metoder til at støtte dette arbejde
PDSA modellen Plan: Kvalitetsmål og indikatorer fastlægges for et defineret indsatsområde Do: Kvalitetsmåling gennemføres, indsamling af data til analyse og gennemførelse af kvalitetsforbedringer Study: Kvalitetsovervågning Act: Kvalitetsorganisation handler på baggrund af data, f.eks. NIP, journalaudit, LUP m.v.
Act Plan Study Do
Gennembrudsmetoden PDSA indgår som del af Gennembrudsmetoden. Bruges af organisationer, der arbejder med fælles problemstillinger og mål. Gennembrudsmetoden er udviklet af Institut of Healthcare Improvement (IHI) Boston i USA
Interprofessionel læring og samarbejde har fokus på. 1. Fælles visioner, mål og værdier 2. At patienternes perspektiv inddrages bevidst og systematisk 3. At professionerne lærer med, af og om hinanden 4. At samarbejdet foregår mellem egen profession, andre professioner og patienten/familien, samt på tværs af sektorer med fokus på båden sagen og processen 5. Metoden bruges bl.a. i Canada, USA og Sverige
Inspiration fra Canada Fokus på kultur - arbejder med kultur inden for: Sundhedssektoren Fag/professioner Tilgang til patienter og patienters forskellige kulturer Taler om patients voice : Bruger patienters historie som kilde til læring Patienter som del af det samlede team Interprofessionel læring og samarbejde er en del af hospitalernes akkrediteringsarbejde Kultur på mikro, meso og makroniveau i sundhedssektoren. Kultur handler om vaner og organisation Fagkultur uddannelse, tradition og rolle Tilgang til patienter moderne kompetente patienter stiller nye krav og har andre forventninger, men også ressourcer Patienter er mennesker ligesom os og derfor også meget forskellige så de repr heller ikke kun en kultur Patients voice patienthistorier som kilde til læring har vi eksperimenteret med i koncept for dialogmøder og patientfortællinger på uddannelsesforløb bruger de også en del i Canada Patienter og pårørende som del af det samlede team, hvor det er relevant og giver mening. Kender vi også fra kliniske mikrosystemer IPL del af akkrediteringsarbejde kan ved besøg se, om medarbejder samarbejder i interprofessionelt i teams
Patientens rolle i teamet Patient deltager i forbindelse med interprofessionel konference ses eks på i Canada og i Sverige (kliniske mikrosystemer)
Spørgsmål til gruppe arbejde Kan vi bruge PDSA modellen som inspiration til arbejde med forløbsprogrammer på tværs af de 3 sektorer (kræver fælles mål og løbende kvalitetsmålinger)? Hvordan kan vi sikre, at hr og frujensens behov og perspektiv inddrages systematisk i den måde vi organiserer arbejdet på inden for det samlede sundhedsvæsen?