Træningsenheden Aalborg Kommune Retningslinje Underarms- og håndledsfraktur Retningslinjeansvarlig terapeut Helle Thøgersen Specialeansvarlig leder Lisbet Pagter Fagområde Ergoterapi Målgruppe Ergoterapeuter ved Træningsenheden Aalborg Kommune Revideret 29. august 2013 Bilag Forløbsbeskrivelse
Formålet med retningslinjen Retningslinjen har til formål at beskrive den ergoterapeutiske intervention til borgere der er henvist til genoptræning efter underarms- og håndledsfraktur med henblik på: At sikre, at borgeren oplever ensartethed, kvalitet og sammenhæng i genoptræningsforløbet. At sikre kvalitet i de ergoterapeutiske ydelser. At sikre implementering af tilgængelig evidens i træning og behandling. At sikre, at alle ergoterapeuter i ortopædkirurgisk team i Træningsenheden Aalborg Kommune har kendskab til fremgangsmåden for, og indholdet af, den typiske genoptræning af denne specifikke borgergruppe. Teoretisk baggrund Typer af brud Der skelnes mellem udislocerede og dislocerede brud, mellem intraartikulære og ekstraartikulære brud samt mellem stabile og ustabile brud (3,4). Udislocerede brud Udislocerede brud kan behandles med gips, som fjernes efter 4 uger. Afsluttende røntgenkontrol er oftest ikke nødvendig ved udislocerede frakturer. Dislocerede brud Dislocerede brud kræver ofte anden behandling. Dislocerede brud kan være intraartikulære eller ekstraartikulære og med vinkling samt forkortning. De typiske brud, som genoptrænes i kommunalt regi, kaldes Colle's fraktur ved dorsal dislokation og Smith's fraktur ved volar dislokation. Stabile brud som er ekstraartikulære, moderat dislocerede og ikke komminutte kan reponeres i lokal anæstesi. Gipsen fjernes efter 5-6 uger. Ved ustabile brud forsøges reposition og osteosyntese med K-tråde eller skinner og skruer, eller kombinationer. Efterkontrollerne foretages som regel på sygehuset, og regimet varierer meget efter hvilken fiksationsmetode, der er anvendt. De fleste restitueres fuldstændig efter adækvat behandling, men der kan opstå komplikationer under behandlingen og senere (3,4). Komplikationer: Primære komplikationer er fejlstilling af knogle eller ledflade, nerveskader af n. medianus og n. ulnaris, muskellogesyndrom samt refleksdystrofi/complex regional pain syndrome. Sekundære komplikationer er reduceret kraft og bevægelighed, som kan vare op til et år. Ruptur af extensor pollicis longus senen kan opstå uger/måneder efter, at håndledsbruddet er helet og forkortning af radius og radial forskydning kan give prominens af distale del af ulna med bevægeindskrænkning og rotationsgener. 2
Karpaltunnelsyndrom komplicerer behandlingsforløbet i 5 10 % af tilfældene efter konservativ behandling af Colle s fractur. Det bemærkes, at risikoen er særlig høj, hvis man bandagerer håndleddet i volarfleksion(5). Borgergruppen Håndledsnære underarmsbrud udgør en tredjedel af alle knoglebrud hos 65-årige og ældre. Incidensen er i såvel danske som udenlandske undersøgelser fundet med et karakteristisk forløb, hvor mænd ligger relativt højt i aldersklassen 0-25 år, hvorefter de, resten af livet ligger lavere end kvinder. For såvel mænd som kvinder stiger incidensen jævnt med alderen fra cirka 40-års alderen og frem, og hos kvinder ses en meget kraftig stigning efter menopausen. Hyppigste skadesmekanisme som årsag til håndledsnære underarmsbrud hos ældre er faldulykker, og højenergitraumer er sjældne i modsætning til de yngre aldersklasser, hvor sport og trafikulykker er den hyppigste årsag, og hvor højenergitraumer er langt hyppigere (3,4). Overordnet fremgangsmåde Gældende administrative praksis følges. Borgere med underarms- og håndledsfraktur tilbydes, som udgangspunkt, en individuel undersøgelse enten på center eller i eget hjem. Dette er afhængig af generel mobilitet og ergoterapeutens indtryk af borgers aktivitetsformåen