MIKROSKOPETS BRUG I ALMEN PRAKSIS

MIKROSKOPETS BRUG I ALMEN PRAKSIS Mikroskopi i gynækologisk diagnostik Indikationer for wet smear. Ved enhver klage over udflåd Ved enhver cervix-cytologisk screening Ved mistanke om abnormt sekret i vagina Ved mistanke om abnormt sekret i cervikalkanalen Ved mistanke om cervicitis Fordele ved wet smear. Hurtig og nem undersøgelse Korrekt diagnose ved udflåd Korrekt behandling i forbindelse med konsultationen Undgå podninger fra vagina Undgå ventetid på svar fra podninger Begrænse/undgå uegnede cervix-cytologiske smear Større forståelse for det økologiske system Undgå behandling af fysiologiske variationer Den normale vaginalflora. Bakteriemængde Bakterieart Antal positive i procent 10 8-10 9 Lactobacillus 90-100% 10 7-10 8 Peptostreptokokker Prevotella 10 4-10 6 Corynebacterium Actinomyces 10 4-10 6 Staphylococcus epidermidis ( albus ) 70-90% 80% 10-90% 10 4-10 5 α-streptokokker 20% 10 4-10 5 Gruppe B streptokokker 10-35% 10 3-10 4 Staphylococcus aureus 10% > 10 5 og > 10 2 Gardnerella vaginalis 10-20% > 10 5 og > 10 2 Candidaarter Trichomonas vaginalis Mycoplasma hominis Ureoplasma ureolyticum 10 og 30% 1-10% 20-30% 50% 1

Hvordan udføres mikroskopi i gynækologisk diagnostik? Wet smear kan enten tages med vatpind dyppet i fysiologisk saltvand eller med engangspipette indeholdende få dråber fysiologisk saltvand, der via spuling opblander sekret og saltvand. Personligt anbefaler vi en vatpind dyppet i fysiologisk saltvand forud for sekretprøvetagningen. Herved opnår den enkelte undersøger en vis grad af ensartethed fra wet smear til wet smear. Sekretet placeres i hver sin ende af objektglasset. Materialet i den ene ende mikroskoperes direkte - materialet i den anden ende blandes med 1 dråbe kaliumhydroxid (10-30%) før mikroskoperingen. Samtidig med pådrypning af KOH foretages sniffeprøven. Er lugten stram, fiskeagtig siges prøven at være positiv, hvilket tyder på at der foreligger en bakteriel vaginose. Sniffeprøven er det samme som amintesten. Ved forekomsten af vaginose frigøres amin (fiskelugten), når KOH tilsættes. KOH opløser epitelceller og leukocytter i modsætning til svampesporer og svampehyfer, der lades intakte. Dette letter diagnosticeringen af svampeinfektioner. Det normale wet smear fra vagina. Ved ovennævnte teknik med brug af saltvandsvædet vatpind og i 400 x forstørrelse er forholdet mellem vaginal epitelceller og polymorfkærnede leukocytter cirka 5:1. Dette gælder dog ikke lige præ- og postmenstruelt. I disse perioder af cyklus øges antallet af leukocytter, således at forholdet ændres til cirka 5:3. Samtidig optræder enkelte erytrocytter. Ved vaginitis og cervicitis stiger antallet af leukocytter drastisk, og forholdet mellem epitelceller og leukocytter er 5:20 eller endnu mere skævt. Det normale wet smear fra cervix. Det normale cervix sekret er uhyre cellefattigt. Ved 400 gange forstørrelse ses 1-2 leukocytter per synsfelt og et lignende antal cylinderepitelceller, altså forholdet 1:1. Ved cervicitis stiger antallet af leukocytter drastisk, oftest over 15-20 leukocytter per synsfelt, samtidig med at antallet af cylinderepitelceller er uforandret. Der er sjældent tvivl om diagnosen cervicitis. Flour vaginalis. Diagnose og mulige årsager Vaginose Gardnerella, candida, mobiluncus og andre Vaginitis Candida, trichomonas, coli og andre Cervicitis Gonoré - klamydia - mycoplasma Findes kun i cervikalkanalen og i urethra Non infektiøse Fysiologisk Neoplasmer Atrofisk vaginitis Allergisk vaginitis Herpes Urinvejsinfektioner Normal vaginalflora i forhold til alder 2

