842 KVALITETSSIKRING Tidligere screeningshistorie hos århusianske kvinder med cervixcancer Lone Kjeld Petersen, Isa Niemann, Ole Ingeman Hansen, Jakob Dinesen, Hans Svanholm, Ulrik Baandrup & Marianne Lidang Kan vi gøre det bedre? Kerneårsagsanalyse og undersøgelse af utilsigtede hændelser får i disse år en stadig mere fremtrædende plads i efteruddannelsen. Hvert tilfælde af cancer colli uteri er med det nuværende screeningstilbud oftest en utilsigtet hændelse. Forfatterne til denne artikel har lavet audit på alle incidente cancertilfælde i en 5-års periode. Artiklen viser, hvor der er forbedringspotentiale og størst risiko for systemfejl som medvirkende årsag til, at sygdommen fik mulighed for at udvikle sig til et invasivt stadie. BIOGRAFI: Lone Kjeld Petersen, overlæge, dr.med., leder af Gynækologisk Onkologisk afsnit, Århus Universitetshospital, Skejby. Marianne Lidang, overlæge ved Patologiafdelingen, Herlev Hospital. Isa Niemann, kursusreservelæge, ph.d., Skejby. Jakob Dinesen, kursusreservelæge, Skejby. Ole Ingemann Hansen, 1. reservelæge, ph.d., Århus Sygehus. Hans Svanholm, ledende overlæge på Patologisk Institut Regionshospitalet Randers. Ulrik Baandrup, professor, Patologisk Institut, Sygehus Vendsyssel/Aalborg Universitet. LONE KJELD PETERSENS ADRESSE: Gynækologisk-obstetrisk Afd. Y, Århus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Århus N. E-mail: lonpeers@rm.dk Screening for livmoderhalskræft har siden 1990 systematisk været et tilbud i de fleste tidligere amter i Danmark og foretages nu i alle regioner. Regelmæssig evaluering af screeningprogrammer er nødvendig for at sikre optimal effektivitet og resurseudnyttelse. Vi har derfor fundet det relevant at gennemgå screeningshistorien på alle patienter i det tidligere Århus Amt, som blev nydiagnosticeret med cervixcancer i perioden 1.1.1997-30.10.2002. Dele af resultaterne har tidligere været publiceret (1). Retrospektiv audit af cancer colli uteri Alle kvinder mellem 23 og 59 år, som var bosiddende i Århus Amt, blev fra 1989 tilbudt screening ved hjælp af en cervixcytologisk prøve hvert tredje år. Kvinderne blev inviteret pr. brev med en rykkerskrivelse efter seks måneder, hvis der ikke på det tidspunkt forelå svar på en cytologiundersøgelse. Der var aftalt faste retningslinjer for håndtering af abnorme cytologiske svar, så kvinder med atypiske celler (nu kaldet ASCUS), koilocytose og let dysplasi (nu kaldet LSIL) primært blev kontrolleret med en ny cytologisk undersøgelse efter et år. Ved fortsatte forandringer samt hos alle kvinder med cytologisk påvist moderat og svær dysplasi, carcinoma in situ,
K VALITETSSIKRING 843 adenocarcinoma in situ og manifest carcinoma blev der anbefalet henvisning til gynækologisk speciallæge med henblik på kolposkopi og biopsitagning. Alle patienter med histologisk verificeret cervixcancer i Århus Amt i den pågældende periode blev identificeret via Patobanken. Deres sygehistorie blev kortlagt gennem journalgennemgang med specielt fokus på diagnosen: Var patienten diagnosticeret gennem screeningsprogrammet eller på grund af symptomer, og hvilket stadie var hun diagnosticeret i? Den foregående screeningshistorie blev kortlagt via Patobanken: Hvor mange tidligere smears var taget? Hvornår var der sidst taget smear? Var der reageret adækvat på det cytologiske svar? Patienterne med cervixcancer blev herefter opdelt i fem undergrupper: Underscreening, hvor patienten enten aldrig havde fået taget en cervixcytologisk prøve, eller det var mere end 3½ år siden, der sidst var taget en prøve. Falsk negative, hvor kvinden havde en normal cervixcytologisk prøve inden for de sidste 3½ år. Denne gruppe betragtes som falsk negative, idet man må forvente en diagnose med prækankrose i tidsrummet forud for diagnosen cervix cancer. Abnormt smear og adækvat diagnostik, hvor patienterne på grund af abnormt smear blev henvist til videre diagnostik og behandling i henhold til retningslinjerne. Fejl ved followup omfattede patienter, hvor den cervixcytologiske diagnose indicerede yderligere udredning, men dette blev ikke iværksat. Anden screeningshistorie