Klamp i det kommunallægelige samarbejde. Læs side 104

SEPTEMBER 2009 33. årgang Medlemsblad for Dansk Selskab for Almen Medicin debat, uddannelse, forskning og kvalitetsudvikling 197 Klamp i det kommunallægelige samarbejde Læs side 104 Side 106 Side 110 Side 112 Side 116 Nordisk Kongres i maj bragte os tilbage til grundstenene i almen praksis. Om vagtlægesagen og nuværende og kommende undersøgelser om patienters kontakt til almen praksis. Lægedagenes temaer er i år psykiatri og praksisorganisation. Uddannelseslæger i fase 3 er der iboende konflikter, der skaber unødige skismaer i uddannelsesopholdet?

Kolde fødder når temperaturen stiger? www.thechristians.dk Kolde ekstremiteter, træthed og erektil dysfunktion er almindelige og kendte bivirkninger ved behandling med ß-blokkere Stadig generelt tilskud Hypoloc (nebivolol) ß-blokker med få bivirkninger* Til behandling af hypertension og kronisk hjerteinsufficiens Produktinformation: Hypoloc tabletter, (Nebivolol 5 mg) Præparatbeskrivelse: De med (*) markerede afsnit er omskrevne og/eller forkortede i forhold til Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra Berlin-Chemie, Menarini Group, Sdr. Jernbanevej 4C, 3400 Hillerød. Tlf.: 4821 7110. Fax: 4821 7120. Terapeutiske indikationer: Behandling af essentiel hypertension. Behandling af stabil mild eller moderat kronisk hjerteinsufficiens som supplement til standardbehandling af ældre patienter 70 år. (*) Dosering og indgivelsesmåde: Hypertension: Voksne: 1 tablet (5 mg) daglig, gerne på samme tidspunkt af dagen. Tabletten må gerne indtages ved et måltid. Den blodtrykssænkende effekt viser sig efter 1-2 ugers behandling. Undertiden opnås den optimale effekt først efter 4 ugers behandling. Kombination med andre antihypertensionsmidler: Beta-blokkere kan bruges alene eller sammen med andre antihypertensionsmidler. Indtil nu er en additiv hypertensionseffekt kun observeret med Hypoloc 5 mg i kombination med hydrochlorthiazid 12,5-25 mg. Patienter med nedsat nyrefunktion: Hos patienter med nyreinsufficiens er den anbefalede startdosis 2,5 mg daglig. Om nødvendigt kan dosis øges til 5 mg. Ældre: Hos patienter over 65 år er den anbefalede startdosis 2,5 mg daglig. Om nødvendigt kan den daglige dosis øges til 5 mg. Patienter over 75 år bør monitoreres meget nøje. Børn: Anvendelse til behandling af børn og unge kan ikke anbefales. Kronisk hjerteinsufficiens: Voksne: Behandlingen af stabil kronisk hjerteinsufficiens skal indledes med gradvis optitrering af dosis, indtil der opnås en optimal individuel vedligeholdelsesdosis. Patienterne skal have haft stabil kronisk hjerteinsufficiens uden akut hjerteinsufficiens i de sidste seks uger. Patienter med nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig i tilfælde af mild til moderat nyreinsufficiens, da optitrering til maksimal tolereret dosis foretages individuelt. Hypoloc bør ikke anvendes til patienter med svær nyreinsufficiens. Ældre: Dosisjustering er ikke nødvendig, da optitrering til maksimal tolereret dosis foretages individuelt. Børn: Hypoloc bør ikke anvendes til børn og unge. (*) Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Leverinsufficiens eller nedsat leverfunktion. Akut hjerteinsufficiens, kardiogent chok eller episoder med hjerteinsufficiens med dekompensation, som krævede i.v.-behandling med inotropika. Endvidere er Hypoloc ligesom andre betablokkere kontraindiceret ved: Syg sinussyndrom inkl. sinoatrialt blok. AV-blok af 2. eller 3. grad (uden pacemaker). Anamnese med bronkospasmer og bronchial asthma. Ubehandlet fæokromocytom. Metabolisk acidose. Bradykardi. Hypotension. Alvorlige perifere kredsløbsforstyrrelser. (*) Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedrørende brugen: Patienter med ubehandlet kongestiv hjerteinsufficiens bør kun behandles med beta-adrenerge antagonister, hvis deres tilstand er stabiliseret. Hos patienter med iskæmisk hjertesygdom skal behandling med en beta-adrenerg antagonist gradvist seponeres over 1-2 uger. Ved kirurgisk indgreb skal seponering ske mindst 24 timer før. Beta-adrenerge antagonister kan inducere bradykardi: Hvis pulsen i hvile falder til mindre end 50-55 slag pr. minut og/eller patienten udvikler symptomer på bradykardi, bør dosis reduceres. Beta-adrenerge antagonister skal anvendes med forsigtighed hos patienter med perifere kredsløbsforstyrrelser, ved hjerteblok af 1. grad og Prinzmetals angina, da sygdommene kan forværres. Ligeledes kan kronisk obstruktiv pulmonal insufficiens forværres. Hypoglykæmi hos diabetikere og takykardi ved hyperthyreose kan maskeres. (*) Interaktion med andre lægemidler og andre former for interaktion: Klasse I-antiarytmika (flecainid, lidocain, propafenon) kan forstærke den atrioventrikulære overledningstid og øge den inotrope virkning. Calciumantagonister af verapamil-/diltiazem-typen: Negativ påvirkning af kontraktilitet og atrioventrikulær overledning. i.v.-administration af verapamil til patienter i beta-blokkerbehandling kan medføre voldsom hypotension og atrioventrikulært blok. Clonidin, moxonidin, methyldopa: Centralt virkende antihypertensiva kan øge hjerteinsufficiens via et fald i den centrale sympatikustonus (reduktion af hjertefrekvens og hjertets minutvolumen, vasodilatation). Brat seponering, især hvis det foretages før afbrydelse af behandling med beta-blokker, kan øge risikoen for rebound hypertension. Nebivolols metabolisme involverer isoenzym CYP2D6. Administration sammen med stoffer, der hæmmer CYP2D6, især paroxetin og fluoxetin, er forbundet med en øget risiko for voldsom bradykardi og uønskede hændelser. (*) Graviditet og amning: Bør ikke anvendes. (*) Trafikfarlighed: Under bilkørsel eller betjening af maskiner skal patienten tage hensyn til, at svimmelhed og træthed undertiden kan opstå. (*) Bivirkninger: Hypertension: Almindelige ( 1/100 og < 1/10), som i de fleste tilfælde er af mild til moderat intensitet er hovedpine, svimmelhed, paræstesier, dyspnø, forstoppelse, kvalme og diarré. Generelle symptomer og forstyrrelser ved applikationsstedet er træthed og ødem. Kronisk hjerteinsufficiens: Der foreligger data om bivirkninger hos patienter med kronisk hjerteinsufficiens fra et placebokontrolleret forsøg. (*) Overdosering: Symptomer på overdosering er bradykardi, hypotension, bronchospasmer og akut hjerteinsufficiens. Pakninger og priser: (september 2009) Tablet 5 mg 30 stk., Vnr 02 0058, kr. 149,20. Tablet 5 mg 100 stk., Vnr 02 3454, kr. 454,10 (ekskl. recepturgebyr). For dagsaktuelle priser se www.medicinpriser.dk Udlevering: B. Tilskudsstatus: Berettiget til generelt tilskud. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Menarini International Operations Luxembourg, S.A.; 1, Avenue de la Gare, L-1611 Luxembourg. * Referencer: Zuber M et al: Heart Drug 2004, 4: 103-108 Moen MD et al: Drugs 2006; (10): 1389-1409 Brixius K. et al: Clin and Exp Pharmacol 2007, 34: 327-331 Boydak B et al: Clin Drug Invest 2005, 25 (6): 409-416. For reference 3 og 4 gælder følgende: 3 dobbelblindet, randomiseret, parallel-gruppe kryds-over studie, 48 hypertonikere randomiseret til en af to behandlingsgrupper. Gruppe A startede på nebivolol, gruppe B startede på metoprolol: Design: 2 uger placebo, efterfulgt af 12 uger nebivolol 5 mg/dag (gruppe A), efterfulgt af 2 uger placebo, efterfulgt af 12 uger 95 mg metoprololsuccinat/dag 4 dobbeltblindet, randomiseret, parallel-gruppe studie, 131 hypertonikere randomiseret til en af to behandlingsgrupper: Design: 4 uger placebo, 12 uger 5 mg nebivolol/dag (A), 12 uger atenolol 50 mg/dag (B) eller 12 uger 50 mg atenolol + 12,5 mg klorthalidon/dag (C)

