Indsatsområde 1: Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Krav 1. Hvordan parterne sikrer rettidig afklaring af den enkelte patients behov efter udskrivning fra sygehus, herunder koordinering af udskrivningstidspunkt og udskrivningsbetingede ydelser. 1. A. 1 Eksisterende generelle samarbejdsaftaler Den eksisterende generelle samarbejdsaftale mellem Sygehus Sønderjylland og Aabenraa Kommune er fortsat gældende indtil udgangen af 2007. De eksisterende generelle samarbejdsaftaler i regionen omfatter: Tidligere Ribe Amt: Patientens Vej gennem Systemet Tidligere Fyns Amt: Sund dialog Tidligere Sønderjyllands Amt: Samarbejdsaftalen om indlæggelser og udskrivning I det tidligere Vejle Amt: Aftaler omkring Kolding-Fredericia og Vejle-Give Sygehuse. Aftalerne omfatter alle somatiske patienter under hensyntagen til at samtykke til videregivelse af personfølsomme data for umyndige personer skal gives af forældre eller værge. 1. A. 2 Udarbejdelse af regional samarbejdsaftale I 2007 udformes en harmoniseret samarbejdsaftale mellem kommunerne og sygehuse i regionen. Aftalen skal være godkendt senest 31. december 2007 og fuldt implementeret senest 1. marts 2008 gennem information til medarbejdere i kommuner og på sygehuse. Den regionale samarbejdsaftale skal tilgodese samarbejdsrelationerne i regionen, hvor den enkelte kommune vil få flere eller alle regionens sygehuse som samarbejdspart og hvor stadig flere patienter behandles på andre sygehuse end lokalsygehuset på grund af specialisering eller af hensyn til udjævning af ventetid. Til udformning af en harmoniseret samarbejdsaftale har styregruppen vedr. grundaftaler nedsat en arbejdsgruppe vedr. regional samarbejdsaftale, der består af repræsentanter for kommuner, region og praksissektor. Arbejdsgruppen skal sammenskrive, optimere og videreudvikle eksisterende generelle samarbejdsaftaler. Den kommende regionale samarbejdsaftale skal indarbejde dels konsekvenserne af strategien for elektronisk kommunikation, dels de fremtidige krav til kvalitetssikring af patientforløb, der vil følge af Den Danske Kvalitetsmodel. Specificerede krav til kvalitetsmonitorering skal indarbejdes i aftalen, herunder med fokus på dialog om genindlæggelser og utilsigtede hændelser. Samarbejdsaftalen skal være generel og gælder i princippet alle patientforløb for alle aldersgrupper. Der vil herudover blive udviklet specifikke patientforløbsprogrammer for en række grupper, jf. de tværgående aftaler. Aftalen skal tilgodese og anvise metoder til den tidligst mulige inddragelse af den kommunale samarbejdspart i patientforløbet, herunder ved benyttelse af kontaktpersoner, koordinatorordninger og udskrivningskonferencer. Aftalen skal tillige sikre løbende dialog om
færdigbehandlingsbegrebet og kunne opfange den dynamik, der er i såvel behandlingsmetoder som i sundhedsvæsenets struktur. 1. A. 3 Definition af færdigbehandling Der henvises til definition i fælles vejledning om genoptræning mm. fra Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Socialministeriet, juni 2004: Når patientens tilstand er stationær, og yderligere forbedringer af tilstanden ikke kan forventes ved fortsat sygehusbehandling, er patienten færdigbehandlet. Det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, om en patient har behov for behandling, ligesom det er en lægefaglig vurdering i hvert enkelt tilfælde, hvornår patienten er færdigbehandlet. Afgørelser heraf foretages af lægen på det pågældende sygehus. 1. A. 4 Samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper Eksisterende amtslige-kommunale samarbejdsaftaler om særlige patientgrupper vil være gældende indtil videre. Der henvises til afsnit 1.C. Arbejdsgruppen vedr. regional samarbejdsaftale, jfr. ovenfor, foretager en gennemgang af aftaler om særlige patientgrupper for at prioritere behovet for en harmonisering i form af en regional aftale. Der sigtes her til eksisterende aftaler om f.eks. geriatriske patienter, terminale patienter, senhjerneskadede, diabetikere, rygpatienter, gravide og nyfødte, sårpatienter mv. Der skal forud ske en central afklaring af, hvornår terminale patienter er færdigbehandlede. På en række områder vil de særlige samarbejdsaftaler efterhånden blive afløst af de regionale tværsektorielle patientforløbsprogrammer, der udarbejdes inden for de rammer, der er beskrevet i sundhedsaftalen for tværgående temaer. 