og aktivitetsproblematikker ud fra beskrivelsen i genoptræningsplanen og ud fra telefonisk kontakt. På baggrund af undersøgelsen vejleder ergoterapeuten i forhold til udførelse af daglige aktiviteter samt udarbejder et træningsprogram, som borgeren dagligt skal udføre. Efterfølgende fortsætter træningsforløbet med en ugentlig træning enten i hjemmet eller på center evt. sammen med andre borgere med lignende problematikker. Løbende følges vejledningen og træningen op med graduering og progression i aktiviteter og funktionstræning. Specielle forholdsregler Ergoterapeuten er særlig opmærksom på at vurdere borgerens ressourcer og samarbejdsevne, da genoptræningen skal effektueres hurtigst muligt efter gældende restriktioner for at mindske bevægeindskrænkning og eventuelt ødem. Samtidig er det vigtigt, at borgeren overholder de givne regimer for at optimere helingen. Restriktioner kan være forskellige afhængigt af bruddets kompleksitet og placering. Dette må afklares inden genoptræningen påbegyndes. Restriktioner vil fremgå af genoptræningsplanen. Ødembehandling og vejledning i forhold til dette prioriteres før anden træning (1). Bevægelighedstræningen startes som aktiv ubelastet træning til smertegrænsen. Dette progredieres til passiv bevægelighedstræning med overpres i bevægelsesretningen 6 til 8 uger efter bruddets opståen eller efter lægens anvisninger. Aktiv mobilisering kan udføres cirka 10 uger efter bruddet. 8 uger efter bruddets opståen kan krafttræning med øget belastning startes (1,2). Aktivitetstræningen gradueres i forhold til samme retningslinjer. Det er vigtigt at være opmærksom på bevægelsesindskrænkning over øvrige led i OE. Det er gennem hele træningsforløbet væsentligt, at ergoterapeuten er opmærksom på borgerens psykiske reaktion og tilstand efter frakturens opståen, idet manglende inddragelse af afficeret hånd og/eller 3
uhensigtsmæssigt spontant bevægemønster i daglige aktiviteter hæmmer genoptræningen (6,9). Borgerens personlighed og psyke kan have en afgørende rolle for resultatet af hånd genoptræning (1). Undersøgelse og intervention Dokumentation af funktionsniveau ved start og slut Ved opstart og afslutning af forløbet anvendes COPM eller ADL taxonomien til at dokumentere borgerens egen opfattelse af og tilfredshed med aktivitetsudførelse af prioriterede aktiviteter (6,7). Ligeledes dokumenteres diverse testresultater i forhold til smerte, ødem, ledbevægelighed og kraft (2,8). Fysioterapeutisk undersøgelse I de tilfælde, hvor borgeren har behov for passiv ledmobilisering og/eller ved nerveskader, hvor der kan bruges FES, vil fysioterapeut blive inddraget i træningsforløbet. Ergoterapeutisk undersøgelse Formålet med undersøgelsen forud for genoptræning er, at vurdere borgeren med henblik på at tilpasse den ergoterapeutiske intervention til den enkelte. Den ergoterapeutiske undersøgelse søger at afdække borgerens krops-, aktivitets- og deltagelsesproblematikker. Indledende undersøgelse Anamnese: Skadens opståen og forløbet hidtil. Hånddominans. Borgerens oplevelse af situationen. Borgerens sociale status og roller. Borgerens brug af eventuelt udleveret håndledsortose fra sygehuset. Undersøgelse af aktivitets- og deltagelsesproblematikker: Interview i forhold til afdækning af borgerens aktivitetsproblematikker ud fra COPM eller ADLtaxonomi(6). Observation og analyse af udførelse af daglig aktivitet der involverer grebs- og underarmfunktion. Inspektion: Ødem, trofi, temperatur, farve, fejlstilling, eventuel arheling og adhærencer. Ødem testes ved 8 tals måling eller handske måling med målebånd rundt om MCP og håndled (8, 10,11). Smerter: Ergoterapeuten udspørger borger i forhold til lokalisation, kvalitet, hyppighed (ved hvile og aktivitet) og varighed (8). Smertens intensitet angives af borger på VAS skala i forhold til aktivitet og hvile (8). 4
