Udarbejdet af: Camilla Schiøtte Andersen (678408) & Benedicte Als Kreiberg (678244) Uddannelsesinstitution: Sygeplejerskeuddannelsen - Professionshøjskolen Metropol Opgavetype: Bachelorprojekt, Modul 14. Klasse: Syme13Å Vejleder: Jette Tegner Antal tegn inkl. Mellemrum: 71.968 Dato for aflevering: 04.01.2017 I henhold til "Bekendtgørelse om prøver i erhvervsrettede uddannelser" BEK nr. 1046 af 30/06/2016-20, stk. 6, bekræfter undertegnede eksaminander med vores underskrifter, at opgaven er udfærdiget uden uretmæssig hjælp, jf. stk. 1 og2. Opgaven må gerne anvendes internt i uddannelsen.
Resumé Formål: Formålet er at belyse hvilke muligheder og begrænsninger sygeplejersker har for at yde en god sygepleje til patienter med Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA) indlagt i isolation. Metode: Ud fra en kvalitativ metode og en hermeneutisk videnskabsteoretisk position, er der udført individuelle semistrukturerede interviews med to sygeplejersker. Empirien er analyseret ud fra en overordnet teoretisk referenceramme af Merry Scheel. Resultater: Der er flere aspekter som har betydning for den sygepleje, der bliver udøvet til patienter med MRSA i isolation. Disse bestod af Værnemidler, Kommunikation, At inddrage pårørende, Vaner og Stigmatisering Konklusion: Det konkluderes at sundhedsvæsenets effektivisering, samt overholdelse af isolationsregimet, skaber begrænsninger for sygeplejersken. Sygeplejen bliver herved overvejende praktisk- og resultatorienteret, hvor det kommunikative og den individuelle pleje og omsorg overses og dermed de essentielle værdier i sygeplejen. Side 1 af 72
Abstract Aim: The aim is to reveal the possibilities and limitations nurses have when providing proper care for patients with Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) in source isolation. Method: Using a qualitative method and a position based on a scientific theory that is hermeneutic, two informal interviews with nurses were conducted. The empirical data has been analyzed using an overall theoretical reference framework by Merry Scheel. Results: There are several significant factors to the care being provided to patients with MRSA in source isolation. These aspects are Protective equipment, Communication, Involving relatives, Habits, and Stigma. Conclusion: The conclusion is that the efficiency of the health care system and the need for compliance to the isolation rules creates limitations for the nurse. The care therefore becomes predominantly practical and result oriented, where the communicative and individual care that are essential values of nursing care are neglected. Side 2 af 72
Indholdsfortegnelse 1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling... 5 1.1. Baggrund... 5 1.2. MRSA... 6 1.3. Forebyggelse af spredning af MRSA... 6 1.4. Patientperspektiv... 7 1.5. Sygeplejeperspektiv... 9 1.6. Samfundsperspektiv... 10 1.7. Systematisk litteratursøgning... 10 2. Afgrænsning... 12 3. Problemformulering... 12 4. Metode og Teori... 13 4.1. Videnskabsteoretisk position... 13 4.2. Det empiriske materiale... 13 4.3. Metode til indsamling af empiri... 14 4.4. Juridiske og etiske overvejelser... 15 4.5. Analysemetode... 16 4.6. Valg af teori... 17 4.6.1. Merry Elisabeth Scheel... 17 4.6.2. Erving Goffman... 17 4.6.3. Hilde Eide og Tom Eide... 18 5. Analyse... 19 5.1 Værnemidler... 19 5.2 Kommunikation... 22 5.3 At inddrage pårørende... 24 5.4 Vaner... 26 5.5 Stigmatisering... 28 6. Diskussion... 31 6.1. Diskussion af resultater... 31 6.2. Diskussion af valgte metode... 33 6.3. Diskussion af valgte teori... 34 Side 3 af 72
7. Konklusion... 36 8. Perspektivering... 38 9. Litteraturliste... 40 10. Bilagsfortegnelse... 47 Side 4 af 72
1. Klinisk sygeplejefaglig problemstilling Det følgende afsnit vil indeholde en argumentation for valg af emne samt en præsentation af bachelorprojektets kliniske sygeplejefaglige problemstilling. Problemstillingen vil blive belyst gennem et samfunds-, sygepleje- og patientperspektiv. Dette vil understøttes af en systematisk litteratursøgning, der beskrives i afsnit 1.7. Den sygeplejefaglige problemstilling afgrænses undervejs til projektets endelige problemformulering. 1.1. Baggrund Baggrunden for valget af projektets problemstilling er dannet ud fra en fælles refleksion over den observerede sygepleje, ydet til patienter indlagt i isolation. Vi har gennem uddannelsens klinikperioder været i kontakt med patienter i isolation. Her har vi erfaret, hvordan denne patientgruppe ofte beskrives med ord som besværlige, tidskrævende og tunge. Vi oplevede endvidere, at sygeplejerskerne fandt proceduren for isolation tidskrævende, da der skulle tages hensyn til en skærpet hygiejne samt brug af værnemidler ved interventioner hos den isolerede patient. I tråd med dette erfarede vi, at tilsyn hos patienterne oftest blev reduceret til praktiske gøremål, som stuegang, måltider og medicingivning. Vi oplevede, at patienterne var meget alene på stuen og gav udtryk for, at de følte sig oversete af sygeplejerskerne. Vores oplevelse er, at der er dannet en kultur omkring plejen af patienter i isolation, hvor ovenstående beskrivelse er oplevet ved flere tilfælde, på flere afdelinger. Disse observationer har skabt en undren over, hvordan sygeplejersker oplever at yde sygepleje til patienter i isolation. Vi finder det derfor relevant at tage udgangspunkt i patienter med Methicillin Resistente Staphylococcus Aureus (MRSA), da denne bakterie altid er årsag til, at en indlagt patient isoleres (Sundhedsstyrelsen, 2016a). I september 2016 udkom Sundhedsstyrelsen med en ny udgave af vejledningen for forebyggelse af spredning af MRSA. Her påpeges det, at personer med MRSA kan være udsat for en stigmatisering i deres møde med sundhedsvæsenet (Sundhedsstyrelsen, 2016a). Dette understøtter vores oplevelser i klinikken, og derfor mener vi at der er et behov for at undersøge sygeplejen til denne patientgruppe nærmere. For at belyse omfanget af denne problemstilling, vil vi i de følgende afsnit præsentere, hvilken betydning MRSA og ovenstående observationer har på et samfunds-, patient- og sygeplejeperspektiv. Side 5 af 72
1.2. MRSA MRSA er en stafylokokbakterie, der har udviklet resistens over for de typer af antibiotika, som traditionelt anvendes til behandling af infektioner forårsaget af stafylokokker. Stafylokokker findes som en naturlig del af bakteriefloraen, hos ca. 50 % af befolkningen, og fører ofte ikke til infektioner. Hos raske personer vil en infektion med MRSA sjældent medføre alvorlig sygdom, men kan forårsage betændelsestilstande som kan vise sig som infektioner i huden i form af bylder. Hos personer med et svækket immunforsvar kan MRSA føre til en øget risiko for alvorlige infektioner (Sundhedsstyrelsen, 2016b). Til den medicinske behandling af en infektion med MRSA er der kun få antibiotika, der kan benyttes. Der anvendes ofte bredspektret antibiotika for at sikre en effektiv behandling (Dansk Lægemiddel Information, 2016). Ved anvendelse af bredspektret antibiotika øges risikoen for yderligere udvikling af resistens. Denne udvikling kan medvirke, til at antibiotika mister sin effekt, hvilket truer muligheden for at kunne behandle almindelige infektionssygdomme (WHO, 2016). World Health Organisation (WHO) (2016) anser derfor MRSA som en af de farligste multiresistente bakterier og udviklingen af resistens for værende en trussel mod den globale folkesundhed. Resistensudviklingen truer endvidere opnåelsen af WHO s Sustainable Development Goal 3 om at sikre og fremme et godt helbred for verdensbefolkningen (UN, 2015). 1.3. Forebyggelse af spredning af MRSA For at forebygge spredningen af resistente bakterier har WHO udfærdiget globale forebyggelsesstrategier. Dette indebærer udviklingen af værktøjer og standarder samt rammer for et forbedret samarbejde rundt om i verden til at spore resistensudvikling, hvorved forekomsten af MRSA kan måles. Formålet er at skabe et overblik over sundhedsmæssige og økonomiske konsekvenser for på den måde at kunne designe målrettede løsninger (WHO, 2014). En af forebyggelsesstrategierne i Danmark er, at regeringen har vedtaget, at antibiotika er blevet receptpligtigt med det formål at mindske resistensudviklingen (Sundhedsstyrelsen, 2013). Endvidere har den behandlende læge samt det diagnosticerende laboratorium pligt til at anmelde smittetilfælde til Statens Serum Institut (Statens Serum Institut, 2016a). Side 6 af 72
Anmeldelsespligten er gældende uanset om der er synlige infektionstegn eller om der er tale om asymptomatisk bærertilstand (Ministeriet For Sundhed og Forebyggelse, 2006). Personer der bliver smittet med MRSA, men ikke udviser symptomer på dette, betegnes asymptomatiske bærere og udgør en risiko for at viderebringe smitten til andre, hvis de ikke er bevidste om at de er bærere af MRSA (Sundhedsstyrelsen, 2016b). Hvis en patient indlægges på et hospital, og der påvises eller er mistanke om MRSA, bliver denne isoleret på enestue efter gældende retningslinje (Sundhedsstyrelsen, 2016a). Sundhedspersonalet skal ved hvert besøg anvende værnemidler i form af overtrækskittel, handsker og eventuel maske, efterfulgt af korrekt håndhygiejne (Bilag 1). Korrekt håndhygiejne er en vigtig del af forebyggelsen, da MRSA hovedsageligt smitter ved tæt fysisk kontakt mellem mennesker eller ved berøring af inficerede genstande (Sundhedsstyrelsen, 2016c). På den måde forebygges spredningen af MRSA til øvrige patienter, pårørende og/eller personale. Ved isolation på enestue kræves det af patienten, at vedkommende bliver på stuen, så længe de udgør en smitterisiko. Patienten skal både modtage skriftlig og mundtlig information og vejledning af sundhedspersonalet omkring isolationsårsagen samt, hvordan MRSA smitter. Desuden skal patienten og de pårørende informeres omkring skærpet håndhygiejne, personlig hygiejne og forholdsregler ved besøg (Bilag 1). Dette kræver, at sygeplejersken har en viden om MRSA, hvordan smitten forebygges samt har kompetencer til at vejlede og videregive relevant information til patienten i isolation. 1.4. Patientperspektiv Som nævnt i tidligere afsnit er isolation på enestue en nødvendig foranstaltning, for at kunne forebygge smitte med MRSA. For at forstå, hvordan patienter oplever at være isoleret på enestue, har vi foretaget en litteratursøgning, hvoraf der blev identificeret et kvalitativt masterprojekt og et kvantitativt litteraturstudie. I masterprojektet af Madsen (2014) Oplevelse af isolation under indlæggelse et kvalitativt studie, interviewes fem patienter omkring deres oplevelse af at være isoleret under hospitalsindlæggelse. Patienterne i undersøgelsen oplevede, at de havde mindre kontakt til sygeplejerskerne, så snart de blev isoleret, og at disse kun kom ind til Side 7 af 72
patienterne ved praktiske ærinder. Patienterne følte sig ikke medinddraget af sygeplejerskerne og nævnte, at de ikke fik tilstrækkelig information omkring baggrunden for isolation, herunder hvor længe de skulle være isoleret, og hvilke implikationer dette medførte. De følte, at dette havde betydning for deres integritet og følelse af kontrol over deres livssituation. At være alene bag en lukket dør gav patienterne en følelse af både fysisk og social isolation. De fysiske rammer for isolation var medvirkende til at begrænse patienternes frihed til at bevæge sig rundt. Dette medførte, at patienterne følte sig rastløse og oplevede humørsvingninger. Personalets brug af værnemidler havde yderligere en betydning for, at patienterne følte sig anderledes og stigmatiseret på grund af deres sygdom (Madsen, 2014). Lignende konsekvenser er belyst i et litteraturstudie af Abad et al. (2010) Adverse effects of isolation in hospitalized patients: a systematic review. I denne artikel blev der anvendt resultater fra 16 kvantitative studier, hvor konsekvenserne af isolation blev målt ud fra standardiserede screeningsredskaber, for eksempel HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale). Af resultaterne fremkom det, at patienter i isolation fik færre tilsyn af sygeplejerskerne end andre patienter, og at de ikke havde en klar forståelse af isolationsårsagen. Desuden viste studierne, at patienter i isolation havde en højere score i forhold til depression, angst, vrede og ensomhed end patienter, der ikke var isoleret (Abad et al., 2010). Ovenstående undersøgelser viser de konsekvenser, isolation kan have for indlagte patienter. For at undersøge hvordan det opleves at få bakterien MRSA, benyttes et masterprojekt af Sørensen (2012) Oplevelse af sammenhæng hos bærere af Methicillin Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) Et kvalitativt studie. Resultatet viste at størstedelen af de 12 bærere, som indgik i undersøgelsen, oplevede dét at have MRSA som noget skamfuldt og ligestillede bakterien med manglende personlig hygiejne. Bærerne af MRSA følte et ansvar for ikke at smitte svagelige eller modtagelige personer fra deres omgangskreds, og undgik derfor at være sammen med dem. I kontakt med sundhedsvæsenet oplevede de at blive betragtet som besværlige tilfælde, og der blev givet eksempler på, at de blev afvist hos tandlægen på grund af MRSA. Dette gjorde, at bærerne af MRSA følte sig diskriminerede og stigmatiserede fra både nærmiljø, kollegaer og sundhedsvæsen (Sørensen, 2012). Side 8 af 72
