Multislice Spiral CT-scanning

Multislice Spiral CT-scanning Konsekvenser ved indførelse af MSCT som diagnostisk metode til udredning af patienter med stabil angina pectoris på Vejle Sygehus Maj 2005 Udarbejdet af: Pernille Warrer Vally Hansen Carsten Rix Anne Birgitte H. Ammari Henry Jensen Projektrapport udført ved Den Sundhedsfaglige kandidatuddannelse Aarhus universitet Vejledere: Jens Flensted Lassen Hanne Melchiorsen

Resumé Titel: Konsekvenser ved indførelse af Multislice Spiral Computed Tomography som diagnostisk metode til udredning af patienter med stabil angina pectoris på Vejle Sygehus. Baggrund: Angina pectoris er en af manifestationsformerne for iskæmisk hjertesygdom. Stabil angina pectoris kan udvikle sig til ustabil angina pectoris, hvorfor udredning og iværksættelse af den rigtige behandling er af stor betydning. I det nuværende udredningsforløb indgår arbejdsekg og myokardieskintigrafi som de indledende afklarende undersøgelser. I 1998 fremkom imidlertid den non-invasive undersøgelsesmetode Multislice Spiral Computed Tomography (MSCT). Flere videnskabelige undersøgelser tyder på, at MSCT i fremtiden vil få en potentiel rolle indenfor udredningen af iskæmisk hjertesygdom. Dog har metoden en række begrænsninger, der kan få betydning for, hvorvidt metoden kan implementeres i klinisk praksis. Strålerisiko har endvidere givet anledning til bekymring. Formål: At vurdere den foreliggende viden inden for områderne teknologi, patient, organisation samt sundhedsøkonomi med henblik på vurdering af konsekvenserne ved indførelse af MSCT som led i udredningen af patienter med stabil angina pectoris. Metode: De enkelte afsnit i denne MTV er udarbejdet på baggrund af en gennemgang af foreliggende litteratur. Desuden suppleres med interviews af personale og patienter på Kardiologisk Laboratorium, Klinisk Fysiologisk Afdeling samt Røntgenafdelingen på Vejle Sygehus. Derudover er der indhentet oplysninger fra sygehusets egne registre over relevante undersøgelser. Resultater: Nøjagtigheden ved skanning med 64-rækker s MSCT i forhold til at detektere stenoser og kvantificere og klassificere plaque i koronararterierne er høj. Sensitivitet 94 %, specificitet 97 %, positiv og negativ prædiktiv værdi hhv. 87 % og 99 %. Samlet vurderes MSCT, at kunne have en potentiel rolle i udredningen af patienter med iskæmisk hjertesygdom. Dog må der tages forbehold for, at den forholdsvis lave positive prædiktive værdi vil medføre en del falsk positive resultater. MSCT vil på nuværende tidspunkt være et godt alternativ til arbejds-ekg og myokardieskintigrafi, idet MSCT har en bedre evne til at frasortere raske patienter. Dette vil kunne medføre et reduceret behov for KAG. Da hjertepatienter har en relativ høj gennemsnitsalder synes bekymringer i forhold til stråleinduceret cancer ikke at have signifikant betydning. Patienterne foretrækker MSCT frem for nuværende undersøgelsesmetoder, idet denne er en non-invasiv og smertefri undersøgelse. Patienternes tilfredshed påvirkes primært af ventetider og informationsniveau, der derfor bør medtænkes ved implementering af MSCT. Det vurderes, at der internt på Vejle Sygehus ikke organisatorisk vil være større vanskeligheder forbundet med implementeringen af MSCT. I forhold til hjertepatienter kan de nyopståede opgaver på røntgenafdelingen umiddelbart løses med den overskydende kapacitet på skanneren, der alligevel forventes indkøbt til andet formål. MSCT-skanning vurderes at være omkostningseffektiv set i et samfundsøkonomisk perspektiv, og kan muligvis medføre en driftsmæssig besparelse for Vejle Sygehus. Konklusion: Det kan anbefales at anvende MSCT som alternativ til nuværende arbejs-ekg og myokardieskintigrafi i udredningen af patienter med stabil angina pectoris på Vejle Sygehus. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-2 -

Summary Title: Consequences of implementation of Multislice Spiral Computed Tomography as a diagnostic method in patients with stable angina pectoris at the Hospital of Vejle. Background: Angina pectoris is a manifestation of coronary heart disease. Stable angina can develop into unstable angina pectoris, for which reason evaluation and implementation of the right treatment is of concern. In current evaluation exercise-ecg and myocardial perfusion scientigraphy are part of the preliminary and clarifying examinations. In 1998 the non-invasive diagnostic test Multislice Spiral Computed Tomography (MSCT) became available. Scientific studies consider MSCT to have a potential role in future evaluation of coronary heart disease. However, the method has some limitations, which are of importance considering the implementation to clinical practice. Furthermore the risk of radiation has been of concern. Objectives: To evaluate the current knowledge within the areas of technology, patient perspective, organisation and health economics with the aim to consider the consequences of implementing MSCT in evaluation of patients with stable angina pectoris. Methods: Each section of this Health Technology Assesment is based upon an assessment of the present literature. Furthermore staff and patients at the Laboratory of Cardiology, the Clinical and Physiological Department and the Radiotherapy Department at the Hospital of Vejle were interviewed. Additional information has been required from hospital registers concerning relevant examinations. Results: The accuracy of 64-slice MSCT in relation to detect stenoses, quantify and classify plaque in the coronary arteries is high; sensitivity 94 %, specificity 97 %, positive and negative predictive values 87 % and 99 % respectively. MSCT is considered to have a potential role in the evaluation of patients with coronary heart disease. However, the relatively low positive predictive value must be taken in consideration, as it will contribute to a large amount of false positive results. MSCT presents for the time being a fair alternative to exercise-ecg and myocardial perfusion scientigraphy, as the ability of MSCT in eliminating non-cardiologic patients is of considerably higher value. This could probably lead to a reduction in the amount of required coronary angiographies. Radiation related cancer does not seem to be of significant concern, as patients with heart disease have a relatively high mean age. Compared to present diagnostic methods patients prefer MSCT since it is non-invasive and painless. As patientsatisfaction primarily is influenced by waiting times and level of information, it should therefore be taken into consideration when implementing MSCT. No major organisational problems are expected to occur while implementing MSCT at the Hospital of Vejle. The new tasks in relation to evaluating heart disease at the Radiotherapy Department can be solved by the extra capacity of the scanner, which will anyway be purchased for other purposes. MSCT is cost-effective from a socioeconomical point of view and will probably reduce the running costs of the Hospital of Vejle. Conclusion: MSCT is recommended as an alternative to the current exercise-ecg and myocardial perfusion scientigraphy in the evaluation of patients with stable angina pectoris at the hospital of Vejle. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-3 -

