Adskillelse af mor og barn

Adskillelse af mor og barn Bachelorprojekt om sygeplejerskens rolle for tilknytningen mellem mor og barn. Antal Anslag 71.977 med mellemrum Line Clevin Jensen - Pernille Skov - Sisse Hasbirk Thomsen. syk 9683 - syk 10081 - syk10093. Hold F2008B Sygeplejerskeuddannelsen - Metropol Vejleder: Pernille Fastholm Aflevering: 6. Juni 2011 Opgaven må anvendes internt i uddannelsen uden forfatterens tilladelse. I henhold til Bekendtgørelse om prøver og eksamen i erhvervsrettede uddannelser nr. 782 af 17. august 2009, bekræfter undertegnede eksaminand med min underskrift, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. 19, stk. 1 og 2:

Resumé Formålet med dette projekt er, at undersøge, hvordan sygeplejersken kan medvirke til, at styrke den tidlige tilknytning mellem mor og barn, når de er adskilt på grund af behandling. Vi har fokus på de mødre, som kræver behandling efter fødslen og som har født prætermt. Disse mødres børn er grundet den præterme fødsel indlagt på Neonatalafdelingen, mens moderen modtager behandling på Obstetrisk afdeling. Projektet er et litteraturstudie som vi har valgt, at bygge op omkring Daniel Sterns Moderskabskonstellation. Vi fandt det oplagt, at analysere på moderskabskonstellationens fire temaer, udfra hvilke konsekvenser det har for moderskabet og tilknytningen, at være adskilt og udfra hvilken rolle sygeplejersken spiller i forhold til denne tilknytning. Til analyse af konsekvenser for relationen mellem moder og barn har vi, udover Stern, anvendt Psykoanalytiker John Bowlbys tilknytningsteori for at undersøge de psykologiske bånd mellem mor og barn, Neuropsykolog Allan N. Schore, for at skabe et overblik over hvilke konsekvenser manglende tilknytning har på barnets hjerne, og Psykiater Johan Cullbergs teori om krise, for at undersøge omfanget af de kriser moderen gennemgår under adskillelse fra sit barn. Vi har fundet, at sygeplejersken spiller en afgørende rolle i hvorvidt, moderen vil kunne knytte sig til sit barn under adskillelse. 1/49

Summary The aim of this projekt was to examin how the nurse can contribute to strenghent the early attachment between mother and child, when they are seperated during hospital treatment. The focus has been on mothers who require treatment after birth and have given birth to a premature child. These mothers babies are due to their preterm birth attmitted to a neonatal unit while the mother is atmitted to the obstretic ward. The project is a litterature study and we have chosen to use The Mothershood Constellation by Daniel Stern as a frame. We found it relevant to analyse the Mothershood Constellations 4 themes in regards to the consequenses separation has for motherhood and attachment and how the nurse can contribute to strenghten this attachment. To analyse the consequences for the relation between mother and child, we have besides Stern, used attachment teori by psykoanalyst John Bowlby to examine the psykological bond between mother and child, neuroscientist Allan Schore to highlite the effecs of separation for the childs brain and psycaritrist Johan Cullberg teori on crisis to examine the crisis the mother experiences under the separation from her child. Under the previous mentioned separation we have found that the nurse can play a vital role in the attachment between mother and child. 2/49

Indholdsfortegnelse 1 INDLEDNING. 5 1.1 STERNS MODERSKABSKONSTELLATION. 5 1.2 TILKNYTNING OG NEUROAFFEKTIV UDVIKLING. 6 1.3 SST OG WHO ANBEFALINGER 7 1.4 ERFARING FRA KLINIKKEN 8 2 AFGRÆNSNING. 9 3 PROBLEMFORMULERING. 10 4 OPGAVENS OPBYGNING. 10 5 METODE. 11 5.1 VIDENSKABSTEORETISK TILGANG. 11 5.2 LITTERATURSØGNING 12 5.3 KORT PRÆSENTATION AF TEORI. 13 5.3.1 STERN: 13 5.3.2 BOWLBY: 14 5.3.3 SCHORE: 14 5.3.4 WINNICOTT: 14 5.3.5 CULLBERG: 14 6 TEORI. 15 6.1 FØRSTE TEMA LIVSVÆKST TEMAET. 15 6.1.1 AMNINGENS POSITIVE EFFEKTER. 16 6.2 ANDET TEMA PRIMÆR RELATEREN. 16 6.2.1 TILKNYTNINGENS BETYDNING FOR HJERNENS UDVIKLING. 17 6.2.2 TILKNYTNING OG RELATIONSDANNELSE. 18 6.3 TREDJE TEMA STØTTENDE NETVÆRK SAMT 19 FJERDE TEMA REORGANISERING AF IDENTITETEN. 19 7 ANALYSE FØRSTE DEL. 20 KONSEKVENSER FOR TILKNYTNING MELLEM MOR OG BARN 20 7.1 AFBRYDELSE AF DEN PSYKISKE GRAVIDITET. 20 7.2 HOSPITALISERING. 22 7.3 TILKNYTNING. 23 7.4 KVINDENS KRISEREAKTIONER. 25 7.5 CULLBERGS TEORI OM TRAUMATISK KRISE. 26 3/49

7.5.1 CHOKFASEN. 27 7.5.2 REAKTIONSFASEN. 27 7.6 FØDSELSDEPRESSION. 28 7.6.1 MODERSKABSKONSTELLATIONEN OG POSTPARTUM DEPRESSION. 29 8 ANALYSE ANDEN DEL. 31 SYGEPLEJERSKENS ROLLE I FORHOLD TIL AT FREMME MODERSKABET OG DEN TIDLIGE TILKNYTNINGEN. 31 8.1 POSITIV PSYKOSOCIAL STØTTE OG KOMMUNIKATION. 31 8.2 AMNING. 35 8.3 OPSUMMERING. 38 9 DISKUSSION. 38 10 KONKLUSION. 42 11 PERSPEKTIVERING. 43 12 LITTERATURLISTE. 46 4/49

1 Indledning. I Danmark fødes der ca. 60.000 børn om året, heraf bliver cirka 7% af børnene født prætermt (Rigshospitalet/ neonatalafdelingen). Præterm fødsel klassificeres via ICD10 ved forløsning før 36 fulde graviditetsuger 37+0 (Peitersen et al 2008). Tallet er støt stigende på grund af omfattende fertilitetsbehandling af barnløse par (Etisk Råd og Skejby hospital 2010). Præmatur fødsel resulterer ofte i en indlæggelse på neonatalafdelingen, idet barnet kræver intensiv behandling og pleje i neonatal regi. Årsagerne til præmature fødsler er mange. Ofte er det et resultat af komplikationer eller sygdom hos moderen (Peitersen et al 2008). Da kvinden også er behandlingskrævende, medfører dette, at mor og barn bliver adskilt og indlagt på forskellige afdelinger; moderen på obstetrisk afdeling og hendes barn på neonatalafdelingen. Under de hårde betingelser, en for tidlig fødsel medfører, kan det være vanskeligt for forældre, at knytte sig til barnet. Graviditetsforløbet afbrydes, og kvinden mister muligheden for at gennemleve den psykiske graviditet, som er vigtig i forberedelsen til moderskabet. At blive mor er ifølge psykoanalytikeren Daniel Stern en unik og skrøbelig proces. Processen indeholder fire temaer, som alle vil være til stede i den naturlige tilblivelse af moderskabet (Stern 1997). 1.1 Sterns moderskabskonstellation. Livsvæksttema Primær relateren Støttende netværk 5/49