Ovenstående undersøgelser viser, at isolation og MRSA kan være forbundet med negative psykiske konsekvenser og en følelse af stigmatisering, fra patientens perspektiv. 1.5. Sygeplejeperspektiv Som beskrevet i afsnit 1.1. har Sundhedsstyrelsen i sin vejledning sat fokus på at undgå stigmatisering af personer med MRSA. Der beskrives i vejledningen flere formål. Det ene formål retter sit fokus mod, at personer der får påvist MRSA, ikke belastes yderligere i form af de konsekvenser stigmatisering har, som er beskrevet i ovenstående afsnit. Vejledningen beskriver ydermere, hvordan praksis kan udøves og henvender sig til ledelse og personale inden for hele sundheds- og plejeområdet. Budskabet er, at sundhedspersonalet, som har den tætte kontakt til patienterne, skal agere professionelt overfor den enkelte patient (Sundhedsstyrelsen, 2016a). I henhold til autorisationsloven kapitel 5 17 betyder det at agere professionelt, at sygeplejersken skal udøve sin virksomhed på et sagkyndigt grundlag og på en omsorgsfuld måde. Sygeplejersken er herved pålagt at udvise omhu og samvittighedsfuldhed ved virksomhedsudøvelse (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011a). Det betyder, at sygeplejersken er forpligtet til at udvise den samme omsorg og pleje for patienter med MRSA indlagt i isolation, som til alle andre patienter, med det formål at sikre at patienternes værdighed, integritet og selvbestemmelse respekteres. Ifølge Sygeplejeetisk Råd (2014) skal sygepleje ydes uden nogen former for diskrimination, samt omfatte både sundhedsfremmende, sundhedsbevarende og forebyggende indsatser. De forebyggende indsatser leder videre til vejledningens hovedformål om at forhindre spredningen af MRSA (Sundhedsstyrelsen, 2016a). MRSA er årsag til 50 % af alle nosokomielle infektioner i Danmark. Spredningen af nosokomielle infektioner forekommer ofte i forbindelse med sygeplejerskens arbejde med patienten, hvorfor sygeplejersken har et ansvar for ikke at viderebringe denne smitte til andre patienter på hospitalet. Smitten er ofte indirekte, hvilket betyder, at hænder eller redskaber kan være smittevej (Sundhedsstyrelsen, 2016a). Patienter indlagt på et hospital har som oftest et svækket immunforsvar hvorfor en infektion med MRSA kan medføre bakteriæmi, som ubehandlet kan føre til sepsis, septisk shock og medføre døden for den givne patient (Lægehåndbogen, 2013). Derfor er det vigtig, at sygeplejersken overholder isolationsregimet og anvender værnemidler samt en god hygiejne i interaktioner med den isolerede patient. Side 9 af 72
For at skildre et perspektiv af hvordan sygeplejersker oplever at arbejde i isolationsregimet og med patienter med MRSA, findes det relevant at inddrage et kvalitativt forskningsprojekt af Seibert et al. (2014) Preventing transmission of MRSA: A qualitative study of health care workers attitudes and suggestions. Her indgik 26 sundhedsprofessionelle i undersøgelsen. Resultaterne viste, at de sundhedsprofessionelle fandt forholdsreglerne ved isolation tidskrævende og besværlige. Det medførte, at de sundhedsprofessionelle ikke kom ind til patienterne uden for de praktiske gøremål. Endvidere viste projektet, at de sundhedsprofessionelle selv havde en frygt for at pådrage sig MRSA, og dermed viderebringe bakterien til deres familie og andre patienter. De sundhedsprofessionelle erkendte, at denne frygt kunne have en negativ betydning for kvaliteten af den pleje, der blev givet til patienter med MRSA i isolation (Seibert et al., 2014). 1.6. Samfundsperspektiv Ifølge Statens Serum Institut (2016a) er antallet af bærere med MRSA i Danmark steget fra 660 i 2007 til 2.981 i 2015. Årsagen til denne stigning skyldes flere faktorer. Disse består blandt andet af et øget antibiotikaforbrug verden over, samt at verdensbefolkningen inden for det seneste årti, er blevet mere berejste end tidligere, hvorved bakterien kan spredes globalt (KORA, 2015; Statens Serums institut, 2016b). Ifølge WHO (2016) øger resistensudviklingen udgifterne til sundhedsvæsenet verden over. I Danmark har denne udvikling medført, at der i 2015 blev brugt mere end 43 millioner kroner på forebyggelse og behandling af MRSA (KORA, 2015). Denne udgift indebærer blandt andet længerevarende ophold på hospitaler og mere intensiv pleje (WHO, 2016). 1.7. Systematisk litteratursøgning For at afdække hvilken forskning og viden der findes om problemstillingen, indledtes der med en bred litteratursøgning gennem søgemaskinen Google. Efterfølgende blev der foretaget flere systematiske litteratursøgninger gennem søgedatabaserne CINAHL og PubMed for at lokalisere relevant empirisk forskning. CINAHL blev valgt, da 65 % af de indekserede tidsskrifter omhandler sygepleje, og den betragtes derfor som en relevant database for kliniske sygeplejersker (Hørmann, 2015). PubMed blev valgt, da denne Side 10 af 72
indeholder mere end 26 millioner sundhedsrelaterede forskningsartikler (National Center for Biotechnology Information, 2016). De anvendte søgeord var isolation, nurses experience, inpatient, patient experience, MRSA, og stigma. Under den strukturerede søgning, blev de boolske operatorer anvendt, i form af AND imellem de forskellige aspekter og OR imellem de forskellige synonymer. For at gøre søgningen mere struktureret og højne validiteten blev søgningen indskrænket til litteratur fra 2006 til 2016. For at kunne forstå artiklernes indhold blev sprogene dansk, svensk, norsk og engelsk valgt. Der er søgt litteratur fra Nord-og Vesteuropa samt Nordamerika med det formål, at undersøgelsernes resultater kunne overføres til det danske samfund (Hørmann, 2012). Der er desuden søgt litteratur indenfor både kvalitativ og kvantitativ forskning, med det formål at få et så nuanceret billede af problemstillingen som muligt. Efter søgekriterierne blev indskrænket, fremkom i alt 56 hits, hvor der blev foretaget en kritisk gennemgang af de fundne forskningsartiklers abstract, med det formål at sortere i artiklernes relevans for problemstillingen. Størstedelen af artiklerne udgjorde kvalitativ forskning omhandlende patientperspektivet. Det lykkedes kun at lokalisere få artikler, som belyser sygeplejerskernes perspektiv på plejen til patienter med MRSA indlagt i isolation. Side 11 af 72
2. Afgrænsning Der er forskellige perspektiver relateret til problemstillingen omkring patienter med MRSA i isolation, både for sygeplejersken, patienten og samfundet. Det tyder på, at der i fremtiden vil komme flere patienter med MRSA, der skal indlægges i isolation, hvorfor det danske samfund og sundhedsvæsen i stigende grad står overfor en udfordring (KORA, 2015). På baggrund af dette finder vi det relevant at tage udgangspunkt i denne patientgruppe, da det kommer til at have en indvirkning på sygeplejerskens virke i fremtiden. Det blev tydeligt gennem litteratursøgningen, at undersøgelser omhandlende den valgte problemstilling er stærkt repræsenteret af patientperspektivet, og at der findes begrænset litteratur omhandlende sygeplejerskers oplevelser af at pleje patienter med MRSA i isolation. I dette projekt vil fokus derfor være på sygeplejeperspektivet, da der blev identificeret et videnshul i litteratursøgningen. Vi ønsker at belyse, hvilke muligheder og begrænsninger sygeplejersken har for at yde en god sygepleje til patienten med MRSA i isolation. Den gode sygepleje vil i dette projekt blive defineret ud fra Merry Scheel. Ifølge Scheel (2013) er den gode sygepleje et samspil mellem patient og sygeplejerske som fordrer, at sygeplejersken har en viden og forståelse for det enkelte menneske som helhed. Den gode sygepleje er kendetegnet ved love og retningslinjer som for eksempel Sundhedsloven, Etisk råd og Autorisationsloven, da dette er et udtryk for, hvad faggruppen sygeplejersker mener, der er god fornuftig og forstandig sygepleje (Scheel, 2013, s. 150) Formålet med dette bachelorprojekt er således at opnå en øget viden om og forståelse for, hvilke muligheder og begrænsninger, der er for sygeplejerskens virke til den pågældende patientgruppe, for dermed at bidrage til kvalitetsudvikling i sygeplejepraksis. 3. Problemformulering Ovenstående afgrænsning leder frem til projektets sygeplejefaglige problemformulering: Hvilke muligheder og begrænsninger har sygeplejersken for at yde en god sygepleje til patienter med MRSA indlagt i isolation? Side 12 af 72
4. Metode og Teori Det følgende afsnit indeholder en argumentation for den valgte videnskabsteoretiske position, som problemformuleringen undersøges ud fra. Deraf følger en redegørelse og argumentation for metodevalg samt forskningsetiske og juridiske overvejelser i forhold til empiriindsamlingen. Afslutningsvis vil der være en argumentation for den valgte analysemetode og valg af relevant teori til analyse af empirien. 4.1. Videnskabsteoretisk position Projektets problemformulering vil blive belyst ud fra en humanvidenskabelig tilgang, da vi ønsker et indblik i sygeplejerskernes oplevelse af og syn på hvilke muligheder og begrænsninger, de oplever, der er for at yde en god sygepleje til patienter med MRSA indlagt i isolation (Birkler, 2013a). Til at opnå en forståelse af denne viden vil den tyske filosof Hans-Georg Gadamers tolkning af hermeneutikken anvendes. Ifølge Dahlager og Fredslunds redegørelse af Gadamers filosofi, anvendes begreberne forforståelse, den hermeneutiske cirkel og horisontsammensmeltning, som elementer for at kunne opnå en forståelse. I den hermeneutiske filosofi, er forskerens forforståelse altid til stede, og denne er en nødvendig betingelse for at kunne opnå forståelse (Dahlager og Fredslund 2013). I dette projekt arbejdes der ud fra den forforståelse, som er dannet i problemstillingen. Vores forforståelse er derfor, at der i sundhedsvæsenet forekommer en stigmatisering af patienter med MRSA i isolation, og at patienterne derfor ikke modtager den sygepleje, de er berettiget til i henhold til Scheels definition af den gode sygepleje, som beskrevet i afsnit 2. 4.2. Det empiriske materiale I dette bachelorprojekt anvendes et kvalitativt eksplorativt design, herunder et individuelt semistruktureret interview til indsamling af empiri. Det kvalitative design er valgt, da det egner sig til at undersøge meninger, holdninger og erfaringer. Dette findes relevant, da formålet i dette projekt er at undersøge sygeplejerskernes oplevelse af muligheder og begrænsninger i sygeplejen til patienter med MRSA i isolation (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2013). Side 13 af 72
Det individuelle semistrukturerede interview findes relevant for denne undersøgelse, da dets formål er at få sygeplejerskerne til at tale frit og derved komme frem til deres oplevelse af at yde sygepleje til patienter med MRSA i isolation. I forbindelse med det semistrukturerede interview foretages der en strategisk udvælgelse af informanter (Henricson og Billhult, 2014). Der vælges to informanter, hvor inklusionskriterierne er, at de skal være autoriserede sygeplejersker med erfaring i pleje af patienter med MRSA i isolation. Der ekskluderes hermed sygeplejersker uden erfaring med dette. Da projektet ikke er forskning, begrænses antallet af informanter, i henhold til Kvales anbefalinger, for tidsmæssigt at kunne nå at bearbejde det empiriske materiale (Kvale og Brinkmann, 2015; Glasdam, 2013). Ydermere vælges der en infektionsmedicinsk afdeling, da denne afdeling behandler indlagte patienter med infektionsmedicinske sygdomme, herunder MRSA, som har behov for at blive isoleret. Denne afdeling findes relevant, da vi anser det muligt at identificere sygeplejersker med erfaring inden for dette (Sundhedsstyrelsen, 2016c). Kontakten til hospitalet og sygeplejerskerne etableres ved hjælp af en gatekeeper. Ved gatekeeper menes der en person, som giver forskerne adgang til hospitalet og den respektive afdeling. Gatekeeperen giver tilladelse til dataindsamling (Bilag 2) samt udvælger de sygeplejersker, som skal interviewes, da denne vil kunne identificere velegnede informanter (Tjørnhøj-Thomsen og Whyte, 2013). Afdelingen vælger den respektive afdelingssygeplejerske som gatekeeper for denne undersøgelse. 4.3. Metode til indsamling af empiri Det individuelle semistrukturerede forskningsinterview vil blive udført på baggrund af Steiner Kvales definition. Kvale er professor i pædagogisk psykologi og definerer det semistrukturerede interview som værende en professionel samtale, der har til formål at indhente beskrivelser af informantens livsverden (Kvale og Brinkmann, 2015). Til dette formål udarbejdes en interviewguide efter Kvales (2015) anbefalinger, hvor der formuleres spørgsmål med både en tematisk og dynamisk dimension (Bilag 5). Den tematiske dimension har til hensigt at producere viden, og den dynamiske har til hensigt at etablere interpersonelle relationer i interviewet. Den tematiske dimension er derfor projektets temaer og er dermed et redskab til at sikre svar på problemformuleringen. Side 14 af 72
Hvorimod den dynamiske dimension er de konkrete interviewspørgsmål, som formuleres i et letforståeligt sprog. Dette har til formål, at motivere sygeplejerskerne til at tale frit om deres oplevelser, samt fremme et positivt samarbejde (Kvale og Brinkmann, 2015). Dog har forskeren frihed til at tage udgangspunkt i, hvad informanterne svarer og dermed en mulighed for at gå ud over de forudbestemte temaer i interviewguiden, hvorfor der kan stilles opfølgende eller uddybende spørgsmål (Kvale og Brinkmann, 2015; Christensen, Nielsen og Schmidt, 2013). Interviewene vil have en varighed af ca. 30 min, da dette vurderes at være tilstrækkelig tid til at få besvaret spørgsmålene (Glasdam, 2013). Ydermere vil interviewene, hvis muligt, blive lydoptaget, med det formål at ingen information går tabt, samt at det giver forskeren mulighed for at koncentrere sig om interviewets tema og dynamik. Herefter vil det lydoptagede materiale blive transskriberet, med henblik på at oversætte det fra talesprog til skriftsprog, hvilket gør det mere egnet til en nærmere analyse (Kvale og Brinkmann, 2015). 4.4. Juridiske og etiske overvejelser Der er foretaget juridiske og etiske overvejelser i forbindelse med udarbejdelsen af projektet. De etiske overvejelser tager udgangspunkt i de etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden, som bygger på De Forenede Nationers menneskerettighedserklæring og Helsinki deklarationen (Northern Nurses Federation, 2003). Vi vil kort gennemgå de fire etiske principper for god etisk standard i forskning, i relevans til dette projekt. Autonomiprincippet omfatter værdighed, integritet og retten til selvbestemmelse, hvilket i dette projekt sikres gennem udlevering af samtykkeerklæring og information om undersøgelsens omfang og formål (Bilag 3 og 4). Her informeres informanterne om, at det er frivilligt at deltage, at de til enhver tid kan trække sig ud af forskningsprojektet, samt at al data vil blive anonymiseret og destrueret ved projektets afslutning (Northern Nurses Federation, 2003; Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011b). Princippet om at gøre godt er rettet mod menneskets velbefindende, og at forskningen skal have en nyttevirkning (Northern Nurses Federation, 2003). Dette forsøges opnået ved at bidrage med viden om, sygeplejerskernes muligheder og begrænsninger i sygeplejen til patienter med MRSA i isolation, med det formål at kvalitetsudvikle i sygeplejepraksis. Side 15 af 72