Indholdsfortegnelse 1.0 INDLEDNING...6 2.0 FORMÅL...7 3.0 PROBLEMFORMULERING...7 4.0 PROJEKTORGANISATION...7 5.0 TEKNOLOGI...8 5.1 LITTERATUR OG METODE...8 5.1.1 Litteratur... 8 5.1.2 Begrænsninger ved den fundne litteratur... 9 5.1.3 Metode... 9 5.2 MSCT S ANVENDELSESOMRÅDE...10 5.3 INDIKATIONER OG KONTRAINDIKATIONER FOR ANVENDELSEN AF MSCT...10 5.3.1 Indikationer... 10 5.3.2 Kontraindikationer... 10 5.4 BEGRÆNSNINGER VED MSCT...11 5.5 PROCEDUREN FOR MSCT...11 5.6 EVIDENS FOR EFFEKT AF MSCT...12 5.6.1 Evidens for undersøgelsesmetoderne... 12 5.6.2 Vurdering af diagnostiske metoders følsomhed... 13 5.6.3 Stenoser og arterosklerose... 13 5.6.4 Nøjagtighed af 16-rækker s MSCT til diagnosticering af stenoser og arterosklerose... 13 5.6.4.1 Evidens for nøjagtighed af 16-rækker s MSCT belyst ud fra andre studier... 14 5.6.5 Nøjagtighed af 64-rækker s MSCT til diagnostisering af stenoser og arteriosklerose... 16 5.7 ANTALLET AF PATIENTER...17 5.7.1 MSCT som supplement til arbejds-ekg... 17 5.7.2 MSCT til alle patienter... 17 5.8 RELEVANTE ALTERNATIVER TIL MSCT...17 5.8.1 Arbejds-ekg... 17 5.8.2 Myokardieskintigrafi... 18 5.9 UBEHAG OG UØNSKEDE BIVIRKNINGER FORBUNDET MED MSCT...19 5.9.1 Røntgen stråling... 19 5.9.2 Kontrastmiddel... 21 5.10 RISIKO FOR BIVIRKNINGER I FORHOLD TIL GEVINST...23 5.11 DISKUSSION...23 5.12 DELKONKLUSION...24 6.0 PATIENTAFSNITTET...26 6.1 INDLEDNING...26 6.1.1 Formål... 26 6.2 METODE...26 6.2.1 Litteratur... 26 6.2.2 Analysemetode... 26 6.3 INTERVIEW...27 6.3.1 Personaleinterview... 27 6.3.2 Patientinterview metode... 27 6.3.3 Analyse og reliabilitet... 28 6.3.4 Identificerede temaer... 29 6.4 UNDERSØGELSESMETODER...29 6.4.1 MSCT, CT og myokardiescintigrafi... 29 6.4.2 Arbejds-ekg... 30 6.4.3 KAG... 31 6.5 INVASIVITET OG PATIENTENS PRÆFERENCER...32 6.6 INFORMATION...32 6.7 VENTETIDER...34 6.8 PATIENTTILFREDSHED...35 6.9 BIVIRKNINGER OG ETISKE OVERVEJELSER...36 6.10 DISKUSSION...37 6.10.1 Metodemæssige problemstillinger... 37 6.10.2 Resultater... 37 Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-4 -

6.11 Delkonklusion... 38 7.0 ORGANISATION...39 7.1 INDLEDNING...39 7.2 ANALYSESPØRGSMÅL...39 7.3 PROBLEMOMRÅDE...39 7.4 INTERESSENTBESKRIVELSE...39 7.5 METODE...40 7.6 STRUKTUR...41 7.6.1 Den aktuelle struktur på Vejle Sygehus ved udredning af koronarsygdom... 41 7.6.2 Den strukturelle organisering ved indførelse af MSCT... 42 7.7 PROCES...43 7.7.1 Arbejds-ekg... 43 7.7.2 Myokardiescintigrafi... 44 7.7.3 MSCT... 44 7.9 FORUDSÆTNINGER FOR AT INDFØRE MSCT...45 7.11 Diskussion... 49 7.12 Delkonklusion... 50 8.0 ØKONOMI...52 8.1. INDLEDNING...52 8.2. METODE & DATA...52 8.2.1. Metodeoversigt... 52 8.2.2. Litteratur... 52 8.2.3. Udtalelser fra personale på Vejle, Kolding & Århus Sygehus.... 52 8.2.4. Perspektiv for analysen... 52 8.3. SAMFUNDSØKONOMISK ANALYSE...53 8.3.1. Forudsætninger og antagelser for analysen... 53 8.3.1.1. Patientpopulation... 53 8.3.1.2. Skannertype... 53 8.3.1.3. Klinisk effektivitet af MSCT... 53 8.3.1.4. Effektmål... 53 8.3.2. Identifikation af omkostninger... 54 8.3.3. Måling og værdisætning af omkostninger...55 8.3.3.1. Måling af omkostninger... 55 8.3.3.2. Værdisætning af omkostninger... 56 8.3.4. Samlede omkostninger... 57 8.3.5. Cost-effectiveness ratio... 57 8.3.6. Følsomhedsanalyse... 58 8.3.6.1. Følsomhedsanalyse for scenario 1... 59 8.3.6.2. Følsomhedsanalyse for scenario 2... 60 8.3.6.3. Tærskelværdianalyse for scenario 1... 60 8.3.6.4. Tærskelværdianalyse for scenario 2... 61 8.3.7. Diskussion... 61 8.3.8. Vurdering af den samfundsøkonomiske analyse... 62 8.4. DRIFTSØKONOMI...63 8.4.1. Etableringsudgifter... 63 8.4.2. Drift og anvendelse af MSCT...63 8.4.3. Afledte udgifter og besparelser... 63 8.4.4. Budgetopstilling... 64 8.4.5. Diskussion... 64 8.4.6. Vurdering af driftsanalyse... 64 8.5 DELKONKLUSION AF ØKONOMISK ANALYSE...65 9.0 SAMMENFATNING...66 10.0 KONKLUSION...68 11.0 ANBEFALINGER...69 12.0 PERSPEKTIVERING...69 ORDLISTE...70 Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-5 -

1.0 Indledning Iskæmisk hjertesygdom er en hyppigt forekommende sygdom, der fylder meget i det danske sundhedsvæsen. Det antages, at der på landsplan er mellem 150.000-200.000 personer, der lider af iskæmisk hjertesygdom. Heraf modtager ca. 43.000 personer behandling. Årligt registreres 15.876 førstegangsindlæggelser med iskæmisk hjertesygdom. Mortaliteten er ca. 9.111 dødsfald årligt (1). Hjertesygdom samt udredning af denne er en stor økonomisk post i det danske sundhedsvæsen. Angina pectoris er en af manifestationsformerne for iskæmisk hjertesygdom og inddeles i stabil og ustabil angina pectoris. Antallet af patienter med stabil angina pectoris i Danmark er usikkert men skønnes til omkring 100.000, hvoraf 65 % er mænd og 35 % kvinder. Blandt mænd stiger prævalensen fra 3,5-4 % i 40-50 års alderen til 8-10 % i aldersgruppen 60-70 årige. Gennemsnitsalderen for iskæmisk hjertesygdom er 62 år (1;2). Denne MTV omhandler udelukkende patienter med stabil angina pectoris i Vejle Amt. Ved angina pectoris forstås et klinisk syndrom karakteriseret ved smertende ubehag i brystet (retrosternalt eller prækordialt), fladeformet udbredt, evt. med udstråling til hals, kæbe, overekstremiteter (oftest venstre) eller ryg og varighed få minutter (10-15 minutter). Der kan være ledsagende dyspnø, angst, svedfrembrud, svimmelhed eller hjertebanken. Smerterne vil ofte være udløst af fysisk eller psykisk stress og kulde. Kendetegnende for den stabile angina pectoris er, at smerterne sædvanligvis forsvinder ved hvile eller ved indgivelse af hurtigtvirkende nitroglycerinpræparater. Tilstanden kan udvikle sig til ustabil angina pectoris med hyppige, svære og langvarige anfald udløst selv i hvile eller ved minimal fysisk anstrengelse og/eller psykisk belastning (2-4). Det kliniske forløb ved angina pectoris starter ofte gradvist med lette prækordiale sensationer ved større fysisk anstrengelse. Egentlig angina pectoris udvikles over en periode fra dage til uger. Denne tilstand kan forløbe gennem måneder til år evt. med beskeden progression. Der vil altid være risiko for, at tilstanden udvikles til akut iskæmisk syndrom - ustabil angina pectoris og akut myokardie infarkt (AMI). Dermed bliver en grundig udredning og iværksættelse af den rigtige behandling vigtig. I udredningen af angina pectoris indgår arbejds-ekg samt supplerende undersøgelser som myokardieskintigrafi og koronar arteriografi. På baggrund af resultatet, vil man iværksætte medikamentel behandling, der er symptomatisk og tilsigter at reducere myokardiets iltkrav under fysisk og psykisk belastning. Behandlingen omfatter dels en anfaldsbehandling, dels en anfaldsforebyggende behandling. Hos patienter, der ikke responderer tilfredsstillende på den medicinske behandling, vil man i nogle tilfælde overveje mekanisk revaskulariserende behandling, som omfatter perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA) og koronar by-pass operation (CABG) (2-4). Den non-invasive undersøgelsesmetode Multislice Spiral Computed Tomography (MSCT) fremkom i 1998. Flere videnskabelige undersøgelser tyder på, at MSCT i fremtiden vil få en potentiel rolle i udredningen af iskæmisk hjertesygdom. Dog har metoden en række begrænsninger, der kan få betydning for hvorvidt metoden kan implementeres i klinisk praksis. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-6 -