Reorganisering af identitet Disse fire temaer udgør tilsammen det begreb, Stern kalder moderskabskonstellationen. I analysen vil vi præsentere og belyse denne konstellation yderligere. Når mor og barn er adskilt i purperiet, vil alle fire temaer være truet, og vi må antage at det kan blive vanskeligt, at påtage sig rollen som mor og at knytte sig til sit barn. 1.2 Tilknytning og neuroaffektiv udvikling. Psykoanalytikeren John Bowlby fremsatte i 1950 teorien om tilknytning, hvor han forklarer og udforsker de følelsesmæssige relationer og psykologiske bånd, der etableres mellem spædbarnet og dets primære omsorgsgiver. Ifølge Bowlby kan tidlige tilknytningserfaringer få betydning for spædbarnets udvikling af relationer til andre mennesker, samt få betydning for barnets forventning, oplevelse samt fortolkning af tilknytningsrelaterede oplevelser. En mangelfuld eller forstyrret tilknytning kan få alvorlige konsekvenser og følger for barnet i form af manglende tillid, utryghed og vanskeligheder i relationen. En tryg og tillidsfuld tilknytning resulterer i en udvikling af tillid, intimitet og hengivenhed i relationen til andre mennesker. Disse er nogle af forudsætningerne for en senere udvikling af selvstændighed og personlig styrke (Bowlby 1996). En konsekvens af tidlig tilknytningsforstyrrelse hos spædbarnet kan være psykisk sygdom senere i livet. Forskning viser, at en utilstrækkelig kontakt/relation mellem barnet og dets omsorgsgiver skader udviklingen af selvet og barnets identitet. Det øger barnets skrøbelighed overfor stress og dermed udvikling af psykiske forstyrrelser som voksen (Cullberg 2006). 6/49

De fleste tilknytningsforstyrrede børn vil som voksne have forstyrrelser i tilknytningen til deres partner og egne børn. De vil ofte lide af personlighedsforstyrrelser, især med asociale træk og eventuelt med stof- eller alkoholmisbrug. Som forældre vil de have øget risiko for at forsømme deres egne børn og dermed videreføre tilknytningsforstyrrelserne (Bowlby 1996). Hjerneforsker og neuropsykolog, professor Allan N. Schore har lavet talrige forsøg, som påviser, at et spædbarn, hvis synapser og myelinskeder ikke er færdigudviklet, udsættes for meget stress ved, at være adskilt fra sin mor. Her menes den stress, det er, at undvære sin mors stemme, berøring, duft og lyden af hendes hjerteslag. Et stresset spædbarn kommer senere i livet til, at have sværere ved, at håndtere stress end den øvrige befolkning. I og med, at synapserne ikke er færdigdannet, kan denne stress decideret skade færdigudviklingen af synapserne og derved skade barnets hjerne (Schore 1994). I tråd med Schores forskningsresultater, der peger på den skadelige effekt af adskillelse, vil vi nævne Sundhedsstyrelsens og WHO s anbefalinger på dette område. 1.3 SST og WHO anbefalinger Sundhedsstyrelsens (SST) Anbefalinger for svangreomsorgen 2009 anbefaler, at familien forbliver sammen umiddelbart efter fødslen. De påpeger, at det er særlig vigtigt, da dannelsen af familien derved har de bedste betingelser. Familiedannelse er en psykologisk proces, hvor forældrene blandt andet skal lære barnet og dets basale behov at kende såsom mad, søvn, trøst og kærlighed, samtidig med, at de skal lære hinanden at kende i nye roller og relationer. Adskillelsen af mor og barn bør, ifølge sundhedsstyrelsen så vidt muligt undgås også ved for tidlig fødsel og sygdom hos barnet (SST 2009). 7/49

I WHO/UNICEF's globale strategi for børneernæring slås det fast, at en mor og hendes nyfødte barn er en uadskillelig biologisk og social enhed. Er mor og barn indlagt på forskellige afdelinger efter fødslen, er det vigtigt at hjælpe dem til at være så meget sammen som muligt. Sker dette ikke, har det negativ indflydelse på flere aspekter af relationen mellem mor og barn. Det er blandt andet bevist, at adskillelse af mor og barn vanskeliggør etablering af amning (SST 2006). Hvis moderen ikke får mulighed for tæt kontakt, kan det få psykosociale konsekvenser for hende i form af fødselsdepression af forskellig grad. For omkring 12 % af alle mødre, optræder der en fødselsreaktion inden for de første seks måneder efter fødslen. Mange af de tanker, tilstande, reaktioner, følelser og symptomer, som opstår ved andre depressioner, kendetegner også fødselsdepressioner. De mødre, som er i særlig risiko for, at udvikle efterfødselsreaktioner, er mødre, som finder graviditet og/eller fødsel traumatiserende, samt mødre, der selv er syge eller oplever komplikationer ved fødslen (Madsen 1996 og SST 2009). 1.4 Erfaring fra klinikken På Obstetrisk specialafdeling har vi plejet kvinder, der står overfor den udfordring, at skulle påtage sig moderrollen og knytte sig til deres spædbørn under adskillelse. Udover at have født prætermt er disse mødres situation yderligere belastet af, at de selv er indlagt med en psykisk eller fysisk diagnose af kronisk eller akut opstået karakter. De hyppigste diagnoser er: hjertesygdomme, diabetes, HIV, cancer, misbrug, psykisk sygdom, anoreksi, metabolsk sygdom, sygdom i immunforsvaret, præeklampsi, post partum blødning, mastit, infektion og hæmatom (Obstetrisk klinik- Rigshospitalet). Denne gruppe af kvinder har forskellige pleje- og behandlingsbehov qua deres diagnose. På trods af dette har kvinderne visse vilkår til fælles; at de er blevet mødre, 8/49

skal etablere tilknytning trods adskillelse og er ekstra sårbare på grund af deres egen diagnose eller komplikation. For at kvinden kan danne moderskabskonstellationen og dermed knytte sig til sit barn, får sygeplejersken en central rolle, nemlig at påskønne, støtte, bekræfte, hjælpe og rådgive moderen i varierende grad alt efter hvilken mor, der er tale om. Uden denne form for støtte er det sandsynligt at moderfunktionen vil lide skade. (Stern 1997). 2 Afgrænsning. Den patientgruppe, vi tager udgangspunkt i, er syge nybagte mødre indlagt efter fødslen af deres præmature barn. I og med at mor og barn i teorien er en uadskillelig biologisk enhed (SST 2006), er vores fokus selvfølgelig også på barnet. Grundet kvindernes individuelle behandlingsbehov, indlægges moderen på obstetrisk afdeling og hendes barn på neonatalafdelingen. Ved denne adskillelse ophører den før omtalte biologiske enhed af mor og barn. Vi er bevidste om, at faderen også spiller en vigtig rolle i etableringen af den nye familie, men vores fokus er på samspillet mellem mor og barn. Dette har vi valgt, da vores formål med opgaven er, at undersøge moderskabets væsen og sygepleje i forbindelse med denne proces. Vi har valgt at koncentrere os om moderens behov, da vi har en formodning om, at opfyldelsen af disse er en forudsætning for tilknytningen. I plejen af denne patientgruppe er vores faglige ambitioner blevet udfordret, idet det har været en kompleks opgave for os som sygeplejersker, at varetage kvindernes behov under de eksisterende vilkår, hvor mor og barn er indlagt på forskellige afdelinger. Ovenstående har dannet baggrund for valget af vores problemformulering. 9/49