Nyfødte piger < Op til 2 uger post partum ses flora som hos fertile kvinder på grund af østrogenpåvirkningen fra moderen. Glycogen spaltes og bakteriel glukosenedbrydning gør vaginalmiljøet surt. PH < 4,5 Præpuberteten < Prevotella arter < Staphylococcus epidermides < Candida < Gardnerella vaginalis < Gram negative stave - E.coli Graviditet < Ligner den fertile kvindes flora Menstruation < Lettere variationer på grund af ph-ændringer og tilstedeværelsen af blod Seksuel aktivitet < Øget antal af T Lactobaciller T Gardnerella vaginalis T Mycoplasma hominis T Ureoplasma Postmenstruelt < Antallet af lactobaciller aftager < I øvrigt som ved præpuberteten Faktorer, som kan ændre floraen < Antibiotikabehandling < Antikonception < Intensiv hygiejne < Tamponsyge Mikroorganismer, som ikke forekommer permanent i vagina, men som findes i store mængder i fæces og perinæum og som kan være transient flora. < Colilignende (E. coli, Klebsiella, Proteus m.fl.) < Enterokokker (fækale streptokokker) < Clostridium arter < Bacteroides fragilis Vaginalflora og regulationen. Østrogenproduktion er forudsætning for glucogendannelsen i vaginalvæggen Glucogen i slimhinden spaltes og bakteriel glukosenedbrydning gør vagina sur, ph < 4,5 Specifikt og uspecifikt immunforsvar? Lactobacillernes egenskaber < H 2 O 2 produktionen < Mælkesyreproduktionen < Inhibitorproduktionen < Adhærenceevnen til epitelcellerne Actinomyces i vaginalsekret. Hos kvinder uden fremmedlegemer er incidensen: 27% 3

Hos kvinder med spiral er incidensen: 44% Hos kvinder med vaginalt fremmedlegeme er incidensen: 100% Bakteriel vaginose (BV) Symptomgivende ændringer i det normale økologiske system, uden at værtsorganismens forsvarsmekanisme er sat i kraft Der er altså ikke tegn på en inflammation af slimhinden. Der er ikke et øget antal leukocytter Bakteriefloraen er domineret af: < Gardnerella vaginalis < Bakteroides arter < Mobiluncus < Mycoplasma hominis Bakteriel vaginose og graviditet. BV sent i graviditeten er associeret med øget risiko for: Fødselskomplikationer Lav fødselsvægt Præterm fødsel For tidlige veer For tidlig fostervandsafgang Post-partum infektioner BV og ab.pro. og spiral: Genitale infektioner i efterforløbet af abortus provocatus Genitale infektioner efter spiralanlæggelse Behandlingsindikation. Stillingtagen til behandling afhænger af, hvilket behandlingsmål man stiler efter Hos den ikke gravide kvinde med BV er det primære behandlingsmål at fjerne symptomerne Hos den gravide kvinde er målet tillige at reducere risikoen for fødselskomplikationer forårsaget af BV Hos kvinden, der står overfor at skulle have foretaget provokeret abort eller lagt spiral, er målet at reducere risikoen for postoperativ infektion Behandlinger med veldokumenteret effekt. Systemiske behandlinger: 1. Metronidazol a. 400 mg 2 gange daglig i 7 dage b. 2 g på én gang c. 2 g dag 1 og dag 3 (det er den dosis, vi vil anbefale) 2. Clindamycin (Dalacin) a. 300 mg x 2 daglig i 7 dage Lokale behandlinger: 3. Clindamycin (Dalacin) vag.creme 4

100 mg (en aplikatordosis) dybt i vagina én gang dagligt i 7 dage, OBS! Clindamycin har også antibiotisk effekt overfor lactobaciller, dette er en uønsket virkning. 4. Metronidazol vagitorier 500 mg En vagitorie 2 gange daglig i 5 dage Behandling. Fordele ved systemisk behandling: Nemmere at anvende Færre recidiver Fordele ved lokal behandling: Ingen systemiske effekter Ingen risiko for medicininteraktioner med alkoholtolerans Behandling før operativt indgreb. Nedsætter risikoen for postoperativ endometrit til en tredjedel Nedsætter risikoen for infektion efter provokeret abort til ca. en tredjedel (12,2% til 3,8%) Nedsætter risikoen for infektion efter spiralanlæggelse? Behandling af gravide patienter. Ved tidligere fødselskomplikationer Ved symptomer på BV Bemærk: Ingen øget risiko for fosteret hos gravide behandlet systemisk med metronidazol Systemisk clindamycin frarådes i første trimester Partnerbehandling. Der er generelt aldrig indikation for partnerbehandling ved BV Candidosis vaginalis Der findes mere end 100 species 80% er Candida albicans Ved mikroskopi ses < Sporer < Hyfer/Mycelium (pseudomycelium) Candida glabrata findes hos 10-15% < Intet pseudomycelium < Kun sporer < Vanskeligere at behandle effektivt med lokale svampemidler < Færre subjektive symptomer og objektive fund end ved Candida Albicans Candida krusei findes ekstremt sjældent < Resistent over for de gængse svampemidler Behandlingsindikation. 5