Set ud fra et patientperspektiv, kan iskæmisk hjertesygdom være forbundet med uvished, smerter og evt. funktionsnedsættelse. Uvished om fremtiden og manglende indsigt i prognose og behandlingsmuligheder gør, at disse patienter har et stort behov for information. Informationsformidling er derfor en vigtig faktor, der bør tænkes ind før implementering af en ny undersøgelsesmetode. Ventetider på danske sygehuse er et meget debatteret emne. Smerter og bekymring er en stor del af hjertepatienters hverdag, og lange ventetider og udredningsforløb kan influere negativt herpå. På Vejle Sygehus er ventetiderne relativt korte, men mange samlede patientforløb er stadig af en anselig længde. Mange af de undersøgelser, man i dag anvender på Vejle Sygehus er upræcise, hvilket betyder at lægen ikke kan give et, for patienten tilstrækkeligt afklarende svar på resultatet. Ved indførelsen af MSCT- scanning er det vigtigt at se på, om det diagnostiske forløb forbedres set ud fra patientens synsvinkel. Indførelse af en ny teknologi som MSCT vil påvirke forskellige områder i organisationen. Herunder målsætninger, ansvarsområder, arbejdstilrettelæggelse, behov for efteruddannelse, kommunikation, etc. MSCT vil overflødiggøre visse af de nuværende procedurer og vil derfor skabe ændringer i struktur og processer både internt på sygehuset og hos eksterne samarbejdspartnere samt eventuelt påvirke kulturen generelt i organisationen. 2.0 Formål Formålet med denne MTV er at vurdere den foreliggende viden inden for områderne teknologi, patient, organisation samt sundhedsøkonomi med henblik på vurdering af konsekvenserne ved indførelse af den nyere MSCT som led i udredningen af patienter med stabil angina pectoris. 3.0 Problemformulering Konsekvenser ved indførelse af MSCT som diagnostisk metode til udredning af patienter med stabil angina pectoris på Vejle Sygehus. 4.0 Projektorganisation Informations- og litteratursøgning er foretaget af projektgruppen i fællesskab. I rapporten er den skriftlige ansvarsfordeling følgende: Teknologi: Fællesansvarlige er Pernille Warrer og Vally Hansen. Hovedansvarlig for afsnit 5.6 vedr. evidens for effekten af MSCT er Vally Hansen. Hovedansvarlig for afsnit 5.9 og 5.10 vedr. bivirkninger ved MSCT er Pernille Warrer. Patient: Carsten Rix Organisation: Anne-Birgitte Hjuler Ammari Økonomi: Henry Jensen De øvrige afsnit er udarbejdet af gruppen i fællesskab. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-7 -

5.0 Teknologi I den nuværende udredning af patienter med stabil angina pectoris, er arbejds-ekg en hyppigt anvendt diagnostisk metode, der kan give vigtige informationer om hjertets arbejdskapacitet og iltforbrug ved fysisk arbejde og dermed bidrage til en vurdering af sandsynligheden for, om patienten har iskæmisk hjertesygdom. Arbejds-ekg foregår almindeligvis på ergometercykel under stigende belastning, og er derfor ikke egnet til patienter, hvor dette anses for svært eller umuligt. Dette gælder bl.a. ved patienter med funktionsbegrænsning (fx claudicatio, led sygdom samt lungesygdom). Arbejds-ekg vil endvidere kunne give inkonklusive resultater. Der vil i disse tilfælde være indikation for myokardieskintigrafi med henblik på yderligere udredning. Resultaterne af arbejds-ekg/myokardieskintigrafi vil få betydning for, om patienten skal henvises til KAG med henblik på senere revaskulariserende behandling (5;6). Siden introduktionen af MSCT for få år siden, har flere videnskabelige studier vist, at metoden er et værdifuldt redskab, der kan give information af høj diagnostisk værdi for patienten. Dog viste de tidlige resultater med 4 rækker s MSCT, at anvendelsen var begrænset på grund af motion artefakts, tilstedeværelse af signifikante koronare kalcifikationer, behovet for lange åndedrætshold og ikke optimal spatial resolution. Rapporter viste, at op mod 32 % af de koronare arterier ikke kunne evalueres, ligesom de første skannere heller ikke viste tilfredsstillende resultater i forhold til at klassificere stenoser korrekt (sensitivitet og specificitet hhv. 91 % og 84 %). Dertil kom behovet for anvendelsen af store doser ioniseret røntgen kontrast, ligesom metoden udsatte patienterne for en ikke ubetydelig mængde røntgen stråling (7;8). Imidlertid er der siden fremkomsten af de første skannere sket en stor udvikling, og MSCT fremstilles nu med både 12, 16, 32 og 64 rækker. Disse skannere medvirker til forbedret billedkvalitet, kortere skanningsvarighed (og dermed eksponering af mindre mængde røntgen stråling) og mindre brug af kontrastmiddel. De nye skannere tilbyder desuden teknikker, der kan reducere mængden af røntgen stråling med op til 60 % (7;9). Teknologiafsnittet har til hensigt at belyse spørgsmålet: Hvilken evidens foreligger der for nøjagtigheden af MSCT som diagnostisk metode i udredningen af patienter med stabil angina pectoris? 5.1 Litteratur og metode 5.1.1 Litteratur Indledende litteratursøgning blev foretaget primo marts 2005 i de internationale databaser Medline og Cochrane. Dansk litteratur blev søgt i bl.a. Ugeskrift for Læger samt Månedsskrift for Praktisk Lægegerning. Under litteratursøgningen blev søgeord anvendt alene eller i kombinationer (jf. bilag 1). Inklusionskriterier var kliniske studier og studier over mennesker. Efter gennemlæsning af abstracts blev foretaget nye og mere specifikke søgninger. Efter ny gennemlæsning blev artikler vedr. MSCT med mindre end 16 rækker samt artikler fra før 2000 ekskluderet. Primært studier, der havde til hensigt at påvise sensitivitet, specificitet, positive og Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-8 -