3 Problemformulering. Hvilke konsekvenser har adskillelsen for tilknytningen mellem mor og barn og hvorledes kan sygeplejersken medvirke til, at styrke dannelsen af moderskab og fremme den tidlige tilknytning, når mor og barn er indlagt på forskellige afdelinger? 4 Opgavens opbygning. I følgende afsnit vil vi beskrive, hvordan resten af opgaven er bygget op. Under afsnittet metode, starter vi med, at beskrive hermeneutikken, som er vores videnskabsteoretiske tilgang i opgaven. Efter den videnskabsteoretiske præsentation, præsenterer vi vores litteratursøgning, herunder hvordan vi har søgt og udvalgt vores anvendte artikler. Efter litteratursøgningen vil vi kort præsentere og argumentere for valget af den teori vi vil anvende i analysen under afsnittet argumentation for valg af teori. I teoriafsnittet vil vi præsentere de i opgaven anvendte teoretikere og deres teorier. Disse er som følge: Daniel Sterns Moderskabskonstellation, Allan Schores forskning i hjernens neuroaffektive udvikling, John Bowlbys tilknytningsteori, Donald Winnicotts perspektiv på amningens psykologiske effekter og Johan Cullbergs kriseteori om traumatisk krise. Analysen har vi delt i to. I den første del af analysen anvender vi den præsenterede teori til, at analysere på konsekvenserne af adskillelse mellem mor og barn. Følgende emner vil blive behandlet, under overskrifterne; Afbrydelse af den psykiske graviditet, hospitalisering, tilknytning, kvindens krisereaktioner, Cullbergs teori om akut krise og fødselsdepression. 10/49

I analysens anden del anvender vi pointerne fra analysens første del. Disse fund sammenholder vi med pointer fra diverse kvalitative forskningsartikler. Kombinationen af disse fund/pointer bruger vi til, at analysere på sygeplejerskens rolle i forhold til, at fremme moderskabet og den tidlige tilknytning mellem mor og barn. I diskussionen vil vi diskutere fundene fra analysen, samt forholde os kritisk til vores metode og valg af litteratur. Herefter konkluderer vi på problemformuleringen og på vigtige pointer fra analysen og diskussionen. Afslutningsvis præsenterer vi i perspektiveringen en ny metode kaldet NIDCAP. 5 Metode. Vi vil herunder belyse vores videnskabsteoretiske position. 5.1 Videnskabsteoretisk tilgang. Den måde, vi har valgt at anskue og undersøge vores problemstilling, er ud fra en hermeneutisk tilgang. Vi har valgt denne tilgang for at forstå hvad den enkelte kvindes behov for sygepleje under de før nævnte betingelser. En grundtanke i hermeneutikken er, at se på det hele menneske (Birkler 2005). Derfor har vi valgt at benytte kvalitativ forskningsartikler på området da denne tilgang underbygge den hermeneutiske tilgang. Vores kliniske erfaring fra Obstetrisk afdeling med denne gruppe af kvinder har dannet baggrund for en forståelse for de problematikker, der opstår, når mor og barn 11/49

er adskilt. Det er disse kvinders behov, vi vil forsøge at afdække for hermed at kunne optimere sygeplejen. I tolkning og forståelse indgår den enkeltes forforståelse. Forforståelsen er mere eller mindre bevidst og er blevet til på baggrund af viden, livserfaring, samspil med andre mennesker og refleksioner over tilværelsen. Forforståelsen er således det perspektiv, den enkelte fortolker og forstår sit liv ud fra og er et produkt af den livsverden, den enkelte er en del af (Birkler 2005). Indenfor hermeneutikken foregår tolkning og forståelse i en hermeneutisk cirkel. Det vil sige i en bevægelse mellem helhed og dele, hvor mening og betydning af enkeltdelene forstås i lyset af helheden og omvendt. I denne sammenhæng kan det betyde, at det enkelte fænomen må forstås i samspil med de livsverdenssammenhænge, det enkelte menneske befinder sig i (Birkler 2005). Vi har beskæftiget os med Sterns teori om moderskabskonstellationen, og denne har dannet grundlag for vores forforståelse af, hvad det vil sige at blive mor. Man kan sige, at Stern også arbejder ud fra en hemeneutisk cirkel, idet han i moderskabskonstellationen opdeler moderskabet i delelementer eller temaer. Han forsøger at forstå moderens livsverden udfra disse temaer. Nu har vi præsenteret vores hermeneutiske tilgang til opgaven og dernæst vil vi gennemgå processen i litteratursøgningen. 5.2 Litteratursøgning Vi har søgt kvalitative forskningsbaserede artikler på databaser som Pubmed, Cochrane, Cinahl, Vård i Norden, Sygeplejersken.dk, bibliotek.dk og sygeplejefagligt bibliotek. Vi har prioriteret undersøgelser skrevet på dansk, svensk, norsk og engelsk og afgrænset søgningen på artiklerne til ikke at være publiceret før 2000. 12/49

Vi har benyttet os af søgeordene: for tidligt fødte; for tidligt fødte børn; premature infant, præmature børn, neonatalogi, neonatal sygepleje, neonatal afdeling, tilknytning, attachment, bonding, mor og barn, hud til hud kontakt, skin to skin contact, amning, breast feeding, prenatal depression, efterfødselsreaktioner, fødselsdepression. Vi fandt 153 artikler. Vi udvalgte syv artikler, som alle havde det tilfælles, at de undersøgte neonatalmødres psykosociale behov, tidlig tilknytning samt sygeplejerskens rolle i forhold til disse emner. Centralt for litteratursøgningen var, at få indsigt i moderskabets kompleksitet gennem forståelse af mødrenes oplevelse, hvorfor hovedvægten blev på inddragelsen af studier baseret på kvalitativ forskning. 5.3 Kort præsentation af teori. 5.3.1 Stern: Vi har valgt at bruge Sterns teori om moderskabskonstellationen, da den beskriver de elementer, der indgår i processen i at blive mor. Herunder de psykologiske forandringer i moderen, der skal omstille hende til, at varetage nye roller, ansvar og reorganisere sin identitet. Vi har i vores forsøg på at forstå moderskabets karakter fundet, at det er Sterns teori der mest nuanceret, beskriver moderskabets psykologiske processer. Dette på trods af at teorien er fra 1995. Sterns teoretiske beskrivelse af tilblivelsen af moderskabet er det ideal, som sygeplejersken må stræbe efter i sygeplejen af disse mødre. 13/49