Som hovedregel gælder, at der er behandlingsindikation, når kvinden har symptomer (kløe, svie, brænden, udflåd og hævelse af genitalia externa) og der ved wet smear findes tegn på aktiv candidosis mange sporer og hyfer per synsfelt ved Candida albicans mange sporer per synsfelt ved Candida glabrata Behandlingsvalg. Den optimale behandling er en kombination af systemisk (fluconazol og itraconazol) og lokal behandling. En kombination giver hurtigere symptomlindring og færre recidiver end ved enkeltstofsbehandling. Ved recidiverende candidosis kan anbefales flere alternativer systemisk/lokal behandling 1 gang månedligt i 4-8 måneder skift fra fluconazol til itraconazol resistensbestemmelse på en klinisk mikrobiologisk afdeling dobbeltdosis systemisk behandling Behandling af gravide. Det anbefales fortsat kun at behandle med lokale midler, når der er behandlingsindikation. Partnerbehandling. Der er generelt ingen indikation for partnerbehandling ved candidosis. Det er som oftest kvindes egne saprofytære candida, der af forskellige årsager bliver aktive og symptomgivende. Leptothrix Hyppighed: 1-2%. Langt oftest saprofytært og tilfældigt fund Ses især hos piger med spiral (3-12%) Findes i 2 former < Leptothrix Buccalis. Findes både oralt og vaginalt < Actinomyces-form Bliver meget sjældent patogene Penicillinfølsomme, men der er kun yderst sjældent behandlingsindikation Desquamatøs inflammatorisk vaginitis Sjælden Diffus eksudativ vaginitis Epitelcelleafstødning Purulent sekretion Højt ph Wet smear viser: 6

< Fravær af lactobaciller < Øget forekomst af gram positive kokker < Stort antal leukocytter Behandling < Lokal clindamycin. Klinisk bedring hos 95%, men relaps hos 30% < Hos postmenopausale kvinder suppleres med østrogen Dyrkning af cervikalsekret. Ved fund af purulent wet smear fra cervikalkanalen skal der altid foretages podning Ved podning fra cervikalkanalen undersøges for: < Klamydia < Eventuelt gonokokker Ved fund af normalt wet smear fra cervikalkanalen isoleres meget sjældent patologiske mikroorganismer og det er unødvendigt med en podning Mycoplasma hominis spiller en ukendt rolle, hvorfor det ikke anbefales at dyrke for mycoplasma. Klamydia og cervicitis. 4-8% hos raske kvinder 50-75% af kvinder med klamydia har ingen symptomer Hos 20-50% af kvinder med salpingitis isoleres klamydia Klamydia giver altid et purulent wet smear Uregelmæssige blødninger, kontaktblødning, udflåd og fund af purulent wet smear er ofte udtryk for forekomst af klamydia Herpes genitalis Herpes simplex virus (HSV) er en hyppig seksuelt overført sygdom Efter primær infektionen < Sker virusreplikation på infektionsstedet med infektion af sensoriske nerveender < HSV transporteres til de sensoriske ganglier < Der etableres en latent virusinfektion Der forekommer asymptomatisk virusudskillelse Immunsystemet har en vigtig rolle < i begrænsningen af den primære infektion < i vedligeholdelsen af den latente fase 60-80% af genital herpes skyldes HSV-2. Øvrige HSV-1. Kun 25-35% af alle HSV-infektioner manifesterer sig klinisk Reaktivering og kliniske symptomer varierer med virustype og infektionssted HSV-1 antistoffer hindrer ikke HSV-2 infektion Uforklarlige anogenitale symptomer hos HSV-2-seropositive kvinder skyldes ofte recidiv af herpesinfektionen 7