negative prædiktive værdier ved MSCT blev inkluderet. Endeligt blev potentielle referencer til de inkluderede studier fundet, gennemlæst og vurderet. Under udarbejdelsen af denne MTV, blev vi opmærksomme på et nyligt publiceret studie omhandlende 64 rækker s MSCT. Studiet blev antaget marts 2005 og er trykt i European Heart Journal. Det har ikke været muligt at finde metaanalyser eller randomiserede kliniske kontrollerede studier (RCT). Eneste nuværende publicerede MTV omhandlende MSCT er en canadisk mini MTV omhandlende implementering af MSCT til screening af asymptomatiske personer for forkalkninger i koronararterierne som en markør for koronar sygdom. 5.1.2 Begrænsninger ved den fundne litteratur MSCT skannere er i hastig udvikling og kan i dag fremstilles med helt op til 64 rækker. På trods heraf, har det kun været muligt at finde 2 studier omhandlende MSCT med 64 rækker, hvoraf det ene var et case review med 2 cases, hvorfor det blev fravalgt. Til gengæld er litteraturen omhandlende 4, 8 og 16 rækker s MSCT omfattende. Vi har derfor set os nødsaget til at medtage studier omhandlende 16 rækker s MSCT med henblik på at vurdere evidensen af effekten af MSCT. Dette er problematisk, idet såvel 32 som 64 rækker s MSCT medvirker til forbedret billedkvalitet, kortere skanningsvarighed og betydelig mindre brug af kontrastmiddel. Yderligere er det problematisk, at studierne kun overfladisk behandler risikoen for bivirkninger ved MSCT. Derfor har det været nødvendigt at indhente supplerende litteratur herom, der omhandler radiologiske metoder generelt. 5.1.3 Metode Teknologiafsnittet vil blive belyst ved en systematisk gennemgang af foreliggende litteratur. Dette med henblik på at vurdere nøjagtigheden af MSCT som diagnostisk metode i udredningen af patienter med stabil angina pectoris. Evidensen for nøjagtigheden af 16-rækker s MSCT vil blive belyst ved en gennemgang af seks udvalgte studier, der sammenligner MSCT og KAG. Studierne har fælles formål og baseline karakteristika såsom alder, køn, m.m. Studierne vil blive vurderet samlet med et fælles estimat for nøjagtighed af metoden (median sensitivitet, specificitet, positive og negative prædiktive værdier med dertil hørende range). Fire oversigtsartikler vil ligeledes blive vurderet ud fra fællestræk, og der vil blive lavet en samlet konklusion på disse. Øvrige studier vil blive gennemgået enkeltvis. Evidensen for nøjagtigheden af 64-rækker s MSCT vil blive belyst ved en gennemgang af det nyligt publicerede studie Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology: first experience. Litteraturen suppleres med retningslinier fra Dansk Cardiologisk Selskab vedr. diagnostik og behandling af hjertepatienter, vejledninger vedr. radiologiske procedurer, retningslinier for strålehygiejne og røntgenstråling (Sundhedsstyrelsen), retningslinier for strålebeskyttelse Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-9 -

(strålebeskyttelse 118) udgivet af Europa-Kommisionen samt diverse procedurevejledninger fra Vejle Sygehus. Der forekommer en del fagtermer i teknologiafsnittet. Der henvises til ordliste bagerst i rapporten. 5.2 MSCT s anvendelsesområde MSCT er en forholdsvis ny teknik, der kun meget få steder er indført til rutine brug i klinikken. Inden for kardiologien kan MSCT anvendes til at visualisere såvel lumen som væggene i koronararterierne. Metoden kan dermed anvendes til detektering af signifikante stenoser i koronararterierne samt kvantificering og klassificering af plaque (kalcificeret vs. ikkekalcificeret) (8). 5.3 Indikationer og kontraindikationer for anvendelsen af MSCT 5.3.1 Indikationer Som med al anden indførelse af ny teknik, kræves debat med henblik på at bestemme indikationer. I forhold til patienter med stabil angina pectoris, kan der være indikation for MSCT, når den traditionelle arbejds-test ikke kan udføres. Dette gælder jf. tidligere bl.a. ved patienter med funktionsbegrænsning (fx claudicatio, ledsygdom samt lungesygdom) samt i situationer, hvor arbejds-ekg giver inkonklusive resultater. Dansk Cardiologisk Selskab nævner følgende situationer, hvor arbejds-ekg er inkonklusivt: -Traditionel arbejdstest ikke patologisk, men den præsterede arbejdskapacitet er utilstrækkelig til at en definitiv konklusion kan drages. - Traditionel arbejdstest viste signifikante ST-segment forandringer, men patienten fik ingen symptomer. - Traditionel arbejdstest uden patologiske objektive forandringer, men patienten fik brystsmerter (5). MSCT kunne også tænkes at erstatte arbejds-ekg, hvorved alle patienter med stabil angina pectoris, der er henvist til arbejds-ekg, i stedet vil skulle gennemgå MSCT. I tilfælde af inkonklusiv MSCT-skanning, kan arbejds-ekg og/eller myokardieskintigrafi være aktuelt. 5.3.2 Kontraindikationer Kontraindikationer til MSCT er bl.a. kontraindikationer overfor røntgen (fx graviditet) og kontrastvæske (fx allergi, nyresvigt eller tyreodea sygdom) samt metal på den del af kroppen, der skal fotograferes, da det virker forstyrrende på billedoptagelsen. Der bør udvises forsigtighed ved patienter med abnorm nyrefunktion, idet disse ved indgift af kontrast har en øget risiko for at udvikle yderligere nedsat nyrefunktion. Endvidere hos patienter med ikke insulinkrævende sukkersyge i behandling med biguanider (fx Metformin), Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-10 -

idet kontraststoffet kan medføre kontraststofnefropati og dermed hæmme udskillelsen af biguanid (10). For yderligere oplysninger henvises til afsnit vedr. bivirkninger ved MSCT. 5.4 Begrænsninger ved MSCT Ved MSCT nævnes i litteraturen en række begrænsninger, der får betydning for, hvilke patienter, der kan få foretaget MSCT. Heraf kan nævnes: -Patienten må være i stand til at holde vejret i 20 sekunder. Ved 64 skiver s MSCT kan denne tid dog komme ned på 10-12 sekunder. Uregelmæssig hjerterytme kan forringe billedkvaliteten som følge af artefakts. Svær grad af kalcificering i koronarvæggen kan influere på billedkvaliteten, hvorved kar og segmenter kan blive non-evaluerbare. Dette vil dog med de nyere MSCT-skannere vil være et mindre problem. Hjerterytme under 70-80 slag/minut er nødvendig for at kunne evaluere koronararterierne. Hjerterytme herover kan i nogle tilfælde nedsættes ved indgift af orale eller intravenøse beta-blokkere (7;11). 5.5 Proceduren for MSCT CT-skanning er en røntgenundersøgelse, hvorved kan opnås meget detaljerede billeder af kroppens indre organer. En MSCT skanner består af et leje, der kører igennem en ring, der er åben i begge ender. Vinkelret herpå er et kort rør ( gantry ), der udsender et skarpt afblændet vifteformet strålebundt igennem kroppen. Lejet transporterer patienten igennem gantryet under skanningen. Under skanningen roterer røntgenrøret 360 grader omkring patienten og røntgenstrålingen rammer efter passage gennem objektet detektorerne på modsatte side. Mens røntgenrøret cirkulerer omkring patienten, vil der opsamles et meget stort antal måledata. Disse målinger afhænger af, hvor meget de forskellige vævsbestanddele absorberer. Da forskelligt væv absorberer røntgenstråling i forskellig grad, kan computeren herefter beregne tværsnitsbilleder af kroppens indre, og vise dem på en skærm. Princippet ved spiral CT er, at strålingskilde og detektorsystem roterer hurtigt omkring patienten, som samtidig forskydes gennem det undersøgte snitplan. På den måde indsamles på ganske kort tid informationer fra en hel blok af patienten. Strålebundet sendes samtidigt til flere parallelle detektorrækker og tager op til 64 snit pr. rotation. Med MSCT er det muligt at lave tynde snit med øget spatial resolution og hurtigere skanningstid. Endvidere er det muligt at opnå multiplanare rekonstruktioner. Skanningen udgør en 3D-blok af data, som kan efterbehandles på en arbejdsstation. Herefter kan man præsentere snittene gennem kroppen set forfra, fra siden eller præcis gennem de patologiske strukturer, som man er interesseret i. Billederne fremstilles på en tv-skærm (12-14). Med henblik på at fremhæve strukturer i billedet og dermed at kunne visualisere anatomiske strukturer og blodkar så nøjagtigt som muligt, indgives intravenøst kontraststof. I litteraturen nævnes ved skanning med 16-rækker s MSCT indgift af kontrast i doser varierende fra 100-140 Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-11 -