FYAM-redaktør Kontingent 2009 Ordinære medlemmer kr. 2.300,- FYAM-medlemmer kr. 1.150,- Pensionister kr. 550,- SAMS (studerende) kr. 100,- Redaktionssekretær Chefredaktør Indholdsfortegnelse Udgivet af Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning Practicus udgives som medlemsblad til medlemmer af DSAM Øster Farimagsgade 5 Postboks 2099 1014 København K Tlf. 3532 6590 Fax 3532 6591 Redaktion Ansvarshavende chefredaktør (DSAM): Claus Rendtorff / CR cr@dadlnet.dk Redaktør (FYAM): Karen Kjær Larsen / KKL kkl@alm.au.dk Redaktionssekretær: Tina M. Pedersen tmp@dsam.dk Artikeldatabase og debatforum www.epracticus.dk Manuskripter fremsendes til practicus@dsam.dk Citat Tilladt med kildeangivelse Næste nummer Nr. 198 Frist for manus 12. oktober 2009 Planlagt udgivelsesuge 48 Annoncer Lægeforeningens Forlag Tina Sperling Tlf. 3544 8309 ts@dadl.dk Årsabonnement kr. 450,- inkl. moms Lay-out/tryk Johnsen Offset A/S Bakkehegnet 1-3 8500 Grenaa Forsidefoto: Arkivfoto Leder Klamp... 104 Claus Rendtorff Artikel Tilbage til stolen... 106 Claus Rendtorff Der er ikke noget som fakta, der kan ødelægge en god diskussion!... 110 Grete Moth, Peter Vedsted, Frede Olesen og Bo Christensen Lægedage 2009... 112 Jytte Rothmann Johansen og Kirsten Talbro Laraignou Nye ph.d. er Palliation i primærsektoren... 114 Mette Asbjørn Neergaard FYAM Balance ligeværdig kollega eller uddannelsessøgende... 116 Grete Brorholt og Martin Munk Yngre almenmedicinere indtager Kommunehospitalet... 122 Urfan Ahmed og Jeppe Rosenstand Ude i regionerne Praksisudvikling i Region Sjælland 2009... 124 Heidi Bøgelund og Niels Ulrich Holm Debat Benzodiazepinfri praksis større ulighed i sundhed?... 126 Jørgen Steen Andersen og Jesper Lundh Opslag PLU-fonden... 105 FYAM Årsmøde 2009... 109 DSAM Årsmøde 2009... 109 Mødekalender... 110 Artikelkonkurrence... 115 Honorering af dataindsamling oktober 2009... 127 Regionsrepræsentanter, bestyrelse, sekretariat... 131 Boganmeldelser Skjulte lidelser om whiplach, kroniske smerter, fibromyalgi m.m.... 129 Jens Rasmussen Motivationssamtalen i sundhedssektoren... 130 Karen Kjær Larsen Oplag: 3.750 ISSN 0109-2235 Lederen er udtryk for skribentens egen holdning. 103

Leder KLAMP Af CR Klamp er dårligt håndværk, og et fænomen, der kan være forårsaget af en eller flere faktorer. Hyppigt skyldes det manglende vilje til at benytte den nødvendige sum penge eller materialer på det aktuelle projekt, men det kan også skyldes dovenskab og/ eller faglig uduelighed. I forbindelse med kommunalreformen i 2007 fik kommunerne en central rolle, idet de fik overladt opgaven at stå for forebyggelse og rehabilitering af kronisk syge patienter. I skrivende stund, knapt tre år efter, er der fortsat ikke skabt nogen væsentlig professionalisme og sammenhæng på dette område. Kommunerne fremtræder, som om de har lurepasset lige siden reformen. Well der er skabt et sundhedscenter her og der, og der er også kommuner, specielt de større, der har en nedskreven sundhedspolitik. Men kommer det til konkrete modeller og institutioner, der skal kunne bære arbejdsopgaverne, må udviklingen indtil videre betragtes som pauver. Trianglen mellem kommuner, almen praksis og sygehuse, der skal varetage forebyggelses- og rehabiliteringstilbuddene, er kun sparsomt udbygget. Der er da skabt velfungerende sundhedscentre, som har patientrettede sundhedstilbud i form af undervisning og træning af kronisk syge. Men ser man overordnet på sundhedscentrene, har de enten intet eller kun meget lidt samarbejde med almen praksis. Det er et problem, at sundhedscentrene fra begyndelsen blev defineret som udviklingsprojekter. I stedet for at implementere den viden, der foreligger om rehabilitering og forebyggelse, blandt andet nedfældet i Sundhedsstyrelsens publikation Kronisk Sygdom, der bygger på erfaringer fra Kaiser Permanente i USA, har man i kommunerne valgt de forhåndenværende søms princip. De tilbud, der er blevet skabt, har i høj grad været knopskydninger på de institutioner, som kommunerne havde i forvejen. Med god grund kommunerne har ikke haft økonomiske eller faglige midler til at kunne løfte opgaven. Hjemmesygeplejen er et væsentligt område, når det gælder tertiær forebyggelse og rehabilitering. Men den uddannelsesmæssige opgradering der er nødvendig for, at hjemmesygeplejen kan varetage mere specialiserede arbejdsopgaver, er ikke blevet foretaget. Et andet væsentligt problem er, at der kun i få kommuner er en anvendelig kommunikationsplatform mellem egen læge, hjemmesygepleje og sygehus. Megen kommunikation foregår fortsat på delvis ulæselige faxpapirer eller pr. telefon. Så almen praksis står overfor at skulle varetage forebyggelses- og rehabiliteringsarbejde, uden at man har klare beskrivelser af, hvilket arbejde der skal udføres, hvilke resultater der skal opnås, eller hvorledes disse skal evalueres. Det er en særdeles uheldig situation, for den opgaveglidning af kronikerarbejdet, der er planlagt, kan ikke udføres, så længe samarbejdet mellem sygehus, kommune og almen praksis ikke er på plads. Det er her det kommunale klageråb opstår: Vi kan ikke komme videre, så længe almen praksis ikke vil indgå bindende aftaler med os. Modspørgsmålet falder prompte: bindende aftaler om hvad? Det er så godt som umuligt fra almen praksis at estimere arbejdsmængde, personale- og tidsforbrug, samt økonomi, så længe der ikke er en overordnet formuleret beskrivelse af området. Hovedproblemet er, at der ikke fra Sundhedsstyrelsen eller Sundhedsministeriet er opstillet krav og rammer for, hvorledes arbejdet med de store folkesygdomme skal udføres. Et forhold der næppe skyldes uvidenhed om forholdene i kommunerne. Nej, man har udtrykt, at man ville appellere til det frie initiativ og kommunernes selv bestemmelse ved at udlægge entreprisen til kommunerne selv. Men her kan man ikke beskylde regeringen for at være styret af ideologi. Nej, det er rendyrket pragmatisme i stedet. For enhver kan jo sige sig selv, 104

PLU (Praktiserende Lægers Uddannelsesog Udviklingsfond) Fra Praktiserende Lægers Uddan nelsesog Udviklingsfond vil et beløb være til uddeling i november 2009. at man ikke kan overlade en stor entreprise indenfor sundhedssektoren til kommunerne (der generelt ikke har erfaringer med sygdomsbehandling), uden at der vil komme et økonomisk modkrav. Tværtimod har man fra regeringen udtrykt, at overdragelsen af entreprisen skal være udgiftsneutral. Så ved at flytte det økonomiske ansvar til kommunerne og samtidig binde dem i en stram økonomistyring, har man undgået at skabe uro omkring regeringens økonomiske politik. Bivirkningen er blot, at produktet bliver der efter. Der vil ikke komme noget seriøst samarbejde omkring disse forhold de næste år, hvis ikke sundhedsmyndighederne definerer krav til indholdet og formen af behandlingen af kronikergrupperne og tilfører den økonomi, der er nødvendig til at udvikle samarbejdet og aftale grundlaget, skabe en fælles IT-kommunikationsplatform og uddanne de ansatte i kommunernes forvaltninger og hjemmesygeplejen til at klare de større krav, der stilles. Et andet problem er, at kommunerne ikke er forpligtede til at overholde fælles standarder, når det gælder visitationsprincipper, henvisningsprocedurer og behandlingstilbud. Det vil sige, at praktiserende læger, alt efter patienternes bopælskommuner, kan risikere at skulle forholde sig til tre, i sjældne tilfælde måske flere forskellige tilbud inden for samme sygdom. Dette er helt uacceptabelt, da det skaber forvirring og vil kunne medføre utilfredshed hos patienter med f.eks. KOL, der i tilfælde af at egen kommune har et dårligt eller intet rehabiliteringstilbud, vil kende patienter i nabokommunen, der får et kvalitetsmæssigt godt tilbud. De praktiserende læger vil derfor ikke foreløbig opleve samarbejdet som et seriøst og professionelt modspil. Kort og godt vil det fortsat kunne betegnes som klamp. Det er fondens formål at virke til fremme af alment praktise rende lægers funktion i sundhedstjenesten til gavn for fol kesundheden, herunder primært ved at yde støtte til videnskabelige og forsknings mæssige opgaver i almen praksis, projekter indenfor uddannelse og efteruddannelse, praksisudviklingsprojekter, sundheds pædagogiske og tilsvarende foranstaltninger. Støtten kan gives til praktiserende læger, yngre læger under uddannelse i almen medicin, samt læger og andre med tæt tilknytning til almen praksis, herunder de almenmedicinske forskningsmiljøer i nævnte prioriterede rækkefølge. Græsrødder prioriteres relativt højt. Der kan primært ydes støtte til egen løn, vikarløn og/eller kontor hold i mindre omfang. Støtten kan gives såvel i forberedelsesfasen som under gennemførelse og i skrivefasen. Oversættelse af manu skripter, deltagelse i videnskabe lige møder, forskningsmetodologiske kurser og kongresser, hvor man fremlægger originalarbejde støttes i begrænset omfang. Der kan ikke søges om støtte til indkøb af apparatur eller edb. Ansøgningsskema kræves og udfyldes via DSAM s hjemmeside www.dsam.dk > Forskning Ansøgninger udfyldes on-line og info-side (underskriftsside) samt eventuelle underbilag fremsendes til: PLU s sekretariat Stockholmsgade 55, st., 2100 København Ø Ansøgningsfrist for uddeling november 2009: Onsdag den 18. november 2009. Nærmere oplysninger kan indhentes hos PLU s sekretariat på tlf. 3526 6785. Practicus 105