Ikke gøre skade princippet forsøges opnået ved anvendelse af interview, som ikke påfører nogen fysiske skader. De stillede spørgsmål kan dog være grænseoverskridende for informanterne, og vi er derfor opmærksomme på, at der efter afholdelse af interviewene kan dannes yderligere refleksioner hos informanterne. På baggrund af dette har vi udleveret kontaktoplysninger til os, i tilfælde af opfølgende spørgsmål fra informanterne (Kvale og Brinkmann, 2015; Northern Nurses Federation, 2003). Retfærdighedsprincippet sikres ved hjælp af en gatekeeper, som hjælper med at retfærdiggøre valget af informanter, således at sårbare personer ikke udnyttes (Northern Nurses Federation, 2003). Ved udarbejdelse af et forskningsprojekt, hvor der bliver gjort brug af personfølsomme oplysninger, er der normalvis anmeldelsespligt til Datatilsynet, men da dette er et forskningsprojekt som led i en professionsbachelor, er dette fritaget (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2012). 4.5. Analysemetode En måde at opnå en forståelse af det transskriberede materiale er gennem hermeneutisk fortolkning ved anvendelse af den hermeneutiske cirkel, som vil benyttes i analysen af den indsamlede empiri. Analysen af de transskriberede interviews, vil være inspireret af Dahlager og Fredslunds (2013), hermeneutiske 4. trins analyse. I denne analysemetode anvendes dekontekstualisering og rekontekstualisering, hvorved materialet opdeles i mindre dele og fortolkes for at blive sammensat på en ny måde, styret af problemformuleringen. Dette er en del af arbejdet med den hermeneutiske cirkel, hvor materialets enkeltdele kun forstås i sammenhæng med helheden, og helheden kun forstås ud fra de enkelte dele. Punkterne i denne analyseform består af helhedsindtryk, meningsbærende enheder, operationalisering samt rekontekstualisering og hermeneutisk fortolkning (Dahlager og Fredslund, 2013). Indledningsvis vil der blive dannet et helhedsindtryk ved at gennemlæse det transskriberede materiale, for at skabe et overordnet overblik af empirien. Materialet vil herefter organiseres ved at blive inddelt i meningsbærende enheder. De forskellige enheder vil blive tildelt en kode og kategoriseres inden for forskellige temaer, som kommer til syne. Med disse tre trin har vi identificeret følgende temaer: Værnemidler, Kommunikation, Vaner, At inddrage pårørende og Stigmatisering, som præsenteres i analysen. Under det Side 16 af 72
sidste trin i analysen, vil alle kategorierne blive rekontekstualiseret, hvor enkeltdelene og helheden vil blive fortolket ved hjælp af relevant teori, i et forsøg på at besvare problemformuleringen. 4.6. Valg af teori I det følgende afsnit vil der være en argumentation for valg af teori til at belyse problemformuleringen samt en kort præsentation af disse. Den teoretiske referenceramme udgøres af sygeplejeteoretikeren Merry Elisabeth Scheel. Endvidere anvendes teoretikerne Eide og Eide og Erving Goffman, samt andet relevant forskningslitteratur. 4.6.1. Merry Elisabeth Scheel Merry Elisabeth Scheel var uddannet sygeplejerske med en ph.d. i filosofi og anses som en af de mest fremtrædende danske sygeplejeteoretikere (Scheel, 2013). Scheel er valgt som overordnet referenceramme, da vores forforståelse om hvad god sygepleje er, bygger på hendes interaktionelle sygeplejepraksis. Dette har vi valgt at anvende til besvarelse af problemformuleringen, da hun giver både teoretiske og praktiske bud på, hvordan teori og praksis kan interagere med hinanden og derigennem, hvordan der kan skabes en helhedsorienteret sygeplejepraksis. Af Scheels omfattende teori, vælges der at tage udgangspunkt i følgende begreber: Livsverden og systemverden, dialog, sagen samt de tre handletyper. De tre handletyper er som følgende: kognitivt-instrumentel, æstetisk-ekspressiv og moralsk-praktisk handletype (Scheel, 2013). Hendes teori vil løbende blive uddybet gennem projekts bearbejdelse. 4.6.2. Erving Goffman Erving Goffman var en Canadisk-Amerikansk sociolog, som har beskæftiget sig med begrebet stigmatisering ud fra en sociologisk forståelse. Han definerede derfor stigma som værende en afvigelse mellem en persons tilsyneladende og faktiske sociale identitet (Goffman, 2010). Vi vil benytte Goffmans teori til at forstå, hvordan stigmatisering opstår samt hvilke faktorer, der kan indvirke på dette. Dette vil vi sætte i relation til, hvilken Side 17 af 72
betydning stigmatisering kan have for sygeplejerskens virke til patienten med MRSA i isolation. 4.6.3. Hilde Eide og Tom Eide Hilde Eide har baggrund i sygepleje og psykologi, hvor Tom Eide har baggrund i litteratur, psykologi og etik. Eide og Eide anser kommunikation som essentielt i sygeplejen og giver en teoretisk og praktisk forståelse af kommunikation mellem sygeplejerske og patient (Eide og Eide, 2007). Vi vil benytte Eide og Eides teori til at belyse, hvilken betydning kommunikation har mellem sygeplejersker og patienter. I dette bachelorprojekt vil vi tage udgangspunkt i deres teori om den nonverbale kommunikation til at belyse, hvilken betydning det har for sygeplejerskens virke og mulighed for at yde en god sygepleje til patienter med MRSA i isolation. Side 18 af 72
5. Analyse Dette afsnit vil indeholde en analyse og fortolkning af den indsamlede empiri. Informanterne vil blive benævnt henholdsvis informant A og B. Informant A har to års erfaring, og informant B har otte års erfaring inden for det infektionsmedicinske speciale. Vi har som beskrevet i afsnit 4.5. ladet os inspirere af Dahlager og Fredslunds (2013), hermeneutiske analyse. Analysen er struktureret efter de identificerede temaer: Værnemidler, Kommunikation, At inddrage pårørende, Vaner og Stigmatisering. Temaerne vil blive analyseret og fortolket ud fra den valgte teori, beskrevet i afsnit 4.6. 5.1 Værnemidler I ydelsen af sygepleje til patienter med MRSA i isolation er anvendelsen af værnemidler en nødvendig hygiejnisk foranstaltning for at forebygge smitte (Statens Serums Institut, 2016b). Det fremgik af informanterne, at anvendelse af værnemidler kan virke meget voldsomt på patienterne, og at det kan få dem til at føle sig meget syge. Er det farligt eller hvad er det for en bakterie, altså det ser voldsomt ud. De kan føle sig meget syge og at der er noget galt med mig, fordi vi har det tøj på (Informant A) Det (værnemidler) kan godt virke meget drastisk og det har en jo en sjov farve, de gule og blå handsker, så kan det ikke blive mere vildt (Informant B) Ud fra citaterne tyder det på, at der ved anvendelse af værnemidler kan opstå det, Eide og Eide beskriver som inkongruens mellem det nonverbale og verbale sprog (Eide og Eide, 2007). Dette ses i forhold til at kropssproget pga. værnemidler udtrykker fare, og det verbale prøver at udtrykke det modsatte. Der opstår altså en konflikt i forståelsen mellem det sagte og det udtrykte. Dette kan medvirke til, at patienten ikke forstår sygeplejerskens intentioner i den givne situation, og at patienten kan opleve det som usammenhængende og uforståeligt (Scheel, 2013). Side 19 af 72
Informanterne fortæller ydermere, at brugen af værnemidler kan skabe en afstand mellem dem og patienten. Værnemidlerne kan godt skabe en afstand til patienten. Det der med at komme og så har du bare handsker på, der er mange der føler en afstand når man ikke har den der kropskontakt, altså hud til hud (Informant B) Informant B beretter, at iførelsen af værnemidler, før de går ind på stuen, på forhånd skaber en fysisk afstand til patienten. Når sygeplejersken kommer ind til patienten iklædt værnemidler, kan det være svært for patienten at genkende sygeplejersken, og der kan opstå en barriere for etablering af tillid (Meyer, 2011). Værnemidlerne kan derfor virke distraherende for patienten og ses således som en begrænsning for, at sygeplejersken kan udtrykke omsorg og nærvær. Endvidere nævner informant B, at hun ikke er i stand til at have den samme kropskontakt, som når hun ikke er iklædt værnemidler, hvilket yderligere medfører en afstand. Kropsberøring har, ifølge Eide og Eide (2007), flere funktioner for sygeplejersken, bl.a. formidling af kontakt, sympati og omsorg. Ved formidling af dette, udvises der interesse og nærvær, hvilket kan medvirke til, at sygeplejerske og patient føres tættere sammen. Ved manglende kropskontakt mellem sygeplejerske og patient, kan der opstå mistillid og utryghed, hvilket kan medvirke til at svække relationsdannelsen. En god relationsdannelse skal bruges til at skabe tillid, hvor evnen til at lytte og forstå den anden, er med til at skabe en godt samarbejde, som er afgørende for sygeplejerskens mulighed for at udvise omsorg (Eide og Eide, 2007). Ifølge Scheels (2013) udlægning af Habermas filosofi, indgår sundhedsvæsenet i både en systemverden og en livsverden, hvor begge er nødvendige for, at samfundet kan fungere. I sygeplejen betyder det, at sygeplejersken skal kunne forholde sig til begge verdener i udførelsen. Systemverdenen er underlagt og styret af økonomi og statslige regler og love. Livsverdenen er derimod den subjektive verden, som mennesker lever i og indeholder menneskers indbyrdes relationer og deres personlige identitet (Scheel, 2013). Habermas har opstillet tre handletyper, som knytter sig til henholdsvis system og livsverden: den kognitiv-instrumentelle, den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske (Scheel, 2013). Den kognitiv-instrumentelle beskrives som den naturvidenskabelige Side 20 af 72
handletype og er problemløsende og resultatorienteret, hvorfor den hører til systemverdenen. Den æstetisk-ekspressive er kendetegnet som en fortolkende handletype, hvor sygeplejersken forsøger at opnå en viden om, hvad der er betydningsfuldt for patienten, og hvad der er afgørende for denne i den givne situation. Den moralsk-praktiske handletype er forståelsesorientereret. Begge sidstnævnte handletyper er en del af livsverdenen. I ovenstående citater findes begrænsninger for sygeplejerskens virke i form af værnemidler. Værnemidler er en del af systemverdenen, da dette anses for værende et påbud, sygeplejerskerne er underlagt i sin udøvelse af sygepleje til patienter i isolation. Når sygeplejersken agerer inden for systemverdenen, handler hun ud fra den kognitivt instrumentelle handletype. Ifølge Scheel (2013) er alle handletyper essentielle i sygeplejen, men hvilken én der er dominerende, er afhængig af den enkelte situation. Hvis den kognitivt instrumentelle handletype bliver for dominerende i sygeplejen, kan sygeplejersken komme til at overse værdierne i livsverdenen, som indeholder det kommunikative og det menneskelige aspekt og dermed omsorg (Scheel, 2013). Selvom sygeplejersken er pålagt af systemverdenen at benytte værnemidler, mener Scheel ikke at hun skal lade sig begrænse af dette, men udnytte de muligheder som befinder sig i livsverdenen (Scheel, 2013). Informant B er opmærksom på systemverdenens indflydelse på sygeplejen og udtrykker således et øget behov for brug af det nonverbale sprog i arbejdet med patienter i isolation. Man prøver med det nonverbale sprog, man prøver jo at gøre noget, man gestikulerer på en helt anden måde, det gør jeg i hvert fald. De skal jo også forstå hvad man siger, når man har værnemidler på (Informant B) Ifølge Eide og Eide (2007) er nonverbal kommunikation et responderende sprog. Herigennem har sygeplejersken mulighed for at vise interesse for patienten, og det nonverbale sprog fortæller noget om, hvordan vi opfatter relationen og situationen. Når sygeplejerskerne er iklædt værnemidler, kan det være svært for patienten at forstå hendes nonverbale sprog. Patienten kan som følge heraf blive usikker på, hvilke intentioner sygeplejersken har. Derfor er det vigtigt med et tydeligt nonverbalt sprog, så der ikke opstår misforståelser. Informant B prøver således, at kompensere for dette ved brug af øjenkontakt. Side 21 af 72
jeg prøver jo også med mimik i mine øjne at få connections med dem altså det gør jeg rigtig meget, jeg bruger meget øjenkontakt (Informant B) Øjenkontakt er ifølge Eide og Eide (2007), et af de vigtigste nonverbale udtryk, da det siger noget om den givne relation. Herigennem kan sygeplejersken udtrykke sine holdninger, følelser og opmærksomhed overfor patienten. Øjenkontakt kan derfor medvirke til at fremme relationen ved at skabe tillid mellem sygeplejerske og patient. Informant B fokuserer meget på at anvende kropssprog som øjenkontakt og gestikulation på en anden måde, end hun ville gøre uden værnemidler. Det nonverbale sprog er dermed en måde, hvorpå sygeplejersken kan kommunikere nærvær og interesse for patienten og derigennem udvise omsorg (Eide og Eide, 2007), til trods for værnemidlernes begrænsning. 5.2 Kommunikation Som beskrevet i ovenstående afsnit, kan patienten have svært ved at forstå sygeplejerskens intentioner, når hun er iklædt værnemidler. Informant A anser derfor en fyldestgørende information til patienten som vigtig. Hun beskriver, at denne burde indeholde følgende: Ja det er nok her vi halter lidt. I den ideelle verden skulle de have information om hvad det er for en bakterie, hvad gør du og især hvad gør du ikke og hvorfor er det vi isolerer og hvordan smitter det. Jeg oplever, at vi ikke er særlig gode til at få informeret patienterne. Jeg opdager at mange patienter, flere dage efter at de er blevet isoleret, er blevet forvirret over, at de nu har den her bakterie, men de føler sig raske. De forstår det ikke helt. Det halter og det er synd, for det kan nemt give nogle misforståelser (Informant A) Ifølge Sundhedsloven kap. 1 4, har alle patienter ret til en fyldestgørende information, som bl.a. indeholder patientens helbredstilstand, samt relevante forebyggelses-, behandlings- og plejemuligheder (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2008). Dette giver informant A udtryk for, at hun er opmærksom på men, at hun alligevel oplever, at informationen til patienter med MRSA i isolation på afdelingen ikke er tilstrækkelig. Informant A fortæller, at hvis hun glemmer at få informeret om dette, kan det give anledning til misforståelser mellem sygeplejerske og patient. Hun kommer med et Side 22 af 72