Asymptomatisk virusudskillelse forekommer hos begge køn og er ansvarlig for hovedparten af genital HSV-infektion Den asymptomatiske virusudskillelse er størst i de første 3-12 måneder efter primær infektion Måske skal en HSV-inficeret person betragtes som en kronisk persisterende infektion Antivirale midler < Afkorter primær infektionen < Afkorter den recidiverende infektion < Minimerer antallet af recidiver ved kontinuerlig behandling < Nedsætter den asymptomatiske virusudskillelse < Helbreder ikke patienten Gruppe B-streptokokker og gravide Bør alle gravide podes for B-streptokokker i vaginalsekret? B-streptokokker er kendt årsag til aborter i 2. trimester og præterm fødsel Problemer. 15% af alle normale gravide er koloniseret med B-streptokokker 1% af disse, risikerer sen abort, præterm fødsel eller neonatal sepsis hos den nyfødte Mange gravide skifter fra negativ til positiv dyrkning og omvendt Screening vil medføre overbehandling Hvad anbefales? Kvinder, der tidligere har haft abort i 2. trimester eller tidligere har haft præterm fødsel anbefales undersøgt for dominerende forekomst af B-streptokokker i vaginale sekret (podning sendes til klinisk mikrobiologisk afdeling). Ved fund af B-streptokokker anbefales at behandle med V-penicillin i relevante trimester. Trichomonas vaginitis hos gravide Ildelugtende, gul-grønt udflåd Diagnosen stilles ved mikroskopi af wet smear Sjældent forekommende MÅSKE sammenhæng mellem infektion med trichomonas og < præterm fødsel < puerperal infektion < intrauterin væksthæmning Systemisk behandling med metronidazol har stor succesrate Lokal behandling er ikke effektiv Behandlingen, der anbefales, er < 2 g metronidazol T 97-100% succesrate efter 1 uge 8

T 93% succesrate efter 4 uger Lokal clotrimazol - Canesten - er ikke effektiv Behandling af partner Hvad med? < Metronidazol 2 g 1. og 3. dag Klimakterium og symptomer Symptomer/klager hos postmenopausale kvinder uden hormontilskud 13% recidiverende UVI 29% urininkontinens 15% genital kløe, svie og udflåd 33% nedsat eller manglende sexlyst 38% vaginal tørhed og dyspareuni Hormoner. Myter og virkelighed Facts. HT øger proliferationen af kirtelceller fra mammae in vivo. Kombineret østrogen-gestagenbehandling stimulerer mere end østrogen alene. Generelt er øget proliferation associeret med en øget risiko for neoplastisk transformation. HT giver en 10-30% øget risiko for udvikling af brystkræft, afhængigt af hormontyper og varighed af behandlingen. Risikoen for BK øges med varigheden af HT. Den relativt øgede risiko for udvikling af BK ved HT er først statistisk signifikant efter 4-5 års brug af HT. Fem år efter seponering af HT er risikoen for udvikling af BK den samme som hos aldrig behandlede. Der foreligger ikke valide data, som belyser sammenhængen mellem HT og recidivfrekvensens af BK. Typen af østrogen og gestagen samt administrationmåden er uden betydning for brystkræftrisikoen. Østrogen/gestagen øger risikoen for BK mere end østrogen alene. Anvendelse af P-piller giver ikke øget risiko for udvikling af BK. Densitenten af brystvævet: HT øger densiteten af brystvævet hos de fleste kvinder. Østrogen alene øger densiteten af brystvævet i let grad. Østrogen/gestagen øger densiteten mere end østrogen alene. 9

Udtalt øget densitet udvikles hos cirka 25% af kvinder, der får HT. Formentlig er der en lineær sammenhæng mellem dosis af HT og udviklingen af densiteten af mammae. Tibolon øger ikke densiteten. Udvalgte spørgsmål og svar. Det gode spørgsmål 1 Har kvinder i HT øget risiko for udvikling af BK? 2 Hvilken form for HT er at foretrække? 3 Kan kvinder, der er genetisk disponerede til BK sættes i HT? 4 Betyder administrationsmåden af HT noget? 5 Kan kvinder med tidligere BK sættes i HT? Og i givet fald med hvad? 6 Hvor ofte bør kvinder i HT kontrolleres? 7 Hvordan ser man i dag på HT og hjerte-karsygdom? Det gode svar Ja. Risikoen først statistisk signifikant efter 4-5 års behandling. Østrogen alene giver mindre risiko for BK end østrogen-gestagen, men øget risiko for endometriecancer. Det største problem vil dog være blødningsproblemer. Lokalt gestagen (hormonspiral) påvirker formentlig brystvævet i mindre grad end systemisk gestagenbehandling. Kvinder, som er hysterektomerede, kan nøjes med østrogen alene. Det berør på individuel vurdering. I princippet nej. Det er efter kvindens ønske. Dog bør lokal gestagenbehandling (plaster/spiral) foretrækkes frem for systemisk. Og hvis det alene drejer sig om urogenitale gener, bør lokal østrogenbehandling foretrækkes. Generel brug af HT kan almindeligvis ikke anbefales til kvinder, der tidligere har haft BK. Ved svære klimakterielle gener kan HT overvejes efter grundig information om mulig risiko for recidiv. Første gang efter tre måneder. Herefter en gang om året samt ved problemer med henblik på vurdering af fordele og ulemper ved fortsat HT. Gynækologisk undersøgelse kun på indikation. Kvinder uden kendte risikofaktorer for hjerte-karsygdom har formentlig ikke øget risiko for at udvikle tromboemboli ved HT. Kvinder med manifest hjerte/karsygdom må betragtes som værende i risikogruppe. HT er kontraindiceret til kvinder, som tidligere har haft AMI eller cerebrovaskulær tromboemboli. HT anbefales ikke som hverken primær eller sekundær forebyggelse af kardiovaskulær eller cerebrovaskulær sygdom. 10