Claus Rendtorff Igen forundres jeg over, at vores hovedbetydning som helbredere i virkeligheden ligger på et andet sted end de fleste af os går og er klar over i hverdagen. Tilbage til stolen Om at vende tilbage fra ferien og opdage, at alt er som det plejer at være og så alligevel ikke Og lidt tanker efter Nordisk Kongres. Tekst CR Ferien er dejlig, men det er interessant, at lige så vemodigt det er at pakke sammen og vende hjem ved afslutningen af ferien, lige så forventningsfuld er jeg, når jeg nærmer mig første arbejdsdag efter ferien. Jeg glæder mig til at vende tilbage til arbejdet, til patienterne og til at høre, hvordan personalets og uddannelseslægernes ferie er gået. Og så vender man tilbage til stolen. Jeg tænkte ikke så meget på den, før jeg hørte Salinskys indlæg på Nordisk Kongres i Reykjavik. Hans stol havde hørt på ham i 33 år, min stol har kun hørt på mig i 15 år. Den samme gamle leddeløse stol fra Vesterbro Kontorforsyning. Det er fra konsultationsstolen, at vores virke går i en stor del af vores aktive liv og hvad har den ikke hørt på gennem tiderne. Salinsky gør opmærksom på, at det ikke blot er vores patienter, der påvirkes af os gennem vores virke som læger. Vi forandres ved vores virke med patienterne. Min sygeplejerske fortalte mig efter nogle dage det sædvanlige, at patienterne var glade for, at vi var tilbage. Det plejer hun at sige. Men så bed jeg mærke i sætningen, som hun kom med bagefter: De gamle patienter siger, at det er så trygt, når vi er her. Det fik mig til at tænke over den rolle, som vi har overfor patienterne, som en støtte, når tingene er svære. Men det, at vi bare er der og kan kontaktes pr. telefon, betyder noget for vores svage patienters tryghed. Igen forundres jeg over, at vores hovedbetydning som helbredere i virkeligheden ligger på et andet sted, end de fleste af os går og er klar over i hverdagen. Det er ikke vores evner til at udskrive medicin, diagnosticere eller viderevisitere, der er vores fremmeste helbredende redskab. Nej, det er os selv, vores evne til at give tryghed, trøste, lytte, rumme og i det hele taget at være der for vores patienter, der er vores væsentligste redskab. Og den soliditet den omsorg, som vi udstråler, når altså så langt som ud til vores svage patienter i deres boliger. 106

Artikel 197 september 09 Alt var som det plejede at være, da jeg vente hjem fra ferien, men det der var sket var, at jeg havde fået noget at tænke over. Jeg havde på Nordisk kongres i København hørt Linn Getz foredrag om 4 m-stu diet: Molecules, Mind, Morrison and Medicine¹. Der drejede sig blandt andet om individers evne til at vokse og trives i et stimulerende og trygt miljø. Et foredrag, der mindede mig om begrebet Lægen som medicin. At størstedelen af vores helende potentiale som læger er os selv og vores personlighed. Et andet tema er, at patienterne da skal henvises, når der er behov for det, men hvis de overhovedet kan udredes og behandles i almen praksis, er de bedst tjent med det. De profiterer af, at deres sag bliver varetaget af den læge, som de har tillid til og som de kender i forvejen. Barbara Starfield en anden key note speaker var ude i samme ærinde: de bedste sundhedssystemer man kender er, hvor der er en stærk primærsektor med veluddannede praktiserende læger, der via listesystemet guider patienterne ind i sundhedssystemet. terne. I vores konsultation, kan vi skabe den ro, som en del mennesker ikke har i deres turbulente hverdag. Vi kan ikke helbrede de skader, som vores patient har fået via sin kærlighedsløse opvækst, men vi kan skabe et alternativ til det kaotiske liv, som en del af vores patienter lever i. Som en af mine ældre patienter formulerer det hvor er det dejligt at komme her i klinikken og få lov til at tale med nogle normale mennesker. Og virkeligheden er jo, at en god del af vores patienter er vokset op under vilkår, som ikke tåler at se dagens lys. Det kan godt være, at de ikke har været udsat for fysisk vold i hjemmet (det er der også nogen af dem der har), men de er blevet overladt til sig selv af forældre, der ikke magtede at tage sig af dem. Nogle er blevet undertrykt i deres udvikling. Jeg har eksempler på voksne patienter, hvis forældre ikke har talt med dem de første 10 år af deres liv, så deres sprog er blevet sent udviklet, og de er endt med at blive meget psykisk skrøbelige. Andre er blevet undertrykt og har skullet passe ind i deres forældres forestillinger om et smukt hjem. Og nogle er blevet forladt, ikke bare af forældre, men også senere af plejeforældre. Empirical study (Linn Getz 2009): Exposure to parental verbal abuse may be associated with alteration in the integrity of neural pathways with implications for language development and psychopathology. Og desværre fortsætter uretfærdighederne i mange tilfælde i disse menneskers voksenliv Too little of that, which gains, too much of that, which drains For lite av det som nærer, for mye av det som tærer. (jeg tager den norske oversættelse med af hensyn til den sproglige mangfoldighed). Det er uhyre let for os at komme til at være en kopi af disse forældre, idet patienterne i konsultationen ofte overfører >> Som Linn Getz selv formulerer det: Interest and engagement in your patient s life story is not just a question of politeness; it is a hard biomedical issue The doctor-patient relationship can be a significant source of healing. Vi skal ikke bare lytte til patienten, men bruge os selv som aktive redskaber i helbredelsesprocessen. Det har vist sig, at menneskers hjerneceller skaber flere synapser, når de udsættes for et miljø, der er trygt og stimulerende. Børn, der er vokset op i et kærligt og stimulerende miljø har en bedre udviklet hjerne end børn, der har været udsat for en kærlighedsløs opvækst uden stimulation. Vi kan som læger forsøge at skabe det trygge og stimulerende rum for patien- Uddrag af Linn Getz key note lecture ved Nordisk Kongres i Almen Medicin 2009. Se hele præsentationen på www.gp2009cph.com/flx/presentations/linn Getz ¹ Citater fra Linn Getz key note lecture Molecules, Minds, Morrison and Medicine The 4M Study er markeret med rød skrift. 107