1.B. Uddrag af eksisterende Samarbejdsaftale mellem sygehuse og kommuner i Sønderjyllands Amt Ukompliceret udskrivning fra sygehus Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem ikke medfører væsentlige ændringer i behov for hjælp fra hjælpegrupper i forhold til borgerens situation før indlæggelse. Herunder borgere med behov for kommunale tilbud fra sygepleje som f.eks. sårskift, injektioner og medicingivning. Herunder også borgere med en omfattende hjælpeindsats fra kommunen, der indlægges kortvarigt (højst 2 døgn) til undersøgelse. Arbejdsgange. Udskrivning kan finde sted alle hverdage. Borgerens sygeplejerske (kontaktperson) i sygehuset giver telefonisk meddelelse eller fax til visitationen i hjemmeplejen dagen før borgeren udskrives (skal ske i træffetiden af hensyn til planlægning). Inden udskrivning finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan, der medsendes patienten. Ved udskrivningen medgives borgeren en ajourført kommunikationsrapport, indeholdende oplysninger om ændringer under indlæggelsen, samt evt. en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation: Via sygehuset Pas udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset dagen før udskrivelse, et Udskrivningsvarsel i forbindelse med ukompliceret udskrivning til hjemkommunen. Udskrivningsvarslet indeholder såvel varsel som kommunikationsrapport. Ved behov for yderligere informationer, kan der, via sygehuset Patientadministrative system (PAS), afsendes yderligere Korrespondance mellem sygehus og hjemkommune.
Kommunikation til egen læge: Epikrise (udskrivningsbrev) og evt. genoptræningsplan sendes til borgerens læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med patienten. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Kompliceret udskrivning Herved forstås udskrivning af borgere, hvis sundhedsproblem medfører: Væsentlige ændringer for borgerens/familiens sædvanlige situation Væsentlige ændringer for hjemkommunens indsats eller Genetablering af en i forvejen omfattende indsats fra hjemkommunen. Det kan f.eks. være etablering af døgnpleje, boligændringer eller flytning til anden boligform. Arbejdsgange: Det er ønskeligt, at: Sygehuset hurtigst muligt elektronisk underretter hjemkommunen ved indlæggelser, som tegner til komplicerede udskrivninger med hensyn til pleje og rehabilitering. Borgerens kontaktlæge på sygehuset og egen læge deltager i evt. udskrivningskonference, hvis der er behov for det. De implicerede fagpersoner bliver underrettet med hensyn til borgerens viden om egen diagnose. Udskrivningskonference/hjemmebesøg Hvis sygehuset eller kommunen vurderer, der er behov for det, skal der afholdes en udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg med deltagelse af borgeren, pårørende/netværksperson og relevante fagpersoner med fornøden kompetence, dels fra sygehuset, dels fra kommune og praksis. Hjemmebesøg afholdes, når der mellem sygehus og kommune er enighed om behovet og i givet fald efter nærmere aftale med visitationen. Formål Formålet med at afholde udskrivningskonference og/eller hjemmebesøg er: At sikre sammenhæng med hensyn til den pleje, behandling, genoptræning eller vedligeholdelsestræning, der skal etableres i et videre forløb At det vurderes hvilke tilbud, der skal sættes i gang, for at borgeren kan klare sig hjemme og opleve tryghed på trods af eventuelt lavere funktionsniveau. At eventuel genoptræningsplan drøftes og opgavefordelingen afklares. At forebygge unødvendige genindlæggelser Konferencen varsles elektronisk eller pr. telefon senest 2-3 dage inden afholdelsen og skal foregå på et tidspunkt, der indpasses i de implicerede fagpersoners arbejdsprogram. Ved udskrivningskonferencen drøftes også tidspunktet for udskrivning, der bør finde sted hurtigst muligt efter konferencen. Udskrivning uden konference Hvis der ikke afholdes udskrivningskonference, giver borgerens sygeplejerske telefonisk meddelelse til visitationen i hjemmeplejen senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt pr. telefon eller fax. Der bør kun undtagelsesvis foretages komplicerede udskrivninger fredage og kun ved enighed mellem sygehuset og hjemmeplejen. Inden udskrivningen finder sted, skal der træffes aftale om, hvordan rehabiliteringen skal/kan foregå. Ved lægeligt begrundet behov for genoptræning udarbejdes en genoptræningsplan. Elektronisk kommunikation Hvis der ikke holdes udskrivningskonference, udfylder og sender kontaktpersonen på sygehuset, Udskrivningsvarsel i forbindelse med kompliceret udskrivning til hjemkommunen, senest 3 hverdage før borgeren udskrives. Meddelelse om forventet udskrivning gives tidligst muligt via Korrespondancemeddelelse eller telefon. Via sygehusets Patientadministrative system PAS udfylder og afsender kontaktpersonen på sygehuset i løbet af udskrivningsdøgnet, og senest samtidig med at borgeren udskrives, en Kommunikationsrapport i forbindelse med en kompliceret udskrivning til hjemkommunen.