omfattede patienter, som ikke kunne rubriceres i de førnævnte grupper. Resultater af audit Vi identificerede 286 patienter med cervix cancer i perioden 1997-2002. Patienterne var gennemsnitligt 49,5 (23-93) år på diagnosetidspunktet, og 74 (26%) var ældre end 60 år. Aldersfordelingen var karakteristisk med incidenstoppunkter blandt de 35-40-årige og de 70-75-årige. Mere end halvdelen (58%) af patienterne blev henvist til udredning på grund af symptomer, mens kun 42% blev henvist på grund af abnormt smear. Det hyppigste symptom (48%) var abnorm vaginalblødning. Kvinder med mikroskopisk sygdom blev næsten udelukkende diagnosticeret ved hjælp af abnormt smear, mens højere stadier og dermed mere udbredt sygdom udelukkende blev henvist med symptomer. Det var karakteristisk, at yngre kvinder primært blev diagnosticeret i forbindelse med screeningsundersøgelser og dermed havde sygdom i et lavt stadie, mens ældre kvinder typisk blev diagnosticeret på symptomer og i et avanceret stadie. Gennemgang af screeningshistorien var fordelt som vist i Boks 1. Blandt de underscreenede (173 patienter) var 42% (74 patienter) ældre end 60 Underscreening i alt 61% (Underscreening og > 60 år 42%) Falsk negative 20% Adækvat diagnose 7% Fejl ved followup 5% Andet 7% Boks 1. Screeningshistorien hos 286 patienter med cancer colli uteri.
844 KVALITETSSIKRING En fortsat indsats for at øge deltagerprocenten vil være mest effektiv i relation til fortsat reduktion i antallet af kvinder med cervixcancer. Boks 2. Nye retningslinjer fra Sundhedsstyrelsen anbefaler, at påvisning af lette celleforandringer (ASCUS, LSIL) ikke udløser henvisning ved første fund. I stedet skal der udføres HPV-test og ageres efter svaret. Hvis HPV-testen er negativ, skal kvinden kontrolleres efter et år, mens positiv HPVtest medfører direkte henvisning til kolposkopi. Ved to konsekutive cytologiske svar med lette celleforandringer henvises uanset HPV-test til videre udredning (3). Boks 3. år på diagnosetidspunktet. Af disse havde 43 aldrig fået taget cervixcytologisk prøve, men to tredjedele af disse havde en alder, hvor de kunne have fået taget minimum et smear. Blandt yngre patienter under 60 år havde 20 ud af 212 aldrig fået taget smear. Gruppen med falsk negative cytologisvar var karakteriseret ved, at 38% havde inflammation i det sidste celleskrab, før diagnosen cervixcancer blev stillet, og 75% af patienterne havde på et tidligere tidspunkt haft inflammation som cytologisk smear-diagnose. I gruppen med adækvat diagnose fandtes lette cytologiske forandringer (atypi, koilocytose eller let dysplasi) hos 42% af patienterne, mens resten havde minimum moderat dysplasi i det smear, som medførte henvisning til videre udredning. Blandt kvinder med abnormt smear og manglende followup var den cytologiske diagnose i 92% af tilfældene atypi, let dysplasi eller koilocytose. I gruppen»andet«var halvdelen af patienterne i dysplasikontrol som oftest efter conus, og de indgik derfor ikke i screeningsprogrammet. Ved en gennemgang af invitationsprocedurerne fandt vi, at 24 ud af 89 patienter, som ikke var inviteret til cervixcytologisk undersøgelse, reelt burde have modtaget en invitation. Hvor kan man forbedre? Det er tydeligt, at majoriteten af cancertilfælde findes blandt de underscreenede, og at sygdommen i denne gruppe er mere avanceret og dermed har dårligere prognose. Sundhedsstyrelsens anbefalinger om øgning af screeningsintervallet til 65 år synes ud fra vore resultater at være insufficient, idet 22% af patienterne med cervixcancer blev diagnosticeret, efter at de var fyldt 65 år. Af vores undersøgelse fremgår det tydeligt, at de ældre kvinder hyppigst fravælger screening for livmoderhalskræft. Derfor bør tilbuddet om udvidet screening følges op af motiverende tiltag for at bevare de ældre i screeningsprogrammet. Øget opmærksomhed på deltagelse i screeningsundersøgelsen er en opgave for alment praktiserende læger, som kommer i kontakt med disse kvinder i relation til gynækologiske symptomer eller ved kontakter for andre lidelser. En undersøgelse af danske kvinders viden om profylaktiske tiltag mod celleforandringer viste, at majoriteten af de adspurgte kvinder ønskede, at egen læge også på eget initiativ tog emnet op i forbindelse med konsultation (2). Tidlig diagnostik og dermed lokaliseret
