Social ulighed i Sundhed: Empiri og årsager Faglig Dag Esbjerg 10. september 2008 Jacob Nielsen Arendt, Lektor Sundhedsøkonomi Syddansk Universitet
Kort oversigt Baggrund Ulighed i Sundhed i Danmark Forklaringsmodeller Evidens for årsager?
Lad os lige repetere Hvad drejer det sig om: Kort sagt De i højere social klasse lever længere og har bedre fysisk og psykisk helbred Gælder næsten ALLE mål for sundhed og for social gruppering Tale om en gradient, ej fattigdomsproblem Tendenser til stigende ulighed i mange lande
Relativ forskel i andel med med forringet selvvurderet helbred 1990-95 ifht. socialklasse 1. Gradienten Gradient Kilde: AMI - Social ulighed i sundhed. 2000
Stor forskel i gradienter Sommetider findes gab i stedet for gradient: Sjældent findes en omvendt gradient: Et par men: 12 10 8 6 4 2 0 9,8 Ude af erhverv 8,1 Ufaglært arbejder 6,4 Faglært arbejder Kilde: Søgård & Brønnum Spædbarnsdødelighed 1982-83 7,2 Funktionær Piger 45% 40% 29% I-II III-IV V-IV 6,4 Ledende funk. 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 7,6 Overordnet funk. Andel 15 årige, der drikker alkohol regelmæssigt, 2002 Forældres socialklasse
Hvordan ser det ud i Danmark? Fokus i 1990 erne: Middellevetidsudvalget. Delrapport 1: Stagnerende levetid Delrapport 2: Social ulighed i sundhed Hvad er der sket siden?
Restlevetid for 30 årige efter uddannelsestrin, år 2005 År 60 50 40 High Medium Low 52,7 51,5 49,3 49,5 47,1 44,4 Restlevetid for 30 årige falder med 1 hhv. 2 år pr. udd.trin. 5 års forskel for mænd 3 års forskel for kvinder 30 20 10 0 Mænd Kvinder Kilde: Lånt af J. Søgård, baseret på Brønnum- Hansen og Baadsgaard, 2008
60% 50% 40% 30% Andel af 30 + årige danskere med Langvarig sygdom Mænd Kvinder Fordelt efter High/Høj: KVU- Selvvurderet og Nogenlunde, Dårligt eller Meget dårligt Mellem: Gym/Faglært Dårligt helbred Lav: -10 år Efter uddannelse Uddannelse High Medium Low Mænd Kvinder Konsistente sociale gradienter i forekomst af langvarig sygdom Faktor 1,5 forskel (lav/høj) 60% 50% 40% 30% 20% 10% Endnu større forskelle i frekvens af selvvurderet dårligt helbred 20% 10% 0% 1994 2000 2005 1994 2000 2005 Faktor 1,4 til 1,6 1994 2000 2005 1994 2000 2005 Faktor 2,3 til 2,6 0% Markante gradienter efter uddannelse Stabile over tid Kilde: Lånt af J. Søgård, SUSY baseret undersøgelserne på SUSY undersøgelserne
År 50 40 30 20 10 0 Levetid med godt helbred for 30 årige efter uddannelsestrin 1994, 2000 og 2005 i Danmark Mænd High Medium Low Kvinder 1994 2000 2005 1994 2000 2005 Forskel mellem højt og lavt uddannedes restlevetid med godt helbred År 15 12 9 6 3 0 År 15 12 9 6 3 0 Mænd 9½ 10 1994 2000 2005 Kvinder 11½ 11½ 11 13 1994 2000 2005 Kilde: Lånt af J. Søgård Tendens til svag stigning i social ulighed i sundhed over tid
MEN : Et skridt tilbage (og måske to frem) Skal vi bekymre os om ulighed i sundhed og sundhedsydelser? Hvordan kan ulighederne påvirkes? Hvad er årsagerne bag ulighederne
Betyder det noget? Mange grunde til at ulighed ikke acceptabelt Jf. tidligere indlæg Et par elementer til debatten: Absolutte vrs. relative forskelle Udvikling i forskellige grupper over tid Om tab og gevinster
Døde første 12 mdr pr. 1000 levendefødte l 12 10 25 20 8 15 6 10 4 5 2 Absolut eller relativ forskel 10,3 7,2 Kilde: Helweg-Larsen et al, 1999. Lånt af J. Søgård Absolut forskel: 7 dødsfald pr. 1000 Relativ forskel: 343 % højere risiko Hvad er et højt og hvad er et lavt niveau? 0 0 1960 1970 1980 1990 2000 Ude af Ufaglært Faglært Funktionær Ledende erhverv arbejder arbejder funk. 7,7 5,7 Mors erhverv som indikator for social status Spædbarnsdødeligheden i Danmark er faldet fra 22 døde pr. 1000 fødsler i 4,9 1960 til 4½ i 2004. 3 Overordnet funk.