Ved behov for yderligere informationer, kan der via sygehusets Patientadministrative system PAS, afsendes yderligere Korrespondancemeddelelse mellem sygehus og hjemkommune. Kommunikation til egen læge Epikrise (udskrivningsbrev) og genoptræningsplan sendes til borgerens egen læge senest 3 dage efter udskrivningen efter aftale med borgeren. Pårørende Så vidt det er muligt medinddrages pårørende/netværkspersoner i forbindelse med udskrivningen med henblik på praktiske gøremål (låse op, indkøb, medicinafhentning, åbne varme o.l.) Varsling af færdigbehandling I relation til opkrævning af betaling for færdigbehandlede patienter skal Sygehus Sønderjylland sikre at de i samarbejdsaftalens fastsatte varsler for forventet udskrivning overholdes. Sygehusene registrerer patienterne som færdigbehandlede på den dag, udskrivningen er forventet i henhold til det afgivne varsel til kommunen. Udsættes udskrivningen på grund af patientens tilstand, skal der afgives nyt varsel til kommunen og færdigbehandlingstidspunktet ændres tilsvarende. 1.C. Specifikke aftalepunkter for Aabenraa Kommune 1.C.1 Én indgangsport til kommunen. Alle henvendelser vedr. indlæggelse og udskrivning af patienter med bopæl i Aabenraa Kommune foregår gennem én instans Visitationscentret. 1.C.2 Alvorligt syge og døende patienter Samarbejdet mellem Aabenraa Kommune og Sygehus Sønderjylland videreføres efter hidtidige aftaler vedr. samordnet pleje i hjemmet, indtil regional aftale træder i kraft. Endvidere fortsættes samarbejdet mellem kommunen og Sygehus Sønderjyllands palliative team efter hidtidige retningslinier. Der gennemføres i 2007 en audit på ordningen om samordnet pleje efter nærmere aftale i det lokale samarbejdsforum. 1.C.3 Sårbehandling. Aabenraa Kommune og Sygehus Sønderjylland viderefører udviklingsprojektet Sår i syd om telemedicinsk samarbejde om sårbehandling af patienter tilknyttet kommunens hjemmepleje. 1.C.4 Gravide og nyfødte Samarbejdet mellem Aabenraa Kommune og fødeafdelinger og børneafdelinger ved Sygehus Sønderjylland om kommunikation, koordination og videns deling i forbindelse med nyfødte, herunder komplicerede efterforløb, videreføres. Samarbejdet om koordination af indsatsen for gravide med særlige behov videreføres. 1.C.5 Personer med senhjerneskade. Der indgås primo 2007 samarbejdsaftale mellem Aabenraa Kommune og Sygehus Sønderjylland om procedurer i forbindelse med udskrivningsforløb for personer med senhjerneskade. Sygehuset er ansvarlig for den tidligst mulige inddragelse af kommunen i forløbet, mens kommunen er ansvarlig for koordinering af de kommunale tilbud efter udskrivningen. Region Syddanmark sikrer at højt specialiserede behandlings- og genoptræningsinstitutioner
medvirker i samarbejdet om patientforløbene. 1.C.6 Ældre patienter Det hidtidige samarbejde mellem Aabenraa Kommune og Sygehus Sønderjylland om geriatrisk tilsyn og udredning samt rådgivning mv. i forbindelse med komplicerede udskrivelser ved geriatrisk team videreføres på grundlag af de bestående retningslinier.