ml ioniseret kontrast (11;15). Ved skanning med 64-rækker s MSCT kan dosis reduceres helt ned til 70-80 ml (7;9). Selve skanningen udføres i hjertets diastole mens patienten holder vejret. Skanningsvarigheden varierer afhængigt af typen af skanner. For 16-rækker s MSCT er skanningsvarigheden ca. 19-24 sekunder (8;11;15;16). Ved skanning med 64-rækker s MSCT kan skanningsvarigheden reduceres væsentligt, i enkelte tilfælde helt ned til 10-12 sekunder (7). I det nyligt publicerede studie Accuracy of MSCT Coronary Angiography with 64-Slice Technology: First Experience var den gennemsnitlige skanningstid blot 11,2 sekunder (10,7-11,9 sekunder) (9). Undersøgelsen er non-invasiv og risikoen for komplikationer lille. Sædvanligvis vil undersøgelsen kunne udføres i løbet af 15 minutter og kræver ikke hospitalsindlæggelse (15). For 64 rækker s MSCT kan den samlede gennemsnitlige undersøgelsestid enddog komme helt ned på 12 minutter (varierende mellem 8-14 minutter) (9). Dog anvendes kontraststof, hvilket medfører, at patienten bør observeres i mindst 30 minutter, idet størstedelen af de alvorlige bivirkninger opstår inden for dette tidsrum (10). Der henvises til afsnit 5.9.2 vedr. bivirkninger. Patienten vil ved en CT-skanning udsættes for en større mængde røntgenstråling sammenlignet med andre konventionelle røntgenundersøgelser (se afsnit 5.9.1). Denne dosis er i takt med udviklingen af MSCT-skannere med flere og tyndere rækker nedsat betydeligt. Dette som følge af kortere skanningsvarighed. Ydermere er der med de nyere skannere udviklet teknikker, der kan reducere røntgen dosis med op til 60 %. Den mest effektive måde at reducere stråling er anvendelsen af prospektiv ECG tube current modulation (ECG pulsing) (9). Af andre eksempler kan nævnes retrospektiv ECG-gating samt bodyshaped-based realtime dose modulation (17;18). Det falder uden for denne MTV s rammer at give en gennemgang af de forskellige teknikker. For yderligere oplysninger henvises til den videnskabelige litteratur (17-20). Det kræver træning og praktisk erfaring at konvertere den rå information fra en CT skanning til optimale diagnostiske billeder (7). For organiseringen af MSCT skanning henvises til organisationsafsnittet (afsnit 7.7.3). 5.6 Evidens for effekt af MSCT 5.6.1 Evidens for undersøgelsesmetoderne Som nævnt under metodeafsnittet har det ikke været muligt at finde randomiserede undersøgelser eller metaanalyser omhandlende MSCT, der anses som havende største evidens og styrke inden for den videnskabelige litteratur. Derimod fandtes der udover reviews og oversigtsartikler mange kliniske ikke-randomiserede (både prospektive og retrospektive) studier, hvoraf størstedelen brugte komparative designs (MSCT vs. KAG). Disse skønnes velegnede til at vurdere teknologiafsnittets formål. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-12 -

5.6.2 Vurdering af diagnostiske metoders følsomhed En diagnostisk metodes følsomhed kan udtrykkes ved sensitivitet, specificitet, prædiktive værdier for positiv og negativ test. Sensitiviteten er den proportion af sandt-positive tests, der identificeres korrekt af testen. Specificiteten er den proportion af sandt-negative tests, der identificeres korrekt af testen. Hvis en patient viser et positivt udfald ved en test, er det ønskeligt at vide, hvor stor sandsynligheden er for, at patienten virkeligt er syg. Denne sandsynlighed kaldes for den prædiktive værdi af en positiv test. Tilsvarende betegner den prædiktive værdi af en negativ test, sandsynligheden for, at en person er rask, hvis undersøgelsen viser et normalt resultat (21). Metodens nøjagtighed vil blive belyst ved en sammenfatning af foreliggende studier. For en mere detaljeret og systematisk gennemgang af de enkelte studier, henvises til skemaet over de i rapporten inkluderede studier (bilag 2). 5.6.3 Stenoser og arterosklerose Jvf. afsnittet vedr. MSCT s anvendelsesområder, kan metoden anvendes til at detektere stenoser samt arterosklerose i koronararterierne. Stenoser betegner en reduktion af lumen af koronararterierne. Symptomgivende stenose opstår, når kardiameteren er reduceret med 50 %. Arterosklerose betegnes også åreforkalkning og er kendetegnet ved aflejring af fedt, bindevæv, blod og kalk i arterievæggen, hvorved væggen fortykkes og bliver stivere og arterien deformeres. Det egentlige aterosklerotiske plaque består af lipid, fibrose og vekslende mængder af kalk. En høj kalciumscore er associeret med en større risiko for hjertetilfælde, hvorfor det er vigtigt, at der foretages en kvantificering og klassificering af kalcificeret og non-kalcificeret plaque (2-4). 5.6.4 Nøjagtighed af 16-rækker s MSCT til diagnosticering af stenoser og arterosklerose Jf. metodeafsnittet er seks studier med i alt 320 patienter omhandlende 16-rækker s MSCT blevet systematisk gennemgået. Median sensitivitet, specificitet, prædiktive værdier for positive og negative værdier er blevet udregnet og er sammen med range vist i nedenstående tabel (tabel 5.1). Tabel 5.1 Median sensitivitet, specificitet, prædiktive værdier for positive og negative værdier for 16-rækker s MSCT udregnet på baggrund af seks studier (11;15;16;22-24). Median sensitivitet (range) Median specificitet (range) Median pos. præd. værd (range) Median neg. Præd. værdi (range) 89,1% (80,6-95) 94,66% (86-98) 82,98% (79-90) 96,97% (92,8-98) Af fællestræk for de ovennævnte studier kan nævnes, at de alle er klinisk komparative studier med udførelse af diagnostiske tests. I studierne indgik kun få deltagere (fra 51 128 deltagere), hvoraf hovedparten var mænd. Deltagerne i de respektive studier var patienter henvist til KAG på mistanke om iskæmisk hjertesygdom. I alle studier fik patienterne foretaget KAG og MSCT med forskelligt Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-13 -