5.3.2 Bowlby: Bowlby har vi valgt, da hans teori beskriver, hvad tilknytning er og nødvendigheden af at etablere denne. Teorien beskriver hvorledes barnet altid vil søge at skabe nære emotionelle bånd til særlige individer. Disse bånd betragtes som et grundelement i menneskets natur, de eksistere allerede i en uudviklet form hos den nyfødte. Hos spædbarnet skabes disse emotionelle bånd primært til forældrene, som under optimale forhold ventes at beskytte, trøste og støtte barnet. 5.3.3 Schore: Schore giver os indsigt i de fysiologiske skadelige konsekvenser for barnets hjerneudvikling ved adskillelse mellem mor og barn. Dette underbygger derved vigtigheden af, at mor og barn forbliver sammen. Dette er vores argument for valget af netop denne forskning. 5.3.4 Winnicott: Vi har valgt at benytte Winnicotts psykoanalyse af amningens positive betydning for mor og barn. Da dette komplimenterer Sterns livsvæksttema, hvor det at kunne holde sit barn i live, er centralt for temaet. 5.3.5 Cullberg: Vi har anvendt Cullbergs kriseteori til, at analysere på den tilstand kvinderne befinder sig i efter den traumatiserende oplevelse det er, at føde for tidligt. Cullberg inddeler krisens forløb i faser og forklarer hvilke karakteristika de forskellige faser har. Vi har valgt at beskæftige os med krisens akutte fase, herunder chok- og reaktionsfasen, fordi det er denne fase, hvor den tidlige tilknytning finder sted. 14/49

Ifølge Cullberg, befinder man sig i en psykisk krisetilstand, når man kommer ud for en begivenhed i livet, hvor ens tidligere erfaringer og reaktionsmønstre ikke er tilstrækkelige til, at man kan forstå og psykisk håndtere den aktuelle situation (Cullberg 2007) 6 Teori. Indledningsvis præsenterer vi Sterns teori om moderskabskonstellationen herunder hans fire temaer. Vi har bevidst lavet en fyldestgørende præsentation af den valgte teori, da indførelse i denne er en forudsætning for at forstå moderskabets kompleksitet og tilknytningens betydning. 6.1 Første tema - Livsvækst-temaet. I dette afsnit vil vi starte med at beskrive det første tema i Sterns moderskabskonstellation. Da amning er en naturlig del af det at holde sit barn i live, har vi valgt at lade dette emne indgå under beskrivelsen af første tema. Vi vil beskrive amningens positive effekter for tilknytningen mellem mor og barn, ifølge børnelæge og psykoanalytiker Donald W. Winnicott. Livsvæksttemaet handler om moderens evne til, at holde sit barn i live og hvor vidt, hun vil være i stand til, at få barnet til at vokse og trives fysisk. Hendes succes med dette vil være udtryk for, om hun er lykkes som menneskeligt dyr. Er hun i stand til, at få barnet til at udvikles og vokse vil hun, ifølge Stern, indtage sin naturlige plads i artens udvikling og dermed sikre sin plads i kulturen og i familien (Stern 1997). At have ansvar for sit barns, og herved artens fysiske overlevelse danner, ifølge Stern, baggrund for en lang række former for angst og bekymringer hos moderen. Disse er en naturlig del af moderskabet. Moderen kan tvivle på, om hun ejer de naturlige moderlige instinkter, som skal sikre barnets overlevelse, eller om barnet vil dø eller svinde hen som resultat af hendes uegnethed. Emner vedrørende amning og barnets vægtøgning bliver 15/49

derfor ladet med betydninger og stærke følelser, som for moderen kan være svære at kontrollere. Kommer barnet til skade eller vokser det ikke, som det skal, vil det reflektere negativt tilbage på hendes evne som mor og menneskedyr. Efterfulgt af moderens bekymringer omkring hendes evne til, at sikre barnets overlevelse vil vi i det kommende afsnit beskrive amningens positive effekter på barnets psykologiske udvikling. 6.1.1 Amningens positive effekter. Børnelæge og psykoanalytiker Donald W. Winnicott beskriver i Spædbørn og deres mødre amningens positive værdi i forbindelse med barnets psykologiske udvikling. Barnet er vågent og levende under amningen og hele dets personlighed er involveret. Amning er ifølge Winnicott en sanselig oplevelse, der skaber grobund for barnets drømme og kreativitet, og er med til at gøre dets fantasiverden farvestrålende og rig. Ud over at udvikle barnets personlighed fremhæver Winnicott kvindens lykkefølelse ved at kunne give sit barn den livsvigtige modermælk og tilfredsstillelsen ved at kunne bruge sin krop til formålet (Winnicott 1997). 6.2 Andet tema - Primær relateren. Ud over Sterns teori om primærrelateren, har vi valgt at supplere med et neuroaffektivt perspektiv af neuropsykolog Allan Schore. Begrundelsen for dette valg er, at Schore arbejder med at interagere udviklingspsykologi og spædbarnspsykiatri med neurovidenskab med henblik på at formulere modeller for normal og abnormal emotionel udvikling (Schore 1994). Til sidst i temaet har vi valgt at præsentere John Bowlbys klassiske teori om tilknytning. Valget er faldet på Bowlby, fordi hans teori og forskningsresultater har fungeret som kilde for videre forskning og dannelse af ny teori hos blandt andet Winnicott, Schore og Stern. 16/49

