GITTE WILLUMSEN, journalist 4 Evidensbaseret viden kontra klinisk erfaring Kun et fåtal af de behandlinger, der udføres i landets private tandklinikker, er baseret på forskning. Men forskningen på det odontologiske område har trange kår i en verden, hvor patienterne selv skal betale for behandlingen. Klikker man ind på Sundhedsstyrelsens hjemmeside og videre ind på oversigten over de MTV-rapporter (Medicinsk Teknologi Vurdering), der er udarbejdet inden for de seneste ti år, vil man kun finde et enkelt studie på det odontologiske område. Kigger man på den svenske pendant til vores MTV, Statens Beredning för medicinsk Utvärdering (SBU) vil man finde langt flere projekter, bl.a. et fra 2007, hvor SBU har kigget på karies, diagnostik, risikovurdering og ikke-invasive behandlinger. Men hvorfor skal vi til nabolandet for at finde den slags undersøgelser? Jeg har forsøgt at sætte MTV er i gang på det odontologiske område, men hver gang er det strandet på at der mangler primærforskning på området, fortæller Mette Kjølby, cand.odont. og ph.d. Ud over at være ansat som klinisk lektor på Institut for Folkesundhed på Aarhus Universitet er hun leder af MTV. Klinikstruktur og privatisering en hæmsko Problemet er, at Danmark ikke har stor tradition for at bedrive forskning inden for det voksenodontologiske område i den kliniske sektor. Det skyldes flere ting. Dels, at forskningsstillinger inden for faget primært findes på de to tandlægeskoler, dels at den måde voksenodontologien er struktureret på, ikke baner vejen for at organisere forskningsprojekter. Mette Kjølby sammenligner med forskningen på landets universitetshospitaler, hvor der, ligesom i de privatpraktiserende tandklinikker, også er et stort patientflow, men hvor patienterne ikke selv skal betale for deres behandling og dermed heller ikke betaler for at være med i et forskningsprojekt. Privatiseringen og egenbetaling inden for vores fag gør, at det er sværere at lave de store forskningsprojekter. Det er ikke let at få folk til at deltage i et forsøg, hvor de selv skal betale for en behandling, der oven i købet er eksperimentel, påpeger Mette Kjølby. Dertil skal lægges, at inden for hospitalsverdenen bidrager medicinalindustrien, medicoindustrien og andre store fonde med betragtelige summer til forskningen. Det er der ikke tradition for inden for odontologi. En anden udfordring er organiseringen af klinikkerne. Klinikkerne er som regel små enheder. Så selv om der kommer rigtig mange patienter igennem systemet og et forskningsprojekt kunne involvere mange små klinikker, mangler der en overordnet ledelsesstruktur, der kan stå for planlægning og strukturering af forskningen, som der eksempelvis er på universitetshospitalerne, siger Mette Kjølby. I Sverige genkender Thomas Jacobsen, cand.odont og ph.d og medlem af SBU s ekspertgruppe, problemet med manglende forskning, på trods af, at de faktisk udfører langt flere SBU rapporter på området. Det betyder bl.a. at de odontologiske metoder, der bruges i klinikkerne kun sjældent er evidensbaserede og derfor opererer SBU da også med begrebet Bedst praksis, når de laver deres vurderinger.
Hvis vi blev tvunget til at basere al vores gøren i klinikken på evidensbaseret viden, ville det være umuligt at drive en tandpleje. Vi savner videnskabeligt grundlag for at kunne tage stilling til mange spørgsmål. Målet er selvfølgelig, at vores arbejde skal være evidens- baseret, men indtil da må vi bruge det vi kalder bedst praksis. Den bedst tilgængelige kundskab er et begreb, som passer godt ind i denne sammenhæng. Men at vi ofte savner grundlag for at kunne tage stilling er også et vigtigt signal at sende til vores forskerkolleger, mener Thomas Jacobsen. Gab mellem forskning og klinik En anden barriere er manglen på vidensdeling. Det er svært at få implementeret ny viden ud i de almene praksis. Et problem som Thomas Jacobsen erkender. Jeg tror, vi skal blive bedre til at identificere hvilke faktorer der påvirker, eller hvordan man kan inddrage evidensbaseret viden i klinikkerne. Ansvaret ligger både hos den praktiserende tandlæge og i forskerkollektivet. Implementeringsforskningen skal udvikles yderligere. Inden for forskerkollektivet må vi også blive bedre pædagoger for at kunne udbrede viden om vores resultater, og i forskningen skal vi blive bedre til at nærme os den kliniske hverdag, fortæller Thomas Jacobsen. Meget af den