Bevægelighed: Måles over alle led distalt for albuen med goniometer, fingergoniometer og målebånd og angives i grader og centimeter ved PVA og opposition (1,8). Bevægelighed over øvrige led i OE undersøges ved funktionsprøve for OE (8). Muskelfunktion: Styrke måles med dynamometer og angives i kg (1,8). Sensibilitet: I forhold til borgerens angivelser testes berøring, tryk, temperatur, smerte, to punkts diskrimination, gnose (1,8). Ved mistanke om nervepåvirkning udføres Tinel s test (1). Mål for den ergoterapeutiske genoptræning Der konkluderes på den ergoterapeutiske undersøgelse. Med baggrund heri vurderes og tilrettelægges den ergoterapeutiske intervention i samarbejde med borgeren. Ergoterapeut og borger formulerer sammen mål for træningsforløbet. Målene for genoptræningen sættes ud fra: Bevilling/genoptræningsplan. Den faglige undersøgelse. Borgerens mål. ICF. Der konkluderes løbende på undersøgelserne og målene ud fra færdighedsniveau og motivation. Genoptræningsforløbet tilpasses med baggrund heri. Konklusionerne på undersøgelsen og de opsatte mål dokumenteres i CARE som startstatus. Ergoterapeutisk intervention Formålet med den ergoterapeutiske intervention er at borgeren opnår bedst mulig færdighedsniveau på krops-, aktivitets- og deltagelsesniveau som før aktuelle skade og i forhold til de opsatte mål. Herunder sikre at borgeren opnår viden om forløbet, får styrket sin egen rolle og aktivt tager del i genoptræningsforløbet. Indhold På baggrund af undersøgelser og analyse vurderes, hvilke af følgende interventioner, der er behov for i forhold til den enkelte borger. Vejledning Vejledning med baggrund i den enkelte borgers konkrete situation med det formål at give information om de daglige aktiviteters betydning for optræning, herunder: Information om og instruktion i opvarmning af hånd/underarm før træning/udførelse af hjemmetræningsprogram. 5
Information om og instruktion i forhold til ødemprofylakse/ødembehandling (se nedenfor). Bevidstgøre og normalisere bevægemønstre i aktiviteter ud fra en tilpasset pædagogisk tilgang. Herunder at bevidstgøre borger om uhensigtsmæssig kompensation og manglende inddragelse af afficeret arm/hånd. Smertehåndtering og pausers betydning ved aktiviteter og ved udførelse af hjemmetræningsprogram. Vejledning i og løbende tilpasning/graduering af hjemmetræningsprogram samt eventuel brug af funktionsskinne. Træning af konkrete krops-, aktivitets- og deltagelsesproblematikker Ødemprofylakse/ødembehandling: Instruktion i aktive eleverede pumpeøvelser for hånd, håndled, albue og skulder med eller uden redskaber (1,2). Eventuel udlevering og instruktion i brug af kompressionshandske. Arbehandling: Når huden er hel kan tværgående mobilisering foretages evt. med slingredug (1). Til ar der er meget adhærente i dybden anvendes elastomer. Ledbevægelighed: Passiv opvarmning i gruskasse, vand eller med varmepude. Er der ødem laves i stedet aktiv opvarmning med lette aktive bevægeøvelser (1,2). Aktive ubelastede bevægeøvelser til yderstilling over alle afficerede led. Eventuel ledet aktive øvelser over håndleddet, hvis borgeren har svært ved at aktivere specielt håndledsekstensorerne. Senere gradueres træningen med aktive belastede bevægeøvelser eller aktiviteter, eventuelt passiv ledbevægelighedstræning med overpres, udspændingsøvelser eller CPM apparat (1,2). Ledmobilisering. Sensibilitetstræning: Ved eventuel hypersensibilitet udføres et individuelt tilpasset desensibiliseringsprogram og borgeren instrueres i at bruge hånden/armen aktivt (1). Krafttræning: Instruktion i styrketræning af håndledsmuskler og evt. grebsfunktion. Vigtigt først at have fokus på stabilitet over håndled (1,2,5). Den væsentligste del af styrketræningen vil dog være borgerens øgede brug af afficeret hånd i daglige aktiviteter. Træning af aktivitets- og deltagelsesproblematikker: Aktivitetstræning af konkrete aktiviteter for at bevidstgøre og forankre hensigtsmæssige bevægemønstre. Endvidere er træning af aktiviteter med gribe/slippe bevægelser og håndledsbevægelser og/eller aktiviteter med store bevægelser der også involverer albue- og 6