Temaet beskriver, hvorledes moderen i denne fase udvikler en øget sensitivitet i forhold til sit nyfødte barn. Kan moderen hengive sig i et intenst samspil med sit barn og imødekomme dets behov? Kan moderen aflæse sit barn? Intet barn har en medfødt evne til at regulere sine følelsesmæssige reaktioner, og dermed evnen til at kunne affektregulere. Det første år, før sproget kommer til, oplærer moderen sit barn i nogle af de grundlæggende normer for menneskelige relationer og evnen til at affektregulere. Barnet har behov for, at omsorgspersonen forstår og besvarer de signaler, det udsender. Omsorgspersonen skal kunne støtte barnet i, at genetablere ligevægt og blive beroliget. Det handler om den måde, hvorledes moderen spejler sit barns handlinger og gengiver det for barnet. Således bliver barnet i stand til, at forstå sine egne og andres følelser og handlinger. Allerede i den tidlige spædbarnsperiode udvikler barnet en evne til at interagere socialt og fysisk med omgivelserne. Igennem følelsesmæssige interaktioner regulerer omsorgspersonen barnets kapacitet til en fortsat udvikling af følelseslivet. Ifølge Stern vil alle mødre bekymre sig og have en frygt for det lille barns psykiske udvikling. Moderen vil i perioder føle sig unaturlig, utilstrækkelig, handicappet og bange for ikke at være i stand til at elske sit barn tilstrækkeligt (Stern 1997). I det følgende afsnit vil vi komme med et neuroaffektivt perspektiv på, hvilke konsekvenser adskillelse af mor og barn har ifølge Schore. 6.2.1 Tilknytningens betydning for hjernens udvikling. I det første leveår vokser barnets hjerne fra 400 g til 1000 g. Hvis omsorgspersonen ikke er i stand til at stimulere barnet følelsesmæssigt kan det, ifølge Schore, have betydning for udviklingen af fremtidig neuropatologi hos barnet (Schore 1994). Den stimulering, som omsorgsgiveren tilbyder barnet, påvirker den permanente modning af de strukturer i hjernen, der er involveret i regulering af følelser. Hvis samspillet mellem mor og barn er utilstrækkeligt, kan det føre til destruktion af synapser i barnets umodne hjerne. Hvis omsorgspersonen ikke opfylder barnets følelsesmæssige behov, påvirker det barnets psykiske tilstand. Dette vil betyde, at barnets synapser i den 17/49

højre hæmisfære vil tage skade og barnets evne til selvregulering vil blive påvirket. Konsekvenserne bliver, at barnet får svært ved at håndtere stress i spædbarnsperioden og på længere sigt (Schore 1994). For at forstå adskillelse af mor og barn, er vi nødt til at kende betydningen af tilknytning. I det næste afsnit vil vi derfor præsentere det tilknytningsteoretiske perspektiv, som er fremsat af den engelske psykiater og psykoanalytiker John Bowlby. 6.2.2 Tilknytning og relationsdannelse. Bowlby beskriver tilknytning som de aspekter af mellemmenneskelige relationer, der reducerer angst og giver følelsesmæssig beskyttelse i stress-situationer. Dette gør sig gældende hele livet igennem (Bowlby 1996). Spædbarnet er udstyret med et adfærdssystem (kaldet tilknytningsadfærd), hvis funktion er at fremkalde og fastholde forældrenes nærhed. Spædbarnets tilknytningsadfærd er eksempelvis gråd, øjenkontakt, smil, pludren og rækken ud efter. Funktionen skal sikre, at barnet bliver knyttet til moderen via en emotionel binding, der indebærer, at barnet føler sig tryg. Når barnet fødes, aktiveres en instinktive omsorgsadfærd hos forældrene, som tjener det formål at tilgodese barnets behov og vise barnet at forældrene er tilgængelige. Sammenhængen mellem barnets tidlige tilknytning og relationer til andre mennesker senere i livet, har været genstand for meget forskning. Resultaterne af denne forskning tyder på, at den tryghed, som spædbarnet oplever ved den første tilknytningsrelation, har afgørende indflydelse på de relationer, barnet danner senere i livet. (Bowlby 1996). Bowlby beskæftiger sig primært med følelser forbundet med barnets oplevelse af separation eller tab, hvilket beskrives som angst, frygt og sorg. Indtil barnet er 3 år er det tilknytningspersonens fysiske tilstedeværelse, der er afgørende for, om barnet kan mestre en stresset situation. Forstyrrelser i tilknytningen mellem barnet og omsorgsgiveren kan føre til depressive tilstande og tilknytningsvanskeligheder for barnet (Bowlby 1996) Set ud fra et neuroaffektivt- og tilknytningsteoretisk perspektiv er det altså vigtigt, at mor og barn får muligheden for at være sammen så meget som muligt efter fødslen. Adskillelse skader barnets hjerne og hæmmer tilknytningen mellem barnet og dets omsorgsgiver. 18/49

6.3 Tredje tema - Støttende netværk samt Fjerde tema - Reorganisering af identiteten. Her præsenteres en kombination af Sterns tema tre og fire. Vi har valgt at præsentere de to temaer sammen, da vi i analysen har valgt at behandle dem under ét i forhold til analysens andre elementer. Dette har vi gjort da en reorganisering af identiteten er afhængig af at det støttende netværk er til stede. For at moderen kan gennemleve de første to temaer i moderskabskonstellationen; at holde barnet i live og fremme dets psykisk-affektive udvikling, har hun et behov for at skabe, tillade, acceptere og regulere et beskyttende og støttende netværk. Stern mener, at det tredje tema er et uundgåeligt element på grund af de krav, der stilles til moderen af barnet og samfundet. Traditionelt set er det primært et kvindeligt netværk, som agerer støttende netværk for moderen i sin nye rolle som moder. Her kan kvinden trygt udforske og udvikle sin nye identitet som moder. Alle mødre ønsker at blive bekræftet i deres identitet som mor. En af de væsentlige funktioner for det støttende netværk er at beskytte moderen fysisk og tilgodese hendes grundlæggende behov. Derudover fungerer det støttende netværk som en pædagogisk og psykologisk støtte (Stern 1999). Den person, der har størst psykologisk indflydelse på den nye moder, det første stykke tid efter fødslen, er hendes egen moder og deres forhold til hinanden. Dette forhold opleves på et dybt emotionelt niveau og forekommer som en uundgåelig kraft i identifikationen som moder. Således indgår moderen, barnet og mormoren i en trekant eller triade, som Stern beskriver, som en essentiel del af det støttende netværk (Stern 1999). Stern mener, at det er sandsynligt, at moderfunktionen vil lide skade uden denne form for støtte (Stern 1997). Ifølge fjerde tema er det en forudsætning for at moderskabskonstellationen kan dannes, at den nye moder kan skifte identitet fra datter til moder. Hvis moderen ikke kan klare denne reorganisering, vil det gå ud over de øvrige opgaver i moderskabskonstellation (Stern 1997). 19/49

7 Analyse første del. Konsekvenser for tilknytning mellem mor og barn Det foregående afsnit er en præsentation af den teori vi vil anvende i analysen. Til at analysere teorien vil vi desuden benytte os af otte kvalitative forskningsartikler, som skal være med til at belyse mor og barns behov. I det følgende afsnit vil vi fremhæve de konsekvenser en for tidlig fødsel har for moderen samt hvad hospitalisering og adskillelse gør for, at kunne etablere den tidlig tilknytning. Vores patientgruppe har svært ved, at opfylde moderskabskonstellation grundet deres adskillelse fra barnet. For moderen kan dette have omfattende konsekvenser. Den første forhindring, som gør sig gældende for vores patientgruppe i forbindelse med tilknytningen, er afbrydelse af den psykiske graviditet. 7.1 Afbrydelse af den psykiske graviditet. Den psykiske graviditet er udtryk for de psykologiske processer, kvinden gennemgår under fødslen, der har til formål at forberede hende på moderskabet. Tilknytningen mellem mor og barn starter allerede under graviditeten (Stern 1999). Prænatal tilknytning er et fænomen, der er vokset frem af tilknytningsteorien og defineres ved det følelsesmæssige bånd, der udvikles i graviditetens mellem moderen og hendes ufødte barn. Relationen er bestemt af moderens indre billede af moderskab og skabes gennem erfaringer med hendes egne forældre. Ifølge teori om prænatal tilknytning indleder man derfor relationen med barnet med allerede eksisterende forestillinger og følelser omkring moderskabet. (Brodén 2007) Når graviditeten bliver afbrudt ved for tidlig fødsel kan det for kvinden medføre vanskeligheder med at tilpasse sig moderskabet. Alle de forestillinger og drømme, kvinden har gjort sig om sit barn og sig selv som mor under graviditeten, skal revurderes. Fremtiden bliver uforudsigelig og umulig at forestille sig følelsesmæssigt. 20/49