forskning der foretages, foregår under omstændigheder der ligger meget langt fra hverdagen i klinikken og bliver alene af den grund umulig at overføre til den almindelige praksis med almindelige patienter, påpeger Thomas Jacobsen. Men samtidig bør tandlægen i klinikken også blive bedre til at vurdere virkningen af den behandling vedkommende giver. Databaser og kombinationsstillinger I Danmark kunne en måde f.eks. være at inddrage de privatpraktiserende tandlæger i arbejdet med kliniske databaser, som flere af de kommunalt ansatte tandlæger er. I regionerne er der tradition for, at behandlinger på hospitalerne indberettes i kliniske databaser. Inden for tandplejen er der en mangeårig tradition for at indberette data i børnetandplejen (OCRblanketter). Det kunne man også gøre på voksentandplejeområdet. Så ville man komme et stykke hen ad vejen for mere viden på det område. Det vil få tandlægerne i de private klinikker til at tænke i monitorering det gør man ikke rigtigt i dag på voksenområdet. Også på stillingsområdet kunne man indføre ændringer, der ville være med til at skabe bro mellem forskningsverdenen og den kliniske praksis. Man kunne oprette kombinationsstillinger, hvor en tandlæge er ansat både som forsker og i en praksis, foreslår Mette Kjølby, og peger på stillingsstrukturen på universitetshospitalerne, hvor det er muligt for lægerne både at forske og udføre klinisk arbejde. 5
Vagn Erik Andersen, journalist Færre tandlæger vil forske 6 Feltet af ansøgere til TNL s forskningskonto skrumper ind i en grad, så pengene ikke bliver brugt. Især mangler der ansøgere fra kommunerne. Interessen for at forske på de felter, som TNL giver tilskud til, er dalende. Tidligere var det normalt, at der kom syv-otte ansøgninger årligt, men det tal er de senere år faldet til omkring det halve, fortæller overtandlæge Lea Grønbæk, som har siddet i bestyrelsen for Forskningskontoen gennem 12 år. Her i 2009 har samtlige fire ansøgere fået penge fra fonden, men både Lea Grønbæk og formanden for bestyrelsen, overtandlæge Erik Sørensen fra Silkeborg Kommune, afviser, at overliggeren er blevet sænket. Kravene er uændrede, men de så gerne, at der var flere forskningsprojekter at vælge imellem. En af konsekvenserne af de seneste års svigtende interesse er, at der nu står 100.000 ubrugte kroner på kontoen, men HVERT MEDLEM BETALER 200 KR0NER Hvert fuldtidsmedlem af TNL betaler 200 kroner årligt til forskningskontoen. Arbejder man eksempelvis på halv tid, bliver bidraget reduceret tilsvarende. Af kontingentindbetalingerne kanaliseres cirka 160.000 kroner videre til forskningskontoen. de to bestyrelsesmedlemmer vender sig imod at reducere kontingentet til fonden. Det vil jeg bestemt ikke anbefale. Jeg ser hellere, at vi gør noget mere reklame for at få folk i gang med at forske. Man kan bruge det faktum, at midlerne vokser som et trækplaster for at få flere ansøgere. Når det rygtes, at der er lidt mere at komme efter, vil det gøre flere interesserede, siger Erik Sørensen. Han peger også på, at det kun er en meget lille del af kontingentindbetalingerne fra TNL s medlemmer, der ender på forskningskontoen, og derfor vil det dårligt kunne mærkes for det enkelte medlem, hvis man reducerer beløbet. Lov stiller krav om forskning Erik Sørensen og Lea Grønbæk er enige om, at det ville være i strid med ånden i den nye sundhedslov at skære ned på midlerne, fordi loven netop forpligter kommunerne til at forske og dokumentere deres arbejde. Jeg vil gerne opfordre til, at man får gang i noget mere forskning ude i kommunerne, så det ikke alene er dem, der sidder på universiteterne, som står for
forskningen. Vi skulle meget gerne have et samspil mellem felten og tandlægeskolerne, siger Erik Sørensen. Årsagerne til den vigende interesse for at søge forskningskontoen er ikke undersøgt, men Erik Sørensen har flere bud. Et af dem er, at der i dag måske er færre ph.d.