Udvikling over tid Kilde: Brønnum-Hansen og Baadsgaard, 2008 Ændring i restlevetid for 30 årige efter uddannelsestrin, 1994-2005 Stigning for ALLE grupper, men Ulighed øget fordi: Stigning størst for højtuddannede Skal det forhindres? Tjaa,... Mænd Kvinder
Om tab og gevinster Tilstand A er en Pareto forbedring ifht. tilstand B hvis: Nogle foretrækker A og ikke én stilles dårligere i B To spørgsmål man kan knytte til diskussion om ulighed er uønsket: Er forskelle opstået pga. underprioritering af lavtuddannedes forhold? Hvad koster det at forbedre dårligst stillede helbred?
og lidt mere om mulige gevinster Kortuddannede lever 2 4 år kortere end højtuddannede Betyder det, at sociale uligheder koster 2 4 år? Kan vi få disse år igen? Hvordan? Sammenligninger er deskriptive, men siger intet om forskelle kan genindvindes Vi skal kende årsager og bør se på interventioner
Forklaringsmodeller Mange faktorer, mange modeller eksempler: The Black Report (UK, 1980) Middellevetidsudvalget (DK, 2000) 3 hovedforklaringer: Social ulighed i risikofaktorer Sundhedsfremmende indsats i relation til livsstil og levekår Social selektion Risikokæden Materialistisk model Kulturel/adfærdsmodel Social ulighed i sygdom Social ulighed i mestring Indsatskæden Sygdomsforebygindsats bl.a. i sundhedsvæsenet Social ulighed i død Behandling i sundhedsvæsenet
Forklaringsmodel 1: Livsstil og adfærd Social gruppe adfærd helbred Bedrestillede: Tager viden og råd bedre til sig (?) Har flere incitamenter til at leve sundt (?) Bedre adgang til behandling (?)
Forklaringsmodel 2: Psykosociale model Social gruppe status stress/kontrol helbred Bavian studier (Sapolsky) Relativ status (Whitehall studier)
Forklaringsmodel 3: Tidlige forhold, ej kausal Livscyklus modeller Årsager grundlægges i barndom Chain of risk: Årsager ophobes gennem livet Ingen direkte årsagssammenhæng Barndom/familie påvirker helbred OG senere social status Tidspræferencer: Nogle bedre til at se frem i tiden får mere uddannelse OG helbred
Betydningen af forskellige faktorer til forklaring af social ulighed i sundhed Ser her på 3: Livsstil/adfærd Adgang til sundhedssektoren Arbejdsmiljø
Betydningen af Store gradienter i livsstil Kilde: SIF- Sundhed og sygelighed i Danmark 2005 - Men betyder det, at livsstil forklarer gradienten i sundhed?
Men forklarer ikke meget af samlet ulighed Dødelighed med og uden kontrol for adfærd : rygning, fysisk aktivitet, alkohol, overvægt Medium or long advanced Short advanced Vocational No further education Adfærd Forklarer omkring 15% af social forskel i dødelighed 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 Controlled for gender and age Controlled for gender, age and lifestyle Source: Juel K., Notat nr. 8 til Sundhedsministeriets Middellevetidsudvalg. DIKE maj 1999.
Social ulighed i brug af sundhedssektoren Særligt udsatte grupper måske underbehandlet Men betydning nok ikke stor for samlet ulighed Årlige kontakter med almen praktiserende læge Kilde: Arendt et al 2008.
Betydning af arbejdsmiljø Relativ forskel i andel med med forringet selvvurderet helbred 1990-95 ifht. socialklasse 1. Andel af ændring forklaret af arbejdsmiljø-faktorer Forklarer ca. 50%
Afdækning af årsager Set på statistiske associationer forklaret op til 50% af sociale uligheder MEN: Er sociale gruppe årsagen i sig selv til forskellene? Begrænset evidens. CASE studie: Arendt, J. N. (2008). In Sickness and in Health till Education do us Part: Education Effects on Hospitalization. Economics of Education Review 27 (2): 161 172
Måling af årsagssammenhænge Gylden standard: Randomiseret forsøg Kontrolgruppe Behandlings gruppe Ofte IKKE muligt i folkesundhedsvidenskab dyrt, uetisk, svært at kontrollere Alternativ: Kvasi eksperiment Eksternt forårsaget ændring T 1 T 2 Effekt af behandling: T2-T1
Kvasi eksperiment Uddannelsesreform i 1958 0,7 0,65 Andel piger med en uddannelse stiger efter reform. Mest på landet Share with an education 0,6 0,55 0,5 0,45 Female, urban 0,4 Female, rural 0,35 Before the reform After the reform 0,3 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 Year of birth
Effekten af uddannelse på risiko for Andel indlagt hospitalsindlæggelse - Uddannelse mindsker risiko for indlæggelse med 30-40%
Opsummering Sociale forskelle i sundhed i Danmark Højtuddannede 11 13 års længere levetid i godt helbred fra 30 års alder Men vær varsom med fortolkning Absolut vrs. relativ Hvorfor ændring i ulighed Hvad kan vindes og hvad koster det? Komplicerede processer bag Årsagssammenhænge? Tyder på det Politikanbefalinger?