eksempel på, når kommunikationen mislykkes, og sygeplejerskerne ikke får informeret fyldestgørende nok om isolation og MRSA: Jeg hørte om en som kom hjem efter indlæggelse med MRSA, og efter to år kom han i kontakt med sundhedsvæsenet igen. Der havde han kun været inde på sit soveværelse. De havde isoleret ham i hjemmet også, fordi kommunikationen var gået skævt og de havde forstået at han også skulle være i isolation derhjemme. Det er jo en skrækhistorie (Informant A) Som informant A nævner, er dette en skrækhistorie, som kan opstå på grund af misforståelser forårsaget af mangelfuld eller misforstået kommunikation. Ud fra dette eksempel kan vi udlede vigtigheden af, at både patient og sygeplejerske er indforstået med den information, der bliver givet. Begge informanter er opmærksomme på vigtigheden af en fyldestgørende og individuel information men påpeger bl.a. at tid kan have en betydning for, hvorvidt de formår at informere i en tilstrækkelig grad: Det er med så meget andet, det er det med at have tid til at få noget ordentlig og god kommunikation om hvad det er og hvad betyder det og lige så meget hvordan oplever patienten det (Informant A) Det er vigtigheden af at de forstår isolationsregimet. For dem og for os er det vigtigt (Informant B) Ud fra citaterne tyder det på, at informanterne er bevidste om, at sygeplejen er i et spændingsfelt mellem de krav, som systemverdenen sætter til effektivisering og dermed tiden, samt de krav livsverdenen sætter til at individualisere sygeplejen til den enkelte patient (Scheel, 2013). Livsverdenen bygger, som beskrevet, på den sproglige kommunikation for at få en forståelse mennesker imellem (Scheel, 2013). Det betyder at den information, der gives, skal tilpasses patientens individuelle ønsker og behov samt livssituation. Ifølge Eide og Eide (2007) er kommunikationen mellem sygeplejerske og patient essentiel, for at sygeplejersken kan få et indblik i patientens situation, altså livsverden. Sygeplejerskens rolle i kommunikationen er at videreformidle sin viden, så hun kan styrke patienten i at kunne varetage sig selv i forhold til sundhed og sygdom (Scheel, 2013). Dette skal gøre patienten i stand til at reflektere over, hvad det indebærer at være indlagt i Side 23 af 72
isolation samt det at have bakterien MRSA og dermed mindske misforståelser både inden - og udenfor hospitalet. Dette forudsætter, at sygeplejersken indgår i et tæt samarbejde med patienten (Eide og Eide, 2007). Ifølge Scheel (2013) er kommunikation en tidskrævende proces, hvorfor tid og rum er nødvendige faktorer for, at patienten kan dele meninger og værdier og for, at sygeplejersken kan sætte sig ind i det betydningsfulde for patienten. Dette fordrer sygeplejersken til at have fokus på den individuelle patients behov i udførelsen af sygepleje. Ifølge Scheel (2013) er der i det danske sundhedsvæsen meget fokus på effektivisering og standardisering. Hun mener, at dette kan påvirke sygeplejerskens tid hos den enkelte patient, samt udfordre dem i at være nærværende. Tidspresset, som kommer til udtryk i citaterne, kan have konsekvenser for livsverdenen, da der nedprioriteres fokus på den mellemmenneskelige relation og dermed omsorgen. En effektiv og meningsfuld kommunikation for både sygeplejerske og patient anses derfor som en mulighed for sygeplejersken, for at kunne yde en god sygepleje til patienten. 5.3 At inddrage pårørende Det fremgår af informant A, at patientens pårørende ses som en hjælp, og som værende vigtige at inddrage i sygeplejen til patienten med MRSA i isolation. Informant A siger følgende: Jeg tror det hjælper at inddrage de pårørende, for det er dem som også er der efter udskrivelsen, det netværk som patienten skal beholde (Informant A) Det er ifølge Dansk selskab for patientsikkerhed (2015) vigtigt, at pårørende aktivt inddrages i behandlingsforløbet, den givne information og beslutningstagen om valg i patientens behandling. Pårørende kan hjælpe patienten med at huske informationen, være der følelsesmæssigt og diskutere eventuelle beslutninger med patient og sygeplejerske. De pårørende kan endvidere være en god ressource for patienten med MRSA, da de både under og efter udskrivelse kan være behjælpelige med at bearbejde eventuelle psykiske konsekvenser ved at være indlagt i isolation, som beskrevet i afsnit 1.5. Side 24 af 72
At inddrage pårørende kan således være en ressource, sygeplejersken kan anvende for at hjælpe patienten med at mestre situationen og yde en omsorgsfuld sygepleje (Dansk selskab for patientsikkerhed, 2015). Dette findes relevant at sætte i relation til Scheels opfattelse af livsverden og systemverden. Medinddragede pårørende kan være behjælpelig med, at patienten opnår en forståelse for den systemverden, sygeplejersken agerer i, da denne ser afdelingen og personalets arbejdsgange fra et andet perspektiv end patienten (Scheel, 2013). På den måde kan pårørende være en forbindelse mellem den systemverden, som sygeplejersken arbejder ud fra, og den livsverden patienten befinder sig i. Pårørende kan fungere som formidler mellem sygeplejerske og patient, fordi den pårørende kender til patientens livsverden. Sygeplejersken får på denne måde mulighed for at lære patientens livsverden bedre at kende og kan således indgå i et ligeværdigt samarbejde, så sygeplejen bliver patientcentreret (Scheel, 2013). Pårørende kan herved blive en betydningsfuld ressource for sygeplejersken i sin relationsdannelse til patienten. Dette forudsætter, at sygeplejersken prioriterer at inddrage de pårørende og sikre, at de modtager og forstår den givne information (Dansk selskab for patientsikkerhed, 2015). Informanterne beskriver, hvad der kan ske, hvis de glemmer at informere pårørende eller, hvis de misforstår den givne information: Jeg oplever det nogle gange ift. pårørende, hvis jeg glemmer at sige at de gerne må røre ved hinanden, så længe man har værnemidler på, at de så kommer til at sidde to meter fra sengen (Informant A) Der har da været nogle incidenter, hvor pårørende har nogle udfordringer ved at overholde isolationsreglerne, altså at de skal beskytte sig og det kan da godt skabe en konflikt, ikke en aggressiv men mere en meningskonflikt (Informant B) Man kunne måske forestille sig, at ligesom jeg ikke går lige så ofte ind til isolationspatienterne, at de pårørende heller ikke kommer og besøger dem... (Informant A) Som beskrevet i ovenstående citater kan misforståelser opstå, hvis de pårørende har svært ved at forstå og gennemskue forholdsreglerne ved isolation, samt hvis de kun sjældent befinder sig på afdelingen. Dette kan vanskeliggøre samarbejdet og muligheden for at Side 25 af 72
opbygge en relation mellem sygeplejerske og pårørende (Dansk selskab for patientsikkerhed, 2015; Scheel, 2013). For at sygeplejersken kan benytte pårørende som en ressource og som et bindeled mellem systemverdenen og livsverdenen, må sygeplejersken, ifølge Scheel (2013) indgå i en professionel dialog med de pårørende. I en professionel dialog mellem sygeplejerske og pårørende vil der altid være et tredje led. Det tredje led, er det som Scheel (2013) betegner som sagen, som består af det sundhedsmæssige anliggende, der diskuteres. I denne sammenhæng kunne sagen indeholde forebyggelse af smitte og viden om MRSA. Selvom situationen og sagen er den samme, kan sygeplejersken og pårørendes opfattelse og forståelse være forskellige. Hvis der ikke opnås en fælles forståelse af sagen, kan det give anledning til forvirring og misforståelser (Scheel, 2013), som ovenfor eksemplificeret af begge informanter. Pårørende kan således anses som en mulighed for, at sygeplejersken kan danne en god en relation til den enkelte patient og på den måde kunne yde en omsorgsfuld individualiserede sygepleje. 5.4 Vaner I følgende citater fortæller informant A, at det kan blive en vane for hende at agere i henhold til isolationsregimet, hvilket kan medføre, at den psykiske omsorg til den enkelte patient ikke prioriteres højt nok. Nogle gange er det bare så nemt for mig at agere i det (isolation), at jeg glemmer at det godt kan være første gang, for denne patient (at de er i isolation) og hvordan det opleves for denne patient. Jeg er vant til det, men det er de jo ikke (Informant A) Jeg synes nogen gange, at isolationspatienter kan gå lidt i glemmebogen ift. den psykiske omsorg, fordi jeg tror det både er en fordel og en ulempe, at vi er så vant til isolationspatienter her på afdelingen (Informant A) Hun begrunder dette med, at de på infektionsmedicinsk afdeling er vant til at yde sygepleje til patienter i isolation. Endvidere nævner informant A, at hun godt kan glemme, at det er første gang, at patienten oplever at være indlagt i isolation. Hun kan derfor komme til at glemme den psykiske omsorg til patienten. Det kan formodes, at hun således glemmer det Side 26 af 72
unikke i den givne situation og handler ud fra det mere generelle. Scheel (2013) mener, at der er noget unikt og noget generelt i enhver plejesituation. I eksemplet nævnt af informant A, kunne det generelle bestå af retningslinjer og proceduren for isolation. Det unikke kunne derimod indeholde patientens individuelle behov for sygepleje og psykisk omsorg. For at inddrage både det unikke og det generelle må der henledes en opmærksomhed på Scheels tre handletyper i den interaktionelle praksis (Scheel, 2013). Det generelle findes i den kognitive instrumentelle, hvor det unikke findes i den æstetisk-ekspressive og den moralsk-praktiske handletype. Som før nævnt findes en symbiose af de tre handletyper nødvendige for at yde en god, patientcentreret sygepleje. Hvis en af handletyperne bliver for dominerende i interaktionen, bliver sygeplejen for snæver (Scheel, 2013). Det kan formodes, at når sygeplejersken yder pleje som vane, kan den kognitive instrumentelle handletype blive for dominerende, da hun risikere at gøre patienten til et objekt, hvorved den psykiske omsorg glemmes. Den psykiske omsorg findes ifølge Scheel (2013) i den æstetisk-ekspressive handletype. I denne handletype forsøger sygeplejersken at opnå en forståelse af hvordan patienten udtrykker sig i situationen, for at finde frem til det betydningsfulde og afgørende for denne. Sygeplejersken skal være opmærksom på, at sygeplejesituationer altid fremstår med en bestemt betydning både for den enkelte patient og den hun tillægger situationen, i dette tilfælde en vane som informant A nævner (Scheel, 2013). Når patienten indlægges i isolation, vil situationen ofte forekomme ukendt og skræmmende (Meyer, 2011). Patienten i isolation er underlagt regler for, hvorvidt de må bevæge sig rundt og for, hvornår sygeplejersken tilser dem. Patientens frihed og udfoldelsesmuligheder begrænses, og patienten bliver mere afhængig af sygeplejersken. Der kan her opstå en følelse af afmagt og manglende indflydelse på de eksisterende forhold for patienten (Meyer, 2011). Sygeplejersken har derfor et ansvar for at forvalte den magt, hun har i relation til patientens bedste (Scheel, 2013). Forvaltningen af magten eksemplificeres i informanternes nedenstående udtalelser, hvor de beskriver, at de begrænser deres besøg hos patienten og gør dem mere koncentrerede. Patienten skal f.eks. have noget creme på benene, så i stedet for bare at gøre det for nu, for der har jeg tid til det. Så vil jeg tænke: så vil jeg hellere vente til, at jeg alligevel skal ind med frokostbakken ( ) Det tager jo tid at tage værnemidlerne på, så på den måde samler jeg besøgende og på den måde får jeg også færre besøg hos patienten i isolation end jeg gør hos de andre patienter (Informant A) Side 27 af 72
Alt andet lige fra når de ringer, til du kommer ind, kan nogle gange tage længere tid, så man prøver jo at lægge det sammen, så man ikke skal gå tyve gange ind og ud. Tilsyn ja bliver begrænset, det bliver mere koncentreret (Informant B) Informanterne fortæller, at de begrænser deres besøg til patienten, hvilket er en bevidst udøvelse af den magt, de besidder overfor patienten. Dette gør de ikke bevidst for at undertrykke patientens position, men fordi de må prioritere deres tid. Det formodes, at systemverdenen, også her har en dominerende indflydelse på, hvordan sygeplejersken arbejder, da hun her arbejder ud fra at effektivisere sin tid til patienterne. Hvis sygeplejersken handler ud fra vane i denne sammenhæng, kan patienten få en følelse af, at sygeplejersken bestemmer over tiden og for, hvornår de har behov for besøg. Dette kan resultere i, at plejen bliver upersonlig, uden omtanke for patientens individuelle behov og uden at tilgodese det unikke i situationen (Scheel, 2013) For at undgå dette må sygeplejersken ifølge Scheel (2013) støtte og inddrage patienten mest muligt i behandlingen, så patienten ikke pacificeres. På den måde lader sygeplejersken magten komme patienten til gode. At sygeplejersken handler ud fra vane anses for at være en begrænsning for at udføre en god sygepleje, da det unikke i situationen overses og magtforholdet kan blive uhensigtsmæssigt for patienten. Derfor må sygeplejersken være opmærksom på at inddrage alle tre handletyper i sygeplejen for at gøre den patient- og behov centreret (Scheel, 2013). 5.5 Stigmatisering Som beskrevet i ovenstående afsnit, er der noget, der tyder på, at sygeplejerskerne arbejder i en vekselvirkning mellem systemverdenen og livsverdenen. De skal derfor hele tiden prioritere deres valg af opgaver ift. til den tid, de har til rådighed. Denne prioritering kan tyde på, at der er dannet en kultur omkring patienter med MRSA i isolation. Informanterne opfatter dem ikke som besværlige eller farlige, men udtrykker at selve isolationsregimet kan være tidskrævende at agere i. Når informanterne fortæller, at de kan komme til at handle ud fra vane og glemme at informere patienterne, kan den enkelte patient opfatte dette på en helt anden måde end sygeplejerskerne har til hensigt. Side 28 af 72