Artikel fortsat deres forestillinger om, hvorledes autoriteter er, til os. Her er en af årsagerne til nogle uforløste konsultationer. Man skal lægge ryg til, at være en person, man måske dybest set ikke sympatiserer med. Denne overføring kan udløse forskellige grader af ubehag i os. Det er her, vi har mulighed for at blive playmaker i the healing game. For hvis vi i stedet for at bekræfte patienternes fordom om, at vi ikke vil hjælpe dem, lytter til dem, ikke blot én gang men flere gange, så lærer vi dem ikke kun at kende, men de lærer også os at kende. Og jo bedre de kender os, jo sværere er det for dem at overføre deres forestilling om os som destruktiv voksen. Og jo lettere bliver det for os at indgå et samarbejde med dem. If you find it difficult to respect your patient, it may be that you simply do not know the person well enough. Be curious Harald Sundby, GP in Trondheim. Generelt skal vi bruge mere tid på vores personlighedsmæssigt besværlige og vanskelige patienter, og når vi gør det, vil vi tit møde et menneske, der er forståelig i sine handlingsmønstre, og meget mere interessant at omgåes end den patient, som man gruer for, når man ser hans navn på dagsskemaet. Så når vi møder en besværlig patient, skal vi i stedet for at viderevisitere, tørre af på kollega eller bare afslutte forløbet, måske se dem oftere og starte på et detektivarbejde for at finde ud af, hvad problemet egentlig er. Og vi vil tit blive overraskede, når vi måske møder et menneske, hvis skæbne er smertelig og indfølelig. Det er her, de store sejre ligger for én som praktiserende læge. Patienterne har fortalt det længe. De efterspørger, en læge de kender, og som de føler, de kan tale med. Hovedanken fra mine patienter, der i en eller anden sammenhæng har haft kontakt med hospitalet er, at de hele tiden møder nye læger, som de ikke kender og som ikke er inde i deres sag. Det er en risiko ved de linjer, der er lagt ud for almen praksis i fremtiden, at vi vil blive hospitaliserede i den forstand, at klinikkerne vil blive større med mere personale. Mange af vores ældre eller kronisk syge patienter vil blive fulgt i kronikerprogrammer, hvor hovedkontakten er med klinikpersonalet. I mange tilfælde vil de, hvis de kommer med et akut problem, møde en sygeplejerske og ikke deres egen læge. Og når man hører den kommende generation af praktiserende læger udtale sig om fremtiden, kan denne udvikling yderligere frygtes. De vil ikke være så bundne af arbejdet med patienterne, de vil arbejde på deltid, vagtarbejdet mener de ikke behøver at være en del af den praktiserende læges arbejde etc. Og det er netop de svage patienter, der bliver tabt, når vi forsøger at standardisere og ensrette almen praksis. De, der har behov for, at man lytter lidt ekstra til dem, har brug for besøg, ikke kan leve op til deres livsstilsmål, har de værste sygdomme og som generelt har mest brug for omsorg. Det vil måske også være dem, der har de dårligste tal i behandlingsstatistikker. De har brug for, at vi giver os tid til dem og deres besværligheder og fungerer som en forstående og kærlig næste for dem. Mange af dem vil kunne ændre deres liv i små ryk, hvis de får den tilstrækkelige forståelse og rummelighed fra os. Men sjældent er det her de store successer trækkes hjem. I visse tilfælde er det en sejr blot at få dem til at holde konsulta tionsaftalerne. Men som titlen på årets nordiske kongres antyder, så stilles der store krav til fremtidens praktiserende læge: The future role of general practice managing multiple agendas How can we ensure that patients personal stories and daily lifes are respected and preserved in a modern, complex and evidence-based world of health? Ja, hvordan kan vi så imødegå denne fragmentering af vores kliniske hverdag? Det er selvfølgelig op til den enkelte, men det er vigtigt at vores fag ved siden af den stærke faglige udvikling, som er i gang i disse år, opruster den narrative del af faget, at vi bliver bedre til at kende vores patienter og deres livshistorie. At vi arbejder for at bevare og udvikle et demokratisk sundhedssystem, hvor vægten i arbejdet lægges på de virkeligt syge patienter og de svage patienter, der ikke magter at tage vare på deres egen situation. Og ved at arbejde specifikt på at bevare og styrke de humanistiske elementer i vores fag og virke. Van Morrison: The healing game 1997: Here I am again Back on the corner again Back where I belong Where I've always been Everything the same It don't ever change I'm back on the corner again In the healing game Down those ancient streets Down those ancient roads Where nobody knows Where nobody goes I'm back on the corner again Where I've always been Never been away From the healing game 108

197 september 09 Lægernes Uddannelses Forening Der er ledige pladser på følgende kurser J Hvad vil du med din praksis? Limone Piemonte, De Italienske Alper, 18.-22. januar 2010. Tilmeldingsfrist: snarest J Kræft og den praktiserende læge La Gomera, Spanien, 24.-31. januar 2010. Tilmeldingsfrist: snarest J De fysiske grænser Korsika, Frankrig, uge 23. Tilmeldingsfrist: 1. november 2009 Læs den fulde kursusomtale på www.luf.dk Der er i øvrigt stadig ledige pladser på 1-dags-kurser om Kognitiv behandling ved stress, angst og vægttab. Se også vore mange andre kursustilbud i kataloget eller luf.dk 96488_LUF_ledige pladser.indd 1 07-09-2009 13:04:08 Opslag sidste chance - tilmeld dig nu sidste chance - tilmeld dig nu sidste chance - tilmeld dig nu FYAM s årsmøde 1. oktober 2009 Lægen i spin(det) Er vi fanget i spindet, eller sidder vi trygt og godt med fuldt overblik? Vi får et bud på, hvordan vi bliver set på udefra, og debatterer, hvordan vi fortsat kan være en troværdig og pålidelig aktør. Vi kommer omkring uddannelsesforløbet, praksiskøb og akkreditering. På generalforsamlingen skal vi høre, hvad der sker i bl.a. FYAM-udvalget, og vi skal have besat nogle udvalgsposter. Vi afslutter dagen med festmiddag og dans til live band. FYAM s årsmøde udgør et betydeligt og positivt element i uddannelsen af kommende alment praktiserende læger. Det omhandler kernen i den almenmedicinske faglighed. Se program og tilmeld dig på fyam.dsam.dk. Du sparer ca. 20% af prisen ved tilmelding inden 1.9. DSAM s årsmøde 2. oktober 2009 På liv og død lægen i praksis I år skal det handle om os selv lægen som menneske. Dagen indledes med to spændende foredrag om udviklingen i samfundet. Herefter er der i foredrag og workshop fokus på lægen: The Doctor Drug, lægens velfærd m.m., samt en session med frie foredrag. Efter festmiddagen spiller Thorbjørn Risager (kendt fra Nordisk Kongres) op til dans. Årsmødet er såvel socialt som fagligt selskabets årlige anledning til at justere opfattelser og inspirere hinanden. Det er ligeledes en virkelig god mulighed for at blive klogere og endda under gemytlige former. Se program og tilmeld dig på dsam.dk. Du sparer ca. 20% af prisen ved tilmelding inden 1.9. 96465_FYAM og DSAM årsmøder 20091 1 18-08-2009 15:25:25 Practicus 109

Mødekalender Artikel 1. oktober 2009 FYAM Årsmøde Comwell Middelfart http://fyam.dsam.dk/ 2. oktober 2009 DSAM Årsmøde Comwell Middelfart www.dsam.dk 3. oktober 2009 DSAM ordinært repræsentantskabsmøde Comwell Middelfart Mødet er åbent for alle medlemmer www.dsam.dk 9.-13. november 2009 Lægedage 2009 Bella Center www.laegedage.dk 26.-30. maj 2010 Wonca World 2010 Cancun, Mexico www.woncacancun2010.com Der er ikke noget som fakta, der kan ødelægge en god diskussion! 7.-9. oktober 2010 Wonca Europe 2010 Malaga, Spanien 14.-17. juni 2011 Nordic Congress of General Practice Tromsø, Norge www.gp2011tos.com Tekst Grete Moth (grete.moth@alm.au.dk), Peter Vedsted (p.vedsted@alm.au.dk), Frede Olesen (fo@alm.au.dk) og Bo Christensen (bc@alm.au.dk) Forskningsenheden for Almen Praksis og Afdelingen for Almen Medicin Aarhus Universitet Sommerens hotte medieemne blev organisationen af vagtlægearbejdet, selve vagtlægearbejdet, og ikke mindst enkelthistorier om patienters oplevelser af kontakt med lægevagten. Alt tyder på, at vi i Danmark har en primærsektor, inklusiv lægevagten, der som udgangspunkt er meget velfungerende, og som andre lande misunder os. Der er selvfølgelig plads til forbedring, men danske borgere er godt stillet, når det gælder muligheden for at få dækket deres behov for sundhedsydelser i primærsektoren. Hvorfor bliver kritikken alligevel så hårdnakket og vedholdende? Det kan der være mange grunde til. Måske er primærsektoren reelt for dårlig til at levere det, man forventer. Måske er det blot mediernes naturlige søgen efter den gode historie, som selv landets øverste politiske ledelse helst skal udtale sig om. De problemer, der er blevet berettet om i medierne, opleves selvsagt ikke som små af de patienter, der har haft dem, men i forhold til det samlede antal kontakter til praktiserende læger pr. år (ca. 30 mio. til almen praksis i dagtid og 4 110

