Beløbet er eksklusiv præmie til Tab af erhvervsevneforsikring.

Spar - Top pension Forsikredes fulde navn Adresse Telefonnr. Postnr. E-mail Personoplysninger Forsikringsnummer mv. Acontoindbetaling ønskes indtil evt. antagelsesbrev Ny oprettelse Ændring af forsikringsnr. B Privatordning Dato for oprettelse/ændring Forsikringen skal oprettes/ændres den 01 20. Indbetaling - Privat Den årlige indbetaling skal mindst være 5.000 og udgør til opsparing. Beløbet er eksklusiv præmie til Tab af erhvervsevneforsikring. Indskud Forsikringen pristalsreguleres, medmindre andet er angivet nedenfor. Ingen regulering Lovregulering. Den samlede indbetaling skal udgøre, hvad der svarer til fradragsloftet for indbetaling. BS tilmelding Jeg ønsker at tilmelde denne forsikring til Betalingsservice (BS). Reg.nr. Konto nr. Kontohaverens underskift Kontohaverens Termin/ Hovedforfald Indbetaling Arbejdsgiver Præmien betales helårligt og forfalder den 1. i oprettelsesmåneden, medmindre andet er angivet nedenfor. Halvårlig Kvartårlig Månedlig (BS tilmelding er et krav). Hovedforfald 01 Hvis pensionsordningen skal indgå i en pensionsaftale med arbejdsgiver, skal du udfylde nedenstående. Præmien indbetales af arbejdsgiveren til Topdanmark Forsikring. Årlig pensionsgivende løn ved oprettelse Pensionsbidraget udgør enten % af årlig pensionsgivende løn. Forsikringen lønreguleres. eller fortsætter på næste side Side 1 af 6 Version 1412150927

Indbetaling Arbejdsgiver -fortsat årligt inkl. arbejdsmarkedsbidrag. Forsikringen pristalsreguleres. Ved pristalsregulering skal den månedlige præmie mindst udgøre 1.500 Indskud Medarbejderen betaler selv hele pensionsbidraget, medmindre andet angives nedenfor. Arbejdsgiverens bidrag udgør Medarbejderens bidrag udgør % af lønnen. % af lønnen. Disponering Indbetaling Løn Præmien til hele forsikringen skal minimum udgøre hhv. 10 % /20 % af dækningen ved Tab af erhvervsevne, hvis dækningen ved Tab af erhvervsevne udløber henholdsvis senest ved det 62. år/efter det 62. år. Indbetaling sker ved brug af Giro Lønsystem Bankoverførsel Lønudbetaling sker Månedlig Hver 14. dag Ugentlig Arbejdsgiver oplysninger Bagud Forud Arbejdsgiverens navn (evt. stempel) Evt. kontaktperson CVR-nr. Evt. kundenr. Adresse Telefonnr. E-mail Evt. opkrævningsadresse Der kan kun disponeres over forsikringen efter aftale med arbejdsgiveren. Ved ansættelsesforholdets ophør overgår pensionsordningen til medarbejderens fri rådighed, medmindre andet er valgt nedenfor. Ved ansættelsesforholdets ophør skal pensionsordningen ikke overgå til medarbejderens fri rådighed. Præmiefritagelse Opsparingsform Der ønskes præmiefritagelse i hele forsikringsperioden, medmindre andet er angivet nedenfor. Jeg ønsker ikke præmiefritagelse. Præmiefritagelse kan ikke fravælges, hvis du samtidig ønsker en Børnepension eller Tab af erhvervsevne forsikring. Spar-Top pension oprettes som en ratepension med 10 års garantiperiode. Hvis du ønsker en anden opsparingsform sæt kryds nedenfor. Ønsker du en anden garantiperiode, kan du anføre det her år. Hvis du ønsker anden opsparingsform kan du angive det nedenfor. Jeg ønsker at anvende af min årlige indbetaling/mit pensionsbidrag til Aldersforsikring. Den årlige indbetaling til Aldersforsikring reguleres ikke. Jeg ønsker at anvende af mit indskud til Aldersforsikring Side 2 af 6 Version 1412150927