Det at være isoleret og have MRSA kan, som beskrevet i afsnit 1.5., give patienterne en følelse af at være afskærmet fra det sociale, oversete, og de kan føle sig urene. Isolation kan derfor relateres til social udelukkelse, da denne patient bliver udelukket fra at deltage i samfundets sociale liv, f.eks. at interagere med andre patienter. Dette kan ifølge Goffman (2010), betegnes som et led i stigmatiseringsprocessen. Stigmatisering opstår gennem sociale processer, hvor der sker en afvigelse i det, samfundet kendetegner som det normale. Det betyder, at en person går fra at være alment accepteret til at blive set ned på (Goffman, 2010). Systemverdenens standardisering, herunder isolationsregimet som sygeplejerskerne arbejder ud fra, kan betragtes som en stigmatisering af denne patientgruppe. Informanterne beretter, at dette har betydning for, hvordan situationen kan opfattes: Isolation kommer jo af det latinske og betyder at blive afskåret fra omgivelserne. Man burde kalde det noget andet, det er ligesom et fængsel (Informant B) Så putter vi et gult skilt på døren, som hænger ud mod gangen, hvor der står isolation - ingen adgang uden brug af handsker og overtrækskittel (Informant A) Patienter med MRSA i isolation kan opleve en følelse af at blive stigmatiseret, da de isoleres i et enerum, hvor informant B ligestiller ordet isolation med et fængsel. Derudover sættes der et gult skilt på døren, som symboliserer noget anderledes, og at man ikke må gå ind uden anvendelse af værnemidler. Patienten bliver på den pågældende afdeling herved klassificeret som den isolerede patient med MRSA og afviger derfor fra kategorien normal (Goffman, 2010). Skiltet på døren og ordene isolation og MRSA kan betegnes som et socialt stempel ved at vise, at denne patient er inficeret med en farlig bakterie (Goffman, 2010). Patienter med MRSA i isolation kan derfor få en følelse af at blive stigmatiseret. Denne følelse af stigmatisering, fortæller informant B kan være en form for selvstigmatisering, som patienterne tillægger sig selv. Vi går rigtig meget op i ikke at stigmatisere her på afdelingen. Jeg er selv meget opmærksom på ikke at stigmatisere. Men der er jo også noget der hedder selvstigmatisering, at patienten kan gå ind og stigmatisere sig selv. Man kan lukke sig fuldstændig ude og afskærme sig selv og lukke alt ude. Det rammer hurtigt og det oplever Side 29 af 72
jeg af og til, når de ikke ved hvad MRSA og isolation betyder. Jeg tror det sker oftere end vi lige opdager (Informant B) En selvstigmatisering opstår, når de fordomme, som patienten tilegner situationen, bliver en del af deres selvopfattelse. Dette kan have alvorlige psykiske konsekvenser for patienten, bl.a. skyld, skam og på længere sigt tab af selvværd (Goffman, 2010). Det tyder på, at selvom sygeplejerskerne er meget opmærksomme på, ikke at stigmatisere patienter med MRSA, skal der rettes en opmærksomhed på, at denne patientgruppe kan opleve dette på baggrund af isolationsregimet, hvorfor Informant B endvidere fortæller: og vi prøver også at forklare dem at det er, jo ikke er fordi vi er bange for at blive smittet, men at det er af hensyn til vores andre patienter ( ) derfor er det jo vores opgave at bane vejen, for selvom du har MRSA så er du ligesom alle andre (Informant B) Her gør informant B det klart, at det er vigtig at fortælle patienterne om de forholdsregler, der er på afdelingen for at mindske smittespredning, og at det ikke handler om dem som mennesker, men at det handler om at beskytte den næste immunsvækkede patient, sygeplejersken skal ind hos. Dette tyder på, at kommunikation mellem sygeplejerske og patient er vigtig for, at patienten forstår sygeplejerskens handlinger, med det formål at mindske patientens følelse af stigmatisering. Side 30 af 72
6. Diskussion I det følgende afsnit vil der være en diskussion af analysens resultater, den valgte metode samt teori. 6.1. Diskussion af resultater Formålet i dette projekt har været at identificere hvilke muligheder og begrænsninger, sygeplejersken har i sit virke til patienten med MRSA indlagt i isolation. Af vores analyse fremgår det, at sygeplejen er præget af det, som Scheel betegner som systemverdenen, der sigter efter effektivitet, hvilket kan skabe et tidspres for sygeplejersken. Informanterne var opmærksomme på, at systemverdenen kunne blive for dominerende og have en indflydelse på den tid, de havde til rådighed hos den enkelte patient. De oplevede at dette kunne gå ud over deres kommunikation med patienten, samt kvaliteten af den information denne var berettiget til. Dette resulterede i misforståelser for både patient og pårørende. Misforståelserne gjorde, at patienten, den pårørende og sygeplejersken opfattede situationen forskelligt og ikke havde fælles forståelse af sagen. Mangel på kommunikation og information kan relateres til forskningsartiklen Kommunikation i sundhedsvæsenet af Ammentorp, Mainz og Sabroe (2008), som understøtter vores resultater. Artiklens resultater er baseret på De Landsdækkende Undersøgelser af Patientoplevelser (LUP) og belyser, at der, på trods af både lovmæssige krav om patienters ret til information og meget fokus på dette i det sidste årti, fortsat er en utilfredsstillende kommunikation mellem sundhedspersonale og patienter (Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2016; LUP, 2013). Resultaterne viste at patienterne følte, at de fik for lidt information om sygdommen, behandlingen og at indholdet i forløbet var mangelfuldt (Ammentorp, Mainz og Sabroe, 2008). Sygeplejerskerne i vores undersøgelse var bevidste om vigtigheden, af en god og effektiv kommunikation, men fandt den tidskrævende. Ifølge Eide og Eide (2007) kan en effektiv og meningsfuld kommunikation spare sygeplejerskerne for tid, da de tidligt i forløbet får indsigt i det meningsfulde for patienten og således kan individualisere behovet for information og kommunikation. Side 31 af 72
Vi identificerede, at en god nonverbal kommunikation kan være en mulighed for, at sygeplejersken kan udtrykke omsorg og nærvær på trods af de påkrævede værnemidler. Dette fund understøttes af Winther (2012) Kroppens sprog i professionel praksis - om kontakt, nærvær, lederskab og personlig kommunikation. Her har hun undersøgt, hvordan kropssproget har betydning for den professionspersonlige kompetence, sygeplejersken besidder. Den professionspersonlige kompetence udgøres af kropssproget, og vi skal som mennesker hele tiden være opmærksom på de signaler, vi sender til hinanden. Resultatet af dette viser, at kropssproget er en måde for sygeplejersken at skabe rum til, at patienten kan udtrykke sig og dermed mulighed for en ligeværdig kommunikation. I vores analyse identificerede vi desuden øjenkontakt som værende et vigtigt redskab for at sygeplejersken kan udtrykke tillid. Dette resultat kan endvidere sammenlignes med ovenstående undersøgelse, da øjenkontakt er blevet beskrevet som værende et af de vigtigste nonverbale udtryk (Winther, 2012). At sammenholde vores resultater med ovenstående undersøgelse viser, at der er en generel opfattelse af kropssprogets betydning for dannelsen af en tillidsfuld relation. Dette kan være medvirkende til at øge opmærksomheden på brugen af nonverbal kommunikation i sygeplejerskens virke. Vi fandt, at inddragelse af de pårørende kunne være med til at hjælpe sygeplejerskerne med at forstå patientens livsverden og dermed også kunne forklare sygeplejerskens systemverden til patienten. Dog skal der rettes en opmærksomhed på dem, som ikke har pårørende, ikke vil inddrage pårørende eller dem, som har ressourcesvage pårørende. En undersøgelse fra LUP (2013) viste at 18 % af de indlagte patienter ikke ønskede at inddrage deres pårørende. Sygeplejerskens opgave er her at afklare med den enkelte patient, om dennes pårørende skal inddrages i behandlingen (LUP, 2013). Derudover må sygeplejersken vurdere, om de ressourcesvage pårørende er i stand til at indgå i patientens behandling og på hvilken måde, sygeplejersken kan støtte op om dem (Foged, Schulze og Freil, 2007). For den patient, som ingen pårørende har, gælder det, at sygeplejersken må være ekstra opmærksom på, hvorledes hun kan inddrage selve patienten, så de bliver ligeværdige partnere i behandlingen (Dansk selskab for patientsikkerhed, 2015). Afslutningsvis fandt vi, at isolationsregimet havde en betydning for patientens følelse af at blive stigmatiseret. Det blev beskrevet i analysen, at patienterne kan opleve et socialt stigma ved signalering i form af skilt ude foran døren til isolationsstuen. Informanterne i Side 32 af 72
vores undersøgelse var meget opmærksomme på dette, men for sygeplejersken kan der opstå et etisk dilemma (Birkler, 2013b), hvor hun på den ene side skal værne om patientens ret til fortrolighed og på den anden side beskytte afdelingen for viderebringelse af smitten. Dette retter en opmærksomhed på hvordan sygeplejen kan udvikles således at patientgruppen, patienter med MRSA i isolation undgår en følelse af at blive stigmatiseret og dermed bliver inddraget og behandlet på lige fod med de øvrige patienter. 6.2. Diskussion af valgte metode Til indsamling af empiri blev det semistrukturerede interview valgt. Dette var hensigtsmæssigt, da vi ønskede en fyldestgørende beskrivelse af de muligheder og begrænsninger, sygeplejerskerne oplever i deres virke til patienter med MRSA i isolation. Da vi ikke er erfarne i at udføre interviews, udformede vi en interviewguide til at støtte os (Kvale og Brinkmann, 2015). De udformede spørgsmål blev dog præget af vores forforståelse. Ved projektets start havde vi en forforståelse om, at der i sundhedsvæsenet forekom en stigmatisering af patienter med MRSA i isolation. Ydermere havde vi et indtryk af at sygeplejerskerne udøvede en dårligere sygepleje til den pågældende patientgruppe end andre patienter. Under bearbejdelsen af projektet har vores forforståelse ændret sig. Vi blev opmærksomme på, at sygeplejerskerne i dette projekt var meget fokuserede på ikke at stigmatisere patienterne men, at der var flere faktorer, der kunne spille ind på patientens følelse af at blive stigmatiseret. I den forbindelse opstod begrebet "selvstigmatisering". Da der er dele af vores forforståelse, som ikke er os bevidst, må det medregnes, at denne kan have præget vores empiri samt de resultater der er fremkommet (Dahlager og Fredslund 2013). Vi er derfor opmærksomme på at det kan have en betydning for pålideligheden af resultaterne, og at det ikke vil være muligt at opnå samme resultater ved en gentagende undersøgelse (Wallengren og Henricson 2014). Antallet af informanter er udvalgt på baggrund af bachelorprojektets omfang og tidsbegrænsning. Vi er derfor opmærksomme på, at dette kan have betydning for, hvorvidt resultaterne kan overføres til andre sammenhænge (Henricson og Billhult, 2014). Vi valgte en infektionsmedicinsk afdeling, for at være sikker på, at de pågældende sygeplejersker havde erfaring med pleje af patienter med MRSA i isolation. Vi er opmærksomme på, at de fremkomne resultater ikke danner et generelt billede af Side 33 af 72
sygeplejerskers muligheder og begrænsninger i plejen af patienter med MRSA, da informanterne i dette projekt er vant til at yde sygepleje til denne patientgruppe (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2013). Et alternativ design til at belyse problemformuleringen kunne være et spørgeskema. Metoden ville således være kvantitativ, hvilket har sit fundament i naturvidenskaben. Hvis dette design havde været valgt, kunne vi undersøge, i hvilket omfang sygeplejerskerne oplever begrænsninger i sit arbejde til patienten med MRSA i isolation. Ved brug af et spørgeskema ville vi kunne inddrage flere respondenter, hvorfor vi med større sandsynlighed kunne overføre resultaterne til større populationer (Münster 2013). Endvidere kunne dette design kombineres med et semistruktureret interview, hvorved der ville opstå metodetriangulering. Metodetriangulering er hensigtsmæssig for at øge validiteten af resultaterne (Christensen, Nielsen og Schmidt, 2013). 6.3. Diskussion af valgte teori Vi har i metodeafsnittet 4.6., redegjort og argumenteret for valg af de teorier, som anvendes til at analysere vores empiri. Vi finder det relevant at forholde os kritisk til den overordnede referenceramme, som udgøres af Merry Scheels interaktionelle sygeplejepraksis. Det kan diskuteres, hvorvidt valget af en overordnet sygeplejefaglig referenceramme giver et nuanceret perspektiv på vores empiri. Vi fandt den anvendelig til vores projekt, da vi gennem Scheel har haft mulighed for at inddrage flere teoretiske aspekter end ellers. Ydermere er Scheels teori om interaktionel sygeplejepraksis, overordnet en praksisteori, som giver et bud på, hvorledes teori og praksis kan spille sammen (Sørensen, 2010). Vi fandt den derfor relevant til at belyse vores problemformulering, som omhandler muligheder og begrænsninger for sygeplejersken i sit virke til patienten med MRSA i isolation. Da Scheel ikke kan indfange alle elementer i vores analyse, valgte vi at benytte Eide og Eide og Goffman til at nuancere analysen yderligere. Eide og Eide fandt vi relevant til at belyse vigtigheden af god kommunikation mellem sygeplejerske og patient, da der var en tydelig sammenhæng mellem deres teori og Side 34 af 72
informanternes udsagn. Dette har bidraget til en større forståelse af det empiriske materiale. Da Scheel ikke beskæftiger sig med begrebet stigmatisering, fandt vi det relevant at inddrage Goffman. Goffman har været anvendelig i dette projekt til at forstå årsagen til patientens følelse af stigmatisering fra sygeplejerskerne og selve isolationsregimet betydning. Side 35 af 72