tidsinterval varierende fra få dage til 21 dage. Dette med henblik på at verificere diagnosen stillet ved MSCT. Formålet med undersøgelserne var enstemmende at evaluere nøjagtigheden af MSCT til at opdage signifikante stenoser sammenlignet med KAG. Studierne har ligeledes fællestræk hvad angår begrænsninger/bias ved de respektive undersøgelser med MSCT. De hyppigst nævnte er artefakts og kalcificering som kan forringe billedkvaliteten og dermed evalueringen af koronararterierne. Flere af studierne nævner, at MSCT har størst nøjagtighed i forhold til at evaluere iskæmisk hjertesygdom i de proksimale og midterste segmenter i de store arterier, men at den diagnostiske nøjagtighed i forhold til at evaluere de distale segmenter er begrænset. Den samlede konklusion på studierne er, at MSCT er en pålidelig metode til at detektere stenoser, men at den på grund af begrænsninger ikke på nuværende tidspunkt kan betragtes som et alternativ til KAG, som indtil videre forbliver golden standard. Flere studier hos andre patientgrupper med forskellig prævalens af sygdommen er nødvendige for at vise at disse begyndende favorable resultater er reproducerbare på en bredere skala. 5.6.4.1 Evidens for nøjagtighed af 16-rækker s MSCT belyst ud fra andre studier En canadisk mini MTV fra 2003 havde til formål at vurdere konsekvenserne ved at screene asymptomatiske patienter for iskæmisk hjertesygdom med koronarkalcifikation som markør, ved hjælp af MSCT. Evidensen for nøjagtigheden af MSCT i forhold til at evaluere koronarkalcifikation i asymptomatiske patienter, bygger på ét studie med 33 asymptomatiske personer. Sensitivitet var 74 %, specificiet 70 %, positiv prædiktiv værdi 85 % og negativ prædiktiv værdi 54 %. MTV en konkluderer, at evidensen på nuværende tidspunkt er insufficient i forhold til at foreslå, at asymptomatiske patienter vil have gavn af screening for koronarkalcifikation ved brug af MSCT. Dette begrundet i flere ting, hvoraf bl.a. kan nævnes den lave specificitet, som kan give anledning til bekymring over falsk positive resultater, hvilket kan medføre en unødvendig og invasiv follow-up. Endvidere udsættes patienten for både røntgenstråling og kontraststof. Disse forhold skal ses i forhold til gevinsten ved screening for koronarkalcifikation (25). Som nævnt i afsnit 5.1.1 vedr. litteratur, fandt vi forskellige reviews og oversigtsartikler, der har fokus på arterosklerose i koronararterierne hos iskæmiske hjertepatienter. I et tysk review er studier omhandlende billeddiagnostisk fremstilling af koronararterierne ved anvendelse af 16-rækker s MSCT blevet gennemgået. Forfatterne har herefter gjort status over nuværende viden samt fremtidige anbefalinger vedrørende MSCT (26). Da tilfælde af iskæmisk hjertesygdom ofte er forårsaget af arteriosklerotisk plaque, er diagnostik ved hjælp af billeder af koronararterierne med henblik på at diagnosticere, kvantificere og karakterisere plaque en relevant, interessant og vigtig tilgang til at kunne lave en individuel risikostraficering. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-14 -

Reviewet nævner, at flere kohortestudier har vist, at tilstedeværelse af kalk hos asymptomatiske personer er en prognostisk parameter med høj prædiktiv styrke, når det drejer sig om opståede svære hjertetilfælde og den totale mortalitet de følgende 3-5 år. På trods af denne prognostiske betydning og prædiktive styrke af koronarkalk, er der stadig pågående diskussioner om implementering af kalciumscreening i primær forebyggelse. Adskillige konsensus udsagn foreslår at billedfremstilling af koronararterier med henblik på at detektere og kvantificere kalk kun vil være til gavn hos personer som synes at have intermediær risiko for koronartilfælde. Da kalk i koronararterierne progredierer over tid, bruges den ofte som et surrogatparameter for effekten af en evt. terapeutisk intervention til at reducere risikoen for kororar arteriesygdom. Men forfatterne gør opmærksom på, at viden om sammenhæng med kalkprogression og kliniske hjertetilfælde er meget begrænset, og gentagne scanninger med MSCT kan ikke anbefales. Adskillige studier har bekræftet MSCT s evne til at visualisere ikke-kalcificeret/kalcificeret plaque i koronararterierne, men en implementering til praksis vil kræve en nøjere vurdering og validering af metodens evne til at detektere, kvantificere og karakterisere sammensætningen af koronararteriosklerostik plaque. Denne evaluering er på nuværende tidspunkt på et meget tidligt stadie, og forfatterne mener, at det endnu er for tidligt at drage konklusioner om evt. klinisk anvendelse. Forfatternes konklusion på reviewet er, at detektion af koronarkalk kan bruges som surrogatmarkør for det totale plaqueindhold i koronararterierne. Data omhandlende detektering, kvantificering og karakterisering af kalk er på nuværende tidspunkt begrænset og på grund af mangel på prospektive studier, er den prognostiske værdi af identificering af ikke-kalcificeret plaque uklar. Men MSCT s evne til at visualisere og karakterisere ikke-kalkcificeret plaque rummer potentiale ifht. at bidrage til en individualiseret risikostraficering. MSCT fortjener yderligere eksperimentel og klinisk validering. Et hollandsk review har blandt flere ting set på MSCT s diagnostiske værdi samt potentielle muligheder for anvendelse i fremtiden (8). Forfatterne nævner, at begrænsninger ved anvendelse af metoden er forringet billedkvalitet som følge af artefakts og svær kalsifikation, kontraindikationer til kontraststof og røntgen. Røntgenstråling forbliver en grund til bekymring. Forfatterne oplyser, at sensitivitet og specificitet med den nuværende generation af 16-rækker s MSCT i forhold til at finde signifikante stenoser er 90 %. Dette, når passende forhåndsregler til at sikre en stabil hjerterytme er taget. Men mere vigtigt er det, at antallet af ikke evaluerbare kar er blevet signifikant reduceret med 16-rækker s MSCT-skannere. Endvidere nævnes i reviewet, at 16 rækkers MSCT tillader pålidelig detektion af signifikante stenoser, men også detektion og klassifikation af koronarplaque i kalsificeret og ikke kalsificeret plaque. Forfatterne konkluderer, at MSCT i den nærmeste fremtid måske vil blive et alternativ til den konventionelle KAG i forhold til at detektere stenoser hos iskæmiske hjertepatienter. Yderligere studier er dog nødvendige, inden dette endeligt kan afgøres. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-15 -