197 september 09 Grete Moth Peter Vedsted Frede Olesen Bo Christensen Én af de helt afgørende grunde til, at kritikken ikke ret hurtigt forstummer, er formentlig, at der simpelthen ikke er fakta nok til at ødelægge diskussionen eller rettere, bringe den videre. mio. til lægevagten), er antallet af f.eks. klager forsvindende lille. Én af de helt afgørende grunde til, at kritikken ikke ret hurtigt forstummer, er formentlig, at der simpelthen ikke er fakta nok til at ødelægge diskussionen eller rettere, bringe den videre. Manglende fakta og dokumentation er et problem, der gør sig gældende især for den primære sundhedssektor, fordi den ikke har været fokus for samme systematiske, kliniske kortlægning, som gør sig gældende for hospitalsvæsenet. Der foreligger simpelthen ikke ret meget dokumentation for, hvad der egentlig foregår i almen praksis. Hvad henvender borgerne sig til deres læge med? Hvordan håndterer de sundhedsprofessionelle henvendelserne? Får borgerne opfyldt deres behov for sundhedsydelser ved indgangen til sundhedsvæsenet? seneste større fandt sted i Århus Amt i 1993-94. KOS 2008 er for lægerne meget lig de tidligere, men den øvrige dataindsamling er langt mere omfattende, idet der denne gang indsamles data fra fire kilder: Lægernes registrering af alle kontakter i løbet af én dag Klinikpersonalets registrering af alle selvstændige konsultationer/opgaver i løbet af én dag (hvis lægerne ønsker dette) Spørgeskemaer til de registrerede patienter om deres oplevelse af kontakten med lægen/lægeklinikken og af eget helbred Registerdata om alle patienter med henblik på at kortlægge forløb i sundhedsvæsenet. meget afgørende at få repræsenteret alle opfattelser af arbejdet. En tilsvarende undersøgelse af kontaktmønsteret i lægevagten er på tegnebordet og forventes gennemført i 2010. Disse undersøgelser vil kunne bidrage med at udvide vores viden om, hvad der egentlig foregår i almen praksis og i lægevagten, og afspejle lægernes vurdering af samarbejdet med det øvrige sundhedsvæsen og ikke mindst viden om, hvad patienterne ønsker sig og har behov for fra praktiserende læger. Det opdaterede og nuancerede billede, som vil tegne sig på baggrund af undersøgelsernes store mængde data vil bl.a. udgøre et godt grundlag for at tilrettelæge efteruddannelse, inspirere til diskussion om organisering af praksis og dermed forhåbentlig bidrage til at optimere udbuddet af sundhedsydelser. Der er ikke tradition for store, rutinemæssige opgørelser, og bl.a. på grund af fravær af systematisk diagnosekodning for kontakterne, så er det heller ikke muligt at udtale sig med vægt om indholdet og kvaliteten af ydelserne. En ny undersøgelse skal råde bod på denne mangel den største af sin slags i Danmark nogensinde om arbejdet i almen praksis. Det er Kontakt- og Sygdomsmønsterundersøgelsen, KOS 2008, som gennemføres i Region Midtjylland. Der er tidligere gennemført mindre tilsvarende undersøgelser, hvoraf den KOS 2008 har nu kørt i godt et halvt år og løber resten af året. Over halvdelen af regionens praktiserende læger har indtil videre tilmeldt sig undersøgelsen, og frem til sommer ferien har over 230 læger deltaget. Det er blevet til registrering af mere end 8.000 kontakter, og mere end 7.000 patienter har efterfølgende modtaget et spørgeskema. Med den store interesse for deltagelse ser det ud til, at mange læger på trods af stor daglig arbejdsbelastning alligevel vælger at deltage. Det er af meget stor vigtighed for almen praksis, da det er På lidt længere sigt er tanken i samarbejde med et vist antal lægepraksis i regionen at iværksætte en løbende sentinel-registrering af kontaktårsager og aktivitet i almen praksis og på den måde hele tiden opdatere vores viden på området. Får borgerne opfyldt deres behov for sundhedsydelser ved indgangen til sundhedsvæsenet? Practicus 111

Artikel Jytte Rothmann Johansen Kirsten Talbro Laraignou Lægedage 2009 Tekst Jytte Rothmann Johansen, uddannelseskonsulent og alment praktiserende læge - jyttejohansen@dadlnet.dk og Kirsten Talbro Laraignou, adm. leder af Lægedage ktl.plo@dadl.dk Lægedage for 19. gang nitten år i træk hvad er det nye? hvem er de nye? Vær ikke i tvivl, også dette års Lægedage indeholder en lang række nye tiltag, både fagligt og strukturelt, og vi glæder os til at præsentere det hele og få jeres feedback. Almen praksis har været igennem en markant udvikling, ikke mindst i de senere år. Der er bud efter den praktiserende læge tilliden hos befolkningen er stor. På Nordisk Kongres for Almen Medicin i København i maj, fremlagde den anerkendte amerikanske forsker, Barbara Starfield, dokumentation for almen praksis helt centrale betydning for et lands generelle sundhedsniveau. Det er en privilegeret, ansvarstung og krævende position. En position med utallige samarbejdsflader til den sekundære sektor og det omgivende samfund. En position som stiller krav til løbende kvalitetsudvikling i almen praksis og til fortsat efteruddannelse af den enkelte praktiserende læge. Malet af Anders Fredslund (1949-1982) arkitekt og psykiatrisk patient Det er derfor med målrettethed såvel som ydmyghed, at Lægedage tilrette - lægges for landets praktiserende læger, de yngre almenmedicinere samt personalet i almen praksis. 100 kurser udviklet af almen praksis for almen praksis. Temaer Hovedtemaerne på dette års Lægedage er: psykiatri og praksisorganisation, hver dag byder på kurser herom. Psykiatrien ud af skyggen er overskriften på et stort debatmøde om torsdagen. Med Frede Olesen som ordstyrer, og med deltagelse af erfarne psykiatere, praktiserende læger og forskere samt politikere (Bent Hansen og Poul Nyrup Rasmussen) er der lagt op til åben debat om, hvorledes vi sammen kan udvikle og understøtte dette område. Herudover drejer ikke mindre end 15 kurser sig om psykiatri: tvangsindlæggelser; hvad er det nu man skal og hvad er det man må og ikke må? ADHD hos børn og voksne personlighedsforstyrrelser psykiatrisk diagnostik; hvordan stiller man diagnosen depression, angstlidelse eller psykose og hvilken behandling er der evidens for at give? hvordan håndterer du "Heart sink patienter". Der er undervisning i rationel anvendelse af psykofarmaka introduktion til kognitiv terapi, som i dag anvendes i vid udstrækning ved psykiske lidelser og der stilles også skarpt på de krævende konsultationer med indvandrere med psykiske lidelser. Det andet hovedtema er praksisorganisation. Her er der hjælp at hente for at skabe optimal sammenhæng i klinikken og bedst mulig udnyttelse af tid. Med almen praksis som kernen i omsorgen for den voksende gruppe af kroniske patienter er organisering ikke til at komme udenom. Styrer du din praksis eller styrer den dig? er titlen på et af årets tre klinikkurser. 10 kurser kaster lys på ledelse, arbejdsgange og arbejdsklima i den fremtidige praksis. Med kurser om den komplekse ledelsesopgave, MUS-samtaler, lægen som arbejdsgiver mv. sættes der fokus på almen praksis som organisation. Her er overblik, uddelegering og opgaveglidning den nøgle, der kan anvendes for at imødekomme forventningspresset fra omverdenen. Klinikkurser I forlængelse heraf har vi oprettet en ny type kursus på Lægedage, klinikkurset. En kursustype, hvor klinikken tilmelder sig kollektivt, så alle faggrupper i samme praksis får samme viden og indsigt, således at den nye erfaring hurtigt kan implementeres i den daglige arbejdskultur, som ellers kan være svær at ændre. Styrer du din praksis eller styrer den dig? er titlen på et af årets tre klinikkurser. Et andet klinikkursus: Teamarbejde 112

197 september 09 er sjovere, øger kvaliteten og bedrer kapaciteten handler om, hvorledes man kommer i gang med det systematiske kvalitetsarbejde i forhold til de store kroniske sygdomme. Se bagest i kataloget, hvor der findes en nemt overskuelig oversigt over de forskellige typer kurser. Andre kurser Udover de nævnte to hovedtemaer byder Lægedage på en lang række kurser med vidt forskelligt indhold, baseret på den nyeste forskning, fx kurser om stress, hjerte-kar-sygdomme, fedme og tidlig cancer-diagnostik. Hør på tirsdagens kursus om de etiske overvejelser, som ikke er til at komme udenom, såsom Skal vi altid handle, hvis der er evidens for, at det kan gavne? Eller deltag i debatkurset med Frede Olesen og Roar Maagaard om fremtidens lægepraksis: Hvordan danser patient, læge og praksispersonale sammen? Endnu en mulighed, også om tirsdagen, er Lars Foged og M. Bondo Christensens opfordring med kurset Kom glad på arbejde og gå tilfreds hjem! (Kan vi bede om meget mere?) Læs om kurserne i kataloget eller på laegedage.dk Flere færdighedsværksteder I år udvides færdighedsværkstederne, som I frit kan besøge, til at omfatte tre værkstedsområder: et for læger, et fælles for både læger og personale og et for personale. I alt 10 værksteder vil ugen igennem byde på vidt forskellig handson undervisning. På akut-værkstedet kan I fx på yderst livagtige dukker få instruktion i behandling af akutte tilstande som hjertestop, akut koronart syndrom, akutte respirationsproblemer mv., og I kan se, hvordan en akutbil er indrettet. På gynækologiværkstedet er der undervisning i at lægge spiraler, på spirometriværkstedet i at foretage lungefunktionsmålinger og i at tolke dem. Der er værksteder, hvor I kan lære at suturere, at lægge blokader, at mikroskopere, at instruere i rygestop på 2 minutter (!) og meget mere. Årets nøgleord prioritering Mon medierne har kigget Lægedage i kortene? I begyndelsen af året valgte styregruppen for Lægedage sammen med kaospiloterne (Changepilot) i Århus, at prioritering i sundhedsvæsnet skulle være årets debatemne på åbningsdagen. I forsommeren har medierne så kastet sig over emnet jamen rigtig rart med lidt gratis PR i pressen! Professor Uffe Juul Jensen vil med CEPOS-direktør Martin Ågerup debattere sundhedskøkulturen i det danske samfund. Hele salen vil blive inddraget via runners og to debatteams på scenen. Kom med til åbningen om mandagen, og lad os høre JERES mening. Information og tilmelding Information om kurser og praktiske oplysninger kan ses på Lægedages hjemmeside www.laegedage.dk, hvor tilmelding også let kan foretages. Eventuelle spørgsmål kan rettes til Læge dages sekretariat: 35 44 84 66/ 35 44 84 70. Vel mødt på Lægedage 2009. lægedage Hvad De praktiserende lægers årlige efteruddannelsesarrangement. Hvor Bella Center, København Hvornår Mandag den 9. november fredag den 13. november. Hvem Praktiserende læger, uddannelseslæger, praktiserende speciallæger, nordiske læger, klinikpersonale. Hvor mange 2007: 1600 deltagere 2008: 1800 deltagere 2009: kom og vær med! Hvem er ansvarlig Lægedages styregruppe: Fl. Skovsgaard, Tove Holm, Jørgen Lassen og Lars Johansen. Hvem står for kurserne på Lægedage Praktiserende læge Jytte Rothmann Johansen. Hvem står for den samlede orga nisation af Lægedage Kirsten Talbro Laraignou. Practicus 113

