Den lægelige behandling af stofmisbrugere i kommunerne STOFMISBRUG 2020 status og fremtid for behandlingen 200313 Ulrik Becker Statens Institut for Folkesundhed, SDU Gastroenheden, Hvidovre Hospital ulrik.becker@hvh.regionh.dk ulbe@si-folkesundhed.dk tlf. +45 23 39 17 28
Lægelig behandling af stofmisbrug - hvorfor er det interessant? Stort sundhedsproblem 33.000 stofmisbrugere 11.000 Hash alene 13.000 aktive injektionsmisbrugere 7.600 I substitutionsbehandling 16.200 I behandling (2011) 5.685 indskrevet I behandling I 2011 750 indskrevet I døgnbehandling (40 institutioner) 44% I 3 institutioner 10 institutioner < 10 indskrevne Stor sygelighed og dødelighed Somatisk Psykiatrisk
Kategorien skal fremgå af udgivelsens kolofon og fortæller læseren om indholdet i udgivelsen, er noget, man skal følge (regler) eller kan følge (faglig rådgivning).
Lægelig behandling stofmisbrug Kortlægning/undersøgelse akutte behandlingskrævende problemstillinger Kortlægge misbrugsproblemet incl. obj- undersøgelse Identificere misbrugsrelaterede komplikationer Udarbejde en behandlingsplan Medicinsk behandling Substitution Buprenophin / Metadon Psykiatri Andet Kontrol Urinanalyser Ordination Vurdering Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008. Sundhedsstyrelsen, 2008.
Undersøgelsens Formål Kortlægge håndtering af den lægelige del af behandlingen af stofmisbrugere Kommuner Behandlingsinstitutionernes Vurdere indsatsen i relation til Sundhedsstyrelsens vejledninger Ikke en undersøgelse af den generelle kvalitet i behandlingen af stofmisbrugere
Undersøgelsen lægelig behandling - stofmisbrug Kommuner 91/98 (93%) besvarer helt eller delvist Organisering af stofmisbrugsområde Budget Antal borgere i behandling Behandlingsinstitutioner 114/134 (85%) besvarer helt eller delvist Organisation Patienter Udredning, visitation og behandling Udlevering af substitutionsbehandling og anden medicin Delegering af behandling Forebyggelse Ressourcer Samarbejde og koordination
Organisation og økonomi Lægelig behandling for stofmisbrug - Sundhedsloven 142. Kommunalbestyrelsen tilbyder vederlagsfri lægelig behandling med afhængighedsskabende lægemidler til stofmisbrugere. Stk. 2. Kommunalbestyrelsen kan tilvejebringe tilbud om lægelig behandling i henhold til stk. 1 ved at etablere behandlingstilbud på egne institutioner eller ved indgåelse af aftaler herom med andre kommunalbestyrelser, regionsråd eller private institutioner. Stk. 3. Regionsrådet stiller efter aftale med de enkelte kommunalbestyrelser i regionen behandlingspladser m.v., jf. stk. 1, til rådighed for kommunerne og yder faglig bistand og rådgivning.