håndled en vigtig del af træningen hos borgere der har udtalt ødem, stærkt indskrænket bevægelighed eller angst for at bruge den afficerede hånd/arm (1,6). Ved vurderet behov udlånes midlertidigt relevante kompenserende hjælpemidler der kan fremme inddragelsen af den afficerede hånd i aktiviteter. For eksempel bestik med tykke greb, skrælle- og skæreknive med tykke greb. Vurdering af behovet for skinner eller ortoser: Ved behov for funktions- eller hvileskinne med det formål at fremme træningen fremstilles/udleveres denne. Ved komplikationer Hvis træningen ikke forløber som forventet, tages kontakt til henvisende læge. Ved mistanke om refleksdystrofi/complex regional pain syndrome som komplikation til Collesfraktur, tages der kontakt til henvisende læge. Behandling i forhold til dette kan igangsættes efter aftale og efter præciserede foreskrifter (5,10). Tiltag ved permanent funktionsnedsættelse Information om og afprøvning af hensigtsmæssige kompenserende arbejdsstillinger/teknikker, herunder hjælpemidler og bolig/arbejdspladsindretning. Eventuel videreformidling af hjælpemiddelansøgning til bevilgende terapeuter, Aalborg Kommune. Relevant tværfagligt samarbejde Ved behov samarbejdes med ergo- og fysioterapeuter fra Træningsenheden og desuden andre relevante samarbejdspartnere som for eksempel pårørende, egen læge, sygehuspersonale samt internt i kommunen. Ønsker samarbejdspartnere som for eksempel socialrådgivere eller jobkonsulenter en udvidet status, er dette mod beregning. Afslutning af træningsforløbet Når borgeren har nået de fastsatte mål for genoptræningen, eller har nået et niveau, hvor denne selv kan nå dertil, afsluttes genoptræningsforløbet. Ved behov fastlægges en fortsat plan med borgeren, med henblik på at fastholde/videreudvikle det opnåede niveau. Hvis det er relevant, kontaktes det lokale aktivitetscenter med henblik på at viderebringe information, så borgeren kan fortsætte i et vedligeholdende motions-/aktivitetsforløb. Såfremt borgeren ikke umiddelbart kan opnå de aftalte mål vurderes: Om borgeren ved egen hjælp kan fortsætte træningsforløbet og herved arbejde videre mod målet. Om genoptræningsforløbet skal forsættes, eller borger kan overdrages til anden træning/aktivitet, hvorigennem der kan arbejdes videre mod målet. 7
Om der mistænkes at være strukturelle problemer, der gør at borgeren skal sendes til kontrol på sygehuset. 8
Kildehenvisning: 1. Runnquist K., Cederlund R. og Sollerman C. Handens rehabilitering Volym 1 och 2. Studentlitteratur, Lund 1992 2. Hølmer P., Krøner K., Hansen T.B. et al. Referenceprogram vedrørende Colles' frakturer.klaringsrapport. 1. udg. Lægeforeningens Forlag. København 2001 3. Zieger K. Frakturer efter faldulykker hos ældre i Århus Amt. Ugeskr Læger 1998; 160: 6652-5. 4. Hindsø K, Lauritzen JB. Osteoporose og Colles' fraktur. Ugeskr Læger 2001; 163: 5503-6. 5. Sneppen O. et al. Ortopædisk kirurgi. FADL s forlag, 2010. 6. Borg T., Runge U., Tjørnov J. et al. Basisbog i ergoterapi aktivitet og deltagelse i hverdagslivet. 2. udg. Munksgaard Danmark.København 2007. 7. Townsend E. Fremme af menneskelig aktivitet. Fadl s forlag København 2008 8. Dekkers M. Ergoterapeutisk undersøgelse. Munksgaard Danmark. København 2. udg. 2008 9. Trombly C.A. Occupational therapy for physical dysfunction. Lippincott, Williams and Wilkins. Philadelphia 2002. 10. En klinisk vejledning for ergo- og fysioterapeuter. Behandling af CRPS. www.aalborguh.rn.dk/nr/rdonlyres/...e20b.../crpshellepuggaard.pdf 9