Opsparingsform -fortsat Klassisk opsparing Pensionsalder Vælger du flere opsparingsprodukter, oprettes hvert produkt som en selvstændig forsikring, hvor der skal indbetales minimum 5.000 til hver forsikring. Indbetalinger, til ratepension-/ophørende livrente der overstiger det maksimale fradragsloft, bliver indbetalt til en livsvarig livrente. Livrenten oprettes uden garantiperiode, men på pensionstidspunktet har du mulighed for at tilvælge en garantiperiode. Topdanmark beregner længden af garantiperioden på pensionstidspunktet. Tilvalg af garantiperiode vil medføre, at den årlige livrente bliver reduceret. Forsikring etableret i deltager i bonusfordeling i henhold til det til enhver tid gældende bonusregulativ og tekniske grundlag. Forsikringen er omfattet af de til enhver tid gældende tilbagekøbs- og fripoliceregulativ, dog kan Tab af erhvervsevneforsikring ikke tilbagekøbes eller ændres til fripolice. Regulativerne kan bestilles ved henvendelse til selskabet. Forhøjelser Indbetalinger, der sker som forhøjelse af eksisterende ordning i Topdanmark Livsforsikring A/S (forsikring i Klassisk opsparing), anses som en integreret del af den eksisterende forsikring. I forhold til den eksisterende ordning kan der dog for forhøjelsen være forskel i omkostningerne og hvordan vi fastsætter den garanterede ydelse. Pensionsalderen er 67 år, medmindre andet er angivet nedenfor. Ved ændring af eksisterende forsikring er udløbsalderen uændret, medmindre andet er angivet nedenfor. Pensionsalder år. Udbetalingen kan tidligst ske ved din pensionsudbetalingsalder. Udbetaling Ved død forsikring uden livsvarig livrente Ved død inden det aftalte tidspunkt for pensionering udbetales den samlede saldo. Ved død - forsikring med livsvarig livrente Den livsvarige livrente bortfalder ved din død inden det aftalte tidspunkt for pensionering. I stedet udbetales en årlig ophørende ægtefællepension. Størrelsen af den årlige ægtefællepension beregner vi ud fra den opsparede værdi på livrenten på dødsfaldstidspunktet. Hvis der ikke er en ægtefælle, sker udbetalingen til den/de begunstigede. Hvis ægtefællen dør, inden ophørstidspunktet for ægtefællepensionen, sker udbetalingen til den/de begunstigede i den resterende del af perioden. Derudover udbetales: Den samlede saldo på den resterende del af pensionsopsparingen. Ved alderspensionering Udbetales saldoen på pensionsdatoen. Den årlige ratepension/livrente, fastsættes ud fra saldoen på pensionsdatoen. Udbetalingen fra en ratepension/livrente sker månedsvis forud. Anden pension Aldersforsikring Udbetales saldoen på pensionsdatoen, som et engangsbeløb. Aldersforsikring Indbetaling Jeg har en anden: årligt. Ratepension/ophørende livrente Indbetaling årligt. Hvis forsikring i andet selskab bliver ophævet, bør det ikke ske, før forsikringen i Topdanmark er antaget. Nej Ja Ophæves aldersforsikring/ratepension eller ophørende livrente? Hvis ja, hvor meget har du indbetalt til forsikringen i år til Aldersforsikring Ratepension/ophørende livrente Side 3 af 6 Version 1412150927

Børnepension (kun til egne børn, stedbørn eller samlevers børn) Børnepension kan kun oprettes i kombination med en ratepension Pensionen udvides med en årlig børnepension til hvert af nedenstående børn. Den årlige børnepension udgør til hvert barn. Årlig børnepension udgør til hvert barn % af årslønnen Denne mulighed kan kun udfyldes ved lønregulerede ordninger. Udløbsalder Navn Navn år. Børnepension skal senest udløbe ved barnets 24. år. Begunstigelse Navn Følgende begunstigelsesbestemmelse gælder for forsikringsbeløb, evt. bonus og evt. præmierefusion m.m., medmindre du ønsker andet. Nærmeste pårørende: Følgende personer anses som nærmeste pårørende i den nævnte prioriterede rækkefølge: forsikredes ægtefælle, samlever, børn, arvinger. Dog gælder der særlige regler for en evt. ægtefællepension. Jeg ønsker anden begunstigelse og vedlægger "begunstigelseserklæring". Efter forsikredes død kan den/de begunstigede disponere over forsikringen. De begunstigede kan også ændre en eventuel subsidiær begunstigelsesbestemmelse eller konvertere ikke udbetalte rater til en engangsudbetaling. Du kan læse mere om definition og begunstigelse af samlever og samlevers børn på www.topdanmark.dk/arvelov Tab af erhvervsevne forsikring Hvis du ønsker at oprette en Tab af erhvervsevne forsikring, skal du udfylde begæring om Tab af erhvervsevne. e-boks Jeg tilmelder mig e-boks, så Topdanmark har mulighed for, at sende relevante dokumenter via e- Boks, med mindre andet er anført nedenfor: Nej tak, jeg ønsker ikke tilmelding til e-boks. Jeg oplyser, at den/de begærede dækning(er) ved tab af erhvervsevne, og evt. andre lignende dækninger i Topdanmark og andre selskaber, ikke tilsammen overstiger 70 % af min bruttoløn ved personligt arbejde. (Ved lignende dækninger forstås alle former for forsikring med løbende udbetalinger ved varigt og/eller midlertidigt tab af erhvervsevne). Jeg er klar over, at hvis det viser sig, at min samlede dækning overstiger 70 % pga. dækninger etableret før denne dækning, vil dækningen i Topdanmark blive nedsat så den samlede dækning udgør 70 %. Jeg er klar over, at hvis jeg under sygdom modtager fuld pensionsgivende løn fra min arbejdsgiver, vil udbetaling fra tab af erhvervsevneforsikringen ske til arbejdsgiveren, medmindre andet følger af overenskomsten eller aftalen i øvrigt. Jeg har fået oplysninger om forsikringens skattemæssige behandling. Erklæring Tab af erhvervsevne Beskatningsform Særlig information Jeg er klar over, - at forsikringen kan have indflydelse på sociale ydelser og at der kan ske modregning i de sociale ydelser efter gældende regler - at foretager jeg en ændring af min forsikring under forsikringens løbetid, fx forhøjelse af dækning eller forlængelse af udløbsalder, betyder det, at forsikringen fortsætter med de forsikringsbetingelser, som gælder på ændringstidspunktet - at hvis det viser sig, at min samlede dækning ved Tab af erhvervsevne overstiger det mak- Side 4 af 6 Version 1412150927