Samtidig kan en afbrudt graviditet resultere i en følelse af skyld og skam hos kvinden over, at hun ikke var i stand til at bære og føde et levedygtigt barn (Stern 1999). Set i lyset af Sterns teori om den afbrudte graviditet, må vi antage, at vores gruppe af mødre oplever den afbrudte graviditet som smertefuld. Idet deres hidtidige drømme og forestillinger om det kommende moderskab ikke kan realiseres. Det kan være praktiske ting som det nyindkøbte tøj, der er for stort eller, at vuggen ikke er købt. Derudover spoleres forventningen om det hjem og hverdagsliv, man havde forestillet sig. Forestillinger om den buttede baby, er blevet afløst af synet af en skrøbelig og hulkindet baby. I henhold til hvad Stern skriver om den afbrudte graviditet, antager vi, at kvinden kan føle sig ansvarlig for udfaldet af graviditeten. Hun vil formodentlig reflektere over sin egen evne som bærer af barnet. Hun vil sandsynligvis spekulere på, om hun har passet godt nok på sig selv under graviditeten i form af søvn, kost og hvile. Ifølge Sterns livsvæksttema medvirker kvinden ved fødslen af et barn til artens overlevelse. For vores kvinder må vi derfor antage, at bekymringer omkring barnets fremtid må give anledning til følelsen af skyld. Da barnet er født prætermt, vil kvinden formodentlig være angst for, om barnet vil dø eller blive handikappet. Kvinden vil sandsynligvis føle sig utilstrækkelig, idet hun ikke har været i stand til at bidrage med et raskt barn til det næste led i arvefølgen. Hvis et barn er født for tidligt, kan det have behov for, at være i kuvøse på neonatalafdelingen i uger eller måneder. Vi antager, at mødre indlagt på obstetrisk afdeling i denne periode ikke kan spille nogen større rolle i at holde deres barn i live og sikre dets trivsel. Rollen i at sikre barnets overlevelse, har teknologien og sundhedspersonalet overtaget. Herved opstår en problematik, idet Stern, under livsvæksttemaet, beskriver hvor afgørende det er, at moderen har en primær rolle i barnets overlevelse. Uden denne mulighed vil hun ikke være i stand til at danne 21/49

moderskab. Kvinden får ikke mulighed for at påtage sig ansvaret og hermed føle sig som mor for sit barn. Den moderskabskonstellation, som Stern beskriver, bliver truet. Ifølge Stern får denne manglende mulighed for identifikation med moderrollen direkte negativ effekt på tilknytningen mellem mor og barn (Stern 1999). Identifikation af moderrollen kompliceres yderligere under hospitalisering, som beskrevet i det kommende afsnit. 7.2 Hospitalisering. Kvinderne på obstetrisk afdeling møder de samme vanskeligheder i udfyldelsen af moderrollen som almindelige neonatalmødre. Vi må antage, at udfordringerne er endnu større for disse mødre, idet de selv er indlagt med somatiske sygdomme og samtidig er adskilt fra deres barn. I følge Psykiater Johan Cullberg oplever alle syge indlagte patienter tab af identitet (Cullberg 2007). Vi må i forhold til, hvad Cullberg skriver om hospitalisering formode, at når kvinden indlægges på obstetrisk afdeling og skifter til upersonligt hospitalstøj, mister hun delvist sin identitet. Kvindens privatsfære bliver overskredet, idet hun bliver adspurgt om personlige forhold samt underlagt diverse gynækologiske undersøgelser. Kvinden bliver nødsaget til, at følge hospitalets rytmer i form af spisetider, undersøgelser og behandling og tvinges til at være tæt på mennesker, hun ikke selv har valgt at omgås. Obstetrisk afdeling og neonatalafdelingen er to selvstændige enheder, som derfor har hver deres rutiner og rytmer. Tidspunkter for stuegang på de to afdelinger kan være sammenfaldende, hvilket betyder, at mødrene ind i mellem må vælge hvilken stuegang, de vil deltage i. 22/49

Sygeplejerskerne på obstetrisk afdeling plejer mødrene, mens barnet bliver behandlet på neonatalafdelingen. Vi ved af erfaring, at mødre, hvis tilstand tillader det, opholder sig det meste af tiden sammen med deres børn på neonatalafdelingen. Vi må formode, at det for mødrene kan få den konsekvens, at de ofte er fraværende, når beslutninger skal træffes og vigtig pleje og behandling kan gå tabt. I det foregående har vi fået indblik i hvordan hospitalisering kan medvirke til tab af identitet og dermed tab af kontrol over eget livet og dermed også barnets liv. Denne manglende kontrol kan have betydning for tilknytningen. 7.3 Tilknytning. Hospitalisering og sygdom kan for vores patientgruppe forstyrre mor-barntilknytningen og være årsag til stress for både moder og barn. Det kan under indlæggelse være svært for moderen at mærke sine egne behov, og dette øger risikoen for, at moderen heller ikke kan varetage sit barns emotionelle behov (Kearvell 2008). I henhold hertil formoder vi, at moderen kan få vanskeligheder med at aflæse og afstemme med barnets signaler og derfor ikke kan opfylde dets behov for trøst, nærhed og ro. Eksempelvis kan nævnes, at moderen ikke forstår, at når barnet vender ansigtet bort, kan dette være et udtryk for, at barnet har fået dækket sit kontaktbehov. For moderen vil manglende mulighed for at kunne respondere på barnets emotionelle behov resultere i bekymringer og angst. At have disse bekymringer er, som Stern beskriver i tema to, en almen betingelse for alle mødre (Stern 1997). For vores patientgruppe går vi derfor ud fra, at denne problematik vil være endnu mere presserende, da moderen kun har mulighed for at aflæse sit barns behov på afstand gennem kuvøsens væg. Derudover har moderen kun mulighed for at interagere med barnet på forudbestemte tidspunkter. 23/49