En hollandsk, en tysk, en italiensk og en amerikansk oversigtsartikel omhandlende MSCT som diagnostisk metode, belyser ligeledes MSCT s anvendelsesområder, nøjagtighed og begrænsninger med hensyn til at detektere stenoser og identificere og klassificere arteriosklerotisk plaque hos iskæmiske hjertepatienter (27-30). Sammenfattende finder forfatterne til oversigtsartiklerne, at MSCT har en høj nøjagtighed ifht. at visualisere koronararterierne, særligt de proksimale og midterste segmenter, men med en lavere nøjagtighed til at visualisere de distale segmenter. Hvad angår kalsificering kan denne ses som en indikator for tilstedeværelse af koronararteriosklerose. Stor mængde af kalk er associeret med større sandsynlighed for alvorlige koronartilfælde, men fravær af kalk udelukker ikke muligheden for tilstedeværelse af arteriosklerose, men er associeret med en lavere sandsynlighed for alvorlige koronartilfælde. Mængden af kalk udtrykkes oftest ved hjælp af et Agatston kalk-score. Den prognostiske værdi af kalk hos patienter i intermediær eller højrisiko, er undersøgt i flere studier, men det er vanskeligt at drage konklusioner om den prognostiske prædiktive værdi af disse på grund af selektionbias i studierne. Det er dog vist, at personer med en kalk-score over gennemsnittet justeret for alder og køn har en væsentlig højere risiko for alvorlige koronartilfælde. De første resultater er lovende, men det er nødvendigt med flere undersøgelser med henblik på at fastslå betydningen af kalkprogression. Hvilken rolle MSCT kommer til at spille i den nærmeste fremtid, står endnu ikke klart. 5.6.5 Nøjagtighed af 64-rækker s MSCT til diagnostisering af stenoser og arteriosklerose Et nyligt publiceret studie fra april 2005 omhandlende 64- rækker s MSCT blev fundet og gennemgået. 67 patienter indgik i studiet, hvoraf 47 blev vurderet til at have signifikante koronare stenoser. Nøjagtigheden til at finde stenoser er væsentligt forbedret i forhold til den tidligere generation af skannere, hvilket ses ved en sensitivitet på 94 %, specificitet på 97 %, positiv prædiktiv værdi på 87 % og negativ prædiktiv værdi på 99 %. Forfatterne til studiet nævner, at der kan være selektionsbias, idet 2/3 af studiepopulationen var henvist til bypass forud for MSCT. Deltagerne havde dermed en høj prævalens af iskæmisk hjertesygdom (forekomst af svære kalkaflejringer og 3-kars sygdom) sammenlignet med baggrundspopulationen, og det kan derfor være problematisk at generalisere til klinisk praksis generelt. Dette set-up af patienter, der har en meget høj præ-test sandsynlighed for sygdommen, kan dermed have resulteret i en overestimation af metodens evne til at diagnostisere stenoser. Billedkvaliteten blev bedømt som værende høj hos 61 %, god hos 31 % og tilfredsstillende hos 8 % af alle segmenter med de bedste resultater i forhold til evaluering af de proksimale segmenter. Forbedret spatial resolution ved denne nye skanner øger billedkvaliteten. Endvidere er skanningstiden reduceret til mindre end 12 sekunder. Den kortere skanningstid vil medføre, at patienten udsættes for en mindre mængde stråling. Ligeledes er tiden, hvor patienten skal holde vejret reduceret. Endvidere kræves mindre indgift af kontrast. Konklusionen på studiet er, at MSCT giver en høj diagnostisk nøjagtighed i forhold til at vurdere stenoser. Dog bør der foretages yderligere prospektive studier hos patientpopulationer med lav præ-test sandsynlighed for iskæmisk hjertesygdom (9). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-16 -

5.7 Antallet af patienter Antallet af patienter, der kunne have gavn af MSCT afhænger af, om MSCT skal virke som supplement til arbejds-ekg, eller om MSCT skal anvendes til alle patienter henvist til udredning for iskæmisk hjertesygdom. På nuværende tidspunkt gælder for Vejle Sygehus, at 979 patienter årligt udredes for iskæmisk hjertesygdom. Af disse får 493 patienter udført arbejds-ekg. 486 henvises til myokardieskintigrafi i tilfælde, hvor arbejds-ekg ikke kan udføres. Af de, der får udført arbejdsekg, vil et fåtal som følge af inkonklusivt arbejds-ekg, gå videre til myokardieskintigrafi. Ud af de 979 patienter, der årligt udredes for iskæmisk hjertesygdom, henvises 192 patienter til KAG for yderligere udredning. Der henvises til organisationsafsnittet for yderligere oplysninger vedr. organisering af MSCT. 5.7.1 MSCT som supplement til arbejds-ekg Det anslåede antal patienter, der ville skulle henvises til MSCT vil blive 486 patienter, der er det antal patienter, der på nuværende tidspunkt henvises til myokardieskintigrafi, idet det skønnes, at arbejds-ekg ikke kan udføres. Dertil kommer et fåtal, hvor arbejds-ekg har været inkonklusivt. Der henvises til afsnit 5.3.1 vedr. indikationer for MSCT. MSCT har som de fleste andre diagnostiske metoder en række begrænsninger, idet koronarkarrene i enkelte tilfælde kan være non-evaluerbare. Dette bl.a. som følge af kalcificering og motion artefakts (se afsnit 5.4 vedr. begrænsninger ved MSCT). I disse tilfælde vil der være indikation for myokardieskintigrafi. På nuværende tidspunkt er det ikke muligt at anslå, hvor mange patienter dette ville berøre. Ved skanning med 64-rækker s MSCT formodes det dog at være et relativt lille antal (9). 5.7.2 MSCT til alle patienter Her tænkes MSCT anvendt til alle patienter henvist til udredning for iskæmisk hjertesygdom. MSCT ville dermed erstatte arbejds-ekg og myokardieskintigrafi, og det anslåede antal bliver dermed 979 patienter. Ved inkonklusiv MSCT vil der være indikation for arbejdsekg/myokardieskintigrafi. Det kunne tænkes, at man ved at skanne alle patienter med iskæmisk hjertesygdom ville kunne selektere patienter fra, der ikke ville have gavn af revaskulariserende behandling. De 192 patienter, der på nuværende tidspunkt henvises til yderligere udredning med KAG ville således kunne reduceres. 5.8 Relevante alternativer til MSCT Af relevante alternativer til MSCT kan nævnes arbejds-ekg og myokardieskintigrafi. De to metoder samt deres nøjagtighed beskrives kort nedenfor. 5.8.1 Arbejds-ekg Arbejds-ekg udføres som en fysisk belastningsprøve på ergometercykel eller gangbånd under samtidig monitorering af 12-aflednings ekg før under og efter belastning. Prøven udføres med Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-17 -