Nye ph.d. er Palliation i primærsekt Tekst Mette Asbjørn Neergaard, speciallæge i almen medicin, ph.d./ man@alm.au.dk Mette Asbjørn Neergaard forsvarede den 29. maj 2009 sin ph.d.-afhandling med titlen Palliative home care for cancer patients in Denmark with a particular focus on the primary care sector, GPs and comminity nurses ved Aarhus Universitet. egen læges hjemmebesøg var associeret med øget sandsynlighed for hjemmedød Det var førhen stort set altid den praktise rende læge, der tog sig af den lægelige behandling af de patienter, der lå for døden i eget hjem. Sidst i 90 erne begyndte specialiserede palliative teams og hospices at vinde indpas i Danmark og alle aktører har siden skullet finde sin rolle i indsatsen. Er der stadig behov for den praktiserende læges involvering i palliative forløb, og hvordan fungerer de praktiserende lægers samarbejde omkring disse forløb med hjemmesygeplejersker og det sekundære sundhedsvæsen? Den palliative indsats ydes både for patient og familie og består i behandling af symptomer og problemer af både fysisk, psykisk, psykosocial og åndelig art. I Kræftplan II er indsatsen delt op i basisniveau og ekspertniveau og den praktiserende læge er ifølge kræftplan II ideelt involveret på begge niveauer (se Faktaboks). I projektet undersøgte vi oplevelser af palliativ indsats i patientens eget hjem ved hjælp af gruppe-interview med efterladte pårørende og involverede professionelle. Desuden undersøgte vi ved hjælp af en spørgeundersøgelse, hvilke faktorer ved den praktiserende læges indsats, der var associerede med et hhv. godt og dårligt afsluttet palliativt forløb. I interviewene med de pårørende var det tydeligt, at de ønskede sig en praktiserende læge, der var involveret og proaktiv: Han kom af sig selv hver dag i de sidste dage. Han stak hovedet ind og spurgte, om han ikke skulle gøre noget. Og det var en utrolig lettelse for mig, at jeg ikke først skulle kontakte ham pr. telefon. Jeg følte virkelig, at han gav mig den opbakning, som en læge nu kunne give. (En efterladt pårørende om den praktiserende læge). De pårørende beskrev også forløb med dårligt samarbejde mellem professionelle og manglende støtte til de pårørende i forløbet og bagefter. I interviewene med de professionelle kom det frem, at det dårlige samarbejde havde rod i både organisatoriske og samarbejdskulturelle problemer. Især ved afslutning på hospitalet til kærlig pleje i hjemmet var der problemer med videregivelse af ansvar og information, samt med tilgængelighed mellem de professionelle. Der var desuden tegn på manglende respekt og kendskab til hinandens arbejde og roller både internt i primærsektoren og mellem de to sektorer. I spørgeskemaundersøgelsen fandt vi, at egen læges hjemmebesøg var associeret med øget sandsynlighed for hjemmedød, men hjemmebesøg var derimod ikke associeret med øget sandsynlighed for, at den efterladte pårørende evaluerede det samlede forløb som succesfuldt. Andre praktiserende læge faktorer, som de pårørende værdsatte i intervie- 114

Artikelkonkurrence oren Practicus afsøger hjørnerne af almen praksis i DK. wene (fx egen læges tidligere kendskab til patienten, kontakt med de pårørende, egen læges udlevering af privat telefonnummer til patient/familie) var i vores spørgeskemaundersøgelse ikke associerede med hverken hjemmedød eller et positivt evalueret forløb. Den palliative indsats i patientens hjem på basisniveau (se faktaboks) fungerer ikke altid optimalt. Der er brug for at granske organiseringen af indsatsen og samarbejdskulturen blandt professionelle. M.h.t. den praktiserende læges indsats, så er den ønsket og værdsat hos efterladte pårørende og andre professionelle, og hjemmebesøg ved den praktiserende læge ser ud til at kunne gøre en forskel i forhold til at opnå hjemmedød hos de mange patienter, der ønsker det. Den praktiserende læge spiller således i høj grad fortsat en vigtig rolle i den palliative indsats, og det er derfor vigtigt, at almen praksis holder sig opdateret på palliativ viden, er proaktive og tilgængelige for både patienter, pårørende og professionelle, men også, at den praktiserende læge søger råd og involvering af specialiserede teams ved behov. Alle praktiserende læger i interviewene gav udtryk for, at palliation er en givende del af den praktiserende læges arbejde, men kan i høj grad også være tidskrævende. Det er derfor også vigtigt, at ydelserne i almen praksis honoreres derefter. Referenceliste kan rekvireres hos forfatteren. Kræftplan II s definition af basis- og ekspertniveau i den palliative indsats: Basisniveau omfatter den indsats, der finder sted på de almindelige sygehusafdelinger og i hjemmet. På sygehus varetages indsatsen af afdelingens personale og for hjemmeværende patienter af hjemmeplejen og praktiserende læger. Ekspertniveau er målrettet de patienter, der har en kompleks symptom a- tologi, som kræver en specialiseret og/eller tværfaglig indsats... De palliative teams opgaver for hjemmeværende patienter er i samarbejde med hjemmesygeplejersken og den praktiserende læge at bedre betingelserne for, at patienterne kan plejes, behandles og dø i eget hjem og herved undgå unødige sygehusindlæggelser. Kan du skrive om noget fagligt, en metode, noget nyt, interessant eller blot anderledes fra din egen hverdag i praksis så send os en artikel. Kender du en kollega, som du synes yder noget særligt, har fundet på nogle interessante løsninger, eller på anden måde præger udviklingen, så vil vi gerne have enten en artikel om vedkommende eller dennes navn, e-mail eller telefon. Den bedste artikel i konkurrencen vil blive belønnet med 3 flasker god rødvin. Redaktionen Artikler eller oplysninger sendes til: practicus@dsam.dk Practicus 115

FYAM Balance - ligeværdig kollega eller uddannelsessøgende Rapport: Evaluering af speciallægeuddannelsen i almen medicin, fase 3. Tekst Grete Brorholt, antropolog, Danmarks Pædagogiske Universitetsskole og Hvidovre Hospital / greb@dpu.dk og Martin Munk, praktiserende læge og almenmedicinsk uddannelseskoordinator i Region Syd / martinmunk@dadlnet.dk Læger under uddannelse til speciallæge i almen medicin i fase 3 (herefter fase 3-læger) oplever en svær balance mellem at være helt uddannet og uddannelsessøgende. På initiativ af Den Lægelige Videreuddannelse Region Syd er fire fase 3-læger i almen medicin og deres tutorlæger blevet interviewet om deres holdning til det sidste år i speciallægeuddannelsen i almen medicin. Interviewet med lægerne rejser blandt andet spørgsmål om, hvorvidt fase 3 har været tilfredsstillende for fase 3-lægerne, samt hvordan og hvad de har lært på det sidste år. Interviewet viser også modsætninger mellem fase 3-lægerne og tutorlægernes interesser. Baggrund Den sidste del af uddannelsen til praktiserende læge foregår i almen praksis og har som mål at udvikle medicinske specialistkompe tencer samt at støtte personlige kom petencer til at drive en lægepraksis. Uddannelsen til speciallæge i almen medicin er udvidet med et år for almenmedicinske bloklæger påbegyndt blokstilling i 2004. I den forbindelse tog uddannelseskoordinatorerne på Fyn initiativ til at øge samarbejdet mellem fase 3-læger og tutorpraksis i forbindelse med implementering af det nye uddan nelseselement. Målsætningen med samarbejdet var, at uddannelsessøgende og tutorpraksis sammen skulle udvikle læringsprocessen i den enkelte praksis til gensidigt udbytte for praksis og fase 3-lægen. Tutorpraksis får en næsten færdiguddannet arbejdskraft og der stilles derfor store krav til tutorlægers indsats i forhold til supervision og vejledning. Derfor ydes der også et 63 % løntilskud fra regionen til fase 3-lægerne, der lokalt aflønnes af tutorpraksis i henhold til overenskomst. Forløbet Lægerne i fase 3 af speciallægeuddannelsen i almen medicin i Region Syd har været placeret i fire forskellige lægehuse af forskellig størrelse. Før forløbet gik i gang blev repræsentanter for tutorlæger og fase 3-læger inviteret til et idé-udviklingsmøde. Følgende lokale idéer for aktiviteter i fase 3 for bloklæger blev foreslået: Gensidige praksisbesøg mellem bloklægerne. Kronikerforløb. Fire uddannelsesdage (det vil sige én dag i hvert lægehus) hvor de fire bloklæger i fællesskab med en af tutorlægerne arbejder med udvalgte kompetencer. Invitation fra lokale kommunal lægeforeninger/12-mandsforeninger til 116