Vi må derfor formode, at vores gruppe af kvinder lider under adskillelsen fra barnet, der for kvinden betyder, at hun ikke kan tilbyde barnet den tilgængelighed og det nærvær, som det har brug for. I henhold til den instinktive omsorgsadfærd, som Bowlby beskriver i sin tilknytningsteori, vil denne automatisk aktiveres hos moderen efter fødslen (Bowlby 1996). På grund af adskillelsen forestiller vi os, at kvinden fratages muligheden for at udleve sin instinktive omsorgsadfærd og derved respondere på barnets signaler. Ud fra ovenstående og sammenholdt med, hvad vi ellers ved om Bowlbys tilknytningsteori, kan konsekvensen blive, at barnet ikke lærer at mærke sine egne følelser og behov. Derved får barnet ikke mulighed for at lære at affektregulere, det vil sige at kunne regulere sine følelsesmæssige udsving som vredes-, glædes- og angstudbrud. For at klargøre affektreguleringens betydning for barnet, mener vi, at det er relevant at komme med et eksempel fra vores kliniske erfaring. Her kan nævnes de første ammeseancer, hvor mælken endnu ikke er løbet til, her vil ethvert barn blive frustreret og ophidset. I denne situation har barnet behov for, at moderen bevarer roen og derigennem lærer barnet at håndtere følelsen og falde til ro. Bliver moderen derimod revet med af barnets sindstilstand, vil dette få situationen til at eskalere. Herved udvikler barnet ikke kompetencer i at håndtere følelsesmæssige udsving og stressede situationer (Hart 2008). Ser vi eksemplet i lyset af Schores forskning, sker der her en stigning af barnets kortisolniveau, som medfører øget stresstilstand. Hvis disse situationer er en tilbagevendende begivenhed, vil barnets kortisolniveau være kronisk forhøjet, og dette vil medføre en kronisk tilstand af forhøjet sympaticus (Schore 1994). Omvendt kan nævnes det eksempel på neonatalafdelingen, hvor det lille barn forsøger at påkalde sig moderens opmærksomhed for at få opfyldt sine fysiske og psykiske behov. Når moderen er indlagt på en anden afdeling, kan hun ikke altid respondere på barnets 24/49

signaler og emotionelle behov. Her kan adskillelsen have den konsekvens, at barnet bliver tilbagetrukket og passivt, da kortisolbalancen på grund af understimuleringen har taget skade. Det vil sige, at i begge eksempler får barnet svært ved at affektregulere senere i livet, og det kan føre til enten aggressiv eller passiv adfærd. I ovenstående afsnit har vi fremhævet de problematikker, der kan vanskeliggøre tilknytningsprocessen mellem mor og barn. Herudover har vi beskrevet de følelsesmæssige vanskeligheder, der opstår for kvinden ved præterm fødsel, hospitalisering og adskillelse fra barnet. Disse tre faktorer er alle belastende begivenheder, som vi må antage vil medføre en krisereaktion hos mødrene. 7.4 Kvindens krisereaktioner. Typiske symptomer hos moderen kan være, uro, angst, psykosomatiske problemer, en følelse af uvirkelighed, forvrænget tidsopfattelse, sove- og spiseforstyrrelser (Hwang 2002). En traumatisk begivenhed kommer uventet og kan derfor ikke uden videre finde plads i vores almindelige billede af os selv og vores verden. Det, der før gav mening, forekommer pludselig ligegyldigt. Det føles uden mening, og man føler sig magtesløs ( Davidsen-Nielsen 2001) I følge Cullberg defineres kvindelighed ofte som evnen til at bringe et velskabt barn til verden. Hvis det mislykkes, mener han, at det kan det give anledning til stærke krisereaktioner (Cullberg 2007). Desuden må vi antage, at når kvinden og barnet bliver skilt fra hinanden og den før omtalte biologiske og sociale enhed ophører (WHO), vil kvinden uvægerligt komme i krise. Ifølge Cullberg kan truslen om tab, i det her tilfælde af barnet, udløse en krisetilstand (Cullberg 2007). 25/49

Cullberg pointerer, at de psykiske ressourcer bliver yderligere belastede, hvis der indtræffer flere traumer på èn gang. Det ene traume kan forstærke effekten af det andet. Den psykiske energi nedsættes desuden meget lettere i en krisetilstand, hvis der samtidig foreligger en kropslig forstyrrelse eller sygdom (Cullberg 2007). De pointer som Cullberg fremhæver om akut krise, synes relevante i forhold til kvinderne på obstetrisk afdeling, idet de også gennemlever flere kriser på én gang, er indlagt og samtidig er psykisk eller fysisk svækkede. Af kriseudløsende faktorer for vores patientgruppe kan nævnes: At blive adskilt fra sit barn efter at have båret det under graviditeten. At kvinden ikke har haft mulighed for at gennemleve hele graviditeten og dermed forberede sig psykisk på at blive mor. At kvinden er hospitaliseret og har en sygdom eller en akut opstået komplikation i forbindelse med forløsningen. At kvinden har fået et behandlingskrævende barn som er i risiko for at blive handikappet eller dø. At blive mor betegnes, generelt som en af livets kriser. 7.5 Cullbergs teori om traumatisk krise. Ifølge Cullbergs kriseteori gennemgår mennesker, der har været udsat for en traumatisk og akut begivenhed, forskellige krisefaser. Krisens akutte faser udgøres af chokfasen og reaktionsfasen (Cullberg 2007). 26/49

7.5.1 Chokfasen. Denne fase varer fra et kort øjeblik til flere døgn. Under chokfasen holder mennesket virkeligheden på afstand, da psyken ikke er klar til at indtage og bearbejde det skete. Man kan have svært ved at modtage og forstå information, da ens indre er præget af kaos og uro. Nogle kan under chokfasen opføre sig stærkt afvigende (Cullberg 2007) Via vores kliniske erfaring fra afdelingen og i henhold til hvad Cullberg skriver om akut krise, kan vi for vores patientgruppe forestille os, at en stærkt afvigende adfærd kan resultere i fornægtelse af at være blevet mor, og kvinden kan afvise kontakten med barnet. Mere konkret kan moderen, ved synet af barnet, blive konfronteret med de barske realiteter. Dette kan i denne fase virke for overvældende og kan resultere i, at hun trækker sig tilbage på obstetrisk afdeling for at undgå at blive konfronteret med virkeligheden. Desuden kan de informationer sundhedspersonalet giver moderen om barnets tilstand gå tabt grundet moderens psykiske tilstand i denne krisefase. I henhold til det Cullberg siger, om denne krisefase, har moderen her svært ved at skille tingene ad, koncentrere sig og glemmer hurtigt (Cullberg 2007). 7.5.2 Reaktionsfasen. Reaktionsfasen begynder, når situationen tvinger mennesket til at erkende virkeligheden. I denne fase vil man være optaget af at finde en mening i den kaotiske situation. Her vil mennesket ofte have behov for at stille spørgsmål ved årsagen til, at dette netop skulle ramme én. Situationen vil ofte opleves absurd og uretfærdig (Cullberg 2007) 27/49