Kommunernes organisering stofbehandling n = 89 Egen institution Køb fra anden kommune Fælleskommunal institution Regional institution Privat udbyder 53 (60 %) 26 (29 %) 7 (8 %) 9 (10 %) 14 (16 %) Sundhedsforvaltning 14 (16 %) Socialforvaltning 43 (49 %) Arbejdsmarkedsforvaltning 2 (2 %) Anden forvaltning 29 (33 %)
Antal i behandling Mindste Median Største Hvor mange modtog behandling i 2012 6 123 1.581 Nye patienter 2012 1 50 837 Behandlingsforløb afsluttet 2012 0 41 854 Indskrevet pr. 31.12.2012 0 83 1.369 40 % institutioner 35 30 25 20 28% af institutionerne har haft mindre end 50 patienter i behandling 15 10 5 0 Under 50 50-99 100-149 150-199 Flere end 200 antal patienter i behandling - 2012
Antal borgere i behandling pr. 1000 indbyggere Median (10-90 percentiler) Alle kommuner 2,8 (0,8-4,6) Befolkningstal i kommunen (kvartiler) 1.839-29.287 1,9 (0,7-4,1) 29.288-43.532 2,5 (0,2-4,1) 43.533-59.207 3,3 (1,5-5,6) 59.208-559.440 3,5 (1,6-4,8)
Udgifter per borger i behandling Alle kommuner Kommuner inddelt i forhold til antal borgere i behandling i kommunen (kvartiler) 0-30 31-106 107-224 225-2644 Pris i kr. pr. borger i behandling Median (10-90 percentiler) 46.474 (22.464-88.509) 61.238 (23.733-133.333) 38.614 (25.773-84.826) 45.802 (23.125-63.981) 38.285 (19.592-63.939) prisen pr borger er højere i de kommuner, der har færrest i behandling
Patientsammensætning Opioid 40% Cannabis 56% Centralstimulerende 23% Benzodiazepiner 22% Hallucinogener 4% Andet 10% gennemsnitlige fordeling af patienter på misbrugsstoffer (%)
Personale Ingen krav til at være behandler Socialministeriets Bekendtgørelse nr. 622 af 15. juni 2006 skal Kommunalbestyrelsen fastsætte kvalitetsstandarder for kommunens tilbud om social behandling for stofmisbrug efter 101 i Lov om Social Service
Personale Kommunale + regionale institutioner n=62 Andel der har personalegruppe beskæftiget Gennemsnitligt antal årsværk (min-max) Private institutioner n=20 Andel der har personalegruppe beskæftiget Gennemsnitligt antal årsværk (min-max) Læger 84 % 1,1 (0,1-6,4) 50 % 0,8 (0,1-2,0) Sygeplejersker 71 % 3,1 (0,07-24,6) 40 % 2,5 (0,5-12) SOSU 53 % 2,0 (0,07-9,3) 35 % 1,6 (1,0-2,0) Pædagoger 90 % 4,5 (0,03-18,7) 65 % 3,8 (0,75-12,0) Socialrådgivere 87 % 4,5 (0,08-22) 65 % 1,2 (0,5-2,0) Psykologer 53 % 1,4 (0,08-5,0) 15 % 0,75 (0,25-1,0) DAC 15 % 1,2 (0,25-2,0) 35 % 2,7 (2,0-4,0) Sekretærer 69 % 1,6 (0,25-8,6) 30 % 2,4 (0,7-10,0) Andre 55 % 3,1 (0,25-15,0) 70 % 3,1 (1,0-7,1) 437 patienter pr. årsværk læge (n=46), (18-2.300 patienter per årsværk) 23% fuldtidsansatte; 82% deltidsansatte læger
Kortlægning Ved indskrivning i behandling for misbrugsproblemer bør lægen foretage en helhedsorienteret udredning omfatter altid Misbrugsanamnese Objektiv lægelig vurdering af somatisk og psykisk helbred Foretages uanset type af misbrug Lægen skal henvise til relevant diagnostik og behandling i det almindelige sundhedsvæsen. Det overordnede ansvar for undersøgelse og behandling af psykiske sygdomme hos stofmisbrugere i de kommunale misbrugsbehandlingssystemer er lægeligt. Henvisning til psykiatrisk regi, beror på en individuel vurdering. Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008. Sundhedsstyrelsen, 2008. m.m.