7. Konklusion I det følgende afsnit vil nedenstående problemformulering besvares på baggrund af projektets analyse og diskussion. Hvilke muligheder og begrænsninger har sygeplejersken for at yde en god sygepleje til patienter med MRSA indlagt i isolation? Gennem vores analyse er der blevet identificeret flere aspekter, som har en betydning for den sygepleje, der ydes til patienter med MRSA i isolation. Ud fra vores undersøgelse kan vi konkludere, at begrænsninger, for at sygeplejersken kan yde en god sygepleje, relaterer sig til sundhedsvæsenets effektivisering og standardisering. Grundet disse krav og et godt kendskab til arbejdet med patienter med MRSA i isolation på infektionsmedicinsk afdeling, oplevede sygeplejerskerne, at de ofte udførte sygepleje til denne patientgruppe som vane. Vi fandt at sygeplejerske og patient kan opleve situationen forskelligt og derfor kan sygeplejerskens handlinger baseret på vane medføre, at hun overser det individuelle i situationen samt patientens behov for psykisk omsorg. Et element i isolationsregimet, som blev opfattet forskelligt, var anvendelsen af værnemidler. Vi fandt frem til at værnemidler havde en betydning for den relation, sygeplejersken kunne skabe med patienten. Sygeplejerskerne oplevede, at værnemidlerne kunne virke voldsomt for patienten og derved skabe en utryghed, hvilket vanskeliggjorde dannelsen af en tillidsfuld relation. Endvidere fandt informanterne det besværligt at udtrykke sig tydeligt, når de var iført værnemidler og oplevede samtidig, at de kunne glemme at informere patienterne fyldestgørende. Dette medførte en række misforståelser, som skabte forvirring for både patient og pårørende. Sygeplejerskerne oplevede at dette kunne resultere i, at patienterne kunne opleve en form for selvstigmatisering grundet isolationsregimet og bakterien MRSA. Sygeplejerskerne i vores undersøgelse var dog meget opmærksomme på at sundhedsvæsenets effektivisering havde en betydning for den pleje, de udførte. Ud fra vores empiri fandt vi, at en bedre kommunikation var en mulighed for, hvordan sygeplejersken kan yde en god sygepleje til patienter med MRSA i isolation. Side 36 af 72
Herunder oplevede sygeplejerskerne, at det nonverbale sprog kunne hjælpe dem med at udtrykke omsorg og nærvær overfor patienten, når sygeplejerskerne var iklædt værnemidler. I den forbindelse identificerede vi øjenkontakt som et vigtigt nonverbalt redskab for at skabe plads og rum til patienten. Det fremgik af empirien, at en mere fyldestgørende information ville hjælpe patienten med at forstå de rammer, der er for isolation, samt sygeplejerskens intentioner. For sygeplejersken er en god kommunikation afgørende for at få indblik i det betydningsfulde for den enkelte patient, og på den måde give den omsorg og sygepleje patienten har behov for. I relation til dette identificerede vi pårørende, som en god ressource til at hjælpe sygeplejersken med at skabe en forbindelse mellem den verden sygeplejersken arbejder i, og den verden patienten lever i, så de kan opnå et ligeværdigt samarbejde. Side 37 af 72
8. Perspektivering Dette projekts resultater fandt, at en effektivisering og standardisering af sygeplejen kan sætte begrænsninger for sygeplejersken i sit virke til patienter med MRSA i isolation. Disse resultater vil vi perspektivere til sygeplejerskens fire virksomhedsområder, hvoraf vi vil anvende to af disse: at formidle og udvikle sygeplejen (Frederiksen og Beedholm, 2012). For at kunne udvikle sygeplejepraksis, skal der på et organisatorisk niveau anerkendes, at dette er en kompleks patientgruppe, hvor tid er en nødvendig ressource for at sygeplejersken kan give en fyldestgørende og individuel information til patienterne. Derfor anser vi undervisning til sygeplejersker som værende en vigtig faktor for at styrke sygeplejerskernes kompetencer i formidlingen af information, hvorfor denne må prioriteres højere. Et relevant redskab til denne undervisning kan være sygeplejefaglig refleksion. Refleksion mellem sygeplejersker, definerer Scheel (2013), som værende en metode til at styrke og udvikle sygeplejerskens individuelle kompetencer, så hun fordres til at træffe de mest kvalificerede beslutninger i den givne situation. Refleksion kan dermed være med til at skabe en fælles standard for, hvad god sygepleje til patienter med MRSA i isolation er og således skabe en fælles ramme for det kliniske arbejde. Da vi fandt, at information til patienterne var mangelfuldt, kunne en sådan refleksion indeholde pædagogisk undervisning i, hvordan sygeplejersken informerer på en måde, der tilgodeser patientens individuelle behov. Dette kunne forbedre sygeplejerskernes formidlingsevner, så den retter sig imod den enkelte patient med MRSA i isolation. Det kan formodes, hvis kommunikationen og informationen i sundhedsvæsenet forbedres, vil det lette sygeplejerskens virke og samarbejde med patienten. For patienten vil dette betyde, at denne vil få en bedre oplevelse af sygeplejen og være indforstået med de pågældende regler, som sygeplejersken er underlagt i forhold til isolation. Refleksion kan således være med til at skabe en øget opmærksomhed på den sygepleje, der bliver ydet til patienter med MRSA i isolation og dermed udvikle sygeplejepraksis. Vi har endvidere identificeret, at sundhedsvæsenet i stigende grad står overfor en udfordring, da det kunne tyde på, at der i fremtiden vil være et stigende antal patienter med MRSA, som skal isoleres ved indlæggelse. Samfundet og sygeplejeprofessionen pålægges Side 38 af 72
derfor et ansvar for at udvikle sig i takt med denne stigning, så denne patientgruppe i fremtiden får den behandling og omsorg, de er berettiget til. Derfor er det væsentligt, at der på samfundsniveau bliver skabt en øget opmærksomhed på forekomsten af MRSA samt merviden om bakterien. Dette kunne ske gennem offentlige kommunikationsprogrammer eller gøres til en vigtig komponent i sundhedsuddannelserne. Vi mener, at dette kan bidrage til en øget forståelse for MRSA, som kan medvirke til at afeller bekræfte de fordomme, der kan være omkring denne bakterie, for på denne måde at mindske forekomsten af stigmatisering og selvstigmatisering. Side 39 af 72
9. Litteraturliste Abad C., Fearday A. og Safdar N, 2010. Adverse effects of isolation in hospitalized patients: a systematic review. Journal of Hospital Infection. 76 (2), s. 97-102. Ammentorp, J. Mainz, J. og Sabroe S., 2008. Kommunikation i sundhedsvæsenet med fokus på den patientoplevede kvalitet hos voksne og børn/unge. Ugeskrift for læger. 168(40), s. 3437-3442. Birkler, J., 2013a. Videnskabsteori - en grundbog. København: Munksgaard Birkler, J., 2013b. Filosofi og sygepleje. København: Munksgaard Christensen, U., Nielsen, A. og Schmidt, L., 2013. Det kvalitative forskningsinterview. I: S. Vallgårda og L. Koch, red., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard, kapitel 3 Dahlager, L. og Fredslund, H., 2013. Hermeneutisk analyse. I: Vallgårda og L. Koch, red., Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard, kapitel 7 Dansk selskab for patientsikkerhed, 2015: Fakta om pårørendeinddragelse [PDF]. Tilgængelig hos: http://hejsundhedsvaesen.dk/content/uploads/2015/04/dsfp_fakta_paaroerendeinddragelse. pdf [Åbnet 01.12.2016] Dansk Lægemiddel Information, 2016. Følsomhedsbestemmelse og resistens (antibiotika til systemisk brug). [online]. Dansk Lægemiddel Information. Tilgængelig hos: https://pro.medicin.dk/laegemiddelgrupper/grupper/31571 [Åbnet 15.12.2016] Eide T. og Eide H., 2007: Kommunikation i praksis, Relationer, samspil og etik i socialfagligt arbejde. Århus: Klim Side 40 af 72
Foged, M., Schulze, S. og Freil, M., 2007. Pårørendes forventninger og behov for medinddragelse i patienters indlæggelsesforløb - En kvalitativ undersøgelse af pårørende til medicinske patienter.. [PDF] Region Hovedstaden: Enheden for Brugerundersøgelser Tilgængelig hos: http://patientoplevelser.dk/sites/patientoplevelser.dk/files/dokumenter/artikel/paaroerende_ rapport.pdf [Åbnet 13.12.2016] Frederiksen, K. og Beedholm K. Virksomhed som sygeplejerske. I: Hjortsø M. Sygeplejebogen 1 sygeplejerske patient relation. Gads forlag: 4. udgave, kapitel 5 Glasdam, S. 2013. Semistrukturerede interviews af enkeltpersoner. I: S. Glasdam, red. Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. København: Dansk Sygeplejeråd: Nyt Nordisk Forlag, kapitel 3.2.1. Goffman, E. 2010. Stigma - Om afvigelsernes sociale identitet. 2. Udgave., Frederiksberg: Samfundslitteratur. Henricson, M. og Billhult, A., 2014. Kvalitativt design. I: M. Henricson, red. Videnskabelig teori og metode - fra ide til eksamen. København: Munksgaard, kapitel 6 Hørmann, E., 2015. Litteratursøgning. I: S. Glasdam, red. Bachelorprojekter indenfor det sundhedsfaglige område: indblik i videnskabelige metoder. København: Dansk Sygeplejeråd: Nyt Nordisk Forlag, kapitel 3.1.1. KORA, 2015. Omkostninger ved husdyr-mrsa for sundhedsvæsenet i Danmark. [PDF] KORA. Tilgængelig hos: http://www.kora.dk/udgivelser/udgivelse/i11589/omkostninger-ved-husdyr-mrsa-forsundhedsvaesenet-i-danmark [Åbnet 17.10.2016] Kvale S. og Brinkmann S., 2015 Interview - det kvalitative forskningsinterview som håndværk. 3. Udgave. København: Hans Reitzels Forlag Side 41 af 72
LUP, 2013. Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser [PDF]. Region Hovedstaden: Enhed for Evaluering og Brugerinddragelse, Tilgængelig hos: [Åbnet 18.12.2016] http://patientoplevelser.dk/files/dokumenter/filer/lup/2013/lup-nationalrapport-2013.pdf [Åbnet 18.12.2016] Lægehåndbogen, 2013 Sepsis [Online] (04.09.2013) Tilgængelig hos: https://www.sundhed.dk/sundhedsfaglig/laegehaandbogen/infektioner/tilstande-ogsygdomme/bakteriesygdomme/sepsis/ [Åbnet 22.11.2016] Madsen A. F., 2014. Oplevelse af isolation under indlæggelse - Et kvalitativt studie. Nordic School of Public Health. s. 1-42. Meyer M., 2011. Infektionsforebyggelse og sygepleje til patienter med infektionssygdomme. I: M. Meyer, red., Sygeplejebogen 4 - klinisk sygepleje. 3. udgave. Gads forlag, kap 15 Ministeriet For Sundhed og Forebyggelse, 2006. Bekendtgørelse om lægers anmeldelse af tilfælde af Methicillin resistent Staphylococcus aureus (MRSA) påvist hos personer. (LBK nr. 1002 af 06/10/2006). København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse 2008. Sundhedsloven. (LBK nr. 95 af 07/02/2008). København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011a. Bekendtgørelse af lov om autorisations af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. (LBK nr. 877 af 04/08/2011). København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2011b. Lov om videnskabsetisk behandling af sundhedsvidenskabelige forskningsprojekter. (LBK nr. 593 af 14/06/2011). København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Side 42 af 72
Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2012. Bekendtgørelse om ændring af bekendtgørelse om undtagelse fra pligten til anmeldelse af visse behandlinger, som foretages for en privat dataansvarlig. (BEK nr. 410 af 09/05/2012). København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, 2016. Bekendtgørelse af Sundhedsloven (LBK nr. 1188 af 24/09/2016). København: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse. Münster, K. 2013. Spørgeskemaundersøgelser. I: Vallgårda, S. & Koch, L. red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. København: Munksgaard. 4. udgave National Center for Biotechnology Information, 2016. PUB MED. [Online]. Tilgængelig hos: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ [Åbnet 19.10.2016] Northern Nurses Federation, 2003. Etiske retningslinjer for sygeplejeforskning i Norden. [PDF]. Tilgængelig hos: https://dsr.dk/sites/default/files/479/ssns_etiske_retningslinjer_0.pdf [Åbnet 19.12.2016] Scheel, M. E., 2013. Interaktionel sygeplejepraksis. 4. udgave. København. Munksgaard Seibert, D. J., Speroni, K. G., Oh, K. M. og Jacobsen K. H., 2014. Preventing transmission of MRSA: A qualitative study of health care workers attitudes and suggestions. American Journal of Infection Control. Volume 42 (4), s. 405-411. Statens Serum Institut, 2016a. MRSA, laboratorieanmeldelsespligtige sygdomme. [Online] Tilgængelig hos: http://www.ssi.dk/smitteberedskab/sygdomsovervaagning/sygdomsdata.aspx?sygdomsko de=mrsa&xaxis=aar&show=graph&datatype=laboratory&extendedfilters=false#head ertext [Åbnet 14.10.2016] Side 43 af 72
Statens Serum Institut, 2016b. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA). [Online] (29. 04. 2016). Tilgængelig hos: http://www.ssi.dk/service/sygdomsleksikon/m/methicillin%20resistente%20staphylococc us%20aureus.aspx [Åbnet 18.10.2016] Statens Serum Institut, 2016c. Nationale infektionshygiejniske retningslinjer om supplerende ved infektioner og bærertilstand i sundhedssektoren. [PDF] Tilgængelig hos: http://www.ssi.dk/~/media/indhold/dk%20- %20dansk/Smitteberedskab/Infektionshygiejne/NIR/NIR%20Supplerende.ashx [Åbnet 08.12.2016] Sundhedsstyrelsen, 2016a. Vejledning om forebyggelse af spredning af MRSA. [PDF] Tilgængelig hos: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/nyheder/2016/~/media/430a2a77872e479fa9ebc42a5 E053BFC.ashx [Åbnet 18.10.2016] Sundhedsstyrelsen, 2016b. MRSA. [Online] (25.10.2016). Tilgængelig hos: http://sundhedsstyrelsen.dk/da/sygdom-og-behandling/smitsomme-sygdomme/mrsa [Åbnet 18.11.2016] Sundhedsstyrelsen, 2013. Forebyggelse af antibiotika resistens. [online] (26. 11. 2013). Tilgængelig hos: https://www.sst.dk/da/sygdom-og-behandling/smitsommesygdomme/antibiotikaresistens [Åbnet 18.12.2016] Sundhedsstyrelsen, 2016c. Specialevejledning for intern medicin: infektionsmedicin.[pdf] Tilgængelig hos: https://sundhedsstyrelsen.dk/da/planlaegning/specialeplanlaegning/gaeldendespecialeplan/~/media/ed37a6348f1046efae01170130b0437d.ashx [Åbnet 03.11.2016] Side 44 af 72