Samtykke simalt tilladte, der gælder ifølge Topdanmarks regler, pga. dækninger etableret før denne dækning, så vil dækningen i Topdanmark blive nedsat, så den samlede dækning ikke længere overstiger det maksimalt tilladte - at jeg modtager en forsikringsmeddelelse eller dækningsoversigt, som bekræftelse på forsikringens ikrafttrædelse/ændring Jeg giver tilladelse til, at oplysninger om hvem jeg er, mine forsikringer og aftaler, mine betalinger, mine skader og mit helbred må udveksles indenfor Topdanmark-koncernen. Oplysningerne må udveksles til brug for relevant administration og rådgivning. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Forsikring A/S, Danske Forsikring A/S og. Markedsføring ja tak Provision Underskrift Må vi kontakte dig, sæt kryds her Jeg giver Topdanmark-koncernen tilladelse til at kontakte mig pr. telefon, e-mail, SMS eller MMS med oplysninger om nye forsikringsprodukter eller skadeforebyggende tiltag på baggrund af oplysninger registreret hos Topdanmark-koncernen. Topdanmark-koncernen består blandt andet af Topdanmark Livsforsikring A/S, Topdanmark Forsikring A/S og Danske Forsikring A/S. Dato Forsikredes underskrift Værges underskrift Dato Arbejdsgivers underskrift og firmastempel CVR-nummer Det er til enhver tid muligt at tilbagekalde samtykket ved at kontakte os. Som kunde har du naturligvis også mulighed for at se og eventuelt berigtige de personoplysninger vi har gemt. Det vil typisk være oplysninger som navn, CPR-/CVR-nummer, adresse og dine forsikringer Oplysningerne kan blive videregivet til offentlige myndigheder i det omfang, lovgivning kræver det. Topdanmarks medarbejdere kan få provision eller bonus, når de sælger en forsikring eller pensionsordning. Nedenstående udfyldes af Topdanmarks medarbejder Helbredsoplysninger Ved oprettelsen er der udleveret følgende blanketter. Sæt kryds ved de udleverede blanketter. 10-årig helbredserklæring (skal altid udfyldes) Ryglidelser Astma, bronkitis, høfeber Mave- og tarmsygdomme Sukkersyge Skema vedr. Når der skal afleveres helbredsattest eller HIV-attest, skal du oplyse om, at disse efterfølgende fremsendes af Antagelse. Nedenstående udfyldes af tegneren Erklæring Jeg erklærer, at jeg har overholdt bestemmelserne for oprettelse af livsforsikring i Topdanmark, hvilket bl.a. indebærer, - at jeg har udleveret kundevejledning om helbredsoplysninger, inden forsikrede udfyldte helbredsoplysningerne - at jeg hverken har medvirket ved udfyldelse af helbredsoplysningerne eller vurderet oplysningernes relevans - at jeg har orienteret forsikrede om, hvad fuldmagten i helbredserklæringen indebærer (mht. indhentning, videregivelse og registrering af oplysninger). Side 5 af 6 Version 1412150927

Hvis der er tale om ny kunde i Topdanmark og pensionen er etableret udenfor ansættelsesforhold: Jeg bekræfter, at jeg har set fotolegitimation af forsikringssøgende. Jeg har set fotolegitimation i form af: Pas angiv pasnr.: Kørekort angiv kørekortnr.: Tegner 1 Tegner 2 Dato Tegnernr. Dato Tegnernr. Underskrift evt. stempel Underskrift evt. stempel Side 6 af 6 Version 1412150927