197 september 09 Grete Brorholt. Foto: Susanne Østergård Martin Munk præsentation af bloklægernes fire ugers forskningsprojekt. Idékatalog over mulige aktiviteter. Uddannelseskoordinatorerne ønskede både at udnytte de forskellige lægers særlige kompetencer, styrke samarbejdet mellem tutorpraksis samt give fase 3-lægen mulighed for selv at kunne udvikle og have indflydelse på kompetencetilegnelsen i fase 3. Et år mere fra kompetent til confident Flere fase 3-læger oplever det ekstra år som et unødvendigt år, men muligvis et nyttigt år. Dette paradoks betegner, at fase 3-lægerne anerkender, at det ekstra år giver dem mulighed for at praktisere fra dag ét efter endt uddannelse. På den anden side mener de, at den læring som tilbydes under det sidste år af uddannelsen, ville de have tilegnet sig under det første ansættelsesår i praksis. Fase 3-lægerne er i tvivl om, hvorvidt resultaterne af det ekstra uddannelsesår står mål med de investerede ressourcer. Fase 3-lægerne beskriver en vis uddannelsestræthed under sidste del af uddannelsen, og derfor er det særligt vigtigt, at uddannelsesmål er tydelige, samt at fase 3-lægerne oplever en reel kompetenceudvikling. Frank¹, som i øvrigt er fortrinsvis positiv over for fase 3 af uddannelsen, uddyber: Jeg synes ( )², at mange af de ting jeg har lært af [min tutor]³ eller andre, ville jeg have lært alligevel. Så hvis man skal kalde det uddannelse og retfærdiggøre alle de her investeringer og alle de her ting, som ligger i det, så skal det tilføje noget, som jeg ellers ikke ville have lært ( ). Jeg er ikke sikker på, at det jeg har lært ekstra er et helt år værd. ( ) Det koster mig jo 30-40.000 om måneden at tage det ekstra års uddannelse, er det det værd? Kunne jeg have købt et kursus i en eller anden tysk bjergdal og så stået på ski? Jeg ved det ikke rigtigt. Trods den ambivalens som Frank beskriver, er der alligevel enighed blandt tutorlæger og fase 3-læger, at såfremt den ekstra uddannelsestid bevares, er det vigtigt, at fase 3 forløber over et helt år. Det er i høj grad længden, der skaber kontinuitet og forsvarer nytten af fase 3. Idet fase 3 løber over et helt år bliver for eksempel kursustid i mindre grad forstyrrende for forløbet, da der er tid nok til at genoptage kontinuitet i patientforløb. Ellen siger: ( ) [Et helt år] er lige præcis den der konsolidering, der baner vej for, at man kan nå ud i nogle andre kroge, man ellers ikke kan nå, når man kun er der et halvt år ( ), hvis man valgte det til at være et halvt år, så ville fase 3 være spildt. Ligeledes gør længden af fase 3, at nogle af de lokale mål som ovenfor er listet, er mulige at opnå. Længden af fase 3 er også medvirkende til, at andre patienttyper kommer i fokus, for eksempel kronikerne. Fase 3-lægerne føler sig fuldt uddannede på dette tidspunkt i uddannelsen. I tråd med målsætningen for denne del, udtrykker de, at fokus på drift af praksis og personlig udvikling i fase 3 er det vigtigste. Et læringsmål for fase 3 er, at fase 3-lægerne udvikler sig til confidente (fortrolige og selvsikre). Målet er, på dette tidspunkt i uddannelsen, at fase 3-lægen skal have fokus på udviklingen af sine egne værdier som praktiserende læge og på organisatoriske og arbejdsgivermæssige emner. Kompetencer som omhandler den medicinske ekspert bør glide mere i baggrunden. Hensigten med den læring, som fase 3-lægerne skal gennemgå, er en proces fra kompetent til confident. Målet om, at fase 3-lægerne bruger denne del af uddannelsen til udvikling af personlige kompetencer og værdier, som ovenfor refereret, er opfyldt via supervision og deltagelse i lægehusets daglige arbejde. Både tutorer og fase 3-læger oplever, at fase 3-lægerne indgår i dagligdagen som ligeværdige og accepterede kollegaer. Alligevel er der malurt i bægeret med hensyn til ligeværdigheden mellem kollegaer. Hans forklarer: Jeg har været heldig med praksis, hvor jeg er faldet godt til og har følt mig som en ligeværdig kollega. Men det negative er, at jeg føler, at jeg bliver umyndiggjort. Jeg føler lidt, at jeg bliver opdraget til hygge og passivitet. Og det er, fordi man ikke har hele ansvaret ( ). Jeg er confident. Men det er ikke det, der lægges op til ( ). Udsagnet understreger en generel uddannelsestræthed for en gruppe personer, der allerede har en lang uddannelse bag sig og i alle andre af livets forhold, qua alder og familieforhold, tager fuldstændigt ansvar. Det står i modsætning til rollen som uddannelsessøgende, der er underlagt centralt styrede undervisningsplaner. Hans udtalelse kan både anskues som en hård kritik af fase 3 i uddannelsen, men fra et andet perspektiv, kan kritikken opfattes som resultat af en modenhedsproces, der er brugbar for én gruppe af læger. Udsagnet understreger især fase 3-lægens oplevelse af forskellen på at være under uddannelse og have det fulde ansvar. Helt overordnet oplever fase 3-lægerne fase 3-året som positivt i forhold til at udvikle mere fortrolighed og erhvervelse af overblik til at drive egen praksis. De mener dog, de ville kunne opnå denne selvsikkerhed og fortrolighed på andre måder. Udviklingsmål i fase 3 bør fortsat være fortrolighed med kompetencer, udvikling af personlige kompetencer og udvikling af organisatoriske færdigheder. Hvem har ansvar for uddannelsens fase 3? Der er ikke altid enighed mellem fase 3-lægerne og tutorlægerne om rollefor- >> ¹ Alle deltagere er anonymiserede og navne er ændret. ² ( ) henviser til at forfatteren har klippet en del af udsagnet væk på grund af menings- og pladshensyn. ³ [ ] henviser til at forfatteren har redigeret, evt. indsat ord i udsagnet for at skærpe mening og anonymisere navne. 117

Fase 3-lægerne beskriver en vis uddannelsestræthed under sidste del af uddannelsen, og derfor er det særligt vigtigt, at uddannelsesmål er tydelige, samt at fase 3-lægerne oplever en reel kompetenceudvikling. Fase 3-forløbet har været mest succesfuldt der, hvor bloklægen har taget ansvar for at sætte dagsorden med hensyn til egen læring og formidling af ny viden. 118