8 Kan HT tilbydes som osteoporoseprofylakse? 9 Bør man foretrække raloxifen frem for HT til osteoproseprofylakse? 10 Skal der tages specielle hensyn vedrørende HT hos kvinder, der lider af for eksempel diabetes, hypertension eller hjertekarsygdom? HT forebygger fraktur i lårben, ryg og håndled. HT kan benyttes ved samtidig klimakterielle symptomer. HT kan ikke anbefales som primær forebyggelse af osteoporose, men kan overvejes som sekundær profylakse hos særligt disponerede kvinder. Der er ingen holdepunkter for, at det ene er bedre end det andet. Hvis kvinder er disponeret for brystkræft, bør førstevalg være et SERM produkt. Disse kvinder tilhører en øget risikogruppe, hvorfor fordele og ulemper ved HT bør vægtes anderledes end hos raske kvinder. Individuel rådgivning og behandlingsplan. Den nuværende viden danner basis for individuel vurdering og rådgivning, så kvinden bliver i stand til at træffe beslutning om hormonbehandling eller ej. Til praktisk brug inddeles kvinderne i to risikogrupper. Der gives forslag til den individuelle rådgivning og behandlingsplan. 11

Lavrisikogruppen: Kvinder uden: Kendt hjerte-karsygdom Diabetes Hypertension Tidligere bryst/ovariecancer Tidligere tromboemboliske hændelser Øget-risikogruppen: Kvinder med en eller flere af disse sygdomme: Tidligere AMI/cerebrovaskulær tromboemboli Diabetes Hypertension Tidligere bryst/ovariecancer De undersøgelser, som har til formål at belyse sammenhængen mellem BK-patienters anvendelse af HT og deres risiko for recidiv/ny BK/død er utilstrækkelige. Det vides således ikke, om HT til BK-patienter er forbundet med øget risiko. Generel brug af HT kan derfor almindeligvis ikke anbefales til kvinder, der har haft brystkræft. Ved svære klimakterielle gener vil nogle kvinder alligevel ønske HT. Fordele og risici må nøje overvejes. Hvis kvinden foreholdt ovenfor nævnte forbehold ønsker HT, anbefales den lavest nødvendige dosis. Lokalapplikation (vagitorier) giver så ringe systemisk effekt, at det ikke skønnes at øge risikoen for BK. Særlige forhold, der skal tages med i betragtning ved den individuelle rådgivning: Hos kvinder med familiær disposition til brystkræft er der såvel faglige/genetiske som psykologiske aspekter, der skal vurderes i forbindelse med rådgivningen. Individuel vurdering. HT handler primært om livskvalitet. Det er kvindens valg, om hun ønsker HT på baggrund af informationen. HT er en individuel terapi i forhold til dosis, hormontype, administrationsform og varigheden. Den givne information/dialog skal omhandle: Dispositioner i familien. Tidligere sygdomme specielt i relation til eventuel HT. Graden af subjektive gener. Virkningen af den givne HT. Risici og bivirkninger ved den givne HT. Plan for behandlingskontrol. Den givne HT planlægges at strække sig over få år (mindre end 4-5 år) med årlig individuel vurdering. Behandlingskontrol. 12

Allerede ved første ordination af HT aftales plan med kvinden. Ved de aftalte kontroller tages stilling til: Fortsættelse af HT. Nedtrapning til lavere dosis (lavest mulige dosis er ønskelig). Eventuel ændring af regime eller administrationsform. Aftrapning. Seponering. Overgang til lokal vaginal terapi. Undersøgelse med henblik på de angivne risikofaktorer. Palpation af mammae og GU på indikation. Stillingtagen til eventuel mammografi. I regioner med mammografiscreening omtales risikoen for intervalcancer. Ved kontrollerne: Aftales ny plan. Orienteres om eventuelle nye aspekter i forhold til HT. August 2005 13