Sygeplejeetisk Råd 2014. De sygeplejeetiske retningslinjer. [PDF] Dansk Sygeplejeråd, 2. Udgave. Tilgængelig hos: https://dsr.dk/sites/default/files/479/sygeplejeetiske_retningslinjer_2014.pdf [Åbnet 20.10.2016] Sørensen A. L., 2012. Oplevelse af sammenhæng hos bærere af Methicillin Resistente Staphylococcus aureus (MRSA) et kvalitativt studie. Nordic School of Public Health. s. 1-46. Sørensen, E. E., 2010. Interaktionel sygeplejepraksis som referenceramme i undersøgelse af hospitals sygeplejerskers ledelsespraksis. I: B. B. Jørgensen og Ø. V. Steenfeldt, red. Med Sygeplejeteori som referenceramme - i forskning og udvikling. Gads forlag. kap. 7 Tjørnhøj-Thomsen, T. og Whyte, S., 2013. Feltarbejde og deltagerobservation. I: S Vallgårda og L. Koch, red. Forskningsmetoder i folkesundhedsvidenskab. 4. udgave. København: Munksgaard, kapitel 4. UN, 2015. Sustainable Development Goals - 17 goals to transform our world. [Online]. Tilgængelig hos: http://www.un.org/sustainabledevelopment/health/ [19.12.2016] Wallengren, C. og Henricson, M., 2014. Videnskabelig kvalitetssikring af litteraturbaserede eksamensopgaver. I: M. Henricson, red., Videnskabelig teori og metode - fra idé til eksamination. København: Munksgaard, kapitel 29 WHO, 2014. Antimicrobial resistance - Global Report on Surveillance [online]. Tilgængelig hos: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112642/1/9789241564748_eng.pdf?ua=1 [14.12.2016] WHO, 2016. Antimicrobial resistance. [Online] Tilgængelig hos: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/ [14.12.2016] Side 45 af 72
Winther, H., 2012. Kroppens sprog i professionel praksis - om kontakt, nærvær, lederskab og personlig kommunikation [PDF]. Tilgængelig hos: http://nexs.ku.dk/nyheder/2012-nyheder/kroppens/sprog/kroppens.pdf [15.12.2016] Side 46 af 72
10. Bilagsfortegnelse 10.1. Bilag 1 Isolation på enestue kontakt og dråbesmitte... 48 10.2. Bilag 2 Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter på sygeplejerskeuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol... 63 10.3. Bilag 3 - Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen... 66 10.4. Bilag 4- Samtykkeerklæring i forbindelse med projekter i sygeplejerskeuddannelsen... 68 10.5. Bilag 5 - Interviewguide... 69 Side 47 af 72
10.1. Bilag 1 Isolation på enestue kontakt og dråbesmitte Region Hovedstaden, 2016. Isolation på enestue - kontaktsmitte og dråbesmitte. [Online] Tilgængelig hos: http://vip.regionh.dk/vip/admin/gui.nsf/desktop.html [Åbnet 24.10.2016] Formål Målgrupper og anvendelsesområde Definitioner Fremgangsmåde Ansvar og organisering Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil Bilag Formål At understøtte et ensartet grundlag for isolation af patienter med smitsomme sygdommer og multiresistente bakterier i Region Hovedstaden med det formål at forebygge smittespredning. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen gælder for alle ansatte på Region Hovedstadens hospitaler, der diagnosticerer, plejer, behandler og rehabiliterer patienter samt servicepersonale med rengørings- og transportopgaver. Side 48 af 72
Definitioner Isolation på flersengsstue (barrierepleje): Patient placeres på flersengsstue. Ved isolation på flersengsstue erstattes den fysiske barriere, som findes på en enestue af en funktionel barriere, dvs. der etableres en isolationszone omkring patienten med tydelig skiltning. Isolation på flersengsstue skal aftales med Hygiejneorganisationen eller Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA). Kohorteisolation: Isolation på flersengsstue med andre patienter med identiske mikroorganismer. Kohorte-isolation skal aftales med Hygiejneorganisationen eller Klinisk Mikrobiologisk Afdeling (KMA). Synlig rent: Ved visuel inspektion er enheden synlig ren. Kontaktpunkter: Sengebord, hovedgærde, sengehest, håndtag, vandhaner, klokkesnor, kontakter, knapper til overvågningsudstyr, fjernbetjening og lignende. Fremgangsmåde ISOLATION PÅ ENESTUE Sundhedspersonale skal udover de generelle infektionshygiejniske retningslinjer følge nedenstående supplerende infektionshygiejniske retningslinjer. For Mikroorganismer og infektionssygdomme der kræver enestue, smittemåde og varighed af isolation samt evt. specielle forholdsregler - se vejledningen Isolation - hvilke patienter skal isoleres og hvordan? Se også informationsmateriale om isolation på REGI ISOLATIONSÅRSAG: Infektioner, der smitter ved direkte og indirekte kontaktsmitte samt dråbesmitte. ISOLATIONSFORM: Enestue. Døren til stuen skal som udgangspunkt holdes lukket. Der kan afviges fra dette efter individuel risikovurdering evt. i samarbejde med hygiejneorganisationen. Separat bad og toilet foretrækkes. Alternativt Side 49 af 72
anvendes bækkenstol på stuen. Kohorteisolation og isolation på flersengsstue: Ved større udbrud af infektioner kan patienter med samme infektionssygdom og samme gen-type af mikroorganisme plejes og behandles på samme patientstue, efter aftale med hygiejneorganisationen eller læge i KMA. START AF ISOLATION: Lægen skal ordinere isolation i patientens journal. VARIGHED AF ISOLATION: Se vejledningen Isolation - hvilke patienter skal isoleres og hvordan? SKILTNING: Det relevante isolationsskilt sættes op ved døren til patientens sengestue samt tilhørende bad og toilet, hvis dette ligger udenfor stuen. De korrekte rubrikker afkrydses på skiltet. Skiltet printes fra bilag 1 i vejledningen Isolation - hvilke patienter skal isoleres og hvordan? HÅNDHYGIEJNE: Hånddesinfektion før stuen forlades. Hvis hænderne er synligt forurenede, foretages håndvask forud for hånddesinfektion. Hvis patienten er isoleret på grund af Clostridium difficile eller Norovirus udføres altid håndvask efterfulgt af hånddesinfektion. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi VÆRNEMIDLER: Amager Hospital og Rigshospitalet: Værnemidler opbevares på stuen. Herlev og Gentofte Hospital: Primært udenfor stuen Øvrige hospitaler: Værnemidler opbevares udenfor stuen. Værnemidler skal anvendes ved kontakt med patient, Side 50 af 72
inventar og udstyr samt ved rengøringsopgaver: Væskeafvisende engangsovertrækskittel med lange ærmer og manchetter Væsketæt engangsovertrækskittel med lange ærmer og manchetter anvendes ved meget våde pleje- og behandlingsprocedurer Medicinske engangshandsker Kirurgisk maske indenfor 1 meter fra patienten, hvis patienten smitter fra luftvejene (dråbesmitte). Brug af personlige værnemidler kan fraviges i de tilfælde, hvor der skal gives en kort besked uden, at man kommer i kontakt med patienten, udstyr eller inventar på sengestuen. Påtagning af personlige værnemidler Værnemidler tages på i følgende rækkefølge: Engangsovertrækskittel Evt. maske Evt. briller/visir Engangshandsker, trækkes ud over manchet på engangsovertrækskittel. Der skal skiftes handsker og udføres håndhygiejne, som vanligt i forbindelse med procedureskift. Aftagning af personlige værnemidler Værnemidler tages af på sengestuen, før sengestuen forlades. Anvendte værnemidler skal kasseres, når de tages af. Engangsovertrækskitlen foldes forsigtig sammen med indersiden udad og rulles sammen og kasseres. Værnemidler kasseres som almindelig dagrenovation. Værnemidler tages af i følgende rækkefølge: Engangshandsker Engangsovertrækskittel. (Engangshandsker og engangsovertrækskittel kan også tages i én arbejdsgang, Side 51 af 72
vær opmærksom på ikke at berøre arbejdsdragt og hals med handskerne). Håndhygiejne Evt. visir/maske. Håndhygiejne udføres herefter. Undgå at berøre forsiden af masken og engangsovertrækskitlen. Billedserie for på- og aftagning af værnemidler Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi PATIENTEN: Patienten skal informeres om forholdsregler under isolation, herunder: Hånd- og personlig hygiejne. Udleveres Patientpjecen STOP smitten Udleveres pjece om isolation udarbejdet af infektionsmedicinske afdelinger i Danmark udleveres og gennemgås (se Bilag 1). Blive på stuen* Besøgende Desuden informeres om forholdsregler efter udskrivelse. *Efter aftale med hygiejneorganisationen kan der afviges fra kravet om at blive på stuen, f.eks. ved genoptræning og ture udenfor afdelingen for at forebygge psykisk påvirkning af isolation. Hvis der findes en patientpjece for pågældende mikroorganisme udleveres og gennemgås denne med patienten og pårørende Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi Kun efter aftale med og vejledning fra personalet. Besøgende skal informeres om smittemåde, forebyggelse og instrueres i forholdsregler ved første besøg på Side 52 af 72
BESØGENDE: sengestuen. Besøgende der har mindre børn, som ikke kan forstå vejledning om adfærd på isolationsstuen, informeres om en øget smitterisiko for barnet. Besøgende skal blive på sengestuen, må ikke benytte fælles faciliteter, drikkevogn eller have fysisk kontakt med andre patienter herunder besøge andre patienter på hospitalet samme dag efter besøg på isolationsstue. Hvis de besøgende er inddraget i pleje- og behandlingsopgaver, skal de instrueres i at anvende personlige værnemidler, som ovenfor beskrevet. Besøgende skal foretage hånddesinfektion med håndsprit, inden stuen forlades. Hvis patienten er isoleret på grund af Clostridium difficile eller Norovirus udføres altid håndvask efterfulgt af hånddesinfektion. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi MEDINDLAGTE PÅRØRENDE TIL BØRN: Informeres i følgende hygiejneregler: At de er i isolation sammen med deres eget barn. At de kun må have fysisk kontakt med deres eget barn. Smitteveje og grundig håndhygiejne. Hånddesinfektion ved ankomst i afsnittet og hyppigt under opholdet. At de ikke må benytte fællesarealer f.eks. legestue, dagligstue, køkken mv. Når de forlader sengestuen skal deres eget tøj skiftes eller de skal iføre sig en ren engangsovertrækskittel, når de færdes i afdelingen. Side 53 af 72
Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi SPILD AF KROPSVÆSKER: Optørres med engangsmateriale. Stedet desinficeres herefter med sprit 70-85 % Hvis patienten er isoleret på grund af af Clostridium difficile eller Norovirus anvendes klor. For NOH gælder: der anvendes kun klor som desinfektionsmiddel Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi AFFALD/UDSKILLELSER: Al affald emballeres i plastpose på stuen, inden det bringes til skyllerum/affaldsdepot Kasseres som alm. dagrenovation. Udskillelser håndteres som vanligt Dråbesmitte: Ved respiratorbehandling bør man overveje brug af lukket sugesystem (Multiple-use closed suction catheter) for at minimere risiko for sprøjt og stænk. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi LINNED: Patienttøj og sengelinned skiftes dagligt Tøj lægges i vasketøjssæk, der skal hænge på stativ. Tøjsækken lukkes på stuen, inden den fjernes og anbringes i skyllerum/affaldsrummet. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi BESTIK OG SERVICE: Serveringsbakke, service og bestik anbringes direkte i opvaskemaskine/bakketårn/køkkenvogn/container. Der anvendes rene engangshandsker og efterfølgende udføres hånddesinfektion. Side 54 af 72
Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi MEDICINSK UDSTYR OG HJÆLPEMIDLER: Medicinsk udstyr og hjælpemidler skal om muligt være éngangs-/énpatients udstyr eller være patientbundet og blive på stuen, så længe patienten er isoleret. Alt medicinsk udstyr/hjælpemidler, der tages med ud fra sengestuen, skal rengøres og desinficeres inden det anvendes til andre patienter, se anvisninger på isolationsskiltet på døren. Lejet medicinsk udstyr og hjælpemidler: Håndteres som vanligt. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi DAGLIG- OG SLUTRENGØRING AF SENGESTUE OG TOILET/BADERUM: Dagligt: Se anvisning på isolationsskilt på dør. Slutrengøring: Se anvisning på isolationsskilt på dør. Rengøringspersonalet skal i forbindelse med rengøring anvende personlige værnemidler svarende til skiltning og i øvrigt følge samme retningslinjer vedrørende håndhygiejne som det øvrige sundhedspersonale. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget Dagkirurgi FORHOLDSREGLER VED OPHÆVELSE AF ISOLATION EFTER DOKUMENTERET ISOLATIONSKRÆVENDE MIKROORGANISME: Ophævelse af isolation noteres i journal. Patienten skal i bad eller sengebades og have rent tøj på. Oprydning på stuen skal foretages inden slutrengøring. Engangsmateriale kasseres Evt. rent linned lægges i vasketøjspose og sendes til vask. Udstyr der skal varmedesinficeres tages ud. Seng: Sengen sendes, hvis muligt til central sengerengøring og -opredning, alternativt: Dyne og puder emballeres i snavsetøjspose (på BFH: klar plastsæk) på stuen og sendes til vask. Side 55 af 72
Seng og madras desinficeres, og der lægges først rent sengetøj på, når der er slutrengjort på stuen. Der kan også bestilles en ny seng. Andet: Hjælpemidler og øvrigt låneudstyr skal desinficeres inden det sendes retur til udlånende afsnit. Pleje- og behandlingsartiklerne i skabene på stuen skal altid håndteres med rene hænder og skal derfor ikke kasseres, når stuen klargøres til en ny patient. Hvis der i en akut situation eller ved uheld forurenes utensilier, skal de med det samme kasseres eller, hvis det er flergangsartikler, skal disse desinficeres. Forhæng på stue og badeværelse tages ned og sendes til vask. Engangsforhæng kasseres. Gardiner tages ned og sendes til vask, hvis de er synligt forurenede. For BFH gælder: Glosair anbefales efter ophævelse af isolation efter Clostridium difficile og Vancomycin Resistente Enterokokker. For BOH gælder: Dyner og puder emballeres i snavsetøjspose, seng og madras desinficeres med klor, Manillamærke med Desinfektion placeres på sengen. For RH gælder: Gardiner tages altid ned og vaskes efter ophævelse af isolation med Clostridium difficile eller norovirus. For RHP gælder: Gardiner tages altid ned og vaskes efter ophævelse af isolation med Clostridium difficile eller norovirus. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget Følgende skal altid fremgå som tydelig information for tværgående personale, der kommer på tilsyn/undersøgelse hos isolationspatienten: Hvilke værnemidler skal anvendes? Side 56 af 72