-studerende på de to tandlægeskoler på grund af nedskæringer. Et andet bud er, at nedskæringer i kommunerne betyder, at den daglige drift presser sig så meget på, at der ikke er overskud til at tænke på tidskrævende forskning. Kniber med formidlingen Som medlem af redaktionen på TNT oplever Lea Grønbæk, at modtagerne af midler fra forskningskontoen tit har svært ved at leve op til det faste krav om, at de skal delagtiggøre TNL s øvrige medlemmer i resultaterne af deres forskning. Vi må ofte rykke dem mange gange, og der er også en del tilfælde, hvor vi aldrig modtager noget. Det behøver ikke være nogen fin, videnskabelig artikel, men blot et referat af, hvad de har fundet ud af. Det skylder man medlemmerne, siger Lea Grønbæk. Hun tror, at problemets kerne er, at når man endelig er færdig med sin forskning, orker man ikke den sidste forpligtelse. Endnu har bestyrelsen ikke truet nogen med et krav om tilbagebetaling, men det kommer måske: For os er det en vigtig forudsætning, at den viden, der kommer ud af forskningen, stilles til rådighed for dem, som arbejder ude i kommunerne. Derfor ville det være rimeligt, at der fandt en eller anden grad af tilbagebetaling sted, hvis man ikke lever op til det krav. Det vil vi gå i dialog med redaktionen om, siger Erik Sørensen. SÅ MEGET ER UDBETALT Udbetalt 2008: Udbetalt 2007: Udbetalt 2006: Udbetalt 2005: Udbetalt 2004: 172.106 kr. 121.700 kr. 84.745 kr. 156.785 kr. 186.500 kr. I 2009 har der været fire ansøgere og de har fået tilsammen 180.000 kr.: Eva Fejerskov Lauridsen: Tandfolliklens betydning for eruptionsretningen : 75.000 kr. Hans Gjørup: Morfologien af neurocranium og columna cervicalis ved hypofosfatæmisk rakitis : 75.000 kr. Niels Kristian Mark: Effektstudie af professionel tandrengøring på skolebørn: Kr. 20.000 Mette Kit Borum m.fl.: SEAL-DK. Behandlingsstrategier for okklusal caries i det unge, permanente tandsæt (fremlæggelse af rapport på IAPD-konference i München 2009): 10.000 kr. 7
Mette Borum, overtandlæge i Høje Taastrup Kommune. Vagn Erik Andersen, journalist Forskning gav gejst og udvikling 8 Det er tidskrævende men også givtigt at deltage i forskning, mener overtandlæge, som er med i et forskningsprojekt. Uddrag fra TNL s vedtægter: 19. Forskningskonto Stk. 1. På den ordinære generalforsamling afsættes et beløb til TNL s forskningskonto. Beløbet skal anvendes til at støtte forskning inden for følgende områder: 1. Samfundsmæssige og adfærdsmæssige faktorer, der påvirker oral sundhed og oral sygdom i befolkningen. Mette Borum er en af de få kommunale tandlæger, som har kastet sig ud i et forskningsprojekt, og det har sat sit store præg på den kommunale tandpleje i Høje Taastrup. Det er bestemt et stort arbejde, fordi kravene til dokumentation er strenge, og der skal årligt følges op med røntgenbilleder og andre registreringer i forbindelse med behandlingen. Samtidigt skal mange praktiske forhold være i orden, så som at alle forældre skal spørges, om de kan acceptere, at deres børn deltager i projektet. Men det har været spændende og givet os et fagligt løft, siger Mette Borum, overtandlæge i Høje Taastrup Kommune. Hun ser forskning som en chance for at bevare gejsten og være med til at udvikle sig fagligt, og derfor anbefaler hun andre De sidder i at følge i samme spor. forskningskontoens Projektet Seal-DK har bestyrelse: kørt næsten tre år nu med deltagelse af 10 kommuner, som i samarbejde med lektor Erik Sørensen, overtandlæge, Silkeborg, formand. Lea Grønbæk, overtandlæge, Næstved. Vibeke Qvist fra Odontologisk Institut på Børge Hede, overtandlæge, København. Sven Poulsen, professor, Århus Københavns Universitet Lis Rathsach, overtandlæge, Hillerød. undersøger, om det er nødvendigt at bore i så mange tænder, som man gør i dag. De foreløbige resultater tyder på, at Hillerød og Hørsholm, for at fortælle om man under bestemte forudsætninger de foreløbige resultater. Til det formål kan nøjes med at lakere nogle huller. havde hun på vegne af Seal-DK s styregruppe søgt om og fået 10.000 kroner fra Hvilke forudsætninger der er tale om, skal de kommende års forskning kaste forskningskontoen til at dække blandt lys over. andet rejseudgifter. Mette Borum var i juni til IAPD-konferencen i München sammen med Kirsten fået 26.500 kroner fra forsknings- Desuden har projektet i marts 2007 Dynes Møller og Tove Rokkedal kontoen. Andersen, overtandlæger i henholdsvis 2. Odontologisk sundhedstjenesteforskning, herunder forskning, der sigter mod øget erkendelse inden for diagnostik, forebyggelse og klinisk intervention over for orale sygdomme og anomalier, forskning vedrørende organisation af tandpleje på populationsniveau. 3. Tandplejepersonalets arbejdsmiljø. Stk. 2. Forskningskontoen bestyres og uddeles af et udvalg på fem medlemmer, hvoraf formanden samt to medlemmer udpeges af foreningens hovedbestyrelse og to medlemmer udpeges af tandlægeskolerne.