Hvilket hovedstof giver anledning til udredning og behandling hos misbrugslæge Opioider 94% Cannabis 62% Centralstimulantia 64% Benzodiazepiner 64% Hallucinogener 54% Procent institutioner
Andel som ses af læge i forbindelse med indskrivning til behandling 56% Procent institutioner 12% 19% 12% <25 % 25-50 % 50-75 % >75 % Andel der ses af læge I 68% af institutionerne ses 50% eller flere patienter af læge ved indskrivning Gennemsnit 8,3 dage (0-30 dage) til pt ses af læge
Foretager institutionen systematisk screening for psykiatrisk komorbiditet? n=73 % 31,9 25 18,1 11,1 13,9 Aldrig Sjældent Af og til Ofte Altid 43,1% aldrig, sjældent eller af og til
Anvender følgende screeningsinstrumenter n=73 % 56,9 36,1 15,3 11,1 ASI M.I.N.I. KL's screener Andet
Udredes af speciallæge i psykiatri inden for det første år 67% Procent institutioner 18% 11% 3% <25 % 25-50 % 50-75 % >75 % Andel patienter der udredes af speciallæge i psykiatri 85% af institutionerne bliver 50% eller færre af patienterne set af speciallæge I psykiatri
Visitation Det kliniske billede er ofte komplekst Valget af behandling forudsætter en tværfaglig vurdering. Den lægelige behandlingsplan er en del af den samlede handleplan Hvad er sigtet med den sundhedsfaglige behandling Hvilke aftaler der er indgået omkring forløbet Den lægelige behandlingsplan indgår som en del af journalen Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008. Sundhedsstyrelsen, 2008.
Hvor ofte deltager læge I visitation af nye patienter med opioidafhængighed? 49% Procent institutioner 30% 12% 6% 2% Aldrig Sjældent Af og til Ofte Altid 48% aldrig, sjældent eller af og til
Andel der udarbejder lægelige behandlingsplaner 48% Procent institutioner 15% 24% 5% 7% Aldrig Sjældent Af og til Ofte Altid 27% aldrig, sjældent eller af og til
Substitutionsbehandling Vurdering af behovet for substitutionsbehandling er en lægefaglig vurdering. ordinationsretten/behandlingen kan delegeres til en anden læge Buprenorphin bør være førstevalgspræparat 50% omstillet ved udgangen af 2014 I videst muligt omfang at anvende buprenorphin/naloxon Vejledning om dosering mm Ved alle nye behandlingsforløb skal substitutionsmedicinen som udgangspunkt indtages dagligt og under opsyn Der bør som hovedregel ikke udleveres medicin til mere end én uge ad gangen En læge kan delegere medicingivning til en medhjælp. Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008. Sundhedsstyrelsen, 2008.
Medikamenter anvendt i substitutionsbehandling Gennemsnitlig andel af substitutionstoffer (%) 69% 52% 48% 28% Alle patienter (n=72) Ny-indskrevne (n=68) 5% 2% Buprenorphin Metadon Heroin Andre Morfika I 63 (81%) af institutioner får < 50% af substitutionspatienter Buprenorphin
Fremmøde til substitutionsmedicin og tid siden indskrivning Andel institutioner (%) 60 68 51 Første måned (n=61) 1-6 måneder (n=57) 33 6 måneder eller mere (n=57) 15 16 9 12 11 12 12 1-3 dage 4-5 dage 6-7 dage Ingen superviseret indtagelse 2 Antal fremmøde-dage per uge Stor variation
Screening/forebyggelse for infektionssygdomme Urinanalyser Lægen skal give tilbud om undersøgelse for sygdommene samt rådgivning om smitteveje og forebyggelse, herunder instruktion i hvordan man kan undgå at smitte andre. tilbydes en gang om året til alle stofmisbrugere i behandling. Anmeldelsespligt Urinanalyser som led i substitutionsbehandling skal ordineres af den behandlende læge eller en bemyndiget person En læge skal vurdere resultatet Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008. Sundhedsstyrelsen, 2008.