dagkirurgi TVÆRGÅENDE PERSONALE PÅ TILSYN OG LIGNENDE: Hvilket desinfektionsmiddel skal anvendes? Værnemidler og desinfektionsmiddel skal være tilgængeligt for tværgående personale. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget Dagkirurgi UNDERSØGELSE OG BEHANDLING I ANDRE AFSNIT: Isolation må ikke udelukke nødvendig behandling/undersøgelse. Det er ikke et infektionshygiejnisk krav at patienten er sidst på dagsprogrammet. Forberedelse til undersøgelse, behandling eller operation: For at personalet på det behandlende, undersøgende eller opererende afsnit kan planlægge at tage imod en patient i isolation: Skal alle henvisninger være forsynet med oplysninger om patientens isolationsstatus. Skal sygeplejerske/sekretær fra stamafdelingen informere det modtagende afsnit om, at de skal modtage en patient i isolation. Skal behandlingsafsnittet efterleve de supplerende retningslinjer jf. denne vejledning. Skal seng være synlig ren med rent sengelinned indenfor de sidste 24 timer. Ved transport i kørestol skal denne være ren og håndtag desinficeres inden transport. Skal patienten være iført rent tøj fra samme dag. Skal evt. forbindinger være tætsluttende og så vidt muligt ikke vise tegn på gennemsivning. Skal patienten, så vidt muligt, have udført håndhygiejne, før sengestuen forlades. Skal patienten ikke opholde sig/vente i fællesarealer. Skal der efter endt undersøgelse/behandling/operation, foretages desinficerende rengøring før næste patient: Side 57 af 72
o Ved samtaler eller mindre undersøgelser kan desinficerende rengøring af alle kontaktpunkter inkl. medikoteknisk udstyr og it-udstyr udføres af sundhedspersonale. Ved større undersøgelser med risiko for sprøjt og stænk til lokale og inventar udføres desinficerende rengøring af rengøringspersonale. Rummet/pladsen markeres, således at denne ikke tages i brug før der har været udført desinficerende rengøring. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi INTERN TRANSPORT (i seng, i kørestol eller gående): Transporten tilrettelægges, så patienten kan køres/følges direkte til undersøgelses- eller behandlingsrum uden at vente/opholde sig i fællesarealer. Umiddelbart før transporten skal plejepersonalet/portør sørge for, at sengehest og sengegavl desinficeres med det desinfektionsmiddel der er afkrydset på isolationsskiltet på døren. Portøren skal ikke bære personlige værnemidler under transporten, men foretager hånddesinfektion før og efter transporten. Hvis patienten er isoleret på grund af Clostridium difficile eller Norovirus udføres altid håndvask efterfulgt af hånddesinfektion. Portøren er "ren" under transporten og kan åbne døre og lignende uden at forurene omgivelserne. Evt. papirjournal må ikke placeres i seng eller kørestol, men skal lægges i plastpose og hænges på transportmiddel. Side 58 af 72
Personale, der kan forventes at have direkte kontakt med patienten under transporten, skal anvende personlige værnemidler eller medbringe disse. Patienten skal bære kirurgisk maske under transporten, hvis der er infektion i luftvejene med den mikroorganisme, der har forårsaget isolation. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi OVERFLYTNING OG UDSKRIVELSE: Overflytning til anden afdeling eller andet hospital Ved overflytning til andet afsnit, klinik eller andet hospital skal det modtagende afsnit/klinik informeres om, at patienten er isoleret. Udskrivelse Ved udskrivelse af patienten noteres i patientjournalen hvis der er specielle forholdsregler ved ny kontakt med hospitaler. Hvis patienten skal modtage pleje og behandling fra sundhedspersonale i primær sundhedssektor, skal de informeres om patientens status for isolation og forholdsregler i primærsektor. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi EKSTERN TRANSPORT: Kørsel med taxa eller anden patientkørsel Kørselskontoret skal ikke informeres om isolation, men informeres, hvis patienten skal transporteres alene. Patienter kan benytte fællestransport under følgende forudsætninger: Patienten skal være iført synligt rent tøj. Patienten skal have udført håndhygiejne før sengestuen forlades. Evt. sår og indstikssteder skal være dækket af Side 59 af 72
tætsluttende, tør og ren forbinding. Patienten skal transporteres alene, hvis patienten smitter fra luftvejene eller har diarré. Kørsel med ambulance Ved bestilling af ambulancen informeres om, at der ved løft eller behandlingsopgaver skal anvendes personlige værnemidler (engangsovertrækskittel og engangshandsker samt evt. maske). Patienten skal være iført rent tøj. Patienten skal have udført håndhygiejne før sengestuen forlades. Evt. sår og indstikssteder skal være dækket af tætsluttende, tør og ren forbinding. Transporten tilrettelægges, så patienten kan køres/følges direkte til undersøgelses- eller behandlingsrum uden at vente/opholde sig i fællesarealer. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget Dagkirurgi PATIENTER I AMBULANT FORLØB, DAGAFSNIT OG LIGNENDE: Patienten må vente i ventearealer. Pleje- og behandlingsopgaver skal foregå på enestue. Alternativ på flersengsstue efter aftale med Hygiejneorganisationen. Ved pleje-, undersøgelses- og behandlingsopgaver, skal personalet anvende værnemidler. Ved samtale uden klinisk undersøgelse er brug af værnemidler ikke nødvendig. skal der efter endt undersøgelse/behandling/operation, foretages desinficerende rengøring før næste patient: o Ved samtaler eller mindre undersøgelser kan desinficerende rengøring af alle kontaktpunkter inkl. medikoteknisk udstyr og it-udstyr udføres af sundhedspersonale. o Ved større undersøgelser med risiko Side 60 af 72
for sprøjt og stænk til lokale og inventar udføres desinficerende rengøring af rengøringspersonale. Rummet/pladsen markeres, således at denne ikke tages i brug før der har været udført desinficerende rengøring. Ved tvivl kan vurdering foretages i samarbejde med Hygiejneorganisationen eller KMA. Methicillin resistente Staphylococcus aureus (MRSA): Hos indlagte patienter og patienter, der skal have foretaget dagkirurgi MORS: Ved istandgørelse af afdøde skal de supplerede infektionshygiejnisk forholdsregler i denne vejledning følges. Evt. forbindinger skal være tætsluttende og ikke vise tegn på gennemsivning. Linned og patienttøj skal være rent. Sengehest og sengegavl desinficeres med det desinfektionsmiddel der er afkrydset på isolationsskiltet på døren. Dyne og puder sendes til vask i snavsetøjssæk (på BFH: klar plastsæk), hvis de ikke følger mors. Morsrum og kapel: Personale anvender engangsovertrækskittel og handsker ved forflytning af patienten i morsrum og kapel uanset smittestatus. PERSONALE: Brug af personlige værnemidler og opfyldelse af ovenstående vejledning minimerer smitterisikoen fra patient til personale. Personale kan henvende sig til sin ledelse eller den lokale Hygiejneorganisation, hvis man er i tvivl om hvorvidt man har været eksponeret for smitte og hvordan man skal forholde sig. Side 61 af 72
Ansvar og organisering Hospitalsdirektioner er ansvarlige for at vejledningen distribueres. Center, afdelings- og klinikledelsen er ansvarlig for, at personalet er bekendt med denne regionale vejledning og at de fysiske rammer og nødvendige hjælpemidler er til stede for, at vejledningen kan følges. Den enkelte medarbejder er ansvarlig for at kende og følge vejledningen. Side 62 af 72
10.2. Bilag 2 Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter på sygeplejerskeuddannelsen, Professionshøjskolen Metropol I perioden: 31.10.2016-01.12.2016 Formål: At opnå en øget viden og forståelse for, sygeplejerskens virke til patienter med MRSA indlagt i isolation Problemformulering: Hvilke muligheder og begrænsninger har sygeplejersken for at yde en god sygepleje til patienter med MRSA indlagt i isolation? Dataindsamlingsmetode: (sæt x) Interview af enkelt personer: x Gruppeinterview: Spørgeskema: Observation: Andet: Deltagere: Hvilken gruppe? Hvor mange? Fagpersonale Sygeplejersker 2 Patienter i et bestemt afsnit eller med en bestemt Side 63 af 72
diagnose Andre Information til deltagerne Hvornår? Hvem informerer? Der gives mundtlig information d. 11.11.2016 De studerende Hvornår udleveres det? Hvem udleverer det? Der gives skriftlig information d. 11.11.2016 De studerende Med venlig hilsen Camilla Schiøtte Andersen Benedicte Als Kreiberg Uddannelsessted: Professionshøjskolen Metropol E-mail adresser: milla-sa-@hotmail.com eller dicteklein@gmail.com Telefonnumre: 26 14 22 12 eller 42 17 51 02 Side 64 af 72
Side 65 af 72
10.3. Bilag 3 - Information om deltagelse i opgaver og projekter i sygeplejerskeuddannelsen Dato: 31.10.2016 01.12.2016 Vi er studerende ved Sygeplejerskeuddannelsen i København, Professionshøjskolen Metropol. I forbindelse med vores studium er vi i gang med at udarbejde et Bachelorprojekt, der omhandler sygepleje til patienter indlagt i isolation, grundet Methicillin Resistent Staphylococcus Aureus (MRSA). Projektet skulle gerne til slut kunne bidrage til at kvalitetsudvikle sygeplejepraksis. Vi har til dette formål brug for at få kontakt med to sygeplejersker som vi vil interviewe: Et kvalitativt semistruktureret interview med en varighed af ca. 30 min. pr. sygeplejerske. Vi vil spørge om du vil deltage i projektet på følgende betingelser: Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med blive anvendt. Dine oplysninger vil blive behandlet fortroligt og anonymt. Oplysninger der indgår i projektet vil blive opbevaret forsvarligt indtil opgaven/projektet er afsluttet. Herefter slettes/makuleres alle oplysninger. Der er ingen risici forbundet ved deltagelse i projektet. Såfremt du har spørgsmål og eller problemer i forbindelse med din deltagelse, kan du kontakte: Benedicte Als Kreiberg på telefonnummer 42 17 51 02 el. mail dicteklein@gmail.com Side 66 af 72
Såfremt du vil deltage bedes du underskrive en samtykkeerklæring. Med venlig hilsen Camilla Schiøtte Andersen og Benedicte Als Kreiberg Side 67 af 72
10.4. Bilag 4- Samtykkeerklæring i forbindelse med projekter i sygeplejerskeuddannelsen Vedrørende projekt: Bachelorprojekt Udarbejdet af: Camilla Schiøtte Andersen og Benedicte Als Kreiberg Formål: At opnå en øget viden og forståelse for, sygeplejerskens virke til patienter med Methicillin-resistent Staphylococcus aureus indlagt i isolation Problemformulering: Hvilke muligheder og begrænsninger har sygeplejersken for at yde en god sygepleje til patienter med Methicillin-resistent Staphylococcus aureus indlagt i isolation? Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af de studerende, der udarbejder projektet. Jeg er blevet informeret om: 1. At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. 2. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. 3. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. 4. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. 5. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Side 68 af 72
10.5. Bilag 5 - Interviewguide Briefing Præsentation af interviewerne og projektets formål: Hvem er vi? Formålet med interviewet? Sygeplejerskestuderende modul 14, fra Professionshøjskolen Metropol At undersøge sygeplejerskers oplevelse af pleje til patienter med MRSA i isolation. Tidsramme Interviewet kommer til at vare ca. 30 min. Rammer for interviewet: Rollefordeling Min opgave er at stille spørgsmålene i interviewet, mens min medstuderendes opgave bliver at lydoptage samtalen. Anonymisering Materialet fra interviewet vil blive destrueret efter d. 04.01.2017 og du vil som informant blive anonymiseret, hvorved ingen af dine udsagn vil kunne spores tilbage til dig. Rettigheder Du kan til hver en tid trække dig fra undersøgelsen og ingen af de informationer, du har bidraget med vil blive anvendt. Præsentation af informanten Informanten præsenterer sig selv Hvor længe har I været færdiguddannet? Hvor længe har I arbejdet på den givne afdeling? Side 69 af 72
Forskningsspørgsmål (Tematisk dimension) Organisering af sygepleje til patienter med MRSA i isolation Interviewspørgssmål (Dynamisk dimension) 1. Hvilke forholdsregler gør i jer her på afdelingen i forhold til isolation af patienter med MRSA for bl.a. at forebygge smitte? 2. Hvilke ressourcer har afdelingen til rådighed til at varetage behandling og pleje af isolationspatienter med MRSA? (plads, nomering, materialer ect.) 3. Hvordan fordeler i patienter mellem jer på afdelingen? (Grupper/individuelt) 4. Hvilke tanker/ overvejelser gør du dig inden du går ind på en isolationsstue? Information til patienter og pårørende 1. Hvilke informationer oplever du er vigtige for patienten med MRSA i isolation og dennes pårørende at modtage? 2. Og hvordan formidles dette? (mundtlig/skriftligt) 3. Oplever du at isolationspatienter modtager en tilstrækkelig information omkring f.eks. deres isolationsårsag? Sygeplejerskens oplevelse 1. Hvordan er din oplevelse af at passe patienter med MRSA i isolation? a. Hvilke overvejelser gør du dig personligt og fagligt omkring relationen og kontakten til patienten? Side 70 af 72
2. Oplever du at værnemidlerne har en betydning for kvaliteten af den sygepleje du udøver? (relationen) 3. Hvilken betydning tror du det har for patienten at der anvendes værnemidler som overtrækskittel og maske? 4. Oplever du at, der er forskel i plejen hos en isoleret MRSA patient i forhold til en ikke isoleret patient? (uddyb) 5. Oplever du, at der er forskel i antallet af besøg fra sundhedspersonalet til hhv. en isolationspatient og en patient som ikke er isoleret? a. (Hvis ja) Hvilke årsager tror du ligger til grund for dette? Viden 1. Hvilke tanker gør du dig om udviklingen af resistente bakterier som MRSA? 2. Frygter du selv at blive smittet eller bære smitten videre til andre patienter eller din familie? 3. Hvilken indsats på afdelingen er der mod spredningen af resistente bakterier? 4. Er du bekendt med sundhedsstyrelsens nye vejledning for MRSA for 2016? (evt. forklar) 5. Hvad tænker du om at sundhedsstyrelsen har Side 71 af 72
lavet denne? 6. Har du oplevet dette problem før på denne eller andre afdelinger? 7. Hvad tror du der kan være årsag til at disse patienter udsættes for stigmatisering? 1. Hvad tror du generelt der kan gøres for at optimere patienter med MRSA oplevelse af isolation? Evt. opfølgende afsluttende spørgsmål: 2. Hvilke tiltag på denne afdeling tror du kunne være med til at forbedre sygeplejen til isolationspatienter? 3. Hvad kunne der gøres for at undgå stigmatisering? Her på afdelingen og generelt/nationalt? Side 72 af 72