FYAM fortsat 197 september 09 delingen i lægehuset. Tutorlægerne i fokusgruppen udtrykker tilfredshed med den konsolidering der sker i fase 3 af fase 3-lægernes kompetencer indenfor især organisation samt rutine i det kliniske arbejde. Tutorlægerne forventer at få en fuld arbejdskraft, de oplever fase 3-lægerne som fuldt uddannede og bruger derfor mindre tid til vejledning. Dan, som er tutor, beskriver en af fordelene ved fase 3 i forhold til andre uddannelsesfaser: Ja, altså, vi har jo fået en fuldt uddannet læge ud til os, som bare kunne fra starten af ( ). Fase 3-lægerne oplever også sig selv som fuldt uddannede, men qua deres stillings beskaffenhed og regionens løntilskud mener de også at have krav på uddannelse. Overordnet udtrykker fase 3-lægerne, at det er blevet deres eget ansvar at skabe rum for sin egen uddannelse og supervision. Nogen gange i modsætning til tutorlægernes forventning. Frank siger: ( ) Jeg har tilladt mig at være uddannelsessøgende og måske spørge en gang mere, end jeg ellers ville have gjort. Det økonomiske aspekt er en potentiel konflikt mellem fase 3-læger og tutorlæger, idet fase 3-lægerne varetager en fuld stilling, men ikke har eget ansvar i forhold til indtjeningen i praksis. Samtidig er der uenighed mellem tutorlægerne om, i hvilken grad fase 3-lægerne skal støttes. Det afspejler følgende dialog, som udspringer af en debat om tutorlægernes prioritering af de fire dages uddannelse i de fire lægehuse: Frank (fase 3-læge): ( ) jeg er da glad for, at [tutor] gerne vil støtte min uddannelse, men jeg synes da ikke, han skal poste flere tusinde kroner i det. ( ) han bidrager positivt ved at gå hjem og læse og hvad ved jeg. Skal han også ligefrem give penge for det? - Der synes jeg man bør blive økonomisk nulstillet. Carlo (tutorlæge): Den dag ude ved os for eksempel, vi er to tutorlæger på, der skrotter tidsprogrammet og så uddannelseslægen, det vil sige at tre ud af seks læger er væk den dag der. Og det gjorde vi selvfølgelig (...) for at vise flaget ikke også, men alternativet havde jo været, at de der tre kompetencer som vi nu kom igennem den dag, at vi havde brugt en time sammen med [fase 3-lægen], sådan som vi har gjort med de andre kompetencer( ). Bent (tutorlæge): Men vi får jo også noget ud af fase 3-læger. Vi betaler for dem, men vi får altså også en refusion, ( ). Carlo (tutorlæge): Jo, jo Lægernes udsagn taler for sig selv og afspejler nogle af de modsatrettede opfattelser af fase 3-lægens og tutorpraksis interesse i bloklægens uddannelse. Det koster at have uddannelseslæger i praksis i form af tabt fortjeneste, ekstra arbejde og timer. Modsat får tutorpraksis en næsten fuldt uddannet læge til en reduceret løn. Samtidig oplever fase 3-lægerne, at de udvikler læringsmiljøet, hvorimod tutorlægen ovenfor mener, at den nye læringsform med uddannelsesdage bruger flere ressourcer og mere tid. Nogle tutorlæger oplever ikke i samme grad som fase 3-lægerne, at disse bidrager til et udviklende læringsmiljø. Tutorpraksis får direkte kompensation i form af lønrefusion og indirekte i form af udvikling af læringsmiljøet. Tutor lægerne vil gerne uddanne kollegaer, men lægepraksis er også et liberalt erhverv, der tjener penge via sin produktion. Trods uenigheden er der positive erfaringer med fase 3. Praksisstederne får dels en kompetent kollega, som flere tutorlæger ser som tilsvarende 1. reservelægen på hospitalerne. Denne rolle har for både fase 3- og tutorlæger potentiale til at igangsætte nytænkning, gøre brug af ny viden, ny forskning og udvikling af læringsmiljø i lægehusene. Særligt har de fire uddannelsesdage som blev afholdt i de forskellige tutorpraksis og nogle centralt tilrettelagte forskningskurser understøttet udvikling, nytænkning og forskning i praksis. Der er en indbygget konflikt mellem fase 3-lægerne og tutorlægerne. Denne konflikt handler dels om økonomi, dels om ansvar for uddannelsen, interesse for forskning, læring og udvikling i praksishuset. Dette dilemma oplever fase 3-lægen personligt konfliktfuldt, idet hun/han både ønsker og har krav på uddannelse, samt indgår og ønsker at indgå som ligeværdig kollega i praksishuset. Undervisning og kurser Ovenstående konflikt i holdningen til fase 3-lægerne, afspejles også i drøftelsen af kursusmængden. Flere fase 3-læger mener, at det er en god idé at holde fast i kurserne for at holde fast i læring af de kompetencer, som er målsætningen for fase 3, selvom det beklages af både tutorlæger og fase 3-læger at kurserne tager lang tid fra klinikken. Fase 3-lægerne anslår antallet af kursusdage i fase 3 s sidste år til 22. Nogle tutorlæger mener, at der er for mange kursusdage for fase 3-lægerne. Interviewet peger på, at det både kan hænge sammen med forventningen om en fuld arbejdskraft, samt at nogle tutorlæger simpelthen ikke har orienteret sig tilstrækkeligt i bloklægens uddannelsesplan. Derfor kommer kursusdagene som en overraskelse for tutorpraksis. Frank reflekterer over antallet af kursusdage: ( ) Jeg får lidt dårlig samvittighed; ikke fordi jeg synes, jeg er for meget på kursus, men fordi jeg synes jeg er for meget væk. ( ) Men så har jeg talt, hvor meget de andre har været fraværende, og så er jeg blevet beroliget igen. De [fastansatte] går jo også på kurser, og det er også ugekurser, ( ) og jeg synes ikke, det har forstyrret det kliniske arbejde som sådan. Ikke mere end det forstyrrer, når nu [navn på tutor] er på Lanzarote på kursus, og er væk en uge, (flere ler). >> 119

FYAM fortsat Divergerende interesser for bloklægens fase 3 Fase 3-lægens interesser Uddannelse i organisation og drift Arbejde som uddannet læge Balance mellem kurser og arbejde Opnå selvsikkerhed og fortrolighed (confidence) Overstå året Tjene sin månedsløn Tjene penge til praksis Tutorlægen/praksis interesser Ansættelse af fuldt uddannet læge En fuld arbejdskraft Udvikling af læringsmiljø Bruge ny viden og ekspertise Tjene penge til huset Ønske kompensation for vejledning Egenoplevelse af ansvar for læring og uddannelse i fase 3 Fase 3-lægens ansvar Sætte dagsorden Stille spørgsmål Tilegne sig viden Igangsætte aktiviteter Udvikle læringsmiljø Tutorlægen/praksis ansvar Sætte tid af Vejlede Læse op på viden (deltagelse) Udvikle læringsmiljø Andre fase 3-læger kritiserer enkelte kurser 4. Denne kritik udtrykkes ofte i sammenhæng med, at der ikke er valgfrihed vedrørende indhold og timing af de enkelte kurser. Fase 3-uddannelsen veksler, ligesom andre faser af uddannelsen til praktiserende læge, mellem kurser og praksis i klinikken. Kurserne har primært været obligatoriske kurser tilrettelangt centralt. Få kurser har været lokale, som for eksempel de fire selvtilrettelagte uddannelsesdage med udveksling mellem lægehusene. Sam arbejdet og kompetence læringen på disse dage evalueres som de absolut bedste forløb. Fase 3-lægerne efterlyser flere individuelle valg af kurser og mulighed for at tilrettelægge læringsforløb lokalt. Frank forklarer, hvordan læringsmiljøet blev mere levende i praksis via de selvtilrettelagte uddannelsesdage og hans formidling af ny viden: Jeg har indtryk af, at det desværre har ligget stille i lidt for lang tid, inden jeg kom [med hensyn til et læringsmiljø] ( ). Jeg har også prøvet på at gå i front, (..) når jeg har været på kursus [og sige, at] jeg godt vil komme og fortælle om de ting der. Således kan de fire uddannelsesdage og fase 3-lægernes kursusdage være med til at udvikle læringsmiljøet i lægehusene. Han uddyber, at et andet læringspotentiale ved de fire selvtilrettelagte uddannelsesdage har været undervisningstilrettelæggelse og -træning. Han udtaler: Vi kan godt selv, og det er nemlig også at være confident, vi kan godt selv videreuddannelse i vores eget lille hus, og det synes jeg er en meget vigtig ting, ( ). Jeg synes vi fik lavet noget rigtig god undervisning, der netop var skræddersyet til os, i modsætning til det der stort, dyrt anlagte kursus fra Sundhedsstyrelsen, som har kostet millioner. Vi fik langt større udbytte af at komme i de her lægehuse og se, det er sådan man skal gøre. Det er givtigt på mange forskellige måder, fagligt, men også det er også confident. Det synes jeg er vigtigt. Greta uddyber, hvorfor de fire uddannelsesdage indholdsmæssigt vurderes positivt: Jamen, for det første ( ) vi er jo en lille gruppe, os fire sammen, det giver en helt anden ping-pong hen over bordet, når vi sidder og diskuterer nogle af de her kompetencer. Og jeg synes faktisk, det er nogle rigtig gode oplæg ( ) fra tutorlægerne ( ). Så jeg synes, at det var rigtig, rigtig godt. Det må jeg sige. Det har været nogle af de bedste kurser, jeg har været på det år her ( ). Fordi vi kommer bredere omkring, fordi vi er så mange der kan spytte i med et eller andet i forhold til, hvis man bare sidder to mennesker sammen og skal gennemgå en kompetence. 120 4 Der er ikke enighed med hensyn til hvilke kurser, der er de ringeste. Både centrale og lokale kurser kritiseres: fx LAS, forskningskursus, supervision.