Andel der screener for HIV og hepatitis B og C. Nye opioid-misbrugere 57 53 47 Procent institutioner 29 18 30 9 11 15 14 8 9 Screening for HIV Screening for HEP B+C Urinanalyse for misbrugsstoffer <25 % 25-50 % 50-75 % >75 % Andel nye opioidafhænigige patient, der undersøges 18% af institutionerne screener mindre end 25% af nye patienter for Hepatitis B/C 30% af institutionerne screener mindre end 25% for HIV
Fysiske rammer Undersøgelseslokale findes på institutionen, n=89 54 (61 %) Faciliteter i undersøgelseslokalet, n=54 Håndvask 40 (74 %) Undersøgelsesbriks 34 (63 %) Vægt 45 (83 %) Blodtryksapparat 51 (94 %)
Hvem beslutter om der skal foretages og tolker urin-analyser Andel institutioner (%) Læger Sygeplejersker 43 50 54 70 SOSU Pædagoger Socialrådgivere 31 35 43 53 57 70 Beslutter at der skal foretages urinprøvekontrol Følger op på analysen (tolkningen af analysen) DAC 16 12 Andre 23 36
Samarbejde Godt/meget godt Nogenlunde Dårligt/meget dårligt Ikke relevant Praktiserende læger 63 % 26 % 5 % 6 % Praktiserende speciallæger 46 % 24 % 10 % 20 % Praktiserende tandlæger 34 % 23 % 2 % 40 % Somatisk sygehus 52 % 34 % 1 % 13 % Psykiatrisk sygehus 33 % 33 % 26 % 7 % Kriminalforsorgen 64 % 25 % 5 % 6 % Kommunens øvrige forvaltninger 71 % 17 % 3 % 8 %
Undersøgelsen viser, at der er store variationer i den lægelige behandling af patienter med stofmisbrug i landets kommuner Udredning Screening for psykiatriske og somatiske følgetilstande, Involvering af lægelig ekspertise i visitation af patienter Brugen af buprenorphin Forebyggende og skadesreducerede indsats Samarbejdet med psykiatri fungerer ikke optimalt.
tak Lise Skov-Ettrup Anders Blædel Gottlieb Hansen Janne Tolstrup Ulrik Becker Cand Scient San Pub Projektmedarbejder CandScientSan Pub Projektmedarbejder Programleder Projektleder
Stofmisbrug I DK 33.000 stofmisbrugere 11.000 Hash alene 13.000 aktive injektionsmisbrugere 7.600 I substitutionsbehandling 16.200 I behandling (2011) 5.685 indskrevet I behandling I 2011 63% hash; 17% opioider; 15% centralstimulerende; 6% andet 285 narkorelaterede dødsfald 10-15% selvmord Sundhedsstyrelsen. Narkotikasituationen i Danmark 2012.
2011: 3.705 indskrevet I ambulant behandling 23% kvinder Gennemsnitsalder 29 år 1/3 opioider 14% færdigbehandlet - 33% udebliver 1/3 centralstimulerende 27% færdigbehandlet - 46% udebliver 1/3 hash 25% færdigbehandlet -41% udebliver 750 indskrevet I døgnbehandling 40 institutioner 44% i 3 institutioner 10 institutioner 10 eller færre patienter 22% kvinder Gennemsnitsalder 32 år Stofmisbrug I DK DANRIS DanRIS, 2013. Center for Rusmiddelforskning, Aarhus Universitet.
Lægelig behandling stofmisbrug hvorfor er det interessant? Stor sygelighed og dødelighed Somatisk Hepatitis A, B og C herunder HIV infektion HPV infektion Trombophlebitis og posttrombotisk syndrom Infektioner i forbindelse med injektionsstedet (flegmone, absces, erysipelas) Systemiske bakterielle infektioner med bakteriæmi/sepsis, endokarditis eller abscesser Kronisk obstruktiv lungesygdom Traumer Psykiatrisk 60-70% Selvmordstruende adfærd Psykose Svær depression Personlighedsforstyrrelse Depression Angst ADHD Skizofreni Vejledning om den lægelige behandling af stofmisbrugere i substitutionsbehandling af 1. juli 2008. Sundhedsstyrelsen, 2008.