standardiseret forøgelse af den eksterne arbejdsbelastning, hvorunder patientens ekg, symptomer og blodtryk løbende registreres. Undersøgelsen gennemføres til symptombegrænsning og afsluttes ved typiske angina pectoris smerter, udtalt dyspnø, svimmelhed, udtrætning, ST-segment depression eller ved fald i systolisk blodtryk > 15 mmhg og ved udvikling af ventrikulære takyarytmier. Arbejds-ekg kan give vigtige informationer om hjertets arbejdskapacitet og iltforbrug ved fysisk arbejde og er på nuværende tidspunkt en vigtig diagnostisk metode til udredning af iskæmisk hjertesygdom. Et arbejds-ekg varer 30-60 minutter, selve cyklingen dog sjældent mere end 10-15 minutter (2;3;5;21). Arbejdstesten bør fortsættes til symptomlimiterende maksimum, idet der ligger værdifuld prognostisk information i den maksimale arbejdskapacitet og den maksimale puls- og blodtryksøgning (5). Dette kan naturligvis være forbundet med ubehag for patienten (4;6). Patientsikkerheden ved symptomlimiteret maksimal arbejdstest er stor. Risikoen for alvorlige komplikationer (AMI og død) i tilslutning til testen er mindre end 1 pr. 10.000 tests (6;31). 5.8.2 Myokardieskintigrafi Myokardieskintigrafi er en værdifuld supplerende non-invasiv undersøgelse, der på nuværende tidspunkt anvendes, når arbejds-ekg ikke kan gennemføres eller medfører inkonklusive resultater. Formålet med undersøgelsen er at give oplysninger om den regionale myokardiegennemblødning ved hvile og under fysisk eller farmakologisk stress (4;6;21). Der benyttes i Danmark 3 forskellige protokoller: 1) stress-hvile endags, 2) hvile-stress endags, 3) todags (4;32). I Vejle Amt anvendes stress-hvile endags som protokol (33). Princippet ved myokardieskintigrafi er, at der indsprøjtes en lille mængde radioaktivt sporstof intravenøst, dels under belastning, dels i hvile. Belastningen foregår i Vejle Amt almindeligvis medikamentelt med dipyridamol (farmakologisk stressning). Lægemidlet dilaterer normale, koronare, modstandskar, men kan ikke i samme grad øge flowet i områder forsynet af stenotiske kar. Patienten fotograferes med et særligt gammakamera, der tager billeder af hjertet i forskellige projektioner. Undersøgelsens samlede varighed er 3-4 timer. Den lille dosis radioaktivitet skønnes ufarlig. Lægemidlet, der indgives i forbindelse med stress testen kan medføre bivirkninger i form af trykken i brystet, hovedpine, blodtryksfald og svimmelhed. Myokardieskintigrafi udsætter patienten for en stråledosis på i alt 10 msv (32;33). De to metoders nøjagtighed er angivet i nedenstående tabel ved sensitivitet og specificitet (tabel 5.2). Tabel 5.2 Nøjagtighed ved arbejdstest og myokardieskintigrafi (5) Test type Sensitivitet Specificitet Studier (n) Antal patienter Arbejds-ekg 68 % 77 % 132 24.074 Myokardieskintigrafi 88 % 77 % 8 625 Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-18 -

5.9 Ubehag og uønskede bivirkninger forbundet med MSCT MSCT er relativ simpel og overkommelig for patienten, der kun behøver at holde vejret i den tid skanningen tager (10-24 sekunder afhængigt af skanner). Der er ingen særlige forberedelser i forbindelse med undersøgelsen for patienten (28). Undersøgelsen er smertefri og kortvarig og er for de fleste ikke forbundet med ubehag. Dog kan det for nogle virke ubehageligt at ligge med kroppen inde i scanningsrøret, idet pladsen er trang. I forbindelse med indgift af kontrastmiddel intravenøst, kan der opstå en forbigående følelse af varme eller metallisk smag i munden (10;34). Udsættelse for røntgen stråling er nøje fremhævet i den videnskabelige litteratur, og har medvirket til bekymringer i forhold til implementering af MSCT som diagnostisk metode. Som nævnt indledningsvis, er der dog i takt med udviklingen af MSCT skannere med flere og tyndere skiver end tidligere, sket forbedringer i form af, at de nyere skannere har kortere skanningsvarighed (helt ned til 10-12 sekunder), hvorved patienten udsættes for mindre stråling. Ligeledes er der udviklet teknikker, der kan nedsætte røntgen dosis med op til 60%. CT skanning medfører dog alligevel en for patienten relativt høj risiko for bestråling, og risikoen herfor bør derfor veje tungt i vurderingen af, hvorvidt metoden skal indføres til rutinebrug. Problematikken er jf. afsnit 5.1.2 vedr. problemer ved den fundne litteratur, kun overfladisk berørt, hvorfor nedenstående gennemgang tager udgangspunkt i særskilt litteratur. Herunder Vejledninger vedr. radiologiske procedurer (Dansk Radiologisk Selskab), Strålehygiejne og røntgenstråling (Sundhedsstyrelsen), Strålebeskyttelse 118 (Europa Kommissionen) samt supplerende videnskabelig litteratur specifikt omhandlende strålerisiko ved CT-skanning. Slutteligt vil også risikoen for bivirkninger i forbindelse med indgift af røntgen kontrast blive nærmere belyst. 5.9.1 Røntgen stråling CT-skanning er associeret med signifikant højere udsættelse for stråling end andre billeddiagnostiske metoder (10;20). Sædvanligvis er røntgen doser opgivet i msv (millisievert) og er effektive doser. Herved forstås en dosis, der giver samme risiko som en homogen bestråling af hele kroppen med en dosis af samme numeriske størrelse som den effektive. En CT af thorax vil give mellem 5 og 10 msv, hvilket iflg. litteraturen stemmer godt overens med den gennemsnitlige røntgen dosis, patienten udsættes for i forbindelse med MSCT. Dette svarer til den mængde gennemsnitlige naturlige stråling, man på tre år får fra det omgivende miljø fx vand, jord og kosmos (baggrundsstrålingen). For Danmark gælder, at den gennemsnitlige baggrundsstråling er 2,2 msv om året (de regionale gennemsnit varierer fra 1,5 til 7,5 msv om året). Til sammenligning er i tabel 5.3 vist de effektive doser af ioniserende stråling fra andre almindelige billeddiagnostiske procedurer (10;12;34). Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-19 -

Tabel 5.3 Klassificering af de typiske effektive doser af ioniserende stråling fra almindelige billeddiagnostiske procedurer (35). Som nævnt i afsnittet vedr. procedure for MSCT tilbyder de nye skannere teknikker, der kan begrænse stråledosis med op til 60 %. Ligeledes er skanningsvarigheden væsentligt nedsat i sammenligning med de tidligere skannere, hvilket betyder, at patienten udsættes for mindre stråling. Dermed kan røntgenstråling komme ned på en størrelsesorden svarende til røntgenstråling ved konventionelle røntgenundersøgelser. Jf. Vejledninger vedr. radiologiske procedurer udgivet af Dansk Radiologisk Selskab, er der ikke fastsat dosisgrænser for røntgenundersøgelser af patienter, idet det forudsættes, at sådanne undersøgelser er velindicerede. Det udbytte, patienten vil have, vil således overstige den risiko, der er ved undersøgelsen. Dog gælder sædvanligvis, at der skal foretages en optimering af billedkvalitet og dosis, således at der opnås en for diagnosen netop tilstrækkelig billedkvalitet ved den mindst mulige dosis (10;36). Skader som følge af udsættelse for røntgen stråling er bl.a. hudrødme, håraffald og vævsdød. Omfanget heraf varierer med dosis størrelse men optræder kun i sjældne tilfælde. Den mest alvorlige skade er dog stråleinduceret dødelig cancer, der er dosisuafhængig og dermed kan forekomme ved selv de mindste doser. Risikoen for cancer er imidlertid behæftet med en vis usikkerhed, idet de stråleinducerede cancerformer er identiske med de cancerformer, der i øvrigt findes og derfor ikke kan udskilles medicinsk. Dertil kommer, at det er karakteristisk, at doserne i studiegrupperne har været større end de doser, patienterne får i forbindelse med konventionelle røntgenundersøgelser. Endeligt er antallet af cancertilfælde stort i en befolkning, og de relativt få stråleinducerede cancertilfælde drukner derfor i den naturlige variation (10). Den Internationale Kommission for Strålebeskyttelse har vurderet, at risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer er 5 % ved en effektiv dosis på 1 Sv for en normalbefolkning. Den sundhedsfaglige kandidatuddannelse 2005-20 -