Som reaktionsfasen indikerer, er det i denne fase, at følelserne får frit spil. Udfra hvad Cullberg skriver om reaktionsfasen, er det i denne fase at moderen, på obstetrisk afdeling, er allermest sårbar og kan reagere med alt fra tilbagetrukkenhed til aggressiv adfærd. Her træder kvindens forsvarsmekanismer i kraft. De har til formål at beskytte hende ved at holde de barske realiteter på passende afstand. Disse mekanismer er sunde og naturlige, så længe de ikke forsinker krisens naturlige forløb (Cullberg 2007). I hendes søgen efter årsagen til den tidlige fødsel kan der desuden her, i henhold til Sterns første tema, opstå selvbebrejdelse og skyldfølelse. I forhold til vores patientgruppe gennemleves disse krisetilstande i den første tid efter fødslen, hvor mange faktorer kan vanskeliggøre dannelsen af moderskabet. Kvinderne bliver hermed hårdt belastet i netop denne tid, hvor tilknytningen gerne skulle etableres. Udover belastningen kan traumet over at føde prætermt på længere sigt føre til en fødselsdepression hos kvinden (SST 2009, Rigshospitalet 2011). 7.6 Fødselsdepression. Chefpsykolog ved Rigshospitalet Svend Aage Madsen pointerer, at en manglende tilknytning til barnet under den psykiske graviditet vil afspejle sig i en manglende tilknytning efter fødslen. Da vores patientgruppe ikke har gennemgået hele den psykiske graviditet, grundet den tidlige fødsel, vil kvinderne dermed have svært ved, at knytte sig til barnet efter fødslen. Ved den manglende tilknytning vil kvinderne opleve en følelse af skyld og skam. Følgerne af dette kan ifølge Svend Aage Madsen være fødselsdepression. 28/49

Svend Aage Madsen, med speciale i fødselsdepressioner, opfatter adskillelse fra barnet som en udløsende faktor i forbindelse med udviklingen af en postpartum depression. Her er det det tætte samvær med barnet, der har tjent som beskyttelse mod indre smerte. Idet moderen separeres fra barnet, konfronteres hun med følelser af forladthed og ensomhed, som samtidig vækker følelser af mangel på at få omsorg (Madsen 1996). En fødselsdepression karakteriseres ved, at kvinden føler sig uduelig i forhold til sit barn, har skyldfølelse over ikke at holde af barnet. Depression betegnes som en af de mest almindelige komplikationer under graviditeten. Flere undersøgelser vise, at prænataldepression er relateret til depression efter fødslen. Internationale undersøgelser viser, at cirka 10-15 % af fødende kvinder får en fødselsdepression (Brodén 2007, Rigshospitalet 2011). Det er vigtigt at opspore en fødselsdepression tidligt, da en del forskning peger på negativ indvirkning på barnet ved en længerevarende depression hos forældre i spædbarnsperioden. I følge Margaret Brodén, har depression indvirkning på moderens relation til barnet og dermed barnets udvikling (Brodén 2007). Det viser sig på kort sigt i form af barnets spise- og sovemønstre og på længere sigt som forstyrrelser i barnets emotionelle og adfærdsmæssige udvikling (SST Anbefalinger for svangreomsorgen 2009) 7.6.1 Moderskabskonstellationen og postpartum depression. Psykologen Lone Frølund (2000) har i sin psykologpraksis behandlet depressive mødre og erfaret, at de er optaget af de samme fire temaer, som Stern beskriver ud fra normale mødre. I forhold til Sterns livsvæksttema er de depressive mødre ekstremt optaget af om deres barn får næring nok, samtidig er de oftest i tvivl om barnet er sultent eller mæt. Mødrene er usikre i rollen som mor og er ikke i stand til at tolke barnets signaler. De har sjældent tillid til deres fornemmelser angående barnets behov. Frølund nævner, at det er traumatisk for mødrene at blive mor samtidig med at 29/49

udvikle psykisk sygdom og at det netop kan udløse angsten for ikke kunne få sit barn til at trives (Frølund 2000). Ifølge Frølunds tolkning på Sterns tema, primærrelateren, har mødrene svært ved at være naturlige sammen med barnet. Bestiller de noget praktisk som at skifte ble eller amme barnet, er de rolige, men skal de blot være sammen med barnet uden at foretage sig noget bestemt, bliver de nemt rastløse, ængstelige og urolige. Det er karakteristisk for mødrene, at de tolker barnets motiver fejlagtigt. Eksempelvis opleves barnets signaler som reaktioner mod mødrene og ikke som barnets udtryk for egne behov. Kvinderne oplever det som en afvisning når barnet det græder eller kigger væk (Frølund 2000). I forbindelse med det tredje tema, støttende netværk skriver Frølund, at de depressive mødre generelt har urealistiske idealbilleder af, hvad det vil sige at være mor. Disse idealbilleder mener Frølund, er udtryk for den mor, som kvinderne selv har savnet (Frølund 2000). Det fjerde tema, reorganisering af identiteten begynder for normale mødre allerede under graviditeten. Hos depressive, mener Frølund, at denne mentale reorganisering bliver forstyrret. Den mentale forberedelse, fantasierne og forestillingerne om barnet, har disse mødre ikke gennemgået på grund af depressionen (Frølund 2000). Vi har i analysens første del undersøgt hvordan afbrydelsen af den psykiske graviditet, hospitalisering, krise, fødselsdepression, får konsekvenser for dannelsen af moderskab og tilknytning mellem mor og barn. I det følgende afsnit vil vi undersøge hvilken form for sygepleje kvinden har brug for under de førnævnte omstændigheder. 30/49

8 Analyse anden del. Sygeplejerskens rolle i forhold til at fremme moderskabet og den tidlige tilknytningen. I analysens anden del anvender vi pointerne fra analysens første del. Disse fund sammenholder vi med pointer fra diverse kvalitative forskningsartikler Vi vil analysere på sygeplejerskens rolle i forhold til at fremme moderskabet og tilknytningen mellem mor og barn. Vi har valgt at anvende en række kvalitative studier, der har til formål at udforske tilknytningen mellem mødre og deres neonatalbørn. I studierne er mødrene medindlagt på neonatalafdelingen, hvorimod den patientgruppe vi beskæftiger os med er adskilt fra deres børn. Vi mener dog stadig, at det er de samme problematikker, der gør sig gældende for vores patientgruppe, idet vi ifølge undersøgelserne kan se, at selv raske medindlagte neonatalmødre har tilknytningsvanskeligheder. Af denne årsag mener vi, at undersøgelsernes resultater er overførbare. Ifølge et engelsk litteraturstudie spiller forholdet mellem moderen og sygeplejersken en vital rolle i forhold til mor/barn tilknytningen. Er sygeplejersken sensitiv overfor moderens behov, vil det have en positiv respons på barnet. Mødre, som har modtaget omsorg fra sygeplejersken, har større sandsynlighed for at etablere en positiv tilknytning til deres barn (Kearvell 2008). I undersøgelsen nævnes to elementer, der indgår i den optimale relationen moderen og sygeplejersken imellem. 8.1 Positiv psykosocial støtte og kommunikation. Positiv psykosocial støtte i form af støttende, opmuntrende og positiv attitude fra sygeplejersken var altafgørende i forhold til at minimere bekymringer og angst hos moderen. Ligeledes var vidensdeling og hverdagssnak moderen og sygeplejersken 31/49