Behandlingsinstitutioner Alkohol og stof i samme geografi 64% 53% Kommunale/regionale tilbud Private tilbud
1.3 Vejledning 1.3 A: Indeholder information om eller fortolkning af regler i gældende love, bekendtgørelser og cirkulærer (Lovbaseret) 1.3 B: Indeholder information om eller fortolkning af bestemmelser i gældende aftaler på sundhedsområdet (Aftalebaseret) I de tilfælde, hvor Sundhedsstyrelsen udgiver en redegørelse om et givent behandlingsområde på baggrund af en egentlig aftale, skal redegørelsen henføres under "Vejledning" (gruppe 1.3 B). Når en redegørelse er foranlediget af styrelsens "tilbud" om at gennemgå et område, eller har gennemgået et område "af egen drift", skal redegørelsen henføres under "Anbefaling" (gruppe 2.1).
Udarbejde 141 handleplaner, n=89 33% 33% 22% 11% 1% Aldrig Sjældent Af og til Ofte Altid
60 %) driver egen stofmisbrugsbehandlingsinstitution halvdelen af kommunerne (49 %) er stofmisbrugsområdet administrativt forankret i socialforvaltningen variation mellem kommuner økonomi stor variation i de lægefaglige ressourcer knap halvdelen (49 %) af institutionerne deltager lægen altid i visitationen knap halvdelen (48 %) af institutionerne udarbejdes der altid en lægelig behandlingsplan.
37 %) screener konsekvent for psykiatrisk komorbiditet, og 18 % angav, at de aldrig screener (47 %) svarede, at det er 75-100 % af nye opioidafhængige patienter, der screenes for HIV. Vedrørende screening for hepatitis B og C var det lidt over halvdelen (57 %). mens buprenorphin udgør 28 %. For ny-indskrevne patient var fordelingen 48 % og 52 procent På 52 % af institutionerne får over halvdelen af patienterne udleveret medicin til selvadministration. Medicinen udleveres hyppigst 2-3 gange om ugen. En fjerdedel af institutionerne vurderede samarbejdet med psykiatrien som værende dårligt eller meget dårligt
Udgifter per borger i behandling Kommuner inddelt i forhold til antal borgere i behandling pr. 1000 indbyggere (kvartiler) Pris pr. borger i behandling Median (10-90 percentiler) 0-1,4 1,5-2,7 2,8-3,7 3,8-11,8 82.554 (51.563-133.333) 38.217 (14.500-63.982) 45.010 (28.723-56.929) 36.742 (19.592-72.703) prisen pr borger er højere i de kommuner, der har færrest i behandling pr. 1000 indbyggere
Udlevering af medicin fagrupper Læger 7% sygeplejersker 60% SOSU-assistenter/hjælpere 50% Pædagoger 33% Socialrådgivere 19% DAC 7% Andre 23%
Anden medicinsk behandling end substitution Antal af institutioner Behandling med psykofarmaka 60 (79 %) Abstinensbehandling med benzodiazepiner 65 (86 %) Behandling for HIV 17 (22 %) Behandling for kronisk hepatitis 21 (28 %) Behandling for tuberkulose 12 (16 %) Behandling for andre infektioner 33 (43 %) Andet 19 (25 %)
Administration af metadon/buprenorphin 69% 31% Tablet Mikstur Gennemsnitlig dosis mg (min-max) Metadon (n=61) 88 (6-180) Buprenorphin (n=59) 12 (2-24)
Selvadministration Andel af institutioner 32% 35% 15% 17% Under 25 % 25-50 % 50-75 % 75-100 % Selvadministration Stor variation
udleveringshyppighed for medicin udleveret til selvadministration 73% 53% 44% Metadon (n=59) Buprenorphin (n=55) 24% 3% 4% 1 gang ugentligt 2-3 gange ugentligt Dagligt
Udlevering af medicin 67 60 Procent institutioner 52 49 19 Misbrugscentre Apoteker Botilbud Andre ordninger 7 1 7 1 1 4 3 4 <25 % 25-50 % 50-75 % >75 % Andel patienter der får udleveret medicin Stor variation
Forebyggende aktiviteter Sprøjter/kanyler/skyllevand 63% Kondomer 85% Hormonel prævention 70% Overlevelsespakker 3%
I planlægningen af behandling og organisationen heraf må udgangspunktet være Hvad er det patienterne har behov for