K VALITETSSIKRING 845 Sundhedsstyrelsens nye tiltag med central kvalitetsovervågning af cervixcancerscreeningen medfører blandt andet audit på hele patientforløbet inklusive genbedømmelse af patologiafdelingernes tidligere bedømmelse af de celleprøver, der normalt er diagnosticeret fem år forud for cancerdiagnosen. Boks 4. Et kommende kvalitetskontrolprogram vil sikre, at alle kvinder i målgruppen for screeningsprogrammet reelt også modtager invitation til dette, samt at alle positive fund i screeningsundersøgelsen følges op, såfremt kvinden ønsker dette. Boks 5. Tilbud om profylaktisk vaccination mod cervixcancer vil med den nuværende vaccinationspolitik først om mange år have en reducerende effekt på antallet af nydiagnosticerede patienter med cervixcancer. Det er derfor vigtigt, at alle sektorer i det danske sundhedsvæsen konstant samarbejder for at optimere screeningen, så vi fortsat reducerer antallet af kvinder, der diagnosticeres og eventuelt dør af livmoderhalskræft. Boks 6. sygdom er i vores undersøgelse forbundet med deltagelse i screeningsprogrammet, mens diagnostik på grund af symptomer er ensbetydende med mere avanceret sygdom og dårligere prognose. Den almene sundhedsstilstand blandt mange kvinder i 60-70-(80-)års-alderen bør også i disse aldersgrupper motivere tidlig diagnostik af cervixcancer, hvor der er gode muligheder for kurativ behandling. Det faktum, at 20% af kvinderne i vores undersøgelse havde et smear, som var bedømt som normalt inden for tre år, før de fik stillet diagnosen cervixcancer, understreger vigtigheden af udredning af symptomer trods normalt celleskrab. Alle kvinder med nyopstået abnorm vaginalblødning skal derfor fortsat henvises til udredning på speciallægeniveau, medmindre der findes en oplagt årsag, som kan behandles. Selv lettere celleforandringer i smear bør håndteres efter gældende retningslinjer, idet 42% af de kvinder, som fik diagnosen cervixcancer, havde lette celleforandringer som henvisningsårsag. Diagnosen inflammation var hyppigt forbundet med et falsk negativt cytologisvar. Øget fokus på optimal prøvetagning fra livmoderhalsen med opsamling af repræsentativt materiale og høj prøvekvalitet kan muligvis reducere antallet af falsk negative svar. Vi kan i vores undersøgelse ikke se årsagen til den manglende followup på de positive cytologier. Konklusion Vores undersøgelse viser, at øget deltagerprocent og gerne udstrækning af screenings-intervallet til f.eks. 75 år vil være mest effektivt til reduktion af antal pa- Cervixcytologisk undersøgelse er en screeningsundersøgelse. Patienter med symptomer som nyopstået vaginalblødning eller uforklarligt udflåd bør undersøges med gynækologisk undersøgelse og, medmindre der findes en oplagt benign årsag til symptomerne, henvises til speciallæge til udredning. 10% af kvinder < 60 år har aldrig fået taget celleskrab. 61% af kvinder, der diagnosticeres med cervixcancer, er underscreenede. Faktaboks
846 KVALITETSSIKRING tienter med cervixcancer. Specielt de ældre kvinder bør motiveres til fortsat screening. Organisatorisk skal screeningsprogrammet fortsat optimeres, så antallet af falsk negative prøver reduceres mest muligt. Alle kvinder, som tilhører målgruppen for screening, skal inviteres til dette, og abnorme cytologiske svar skal håndteres i henhold til nationale guidelines. Kvinder med symptomer bør uændret udredes uanset tidligere normale cervixcytologiske undersøgelser. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. LITTERATUR 1. Ingemann-Hansen O, Lidang M, Niemann I et al. Screening history of women with cervical cancer: a 6-year study in Aarhus, Denmark. Br J Cancer 2008;98:1292-4. 2. Petersen LK, Nielsen J, Væsel H et al. Kendskab til humant papillomavirus-relateret sygdom blandt kvinder i almen praksis. Ugeskr Læger 2009;171:1173-5. 3. www.sst.dk/publ/publ2007/2fplan/kraeft/ Anbef_screen_livmoderhals.pdf